HERPES ZOSTER ISSN 0025-7680

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ARTICULO ORIGINAL MEDICINA (Buenos Aires) 2008; 68: 125-128

HERPES ZOSTER
EPIDEMIOLOGIA Y CLINICA

CLAUDIA VUJACICH, EMMANUEL POGGI, DIEGO CECCHINI, PABLO LUCHETTI, DANIEL STAMBOULIAN

Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, Buenos Aires

Resumen El herpes zoster (HZ) constituye una enfermedad de distribución mundial; sin embargo, existen es
casos datos comunicados sobre la misma en países de Latinoamérica. Con el objetivo de evaluar
aspectos clínicos y epidemiológicos de esta enfermedad en nuestra población, realizamos un análisis retrospecti-
vo de historias clínicas de un centro privado de referencia en enfermedades infecciosas en Buenos Aires, Argen-
tina (período: 2000-2005). Se realizó un análisis estadístico univariado para evaluar los factores asociados a neu-
ralgia posherpética en este grupo de pacientes. Sobre un total de 302 casos evaluables, el 62% correspondieron
a mujeres. La mediana de edad fue de 57 años. El 16.1% de los pacientes presentó condiciones predisponentes
al desarrollo de zoster. Las localizaciones más frecuentes fueron la torácica, oftálmica y lumbosacra. El 7.75%
presentó compromiso de más de dos metámeras. El 94% de los pacientes recibió medicación antiviral, siendo
el aciclovir la droga más utilizada. El 94% recibió alguna medicación coadyuvante (antiinflamatorios no
esteroideos, antineuríticos, corticoides). La complicación más frecuente fue la neuralgia posherpética (12%) y
se encontró estadísticamente asociada a edad mayor de 50 años.

Palabras clave: herpes zoster, neuralgia posherpética, epidemiología, complicaciones

Abstract Clinical and epidemiological aspects of Herpes zoster. Herpes zoster (HZ) is a public health
problem worldwide. Although, there is paucity of data of this disease from South American countries.
The objective of this study was to evaluate clinical and epidemiological aspects of HZ in a population of patients
from South America. We underwent a retrospective analysis of clinical charts of an infectious diseases reference
center (period: 2000-2005). Univariate analysis was performed to assess variables related to post herpetic neu-
ralgia (PHN). From a total of 302 cases, 62% were in women. The median age was 57 years; 16.1% of the
patients had a predisposing condition for the development of HZ. Most frequent dermatomes involved were:
thoracic, ophthalmic and lumbar; 93.5% of the patients received antiviral drugs and 94% complementary
medications. The most frequent complication was PHN and was related with age over 50 years. Clinical and
epidemiological aspects of HZ and the frequency of complications in our population were similar to data from
developed countries.

