Rev Chil Anest 2014; 43: 339-342

Bioestadística y Epidemiología

REVISIONES SISTEMÁTICAS

Camila Rojas B.1 y David Torres P.2

resultados de distintos estudios para entregar una

• Una revisión sistemática es un resumen de in- única estimación del efecto1.
vestigaciones que se enfoca en una pregunta Cuando buscamos evidencia en la literatura
clínica determinada de manera estructurada y para responder una pregunta clínica, muchas veces
reproducible; puede acompañarse o no de un es preferible buscar una revisión sistemática, espe-
metanálisis. cialmente una que contenga un metaanálisis. Los
• Es importante conocer el proceso para reali- estudios individuales generalmente no representan
zar una revisión sistemática, pues esto permite el total de la evidencia y pueden confundir2. Reco-
conocer qué preguntas debemos hacer para lectar y evaluar múltiples estudios es una tarea que
evaluar y estimar si los resultados derivados ocupa mucho tiempo y necesita habilidades que los
de ella son aplicables. clínicos no necesariamente tienen. Las revisiones
• Una revisión sistemática debe ser evaluada en sistemáticas incluyen un número y un rango ma-
base a su credibilidad y a la confianza en las yor de pacientes que los estudios individuales, lo
estimaciones del efecto. que potencialmente mejora la confianza para apli-
• Una lista de verificación para evaluar y apli- car los resultados a un paciente individual. Si esta
car los resultados de una revisión sistemática revisión sistemática tiene un metaanálisis, este tie-
puede servir a los clínicos a facilitar la com- ne un tamaño de muestra global y un número de
prensión y evaluación de este tipo de literatura eventos mayor al de cualquier estudio individual, lo
médica. que hace que las estimaciones del efecto sean más
• Si la revisión sistemática no sigue métodos ri- precisas, facilitando la toma de decisiones3. Las re-
gurosos, las recomendaciones obtenidas pue- visiones sistemáticas y metaanálisis muchas veces
den ser engañosas. permiten respuestas clínicas cuando no existen es-
tudios controlados aleatorizados prospectivos, uni
o multicéntricos, que hayan dado respuesta a la o
las preguntas planteadas. Sin embargo, siempre se
debe tener presente que las revisiones sistemáticas,
con o sin metaanálisis, son investigaciones retros-
INTRODUCCIÓN pectivas con todas las limitaciones que ello conlle-
va, muy particularmente, la presencia de sesgos no
Las revisiones pueden ser no estructuradas o controlados o desconocidos. Por ello, no hay que
estructuradas. Aquellas no estructuradas, son útiles desmerecer los estudios controlados aleatorizados
para obtener una visión amplia de una condición prospectivos, que bien ejecutados y con un buen
clínica, pero raramente entregan una respuesta es- número de pacientes pueden cambiar conductas
pecífica e imparcial a una pregunta clínica deter- clínicas. En cambio, una revisión sistemática mal
minada. Buena parte de los artículos de revisión hecha puede ser equívoca en sus conclusiones. Así
y capítulos de libros son revisiones no estructura- mismo, si una revisión sistemática está mal hecha,
das. Por otro lado, una revisión sistemática es un un metaanálisis hecho a partir de ella también lo es-
resumen de investigaciones que se enfoca en una tará. Además, las revisiones sistemáticas no pueden
pregunta clínica determinada de manera estructu- responder todas las preguntas clínicas relevantes y
rada y reproducible. A menudo se acompaña de un sus conclusiones, a veces, son difíciles de llevar a
metanálisis, que es la agrupación estadística de los la práctica.

