Formato Cuestionario Completo

Es importante para nosotros conocer con detalle la evolución de los síntomas de su
hij@, nos ayudaría mucho que respondiera el siguiente cuestionario:
Antecedentes psicosociales y de identificación

 Nombre completo del niño
 EPS:
 Documento de identidad:
 Edad del niñ@ en años y meses:___
 Fecha de nacimiento:
 Si está escolarizado responda:
o En institución: privada/pública
o Nombre de la institución______
o Regular/inclusión
o Grado: ____
o Rendimiento académico actual bueno/regular/deficiente
 Si no está escolarizado responda:
o Estuvo escolarizado antes: SI/NO
o ¿Cuándo fue la última vez que estuvo escolarizado? Indique el año
 ¿Con quién vive el niñ@? Indique por favor todas las personas que viven con él, el
parentesco, edad y ocupación de cada persona.
 Lugar de nacimiento: _______
 Si la familia no es originaria de Colombia especifique hace cuanto llegaron al
país_____
 Lugar de residencia/vivienda_________
¿Qué edad tenía el paciente cuando ingresó a Jardín

Infantil?
¿Qué edad tenía el paciente cuando ingresó a Aula de
Clases en colegio formal?
¿Se adaptó con facilidad al entorno escolar?
¿Aprendió fácilmente los primeros temas de clases?
(colores, formas, tamaños, vocales, números)
¿Ha repetido algún año académico? Cuál
¿Cómo fue el rendimiento académico en Primaria?
¿Cómo ha sido el rendimiento académico en

Bachillerato?
¿Ha tenido algún momento de disminución del
rendimiento? ¿En qué curso?
¿Hay alguna materia que se le dificulte más que las
demás?
¿Ha tenido que cambiar de colegio? Explique
¿En qué año ingresó a la institución actual?

¿Se ha visto beneficiado por el manejo en la institución
actual?
Puede complementar sus respuestas:
En este recuadro indique preocupaciones o inquietudes que desee transmitir al equipo

Antecedentes perinatales:
Respecto al embarazo y al nacimiento de su hij@:
 Fue el embarazo número ___
 Realizó controles prenatales completos …SI/NO
 ¿Tuvo problemas médicos durante el embarazo? (Por ejemplo: amenaza de
aborto, riesgo de parto antes del tiempo estimado, preeclampsia, infecciones)….
SI/NO…..cuáles
 ¿El bebé presentó problemas durante el embarazo? (por ejemplo: restricción de
crecimiento intrauterino, malformaciones, otros) )…. SI/NO…..cuáles…..
 ¿El nacimiento fue al tiempo esperado (38 a 41 semanas de embarazo)? SI/NO….
¿recuerda la semana de embarazo al momento del nacimiento? ………
 ¿El parto fue vaginal o por cesárea? ________
 Si fue por cesárea, ¿cuál fue el motivo? _______
 Al momento del nacimiento, ¿el bebé tuvo dificultades para respirar?
SI/NO…..cuáles ………
 ¿Necesitó el bebé manejo en unidad de cuidados intensivos al nacer? SI/NO…..por
qué…..
 ¿Cuánto pesó al nacer?____
 ¿Cuánto midió al nacer?_______
 ¿Recibió lactancia? SI/NO…..¿si recibió, por cuánto tiempo lo hizo?…..
 ¿El bebé se acopló o acomodó bien al pecho materno?
Antecedentes médicos:
 ¿El niño sufre alguna enfermedad diagnosticada? SI/NO…..cuál/cuáles ………
 ¿Toma medicamentos? SI/NO…..cuál/cuáles ………
 ¿Le han practicado cirugías? SI/NO…..cuál/cuáles …..
 ¿El niño es alérgico a algún medicamento? SI/NO…..a cuál/cuáles …..
 ¿Ha estado hospitalizado? SI/NO…..cuándo y motivo …..
Antecedentes familiares
 ¿Hay enfermedades en abuelos, padres o hermanos como cáncer, hipertensión,
diabetes, otros? …..SI/NO…..cuál/cuáles (especifique el familiar)….
 ¿Hay enfermedad mental en abuelos, padres o hermanos como: epilepsia,
depresión, ansiedad, esquizofrenia, autismo, hiperactividad, inatención, otros ?
…..SI/NO…..cuál/cuáles (especifique el familiar)….…..
Complete por favor la siguiente información (si no realiza la actividad ponga NO):
 Edad en la cual el niño levantó la cabeza por sí solo: ______
 Edad en la cual el niño daba vueltas en la cama: _____
 Edad en la cual se sentó: ______
 Edad en la cual sonrió:
 Edad en la cual el niño se gateó: ______
 Edad en la cual se paró solo: ______
 Edad en la cual el niño caminó: ______
 Edad en la cual el niño pronunció primeros sonidos como “a” “u” “e”:
 Edad en la cual el niño pronunció primeras silabas como “ma” “ta” “pa”
 Edad en la cual el niño pronunció primeras palabras: ______
 Edad en la cual el niño pronunció primeras frases completas______
 Edad en la cual el niño dejó el pañal en el día _____
 Edad en la cual el niño dejó el pañal en la noche______
Terapias
 Por favor indique el plan de terapias actual: frecuencia semanal, tiempo de las
sesiones e institución. Ejemplo terapia ocupacional, tres veces a la semana,
sesiones de 30 min, en institución x.
¿Ha recibido alguna vez Terapia Ocupacional? (describa