Key words: herpes zoster, postherpetic neuralgia, epidemiology, complications

El herpes zoster (HZ) resulta de la reactivación del dentro de los 30 días del inicio del exantema, y el dolor
virus de varicela zoster desde el ganglio anexo a la raíz persistente, clásicamente denominado neuralgia pos-
dorsal, donde permanece latente después de la primo- herpética (NPH)1. No existe acuerdo internacional con
infección, habitualmente en la infancia. Si bien no es una respecto a la definición exacta de neuralgia posherpética.
enfermedad de notificación obligatoria, se estima que en Algunos autores la consideran como el dolor asociado a
EE.UU. se producen más de 500.000 casos por año. HZ que persiste más allá de los 30 días de la erupción,
Cuando afecta a personas inmunocompetentes, las mientras que otros al que perdura o reaparece más allá
manifestaciones clínicas más importantes que acompa- de los 60, o incluso de los 90 días del exantema1-4. Una
ñan a la erupción cutánea son el dolor y la neuritis aguda vez instalada, su duración varía desde meses hasta, en
algunos pocos casos, años, y tiene un alto impacto en la
calidad de vida del paciente. El manejo farmacológico
de esta entidad es de eficacia variable y poco satisfacto-
ria3. Durante la última década, numerosos trabajos clíni-
Recibido: 16-VII-2007 Aceptado: 21-XII-2007
cos han demostrado que los antivirales antiherpéticos
Dirección postal: Dra. Claudia Vujacich, Fundación del Centro de (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) aceleran la evolución
Estudios Infectológicos (FUNCEI), French 3085, 1425 Buenos Aires, Ar-
gentina. de las lesiones cutáneas y pueden mejorar el dolor aso-
Fax: (54-11) 4805-2800 e-mail: cvujacich@funcei.org.ar ciado a HZ2.
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Existen escasos datos publicados sobre las característi- el total de los pacientes; por ello, al mencionar el número
cas clínicas y epidemiológicas del HZ en países de de hallazgos, entre paréntesis será expresado el n como
Sudamérica. Nuestro objetivo en este trabajo fue revisar el total de registros en el que constaba el dato. Del total,
las características epidemiológicas y clínicas de los casos 189 casos se produjeron en mujeres (62.6%). La media-
atendidos en nuestro centro en los últimos 5 años, así como na de edad de nuestra población fue de 57 años (inter-
la utilización de antivirales y la incidencia de compli- valo intercuartílico: 33-69). La distribución de los casos
caciones. Esta casuística fue presentada en una reunión según el grupo etario se observa en la Fig. 1.
global del International Herpes Management Forum. Doscientos dieciocho pacientes (83.8%, n = 260) no
presentaron ninguna condición clínicamente evidente
capaz de producir alteraciones inmunológicas que pre-
Materiales y métodos
dispusieran al desarrollo de HZ. Los restantes 42 (16.1%)
Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas
presentaron: tumores sólidos, 12 pacientes (4.6%); em-
de pacientes con diagnóstico de HZ asistidos en la Funda- barazo, 12 (4.6%); infección por el HIV, 8 (3%); otras
ción del Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI), Buenos inmunodeficiencias, 8 (3%); tratamiento inmunosupresor,
Aires, Argentina, en el lapso comprendido entre enero de 1 (0.38%) y neoplasias hematológicas, 1 (0.38%).
2000 y diciembre de 2005.
El detalle de las localizaciones (n = 281) puede ob-
La definición de caso de HZ fue clínica e incluyó a todo
paciente con una erupción vesicular con base eritematosa de servarse en la Tabla 1; las más frecuentes fueron la
distribución metamérica y dolor en la zona afectada. La re- torácica, la oftálmica y la lumbosacra. Veinte pacientes
colección de datos se realizó a través de una ficha que in- (7.75%) presentaron compromiso de 2 o más metámeras,
cluyó filiación, presencia de condiciones que pudieran producir
y 3 (1.1%) diseminación (vesículas) a distancia (n = 258).
alteraciones inmunológicas (embarazo, neoplasia de órgano
sólido o hematológica, infección por el HIV, tratamiento Habían recibido algún antiviral antiherpético 271 pa-
inmunosupresor, etc.) y características clínicas (localización cientes (n = 289). El antiviral más frecuentemente utiliza-
de la lesión, número de metámeras comprometidas, compli- do fue el aciclovir vía oral: 159 pacientes (55%), seguido
caciones bacterianas y otras, tratamiento ins-taurado y evo-
lución posterior).
Se efectuó un análisis por distribución etaria, por sexo y  YDURQHV

localización. Se evaluó el tratamiento antiviral instaurado: si PXMHUHV


fue indicado dentro de las 72 horas del inicio del exantema
(precoz) o posteriormente (tardío), y si las dosis fueron ade- 
cuadas (definimos como dosis adecuada de valaciclovir: 1000
mg 3 veces por día; de famciclovir: 500 mg 3 veces por día; 

de aciclovir: 800 mg 5 veces por día)2. El uso exclusivo de


aciclovir tópico se consideró tratamiento inadecuado. Se eva-
luó el uso de medicación no antiviral concomitante y la fre- 

