Sca 2018
Sca 2018
Sca 2018
(SCA)
Otros dolores con características de isquemia: codos, muñecas, también brazo derecho,
epigastrio
Disnea
Naúseas o vómitos
Fatiga
Palpitaciones
Síncope
El dolor (u otro síntoma) afecta al paciente no es lo que siente habitualmente: angor
animi
No existe el “dolor torácico atípico” (según características corresponde a algo)
Alivio del dolor con nitroglicerina (no es una herramienta diagnóstica, puede conducir a
error)
Presentación “atípica”: dolor epigástrico,
dispepsia, dolor torácico punzante o de
tipo pleurítico, disnea creciente:
Estos pacientes suelen consultar más tarde.
Con más frecuencia se trata de mujeres,
diabéticos, IRC, añosos.
(15 – 84%)
SINDROMES CORONARIOS EN UCI
71a. SF. AP: episodio de angor hace 3 m., Eco: IM leve e hipoquinesia cara inferior,
función sistólica normal, no CACG. Se medica con BB, Bloq canales Ca++
3er. día sin fiebre hemodinamia estable con reducción de vasopresores, se comienza
liberación de VM con PS 16 cm H2O y PEEP 5 cm H2O. PaFiO2 300 mmHg
5o.día igual PaFiO2 300, hemodinamia estable con vasopresores a dosis bajas, PVC 6
cm H2O, PAS 100 mmHg. Se desciende PS de 16 a 10 y PEEP 5, con lo que se
produce hipotensión arterial y se deben aumentar los vasopresores, la FR paso de
24 a 36 rpm desciende, PaFiO2 a 150 por lo que se reinstala ventilación controlada.
Rx y clínica de edema pulmonar y PVC aumenta a 13 cm H20. ECG depresión de ST.
Ecocardio: severa hipoquinesia anterolateral e IM severa, sin dilatación del VI.
CACG: se colocan 4 stent (3 en ADA y 1 en ACx), se descienden vasopresores.
Día 7: se suspenden vasopresores, se dism. PS a 10 con exitosa lib. de ventilación
mecánica y se extuba.
Ecocardiograma posterior: menor hipoquinesia miocárdica, sin IM
Angor inestable
Angina estable IM CEST
IM SEST
SCA = ISQUEMIA MIOCARDICA CON O SIN NECROSIS
ANGINA INESTABLE
• Correlación anatomopatológica:
– Necrosis de miocitos (infarto de miocardio sin elevación del ST)
– Isquemia miocardica sin pérdida celular (angina inestable)
CK-MB:
• Ha sido el marcador standard
• Se puede encontrar en individuos sanos
• Tiene vida media corta: sensibilidad baja primeras 6 horas y luego de 36 horas
• Útil para diagnóstico extensión temprana del infarto (re-infarto) y para el infarto peri-
procedimiento: como VM corta un nuevo pico indica nueva necrosis
TROPONINAS CARDÍACAS T e I
• No se detectan en sangre individuos normales, marcador específico de lesión del
miocito (> 0.1 ng/ml)
• Comienzan a elevarse 2-4 horas: pico a 6 hs y persisten hasta 12-14 días
• 30% de pacientes con CKMB normales tienen troponinas elevadas (incrementan el
diagnóstico IM S EST en 41%)
• Tienen significado pronóstico: valor > 2 ng/ml aumenta 4 veces riesgo de muerte
• En IRC: TT se incrementa en 15 – 53% y TI en 10% de estos pacientes
Elev. de troponinas en daño miocardico no coronario
• No recomendada:
– PAS ≤ 90 mmHg
– FC < 40 cpm o > 110 cpm
– Sospecha de IM ventriculo derecho
– Trat con inhibidores de la fosfodiesterasa (ej sindenafil) en últimas 24
horas
• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
– Frecuencia cardiaca < 60 cpm
– PAS < 90 mmHg
– Riesgo de shock cardiogénico
– PR > 240 ms
– Insuficiencia cardiaca
– Historia de asma
– Angina vasoespástica
• CONTRAINDICACIÓN RELATIVA
– E.P.O.C.
