¿QUÉ PRUEBA NECESITA?

Nódulo de mama en
una mujer de 43 años
Juan Francisco Menárguez Puche
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Prof. Jesús Marín. Molina de Segura. Murcia.
GdT de Medicina Basada en la Evidencia de la SMUMFYC y la semFYC.
Juan Antonio Sánchez Sánchez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
GdT de Medicina Basada en la Evidencia de la SMUMFYC y la semFYC.

exploración clínica no descar-

Cuadro clínico ta malignidad ni evita realizar
estudios posteriores.
Consulta María, mujer de 43 años de edad, que refiere deformidad y mo-
lestias en la mama izquierda. Nunca había consultado por problemas Ò
La probabilidad preprueba para
mamarios, pero en las últimas semanas se había notado que un sujeta- neoplasia de una mujer que con-
dor que le oprimía mucho le producía una deformidad. Al dejar de usar-
sulta a su médico de familia
lo el problema se había resuelto en gran medida, aunque ahora se nota
(MF) por un bulto en la mama
una zona más dura en la mama izquierda. Sus reglas siempre han sido
regulares y no ha presentado galactorrea ni mastodinia.
es del 8,1%. Si se confirma con
Antecedentes familiares sin interés. Sin antecedentes de cáncer de la exploración, la probabilidad
mama. Entre sus antecedentes personales destacan: asma bronquial posprueba será del 49%.
extrínseco, bien controlado con corticoides inhalados, y que solo ocasio-
Ò
La exploración física no es de-
nalmente precisa el uso de salbutamol; y ha presentado varios episodios
de urticaria que finalmente fueron filiados como secundarios a antinfla-
terminante para la etiología y
matorios no esteroideos (AINE). No tiene hábitos tóxicos y es obesa (ín- no se dispone de datos con-
dice de masa corporal [IMC] = 31). Ama de casa, casada y con dos hijos. trastados que ponderen la pro-
La inspección mamaria, sentada y levantando los brazos, no mues- babilidad de malignidad ante
tra asimetrías ni alteraciones cutáneas o en el pezón. una masa.
La palpación impresiona de unas mamas fibroquísticas de forma di-
fusa, aunque, efectivamente, en el cuadrante superoexterno de la mama Ò
Ante la presencia de un bulto
izquierda hay una zona indurada, mal delimitada y levemente dolorosa, en la mama, es imprescindible
de unos 3-4 cm de diámetro. siempre realizar una prueba:
La paciente está muy preocupada por sus molestias y por cuál po- ecografía o mamografía.
dría ser la causa. Su médico le transmite que podría ser un proceso be-
nigno, pero que hay que hacer algunas pruebas para comprobarlo y la Ò
Cuando se confirme la presen-
cita en unas semanas para ver los resultados. cia de un nódulo, y salvo en pa-
cientes jóvenes con lesiones
quísticas en la ecografía, será
imprescindible realizar un es-
Puntos clave Ò
Ante una paciente con un nó-
tudio histológico, siendo de
dulo en la mama, el objetivo
Ò
Los síntomas mamarios son elección la biopsia con aguja
principal será descartar la pre-
un motivo de consulta fre- gruesa.
sencia de malignidad.
cuente en Atención Primaria Objetivos del artículo.
(AP) y casi en la mitad de casos Ò
En los casos en los que la mu- Dudas que nos surgen
se presentan como nódulos o jer nos informe de la presencia
masas. El artículo trata de responder a
de un bulto, su ausencia en la las siguientes preguntas

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Juan Antonio Sánchez Sánchez Nódulo de mama en una mujer de 43 años