cuencia de complicaciones que incluyeron: diseminación lo-


cal y a distancia, sobreinfección bacteriana y NPH.
A los efectos de este estudio, decidimos considerar NPH 
al dolor crónico asociado a HZ que persiste o reaparece más
allá de los 60 días del exantema. Se realizó un análisis es- 

         
tadístico para identificar las variables independientes asocia-
das al desarrollo de la neuralgia. Las variables estudiadas
fueron: edad mayor a 50 años, presencia de condiciones que Fig. 1.– Distribución por sexo y edad de 302 pacientes con
pudieran producir alteraciones inmunológicas, sobreinfección diagnóstico de herpes zoster.
bacteriana, extensión de más de 2 metámeras, ausencia de
tratamiento antiviral o tratamiento inadecuado, inicio tardío de
antivirales, uso concomitante de corticoides, sexo masculino
y localización oftálmica5-11. El análisis estadístico se realizó Tabla 1.– Herpes zoster: distribución metamérica
con el test de chi cuadrado para datos binarios. Se conside- (n = 281)
raron asociadas al evento aquellas variables con significación
estadística (valor de p < 0.05). La información fue almacena-
da y analizada en los programas SPSS 11.0 y Statistix 7.0. Localización Número de pacientes

Torácico 101
Resultados Oftálmico 42
Lumbosacro 41
Sobre un total de 84.603 consultas infectológicas atendi- Facial 40
das entre los años 2000 y 2005 en nuestro centro, 428 Crural 30
correspondieron a HZ (0.51%) según la estadística infor- Braquial 15
mática ambulatoria. Se dispuso de la historia clínica de Cervical 11
302 casos. Como el presente es un estudio retrospecti- Ótico 1
vo, las variables estudiadas no se han podido recabar en
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de valaciclovir vía oral: 78 (27%). Recibieron aciclovir grupo de edad fue del 21% mientras que en los menores
tópico 24 pacientes (8.3%), 5 de los cuales lo recibieron de 50 años fue del 3%. El uso de corticoides no se com-
en forma exclusiva previa a la consulta en nuestro cen- portó como factor de riesgo ni como protector.
tro, y el resto lo recibió combinado con antivirales orales.
En 5 casos (1.7%) no se pudo establecer el compuesto
antiviral recibido. Tres pacientes (1%) fueron medicados Discusión
con famciclovir vía oral; 1 (0.3%) con aciclovir intravenoso
y 1 (0.3%) con foscarnet intravenoso. Este último caso Las características clínicas, epidemiológicas y la evolu-
correspondió a un paciente con sida quien, hallándose bajo ción de los casos de HZ en nuestro centro no difieren
terapia supresiva de larga data con aciclovir por herpes significativamente de los datos provenientes de países
genital recurrente, desarrolló un HZ oftálmico con com- desarrollados, previos a la incorporación rutinaria de la
promiso ocular y fue medicado empíricamente con vacuna de varicela en la infancia1, 2.
foscarnet ante la falta de respuesta al aciclovir endovenoso En todos los grupos etarios, el número de casos fe-
y ante la sospecha de una cepa resistente a dicha droga. meninos fue significativamente mayor que el correspon-
La evolución clínica fue favorable. diente a los masculinos, no sólo en el grupo mayor a 65
Respecto a la dosis administrada (n = 176), y de acuer- años, en el que podría atribuirse a la mayor expectativa
do con los criterios expresados previamente, se conside- de vida de la población femenina. Este es un hallazgo
ró que 161 (91.5%) habían recibido tratamiento adecua- que coincide con algunos trabajos de la literatura inter-
do y 15 (8.8%), tratamiento inadecuado. La administra- nacional12. Una de las hipótesis propuestas para inter-
ción de antivirales (n = 119) se había realizado en forma pretar este hallazgo es el hecho de que las mujeres tien-
precoz en 74 casos (62.1%). den a consultar más frecuentemente a los servicios mé-
El 94% (n = 284) recibió algún tipo de medicación dicos que los varones.
concomitante durante el tratamiento del episodio de En este estudio, el número de casos de HZ en el gru-
HZ. Los fármacos más utilizados incluyeron antiinflama- po etario de 40 a 59 años correspondió al 22% de los
torios no esteroides (33.1%), antineuríticos como amitrip- casos aproximadamente, lo cual se ve como mayor de lo
tilina o carbamazepina (16.8%), vitaminas del complejo previsto, y no parece ser atribuible a la prevalencia de
B (14.2%), corticoides (13.6%) y drogas opioides infección por HIV en esta población, ya que los pacien-
(10.5%). El 1.6% (n = 5) de los pacientes habían recu- tes infectados por el HIV incluidos en este estudio fueron
rrido a terapias alternativas antes de la consulta. solamente 8.
Con respecto a la evolución del episodio (n = 302), el La edad mayor de 50 años fue la única variable aso-
80% no presentó complicaciones. Las complicaciones ciada al desarrollo de NPH en el análisis univariado. El
observadas fueron las siguientes: NPH (12.9%; n = 39), uso de esteroides en fase aguda no resultó protector ni
sobreinfección bacteriana local (5%; n = 15) y complica- deletéreo, coincidiendo con estudios previos13. Hemos
ciones oftálmicas (2%; n = 6). El desarrollo de NPH se observado, en los últimos años, una tendencia decrecien-
encontró asociado a edad mayor a 50 años, de acuerdo te en el uso de esteroides (asociados a los antivirales)
con el análisis efectuado (Tabla 2). La frecuencia en este durante la etapa aguda del rash, en virtud de la escasa

