Costilla Cervical Anómala Causa Síndrome Del Opérculo Torácico

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Revista CIEZT Clínica & Cirugía Volumen 12 Número 1

Caso clínico

Costilla cervical anómala causa


síndrome del opérculo torácico
Marco Romero Vaca1, Francisco Calderón Villa2,
Byron Rodrigo Quinga Gaibor3, Edisson Moya Paredes4

1. Médico Residente HCAM.


2. B6 Postgrado de Cardiotorácica, Universidad San Francisco. HCAM.
3. Médico Residente de Medicina Interna HCAM.
4. Médico Tratante de Cirugía Torácica HCAM.

Resumen
El síndrome del opérculo torácico es una entidad clínica causada por la compresión de elementos
neurovasculares a nivel del opérculo torácico o bien en la zona de transición cervicobraquial. Se
presenta un caso que afecta a una paciente de 34 años de edad, con una costilla cervical en C7 que
causa dolor e impotencia funcional de miembro superior derecho, tratada quirúrgicamente con
resección de la costilla anómala; el resultado fue satisfactorio.

Introducción
La costilla cervical accesoria o de Eva es una anomalía congénita inusual (4) con una incidencia relati-
vamente baja que oscila entre 0,002% a 0,5% (1,2,6,7,10,11); predomina en el sexo femenino (5).
Peet en 1956 propuso el término síndrome del opérculo torácico (derivado del latín referido al orifi-
cio superior o tapa del tórax); no es la mejor definición, sin embargo es ampliamente aceptada ya que
permite incluir en este síndrome múltiples entidades conocidas previamente bajo denominaciones
diversas (10).

El síndrome del opérculo torácico es una enfermedad provocada por compresión del paquete neuro-
vascular a nivel de uno o varios espacios costoclaviculares que emergen del tórax (9) y causa pareste-
sias, cianosis, hipotermia y eventualmente atrofia tenar e hipotenar (4,10). El diagnostico en ocasio-
nes, es un hallazgo radiológico de una costilla cervical accesoria y el tratamiento es quirúrgico pu-
diendo derivar en complicaciones de índole neurológico y/o vascular (4). Varios autores consideran al
síndrome del opérculo torácico como una enfermedad controvertida e incluso negada por no identifi-
carla como tal (6,9).

Caso clínico
Paciente de sexo femenino, 34 años de edad, con antecedente de hipotiroidismo en tratamiento.
Presenta dolor de brazo derecho con una evolución de 8 años de duración que se intensifica intermi-
tentemente en las noches, irradiado irradiación a la espalda y que provoca impotencia funcional de
miembro superior derecho. Al examen físico se encuentra una discreta elevación en región cervical
derecha, dolorosa a la manipulación.

Se realizan estudios de imagen (radiografía simple de tórax y tomografía axial computarizada de


región cervicotorácica), donde se observa la presencia de una estructura ósea accesoria a la derecha
de la columna cervical baja, compatible con una costilla accesoria cervical anómala (ver figuras 1 y 2).
El estudio topográfico muestra de mejor manera dicha estructura (figura 3). La electromiografía
reportó alteraciones de los nervios de las ramas del plexo braquial derecho.

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Opérculo torácico Romero Marco y otros

Figura 1. Radiografía estándar de tórax.


Presencia de costilla cervical anómala dere-
cha.

Figura 2. Imagen amplificada de radiografía


estándar de tórax. Presencia de costilla cervi-
cal anómala derecha.

Figura 3. TAC de tórax. Imagen única hacia la


derecha de la columna cervical.

La paciente fue sometida a resección de la costilla cervical anómala, mediante cervicotomía lateral
derecha a través de una incisión de aproximadamente 5 cm. Los hallazgos quirúrgicos fueron:
1. Costilla supernumeraria proveniente de la séptima cervical derecha de 6 cm de longitud.
2. Artrodesis del extremo anterior de la costilla supernumeraria con la cara superior de la pri-
mera costilla.
3. Plexo braquial ramos distales con disposición habitual, intima relación con las estructuras
óseas.

La evolución durante las primeras 48 horas se caracterizo por signos de lesión del plexo braquial
evidenciados por ausencia total de movilidad de miembro superior derecho y disminución de la
sensibilidad; se inicio rehabilitación motora temprana con lo cual se consigue una recuperación del
80% luego del quinto día postoperatorio. El control de electromiografía posterior al alta revela una
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mejoría evidente de las funciones nerviosas. Un segundo control realizado 30 días después de la
cirugía reveló una movilidad y sensibilidad del miembro superior derecho prácticamente normal. La
evolución 3 meses después de la cirugía es satisfactoria determinándose normalidad en el control
radiográfico (ver figuras 4 y 5).

Figura 5. Radiografía estándar de tórax.


Control radiológico postoperatorio normal.

Figura 5. Imagen amplificada de radiografía


estándar de tórax de control. Normalidad
anatómica.

Discusión
Las costillas cervicales supernumerarias son procesos congénitos que se desarrollan fundamental-
mente a nivel de la última vértebra cervical, con una salida del proceso costal que se encuentra en
posición lateral con respecto al cuerpo vertebral. En el 10% al 20% de casos se presentan síntomas
clínicos de compresión vascular o nerviosa (4,5,8); las manifestaciones clínicas asociadas se deben a
disminución del flujo sanguíneo o a la posición alterada de los ganglios de las raíces y nervios en la
zona de vértebras C7-T1. Las costillas anómalas lumbares se asocian con dolor de espalda y degene-
ración a nivel de L4-L5 (11). La enfermedad afecta principalmente a mujeres con un rango de 2:1 y se
sitúan preferentemente en el lado derecho aunque pueden ser bilaterales. Se manifiestan usualmen-
te entre los 13 a 55 años de edad con una media de 36 años, exhibiendo en ocasiones una clara
tendencia familiar (1,10).