Ê
¿Cuáles pueden ser las causas prospectivo incluido en esa RS, el ¿Qué datos de la anamnesis
de un nódulo de mama de estas 3,2% de las mujeres que consulta- y la exploración física
características? ron a su MF por síntomas relacio- pueden orientar
Ê
¿Qué datos de la anamnesis y nados con la mama, y el 8,1% de las el diagnóstico?
la exploración física pueden que lo hicieron de forma específi- Las características clínicas de las
orientar en el diagnóstico? ca por la presencia de un nódulo o lesiones más frecuentes pueden
Ê
¿Debemos pedir ya una prueba masa mamaria fueron diagnosti- verse en la tabla 1.
con carácter de urgencia o cadas de cáncer6. Otro estudio Aunque la anamnesis y explo-
podríamos esperar? prospectivo hecho en mujeres de- ración física ante una consulta
Ê
¿Qué prueba pedir? ¿Ecogra- rivadas por su MF a una unidad de por un nódulo de mama están es-
fía, ecografía con punción as- mama, con el objetivo de diseñar y tructuradas y desarrolladas en
piración con aguja fina (PAAF), numerosos documentos, la in-
validar una regla de predicción
mamografía...? En caso de pe- vestigación realizada sobre su
clínica (RPC) para cáncer de
dir varias, ¿con qué secuencia utilidad clínica ha sido escasa. A
mama, incluyó un total de 6.590 pesar de que las características
solicitarlas? pacientes. Entre ellas, un 4,9% del nódulo ayudan poco a dife-
fueron diagnosticadas de cáncer renciar entre el carácter benigno
¿Cuál puede ser la causa de de mama7. El mayor riesgo de cán- o maligno de la lesión, se han se-
una masa o nódulo de mama? cer es entre mujeres con mayor ñalado algunos aspectos que
IMC, menarquia precoz y las que pueden hacer sospechar maligni-
La incidencia de cáncer de mama
se presentan clínicamente como dad13. Las lesiones benignas sue-
en España es cada vez más eleva-
bultos. Los resultados de todos len ser más pequeñas, móviles y
da; se ha incrementado un 7,5%
estos estudios evidencian la nece- de contorno regular. Las lesiones
en los últimos 7 años. Aunque su duras y heterogéneas en su tex-
sidad de que el MF investigue con
tasa de supervivencia a los 5 años tura con mayor frecuencia son
exploraciones complementarias o
es del 90%, sigue siendo la prime- malignas, aunque no son signos
ra causa de muerte por cáncer derive todos los casos en los que
una mujer se queje de un bulto específicos del cáncer de mama4.
entre mujeres1. Una lesión fija tuvo un cociente
Los síntomas mamarios son mamario8.
de probabilidad para un valor po-
un problema común de consulta. El diagnóstico diferencial de
sitivo (CP+) de 2,4, y si era dura,
Un MF recibe 20 consultas por los nódulos mamarios incluye le-
de 1,6. Cuando su diámetro era
1.000 personas/año a causa de siones benignas y malignas. Las > 2 cm, su CP+ fue de 1,9, y si era
problemas de la mama2. En una diferentes causas que se deben irregular, de 1,811. Teniendo en
cohorte retrospectiva en AP se valorar son: cuenta que ninguno de los valo-
comprobó que el 46% de las con- res estudiados de CP tiene un va-
Lesiones benignas lor discriminatorio, será necesaria
sultas por problemas mamarios
se debía a bultos en la mama3. Ê Lesiones no proliferativas: la realización de pruebas comple-
Aunque el bulto mamario es el y Quistes simples (20-25%). mentarias para confirmar o des-
síntoma más comúnmente aso- y Hiperplasia ligera. cartar malignidad.
ciado a cáncer (9-11% de bultos), y Cambios papilares apocrinos. Un 12-29% de los diagnósticos
aproximadamente el 90% de las Ê Lesiones benignas proliferati- de cáncer de mama se han des-
masas mamarias palpables en vas sin atipia: crito con una exploración de las
y Fibroadenomas. mamas normales y las únicas
mujeres de entre 20 y 50 años
y Papiloma intraductal. anomalías en la exploración se
son benignas. Sin embargo, ex-
y Hiperplasia moderada. encontraban en la zona axilar o
cluir el cáncer de mama es un
supraclavicular11.
paso crucial en la evaluación de y Adenosis esclerosante.
Por otra parte, el examen físi-
una masa mamaria en mujeres y Cicatrices radiales.
co puede detectar masas que no
de cualquier edad4. Ê Atipias ductales. sean identificables en estudios
Una revisión sistemática (RS) Ê Hiperplasias lobulares. de imagen13. El tiempo invertido
realizada con mujeres que consul- Ê Necrosis grasa. en la exploración de las mamas
taron a su MF por una masa o nó- está relacionado con su utilidad
dulo en la mama confirmó que la Lesiones malignas diagnóstica, siendo recomenda-
prevalencia de cáncer de mama Ê Carcinoma ductal in situ. ble como mínimo unos 6 minu-
oscilaba en un rango entre el 8,1 y Ê Carcinoma lobular in situ. tos (3 + 3 minutos en una mama
el 10,7%5. En un amplio estudio Ê Carcinoma invasivo. de tamaño medio)11,12.