Tabla 2.– Análisis univariado de variables asociadas a neuralgia posherpética

en 302 pacientes

Variable Odds Ratio [IC 95%] p

Edad mayor a 50 años 8.48 [2.93 – 24.55] 0.0000

Condición predisponente* 1.42 [0.58 – 3.47] 0.5936
Extensión de más de 2 metámeras 1.92 [0.59 – 6.18] 0.4462
Sobreinfección bacteriana 1.03 [0.22 – 4.79] 1.0000
Tratamiento antiviral ausente o
insuficiente 1.33 [0.35 – 5.03] 0.9467
Inicio de antivirales después
de 72 horas 1.67 [0.22 – 12.32] 1.0000
Uso de corticoides 0.92 [0.34 – 2.52] 1.0000
Sexo masculino 0.92 [0.46 – 1.86] 0.9738
Localización
oftálmica 0.47 [0.13 – 1.62] 0.3361
torácica 0.65 [0.30 – 1.39] 0.3550
lumbar 1.47 [0.60 – 3.60] 0.5460

*Neoplasia de órgano sólido o hematológica, HIV, tratamiento inmunosupresor y embarazo

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evidencia de un efecto protector sobre el desarrollo de Bibliografía

NPH. Asimismo, no se encontró en esta casuística ma-
1. Gnann J, Whitley R. Herpes Zoster. N Engl J Med 2002;
yor frecuencia en aquellos pacientes que no recibieron
347: 340-6.
tratamiento antiviral o que lo recibieron en dosis insufi- 2. Dworkin R, Jonson R, Breuer J, et al. Recommendations
ciente o tardíamente. El diseño retrospectivo pudo haber for the managment of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;
sido una limitante para documentar adecuadamente es- 44 (supl 1): 1-26.
3. Niv D, Maltsman-Tseikhin A. Postherpetic neuralgia: the
tas variables.
never ending challenge. Pain Pract 2005; 5: 327-40.
En cuanto a los fármacos antineuríticos más utiliza- 4. Baron R. Post-herpetic neuralgia case study: optimizing
dos en nuestro medio para el control del dolor asociado pain control. Eur J Neurol 2004;11 (supl 3): 3-11.
al HZ, la amitriptilina sigue siendo la medicación de pri- 5. Zaal M, Volver-Dieben H, D´Amaro J. Risk and prog-
nostic factors of postherpetic neuralgia and focal sensory
mera línea, a pesar de sus efectos adversos conocidos14.
denervation: a prospective evaluation in acute herpes
La gabapentina está disponible desde hace pocos años zoster oftalmicus. Clin J Pain 2000; 16: 345-51.
en nuestro medio pero, si bien los resultados sobre su 6. Opstelten W, Mauritz J, de Wit N, van Wijk A, Stalman
eficacia en el tratamiento de la NPH son alentadores, su W, van Essen G. Herpes zoster and postherpetic neural-
gia: incidence and risk indicators using a general practice
costo constituye una limitante para su uso.
research database. Fam Pract 2002; 19: 471-5.
Puesto que se trata de una recopilación retrospectiva 7. Jung B, Johnson R, Griffin D, Dworkin R. Risk factors
de una serie de casos atendidos en un centro privado de for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster.