1
Perioperative Research Fellow, Population Health Research Institute, McMaster U. Canada.

2
Clínica Santa María, Universidad de los Andes.

339
C. Rojas B. et al.

Este artículo se basa en revisiones sistemáticas temática debe ser explícita, clara y tener bien
de preguntas de tratamiento y su objetivo es que el definido el tipo de pacientes, intervenciones,
médico clínico aplique los resultados a los cuidados comparaciones y resultados. Cuando la pre-
del paciente. Se basa en dos artículos del JAMA gunta es muy amplia (¿cuál es el efecto de la
publicados con 20 años de diferencia3,6. tromboprofilaxis en cirugía no cardiaca?), los
Una revisión sistemática bien hecha debe tener resultados son muy dispersos y el clínico puede
2 características esenciales: credibilidad y confian- sentirse menos cómodo aplicando los resulta-
za en las estimaciones: dos de la revisión a sus pacientes que cuando
- Con credibilidad nos referimos a la metodolo- se hace una pregunta más específica (¿el uso de
gía de la revisión sistemática, o cómo el dise- heparinas de bajo peso molecular reduce el ries-
ño y la manera en que se llevó a cabo evitan go de enfermedad tromboembólica en cirugía
resultados erróneos o que puedan confundir4. de cadera?).
La credibilidad puede verse afectada por crite- 2. Búsqueda bibliográfica: Si no se obtiene una
rios de elegibilidad inapropiados, una búsqueda muestra completa o representativa de los estu-
inadecuada de la literatura o la incapacidad de dios disponibles, la revisión sistemática pue-
resumir adecuadamente los resultados. de arrojar resultados equívocos. En general la
- La confianza en las estimaciones, la que depende búsqueda en una base de datos es insuficiente
básicamente de la calidad de los estudios indivi- y mínimo debe incluir: MEDLINE, EMBASE
duales5. Las causas más comunes de una pobre y CENTRAL, aunque para algunas preguntas,
confianza incluyen: alto riesgo de sesgo de los incluso esto es insuficiente1. Se necesitan, ade-
estudios individuales, resultados inconsistentes más, muchos sinónimos y términos de búsque-
y tamaño de la muestra global inadecuado, lo da para describir cada concepto y búsquedas
que origina estimaciones poco precisas. adicionales en los registros de estudios en cur-
so, presentaciones de congresos, contacto con
Conocer el proceso para realizar una revisión expertos en el tema y otras bases de datos loca-
sistemática, nos permite conocer qué preguntas de- les.
bemos hacer para evaluar y estimar si los resultados 3. Reproducibilidad: No sólo debe estar especifi-
de ella derivados son aplicables1. Estos pasos son: cado la evaluación de cada trabajo y qué datos
se van a extraer, sino que debe realizarse de ma-
1) Formular la pregunta. nera independiente por 2 o más evaluadores y
2) Definir los criterios de elegibilidad de los es- quedar definido cómo se enfrentaron las discre-
tudios que serán incluidos (paciente, interven- pancias.
ción, control, resultados, diseño del estudio). 4. Resultados presentados de manera adecuada: Se
3) Desarrollar una hipótesis previa para explicar la refiere a las estimaciones de efecto entregadas
heterogeneidad. por un metaanálisis, si la revisión sistemática se
4) Realizar la búsqueda bibliográfica. usa para tal efecto, y la manera de presentarlas.
5) Seleccionar los títulos y abstracts para la revi- Mayores detalles son analizados en el artículo
sión. ¿Qué es un metaanálisis?
6) Revisar los posibles estudios a texto completo. 5. Confianza en las estimaciones del efecto: Una
7) Evaluar el riesgo de sesgos. revisión sistemática con credibilidad alta, debe
8) Extraer los datos. presentar información acerca del riesgo de ses-
9) Si además se realiza un metanálisis: gos de los estudios individuales o intentar ex-
a) Generar estimaciones de efecto e intervalos plicar la heterogeneidad de los resultados, de
de confianza. manera que el lector pueda hacerse su propia
b) Buscar explicaciones para la heterogenei- opinión de las estimaciones de efecto presen-
dad. tadas3. Sin embargo, debe enfatizarse que para
c) Evaluar la confianza de las estimaciones lograr esta credibilidad debe hacerse una eva-
del efecto. luación de múltiples estudios, lo que ocupa
mucho tiempo y requiere de cierta destreza y
experiencia, que los clínicos, e incluso los in-
EVALUANDO UNA REVISIÓN vestigadores, no siempre tienen.
SISTEMÁTICA
Una vez que se considera que la credibilidad es
Credibilidad alta, se puede seguir examinando las estimaciones
1. Pregunta clínica: La pregunta de la revisión sis- del efecto y su precisión.