El diagnóstico es clínico principalmente por la sintomatología nerviosa en 93 % de casos. La demora


para diagnosticar este síndrome se debe a la tardía referencia del paciente al especialista (3), situa-
ción observada en la paciente que sufrió un dolor crónico (evolución de ocho años) debida e compli-
cación nerviosa. La sintomatología deberá ser claramente diferenciada en dos grupos según sí la
enfermedad se encuentra o no complicada al momento del diagnóstico (la mayoría de pacientes son
asintomáticos o no evidencian complicaciones) (10). El síntoma más común es dolor cervical irradia-
do a los dermatomas inervados por el nervio mediano o cubital acompañado de parestesias, hiperes-
tesia o anestesia. En ocasiones el dolor se irradiará hacia la nuca y el ojo. El dolor tiene intensidad
variable y puede desencadenarse o aumentar al palpar la arteria subclavia (plexo perivascular simpá-

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Opérculo torácico Romero Marco y otros

tico).

Otros signos incluyen cianosis, enfriamiento e hiperhidrosis. La comprensión de las fibras motoras
produce atrofia de los músculos interóseos y disminución de la fuerza muscular (1,4,9); la mayoría de
pacientes presentan un dolor recurrente que llega a ser permanente y empeora cuando elevan los
brazos y pueden simular neuropatías por atrapamiento neural en la muñeca y codo, además de otros
síntomas graves (9).

Al examen físico se detecta con frecuencia la presencia de venas dilatadas a nivel de mano y antebra-
zo; se puede encontrar los signos de Roos y Adson (12).

La compresión nerviosa es una complicación que puede conducir lentamente a una denervación
progresiva de la extremidad y en casos excepcionales producir una severa impotencia muscular
especialmente notoria en mano (por atrofia de los músculos interóseos) y de la eminencia tenar e
hipotenar (10). La compresión nerviosa, en el caso que se presenta, produjo impotencia funcional del
miembro superior derecho.

La complicación venosa tiene una baja incidencia presentándose en el 5 % de portadores del síndro-
me y se manifiesta por la aparición de una trombosis venosa primaria de la extremidad afectando
tanto venas superficiales como profundas de la extremidad. La complicación arterial tiene una menor
incidencia y casi siempre ocurre cuando la compresión se debe a la presencia de una costilla cervical
(9,10,12).

Para un correcto diagnostico el profesional debe realizar una adecuada anamnesis y examen clínico y
además confirmar con estudios de imagen para demostrar el grado de compresión neurovascular
(1,4,12). Es útil una radiografía cervicotorácica anteroposterior, estudio eco doppler dinámico de la
arteria subclavia, estudio arterial dinámico de miembros superiores con fotopledismografía y en
ciertos casos realizar estudios invasivos como la angiografía y flebografía del miembro superior (en
casos problemáticos) y además una tomografía; debe descartarse una patología radicular compresiva
cervical mediante el estudio neurofisiológico y de conducción con potenciales evocados (4,9,12).
Otras técnicas de imagen como la TAC y TAC helicoidal, angioresonancia y técnicas neurográficas son
de ayuda en casos excepcionales por ser invasivas y usar medios de contraste (9).

El diagnostico diferencial incluye:


- Síndrome de compresión radicular: es característico el patrón anormal observado en el elec-
tromiograma.
- Síndrome del túnel carpiano: las manifestaciones clínicas son distales y el estudio electro-
miográfico evidencia un patrón anormal en el nervio cubital (12).

Tratamiento
El tratamiento quirúrgico de las costillas cervicales anómalas puede ser necesario en el 10% al 40% de
los casos (5). La mayoría de pacientes con el síndrome que presentan complicaciones neurológicas,
venosas o arteriales, pueden beneficiarse del manejo por fisiatría encaminado a ampliar el espacio
costoclavicular a expensas de la elongación de las estructuras musculo-aponeuróticas y bandas
fibromusculares causantes del estrechamiento y la compresión (2,10) .

El tratamiento clínico es particularmente efectivo en aquellos pacientes con síntomas neurológicos y


velocidad de conducción normal o con síntomas venosos o arteriales de poca magnitud, quiénes
podrán mejorar completamente y en forma definitiva en cerca del 90 % de casos; otras medidas útiles
incluyen el uso de relajantes musculares, evitar la hiperabducción de la extremidad y el empleo de un
cojín cervical para dormir (10).

El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes que previamente presentaron alguna compli-
cación arterial o venosa o bien fracasó el manejo clínico (10); el procedimiento permite liberar el
paquete neurovascular a través de la ampliación del espacio costoclavicular, mediante la remoción
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del agente compresivo demostrado durante el estudio de imagen y comprobado durante la interven-
ción (10).

Existen varias vías de acceso, entre ellas la supraclavicular o cervical, subclavicular, posteriores (vía
escapular) y axilar (2,3,9). En el caso que se presenta se seleccionó un abordaje cervical mediante
cervicotomía lateral derecha de cinco centímetros, con lo cual se pudo acceder sin inconvenientes a
la costilla accesoria.

Evolución
La evolución postquirúrgica está relacionada con la sintomatología causada por el opérculo torácico;
debe evaluarse aquellas complicaciones previas a la cirugía. En el caso presentado, la paciente pre-
sentó un déficit motor importante en las primeras horas postoperatorias, sin embargo, la recupera-
ción notable se debió a una adecuada rehabilitación física que fundamenta plenamente su uso al ser
un pilar fundamental para el tratamiento del síndrome del opérculo torácico por costillas cervicales
anómalas.

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