infectología ambulatoria de la ciudad de Buenos Aires, Neurology 2004; 62: 1545-51.
8. Nagasako E, Johnson R. Rash severity in herpes zoster:
no disponemos de reales datos de incidencia o preva-
correlates and relationship to postherpetic neuralgia. J
lencia en la población general. Y dado que esta enfer- Am Acad Dermatol 2002; 46: 834-39.
medad no es de denuncia obligatoria en nuestro país, 9. Choo P, Galil K, Donahue J, Walker A, Spiegelman D,
esta información sólo será accesible mediante el diseño Platt R. Risk factors for postherpetic neuralgia. Arch
Intern Med 1997; 157: 1217-24.
de estudios prospectivos donde se registren estos ca-
10. Whitley R, Shukla S, Crooks R. The identification of risk
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el desarrollo de NPH sólo incluyeron aquellas de las cua- zoster. J Infect Dis 1998; 178 (supl 1): 71-5.
les teníamos información disponible en las historias clí- 11. Meister W, Neiss A, Gross G, Doerr H, Hobel W, Malin
J. A prognostic score for postherpetic neuralgia in am-
nicas. Esto nos impidió evaluar variables tales como la
bulatory patients. Infection 1998; 26: 359-63.
intensidad de los pródromos y del dolor en la fase aguda 12. Insinga R, Itzler R, Pellissier J, Saddier P, Nikas A. The
de la enfermedad como factores de riesgo para NPH. incidence of herpes zoster in a United States admi-
Estos factores sólo pueden evaluarse mediante estu- nistrative database. J Gen Intern Med 2005; 20: 748-53.
13. Whitley R, Weiss H, Gnann J, Tyring S, Mertz G, Pappas
dios de diseño prospectivo que utilicen escalas objeti-
P. Acyclovir with and without prednisone for the treatment
vas internacionalmente aceptadas para medición de of herpes zoster. A randomized, placebo-controlled trial.
dolor. Por otro lado, el análisis sobre el uso de antivirales The National Institute of Allergy and Infectious Diseases
en el manejo del HZ corresponde a la normativa de nues- Collaborative Antiviral Study Group. Ann Intern Med
1996; 125: 376-83.
tra institución, y no nos permite inferir cómo son mane-
14. Hempenstall K, Nurmikko T, Jonson R, A´Hern R, Rice
jados los antivirales antiherpéticos en otros centros y re- A. Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quan-
giones del país ni por médicos de otras especialidades. titative systematic review. Plos Med 2005; 2: e164.

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La ciencia es precisamente lo más democrático que hay. Está
abierta a todos los que digan la verdad. Los trabajos y los descu-
brimientos más arduos de un sabio pasan a ser caudal de todo el
mundo, sin que él obtenga casi nunca lucro o recompensa.

Bernardo A. Houssay (1887-1971)