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Confianza en las estimaciones del efecto 5. Sesgo de reporte y publicación: Cuando los in-
La calidad de la evidencia se realiza utilizan- vestigadores deciden no reportar algunos resul-
do el sistema GRADE o algún otro que clasifique tados dependiendo de su magnitud, su dirección
los estudios en función de los diseños con menor o su significación estadística, hablamos de ses-
probabilidad de sesgo. Una detallada descripción go de reporte. Este es el tipo de sesgo más difícil
de los niveles de evidencia y grados de recomenda- de identificar en las revisiones sistemáticas. Si
ción, especialmente el sistema Grade, se encuentra un estudio completo no se reporta, hablamos de
en el artículo correspondiente de esta revista. sesgo de publicación. Se estima que la magni-
1. Riesgo de Sesgo: La revisión sistemática siem- tud y la dirección de los resultados predicen me-
pre debiera dar una estimación del sesgo de los jor la probabilidad de publicación que el diseño
estudios individuales y de la revisión en gene- del estudio, su relevancia o calidad. Detectar el
ral1. Si este sesgo es alto, la confianza en las sesgo de publicación es difícil y se estima que
estimaciones del efecto disminuye5. su impacto puede cambiar el resultado de algu-
2. Consistencia: Al leer un metaanálisis, resultado nas intervenciones. Existen algunas alternati-
de una revisión sistemática, debemos ser capa- vas para evaluar este sesgo, pero todas tienen
ces de evaluar la variabilidad de los resultados limitaciones importantes y necesitan un número
entre los estudios (heterogeneidad). Visualmen- grande de estudios. La magnitud de estos ses-
te podemos ver las estimaciones puntuales de gos afectan la confianza en las estimaciones de
efecto en el forest plot y verificar si los inter- manera importante11 y, para muchos, representa
valos de confianza se superponen. Los autores una limitación insalvable del método.
también deben calcular la heterogeneidad es- 6. Aumento en la confianza en estudios observa-
tadística7. Una variabilidad alta disminuye la cionales: Es poco frecuente, pero existen razo-
confianza en las estimaciones del efecto y se nes para aumentar la confianza de las estima-
debieran buscar probables explicaciones (aná- ciones de estudios observacionales. Una gran
lisis de subgrupos, metaregresiones, exclusión magnitud de efecto en corto plazo en circuns-
de los estudios con alta probabilidad de ses- tancias que sin intervención el resultado habría
go)8; sin embargo, es probable que gran parte sido peor, puede aumentar la confianza en una
de la heterogeneidad entre los estudios no sea estimación puntual12.
explicable1. El artículo sobre metaanálisis hace
una minuciosa descripción de estos tópicos. De Con el fin de hacer una adecuada lectura de eva-
todas maneras, la estimación puntual de un me- luación de una revisión sistemática, debe hacerse
taanálisis sigue siendo la mejor estimación del una detallada revisión de sus características esen-
efecto del tratamiento. ciales (credibilidad y confianza en las estimacio-
3. Precisión de los resultados: Cuando el tamaño nes). La Tabla 1 sugiere una lista de verificación
muestral y el número de eventos es pequeño, la para chequear los pasos de un procedimiento bien
precisión de los resultados disminuye (interva- realizado.
los de confianza más grandes). A mayor preci-
sión de los resultados, mayor confianza en las
estimaciones del efecto9. Además, observar los CONCLUSIÓN
valores del intervalo de confianza nos permite
ver si la recomendación varía; si nos movemos Las decisiones clínicas deben ser basadas en la
entre el extremo superior e inferior. Si la reco- totalidad de la mejor evidencia disponible y no en
mendación varía, la confianza en la evidencia los resultados de estudios individuales. Aplicar los
disminuye. Si no se modifica, la evidencia acu- resultados de una revisión sistemática y un metaa-
mulada es suficientemente precisa. nálisis incluye un primer paso donde se evalúa la
4. Aplicabilidad: La mejor evidencia es la que credibilidad de los métodos de la revisión sistemá-
compara intervenciones en las que estamos in- tica y uno subsecuente donde se debe tomar una
teresados y cuyos resultados son relevantes para decisión acerca de la confianza que se le tiene a
los pacientes. Si las poblaciones, intervenciones las estimaciones del efecto. Una lista de verifica-
o resultados de los estudios son distintos a los ción para evaluar y aplicar los resultados de una
relevantes, la evidencia se considera indirecta. revisión sistemática puede servir a los clínicos a
Realizar comparaciones en estas circunstancias facilitar la comprensión de este tipo de literatura
requiere extrapolar resultados y asumir muchas médica.
variables. La evidencia indirecta disminuye la Aunque las revisiones sistemáticas tienen evi-
confianza en las estimaciones del efecto10. dentes ventajas sobre las revisiones no estructura-

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C. Rojas B. et al.

das o narrativas, se trata de protocolos de investi- en engañosa, inútil e incluso perjudicial, como lo
gación retrospectiva, y por lo tanto, están sujetos plantea Yuan en su artículo “Systematic Reviews:
a los sesgos que ello implica. Es esencial usar The Good, the Bad, and the Ugly”13. Los clínicos, e
métodos de revisión científica rigurosos. Si la revi- incluso los investigadores profesionales, necesitan
sión sistemática no se hace siguiendo las recomen- tener una cierta formación metodológica para obte-
daciones señaladas pueden llegar a transformarse ner buenos resultados.

Tabla 1. Lista de verificación para evaluar y aplicar los resultados de una revisión sistemática
Credibilidad
¿La revisión sistemática revisó explícitamente una pregunta clínica relevante?
¿La búsqueda bibliográfica fue exhaustiva?
¿La selección y evaluación de estudios fue reproducible?
¿Se entregan resultados que están listos para su aplicación clínica?
¿Se analiza la confianza en las estimaciones del efecto?
Confianza en las estimaciones del efecto
¿Cuán importante es el riesgo de sesgo en esta revisión sistemática?
¿Son consistentes los resultados de los estudios?
¿Qué tan precisos son los resultados?
¿Los resultados son aplicables a mis pacientes?
¿Puede haber sesgo de reporte?
¿Existen razones para aumentar la confianza en las estimaciones?

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Correspondencia a:
Dr. David Torres P.
dtorresp@gmail.com

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