Sindrome Coronario Agudo

Síndrome coronario
agudo
Dr. Juan Carlos Alfaro Padilla.

Médico APH/Médico coordinador CCSEM
03 de mayo de 2017
Síndrome coronario agudo
Muchas paradas cardiacas son
causadas por una enfermedad
arterial coronaria subyacente y se
producen en el contexto de un
síndrome coronario aguda (SCA).
Así pues, es importante que el
reanimador de SVA sepa como
reconocer un SCA cómo valorar a
un paciente con SCA, y que
tratamientos podrían reducir el
riesgo de parada cardiaca y
muerte.
Los síndromes coronarios agudos (SCA) comprenden:
• (AI) Angina inestable
• (IAMSEST) Infarto agudo de miocardio sin elevación del
segmento ST
• (IAMCEST) Infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST
Estos síndromes clínicos forman parte de un espectro del mismo
proceso patológico.
La magnitud en la que los eventos de este proceso patológico
reducen el flujo sanguíneo al miocardio determina en gran medida
la naturaleza del SCA clínico resultante.
En la mayoría de los casos este proceso se inicia por la fisura de
una placa ateromatosa en una arteria coronaria que produce:
• Hemorragia dentro de la placa que hace que esta aumente de
tamaño y reduzca la luz de la arteria;
• Contracción del músculo liso de la pared arterial, produciendo
ulterior constricción de la luz;
• formación de trombo sobre la superficie de la placa, que puede
producir obstrucción parcial o completa de la Iuz de la arteria o
embolismo distal.
El IAMSEST y la angina inestable
se clasifican en conjunto como
«SCASEST (Síndrome coronario
agudo sin elevación del segmento
ST» porque el tratamiento de
ambos es esencialmente el mismo
y difiere en algunos aspectos del
tratamiento del IAMCEST.
El tratamiento viene determinado
en gran medida por la valoración
del riesgo.
Angina inestable
La angina es el dolor o molestia causado por isquemia miocárdica
y se siente, generalmente en o a través del centro del tórax, como
un peso o un dolor parecido a una indigestión.
Como en el caso del infarto agudo de miocardio (lAM), el
dolor/molestia a menudo se irradia a la garganta, a uno o ambos
brazos y a la espalda o al epigastrio.
Algunos pacientes experimentan angina predominantemente en
una o más de estas áreas más que en el tórax.
Muchos pacientes lo perciben más como una molestia que como
dolor.
Angina inestable
Como en el IAM, Ia angina a veces se acompaña de eructos y esto
puede ser mal interpretado como evidencia de indigestión como la
causa de la molestia. El dolor de esta naturaleza, que es provocado
sólo por el esfuerzo y que cede en poco tiempo cuando el ejercicio
cesa, se denomina angina estable y no es un SCA.
Por el contrario, la angina inestable se define como uno o más de
los siguientes:
1. Angina de esfuerzo con frecuencia reciente desde hace pocos
días, provocada por niveles de esfuerzo progresivamente
menores. Esto se denomina angina progresiva.
Angina inestable
2. Episodios de angina que ocurren de modo recurrente e
impredecible, sin provocación específica por el esfuerzo. Estos
episodios pueden ser relativamente cortos (por ejemplo unos
pocos minutos) y pueden ceder espontáneamente o aliviarse
temporalmente con nitroglicerina sublingual, para repetirse en
unas pocas horas.
3. Un episodio no provocado y prolongado de dolor torácico,
dando lugar a sospecha de IAM, pero sin clara evidencia de
IAM en el ECG o en la analítica de laboratorio.
Angina inestable
En la angina inestable, el ECG puede:
a) ser normal;
b) mostrar evidencia de isquemia miocárdica aguda
(generalmente descenso de ST horizontal o descendente);
c) mostrar alteraciones inespecíficas (por ejemplo, inversión de la
onda T)
En la angina inestable, las enzimas cardiacas son generalmente
normales, y no hay liberación de troponina.
La alteración en el ECG, especialmente descenso del ST, es un
marcador de riesgo elevado de eventos coronarios ulteriores en
pacientes con angina inestable.
Angina inestable
Sin embargo, un ECG normal y la ausencia de liberación de
troponina no necesariamente significan que un paciente con
angina inestable no tenga un alto riesgo de eventos coronarios de
riesgo vital poco después.
Si la historia inicial sugería angina inestable, sólo deberían
considerarse otras causas posibles de dolor torácico agudo si el