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Juan Antonio Sánchez Sánchez Nódulo de mama en una mujer de 43 años

terobservador de la exploración
Tabla 1. Características clínicas de las lesiones de mama más frecuentes4, 9–12
física de la mama es baja. Los ín-
Lesión Características clínicas dices de Kappa para diferentes
hallazgos clínicos oscilan entre
Fibroadenoma Masa sólida benigna. Generalmente aparece en mujeres 0,22 y 0,59. Su precisión mejora
jóvenes, pero también se puede identificar como una masa con adiestramiento y con el tiem-
calcificada en mujeres mayores. La masa es firme y a menudo po invertido en la exploración11,12.
móvil. Puede ser solitario, múltiple o bilateral La sensibilidad de la explora-
ción física de la mama para el
Quiste Masa benigna llena de líquido que se puede palpar como diagnóstico de cáncer de mama
un componente de los cambios fibroquísticos de la mama o
como una masa solitaria discreta. Se encuentran común-
oscila entre el 49 y el 69%, y la es-
mente en mujeres premenopáusicas, perimenopáusicas y, pecificidad, entre el 86 y el 99%11-13.
ocasionalmente, en posmenopáusicas Su CP+ es de 10,6 (intervalo de
confianza [IC] al 95% de 3,8 a 19,2)
Cambios fibroquísticos Son comunes, particularmente en mujeres premenopáusi- y el CP– es de 0,47 (IC: 0,40 a 0,56)11.
cas. Pueden ser prominentes y organizados, pero el tejido Entre las mujeres que consul-
mamario tiende a ser más difuso y sensible, y generalmente tan por haberse notado un bulto
no forma una masa discreta o bien definida. La mayoría en la mama, la confirmación en la
de las pacientes presentan dolor de mama, que puede ser exploración clínica de un nódulo
cíclico o constante, y ser bilateral, unilateral o focal. El tejido
mamario tiene un CP+ para cán-
mamario, particularmente en el cuadrante superior externo,
puede aumentar de tamaño antes del inicio de la menstrua-
cer de mama de 15,04 (IC: al 95%
ción y luego volver a la línea de base después del inicio del de 11,74-19,28) y un CP– de 0,88
flujo menstrual. En el examen clínico, el tejido mamario con (de 0,85 a 0,90), mientras que para
frecuencia es nodular la mastalgia el CP+ es de 1,78
(0,99-3,20) y para la secreción del
Galactocele Es un quiste de retención de leche común en mujeres que pezón de 3,13 (1,17-8,39)5,11,15. En
están amamantando una paciente que consultara por
síntomas mamarios a su MF, la
Necrosis grasa Masa mamaria benigna que puede desarrollarse después de probabilidad preprueba de tener
un traumatismo cerrado en la mama, inyección de sustancias
un cáncer de mama sería del 3,2%.
nocivas o extrañas como grasa, parafina o silicona, un proce-
dimiento quirúrgico como la cirugía de reducción mamaria
Ante la presencia en la explora-
o la reconstrucción mamaria autóloga y radioterapia en la ción de un nódulo mamario esa
mama. La necrosis grasa por traumatismo generalmente se probabilidad pasaría al 35%.
asocia con equimosis cutánea. A menudo puede ser clínica e
incluso radiográficamente difícil de distinguir de una masa ¿Qué hacer si la exploración
maligna  no detecta la masa que
refiere la paciente?
Absceso mamario Acumulación localizada de exudado inflamatorio (pus) en el Esta situación es relativamente
tejido mamario. Se desarrolla cuando la mastitis o la celulitis
frecuente; en una serie retrospec-
no se tratan o no responden al tratamiento con antibióticos.
Hay inflamación localizada y dolorosa de la mama asociada
tiva de mujeres que consultaron
con fiebre y malestar. La masa palpable es sensible y fluctuan- porque se habían notado un bulto
te. Diagnóstico ecográfico en una mama, solo el 39% de los ci-
rujanos expertos y el 29% de los
Carcinoma ductal de mama Cáncer invasivo más común médicos que atendían habitual-
infiltrante mente a esa paciente palpaban una
masa dominante16. Por otra parte,
Carcinoma lobulillar infiltrante A menudo se presenta como un engrosamiento difuso promi- cuando se ha estudiado en progra-
y carcinoma ductal / lobulillar nente de la mama más que como una masa discreta. También mas de cribado, la sensibilidad de
mixto existen variantes de los carcinomas ductales invasivos que
la exploración física para la pre-
pueden detectarse como una masa palpable
sencia de cáncer de mama es solo
del 54%17, lo que quiere decir que
Múltiples estudios epidemio- cualquier otra parte de la mama casi la mitad de las neoplasias pue-
lógicos realizados por todo el (el 39,5%)14. den pasar desapercibidas al explo-
mundo han informado de que el Aunque dadas las diferentes rar la mama.
cáncer de mama se presenta con técnicas y la falta de una técnica Antes de decidir que no se
más frecuencia en el cuadrante de referencia hacen difícil su de- palpa la masa, es aconsejable ase-
superior externo (CSE) que en terminación, la concordancia in- gurarse de que la exploración es