frecuencia semanal, tiempo de las sesiones e institución
y cuánto tiempo recibió las terapias.)
¿Ha recibido alguna vez Terapia Física? (describa
¿Ha recibido alguna vez Terapia Psicológica? (describa
¿Ha recibido alguna vez Terapia de lenguaje? (describa
¿Se ha visto beneficiado por algún otro tipo de
tratamiento?
INTERACCIÓN:
¿Acepta la invitación de juego de otros niños? ………………SÍ/NO
¿Busca jugar o interactuar con padres o cuidadores? ………………SÍ/NO
¿Propone juego a otros niños? ………………SÍ/NO
¿Lo nota aislado, retraído? ………………SÍ/NO
¿Responde al llamado por su nombre? ………………SÍ/NO
¿Realiza contacto visual con personas diferentes a cuidadores/padres? ………….SÍ/NO
¿Realiza contacto visual con personas diferentes a cuidadores/padres? ………………SÍ/NO
¿Realiza contacto visual con objetos (mira los juguetes, los objetos en que tiene en la
mano, la comida)? ………………SÍ/NO
¿Acepta el contacto físico/afectuoso de cuidadores? ………………SÍ/NO
¿Sonríe a los demás? ………………SÍ/NO
JUEGO
¿Juega con juguetes? ………………SÍ/NO
¿Juega representando escenas, personajes, diálogos? ………………SÍ/NO
¿Prefiere manipular los juguetes, organizarlos, apilarlos? ………………SÍ/NO
¿Tiene juegos motores como correr, cosquillas, saltar jugando? ………………SÍ/NO
LENGUAJE
¿Forma frases de más de dos palabras? ………………SÍ/NO
¿Se refiere a sí mismo en tercera persona (en lugar de decir YO, dice ÉL) ………………SÍ/NO
¿Dice palabras sin hacer frases? ……………SÍ/NO……… ¿Cuántas aproximadamente?........
¿Utiliza las palabras para comunicarse? ………………SÍ/NO
¿Señala o guía para mostrar sus necesidades? ………………SÍ/NO
¿Busca activamente establecer comunicación verbal? ………………SÍ/NO
¿Sigue instrucciones simples, de un comando (por ejemplo “dame eso”) ………………SÍ/NO
¿Sigue instrucciones complejas de más de un comando (por ejemplo “dame eso y cierra la
puerta”) ………………SÍ/NO
¿Habla con un acento que parece extranjero? ………………SÍ/NO
¿Tiene alteración en la pronunciación de algunos fonemas (como la “erre” la “te”)?…………
SÍ/NO
SENSORIAL
¿Tiene intolerancia a algunas texturas (por ejemplo, ropa, pegamento? …………SÍ/NO……
¿Cuáles? ……..
¿Tiene intolerancia a algunos sonidos? ………………SÍ/NO ………¿Cuáles? ……..
¿Tiene intolerancia a algunas sensaciones táctiles (por ejemplo: cremas, champú de la
ducha, agua en el baño) ………………SÍ/NO ……¿Cuáles? ……..
¿Camina en puntas de pies? …………SÍ/NO
¿Hay alimentos que no tolera? …………SÍ/NO……¿Cuáles? ……..
¿Se deja cortar el pelo? …………SÍ/NO
¿Se deja cortar las uñas? …………SÍ/NO
MOTOR
¿Camina con fluidez? …………SÍ/NO
¿Se cae frecuentemente? …………SÍ/NO
¿Tiene movimientos repetitivos? (por ejemplo balanceo, aleto en manos) …………SÍ/NO……
¿Cuáles? ……..
¿Se viste solo? …………SÍ/NO
¿Se desviste solo? …………SÍ/NO
¿Come solo? …………SÍ/NO
¿Hace pinza para tomar el lápiz? …………SÍ/NO
COGNITIVO
¿Entiende conceptos como arriba/abajo, adentro/afuera? …………SÍ/NO
¿Lee? …………SÍ/NO
¿Escribe? …………SÍ/NO
¿Cuenta números? …………SÍ/NO
¿Reconoce categorías como colores, frutas, tamaños? …………SÍ/NO
¿Reconoce partes del cuerpo? …………SÍ/NO
CONDUCTA
¿Hace pataletas seguido?.…SÍ/NO
¿Cuándo tiene pataletas o llanto, es fácil de consolar o calmar?
¿Tiene comportamientos agresivos hacia sí mismo? …………SÍ/NO…..¿Cuáles? …
¿Tiene comportamientos agresivos hacia otros? …………SÍ/NO…..¿Cuáles? …
¿Tiene dificultades para tolerar cambios (por ejemplo: ¿cambios de rutina, cambio en el
orden de las cosas)? …………SÍ/NO
¿Le gusta coleccionar objetos? …………SÍ/NO ….¿Cuáles? ….
¿Es insistente con algunos temas (por ejemplo hablar siempre de un tema en especial
como dinosaurios, programas de TV) …………SÍ/NO…..¿Cuáles? …

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¿Cómo ha sido el rendimiento académico en

¿Ha tenido que cambiar de colegio? Explique

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