ECG y la concentración de troponinas son normales, y la valoración
de riesgo (por ejemplo mediante una prueba de esfuerzo o de
imagen no invasiva) no indica evidencia de isquemia miocárdica
irreversible.
IAMSEST
El infarto agudo de miocardio típicamente se presenta como un
dolor torácico que se siente como un peso, una opresión o una
molestia como de indigestión en el tórax o en el epigastrio,
generalmente persistente durante al menos 20-30 minutos, a
menudo más tiempo. El dolor/molestia torácica con frecuencia se
irradia a la garganta, a uno ó ambos brazos, a la espalda o al
epigastrio. Algunos pacientes experimentan la molestia
predominantemente en uno o más de estas otras áreas más que
en el tórax. A veces puede acompañarse de eructos y esto puede
ser malinterpretado como evidencia de indigestión como causa de
la molestia.
IAMSEST
Cuando los pacientes presentan dolor torácico sugestivo de lAM,
alteraciones inespecíficas en el ECG tales como descenso del ST
(horizontal o descendente) ó inversión de la onda T o en ocasiones
un ECG normal, y las pruebas de laboratorio muestran un aumento
de troponina (con o sin elevación de concentraciones plasmáticas
de enzimas cardiacas) es indicativo de que se ha producido daño
miocárdico. Esto se denomina IAMSEST.
En esta situación es menos probable que haya habido una oclusión
aguda completa de la arteria responsable que en el lM con
elevación del segmento ST (IAMCEST)
IAMSEST
La cantidad de troponina o enzimas cardiacas Iiberadas refleja la
extensión del daño miocárdico. Algunos de estos pacientes
tendrán un riesgo alto de progresión a a oclusión coronaria, daño
miocárdico más extenso, muerte súbita arrítmica. Este riesgo es
mayor en las primeras pocas horas, días ó meses tras el episodio y
disminuye progresivamente con el tiempo.
EL IAMSEST y la angina inestable se clasifican en conjunto como
«SCA sin elevación del segmento ST» porque el tratamiento de
ambos es esencialmente el mismo y difiere en algunos aspectos
del tratamiento del IAMCEST. El tratamiento viene determinado
en gran medida por la valoración del riesgo.
IAMCEST
Una historia de dolor torácico agudo y persistente, típico de lAM,
acompañado de elevación aguda del segmento ST o bloqueo de
rama izquierda del haz de His (BRlHH) de nueva aparición en el
ECG de 12 derivaciones es la base del diagnóstico del IAMCEST.
Estos hallazgos casi siempre indican que se está produciendo daño
miocárdico causado por la oclusión completa de la arteria
coronaria «responsable» (tras la fisura inicial en la placa). Si no se
trata es probable que se produzca daño miocárdico ulterior en el
territorio de la arteria ocluida, generalmente reflejado por el
desarrollo de ondas Q y pérdida de amplitud de onda R en el ECG.
Diagnóstico de SCA
• Historia
• Exploración clínica
• Exploraciones complementarias
• ECG de 12 derivaciones
• Pruebas de laboratorio
• Ecocardiografía
• Valoración del riesgo
Diagnóstico de SCA
Diagnóstico de SCA
↓ agudo del ST en IAMSEST
Inversión de T en IAMSEST
IAMCEST anteroseptal
FV en IAMCEST anteroseptal agudo
IAMCEST inferior
IAMCEST posterior
Tratamiento
Tratamiento inmediato
• Medidas generales en todos los SCA
• Tratamiento del IAMCEST (o IAM con BRIHH de nueva aparición)
• Terapia de reperfusión coronaria (ICP, fibrinólosis)
• Antiagregación plaquetaria
• Angioplastía de rescate
• Tratamiento de la angina inestable e IAMSEST
• Prevención de la formación de trombo ulterior
• Reducción de las demandas de oxígeno
Tratamiento inmediato
Tratamiento subsiguiente
• Manejo subsiguiente de los pacientes con SCA
• Sospecha de angina inestable, pacientes de bajo riesgo
• Sospecha de angina/angina inestable de alto riesgo ó
IAMSEST
• IAMCEST
• Arrítmia ventricular como complicación de los síndromes
coronarios agudos
• Otras complicaciones de los SCA
• Insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico
• Otras arrítmias cardiacas
• Rehabilitación cardiaca
Tratamiento subsiguiente
• Prevención secundaria
• Terapia antitrombótica
• Preservación de la función ventricular izquierda
• Bloqueo beta adrenérgico
• Reducción del colesterol
• Abstención de fumar
• Tratamiento antihipertensivo

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