• Antiagregantes plaquetarios
Aspirina
Clopidogrel
Inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa
• Antitrombóticos
Heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso molecular (enoxiheparina)
Bivalirudin
Fondaparinux
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES
Pero:
Aumenta 2 veces la incidencia de sangrado GI especialmente en
pacientes de riesgo.
En Uruguay en principio se
estudian los SCA sEST en las
primeras 72 horas dada la
ausencia de evidencia que
justifique una mayor demora
(aunque el paciente tenga
respuesta favorable al
tratamiento antisquémico).
Antes de ese tiempo: considerar
las recomendaciones que
adjuntamos.
Siempre conviene consultar al
(*)
Dpto. Hemodinamia en
particular si el paciente esta en
un Centro sin posibilidad de
intervención percutánea
• SCACEST diagnóstico;
– Dolor isquémico
– Elevación persistente del ST en 2 derivaciones
contiguas
– No se requiere marcadores enzimáticos para
diagnóstico e inicio tratamiento
– NO se requiere presencia de onda Q
DIAGNÓSTICO DE IAMCEST
Mortalidad influenciada:
– Edad
– Clase Killip
– Retraso en aplicación de tratamiento
– Tipo de tratamiento
– IM previo
– Diabetes
– Insuf. Renal
– Número de arterias afectadas
– FE
MANEJO DEL IAM CON EST
• En pacientes con IM inferior registrar V3R y V4R: buscar infarto ventriculo derecho
concomitante.
• Sospecha IAM posterior (oclusión de circunfleja): si de V1-V3 hay depresión del ST y
onda T terminal es positiva: hay que registrar V7 – V9 donde se puede observar elev.
de ST ≥ 0.5 mm
(*) En mm si se usa calibración estándar de 10 mm/mV
VIÑETA CLÍNICA:
• BRI
– Diagnóstico de IAM por ECG difícil
– Posible orientación en ECG si hay anomalía del ST importantes pero no
dan certeza diagnóstica
• Elevación concordante del ST ≥ 1mm en deriv de QRS positivo, etc
– Pacientes con clínica de isquemia miocárdica se los debe tratar de
modo similar que a los pacientes con IAM CEST independientemente
de que el BRI ya fuera conocido
la presencia o sospecha de BRI nuevo NO predice per se IAM
• ECG sin elevación del ST (aún con oclusión coronaria) a veces por registro
muy precoz al inicio de síntomas:
– Buscar ondas T hiperagudas que pueden preceder a la elevación del ST
– Repetir ECG o monitorizar el ST
• Angioplastia transvascular
• Fibrinolisis
• Paciente que consulta < 2 hrs del inicio de los síntomas con infarto
extenso y bajo riesgo de hemorragia, considerar fibrinolisis si desde
primer contacto médico a inflado de balón > 90 min.
TRATAMIENTOS FIBRINOL.
FINANCIADOS POR FNR
2012
26
0
32
10
0
0
15 45
0
11 36
10
0 Mvdo, Canel.
0
San José: n= 4
0.4 29
NUM. PROC. TASA/100.000 ADULTOS
Estreptoquinasa Tenecteplase
STK
Dosis 1.5 MU 30 – 50 mg
en 30 – 60 min.
TENECTEPLASE
fibrino específico
Bolo NO SI
Amp 50 mg – 10 cc
Antigénico SI NO 30 mg – 6 cc ≤ 60 Kg
35 mg – 7 cc - 70 Kg
Reacciones SI NO 40 mg - 8 cc – 80 Kg
alérgicas (contraind STK
previa) 45 mg – 9 cc – 90 kg
Permeabilidad 50 % 75 %
a 90 min.
Flujo TIMI 3 32 % 63 %
FIBRINOLISIS POST PCR
Dolor torácico 81 73 84
ST 52 88 88
Arritmia 37 84 82
Dolor + ST 32 95 90
ABSOLUTAS RELATIVAS