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fiable, pues a menudo es difícil, Objetivos de solicitar ticos en figuras 1 y 2). En mujeres
depende del ciclo ovárico y no una prueba en mujeres de 30-39 años, tanto la ecografía
siempre el clínico detecta lo que con nódulo de mama como la mamografía se pueden
la paciente siente como «algo di- El objetivo fundamental es des- utilizar como prueba de imagen
ferente», sobre todo en zonas do- cartar la presencia de cáncer y es- inicial, ya que es probable que am-
lorosas11. Si, finalmente, no se tablecer el diagnóstico con el me- bas se realicen al ser estudios com-
palpa masa, persisten dudas o si nor tiempo y daño realizado. Las plementarios. Debido a que la sen-
la mujer sigue notándose una pruebas de imagen no siempre sibilidad de la ecografía es mayor
zona indurada, es aconsejable buscan establecer directamente que la de la mamografía en este
realizar una ecografía y, si esta es un diagnóstico de cáncer, sino grupo de edad (96% frente al 61%) y
negativa, repetir la exploración también identificar otras áreas la especificidad es similar (89%
física en 2 o 3 meses17,18. sospechosas o calcificaciones en frente al 94%), es razonable co-
cualquiera de las mamas, de modo menzar con la ecografía como mo-
¿Pedir ya una prueba que se puedan realizar biopsias dalidad inicial 21. Se realizará tam-
o esperar? percutáneas de los hallazgos más bién la mamografía si la sospecha
La presencia de un nódulo mama- sospechosos, para establecer un clínica de cáncer es alta. Si se
rio obliga a pedir ya una prueba diagnóstico de cáncer y orientar identifica una masa sospechosa
en todos los casos, y con carácter el tratamiento. en la ecografía inicial en este
preferente en determinadas cir- subgrupo de edad, está indicada
Otros objetivos más específi-
cunstancias. Un estudio de caso la mamografía bilateral. En el
cos serían: a) identificar la masa
control en el que se revisaban los contexto de una neoplasia malig-
mediante ecografía para inten-
síntomas el año previo al diag- na en este grupo de edad, se debe
tar guiar por ultrasonidos la
nóstico, valoró la probabilidad de considerar la resonancia magné-
biopsia, y b) establecer una clasi-
cáncer ante diferentes hallazgos: tica (RM) de mama, especialmen-
ficación en función de los hallaz-
masa mamaria (CP+ 56, IC 95% de te para las lesiones parenquima-
gos de imagen (BI-RADS) que
47 a 67), dolor mamario (CP+ 3,2 IC tosas.
permita orientar los siguientes
95% de 3,4 a 4,1), retracción del Los resultados negativos de
pasos diagnósticos.
pezón (CP+ 19, IC 95% de 9,1 a 9) y las imágenes nunca deben invali-
dar una fuerte sospecha clínica
descarga por el pezón (CP+ 12, IC ¿Qué prueba solicitar de cáncer de mama porque hasta
95% de 6,4 a 21)19. La presentación en primer lugar el 9% de los cánceres de mama
de una masa o alteraciones en el y con qué secuencia tienen resultados de imagen ne-
pezón haría recomendable una seguir? gativos21,22. Salvo en el caso de un
derivación preferente. Teniendo en cuenta que el rendi- quiste simple, en todos los demás
La edad, por sí misma, al mar- miento del examen clínico es li- será necesario un estudio anato-
gen de otros factores, puede con- mitado y que la exploración física mopatológico mediante PAAF,
dicionar el tipo de solicitud de la no permite distinguir entre ma- biopsia con aguja gruesa u otro
prueba. Una guía de NICE20 reco- sas benignas y neoplasias, ante el tipo de biopsia.
mienda derivar a una vía clínica hallazgo en la exploración de un Todos los bultos clínicamente
de sospecha de cáncer de mama nódulo en la mama, se indicará sospechosos deben ser biopsiados
con un plazo máximo de 2 sema- siempre una prueba de imagen. La independientemente de que las
nas en mujeres: prueba indicada en primer lugar pruebas de imagen sean negati-
Ê
> 30 años con un bulto en la variará en función de la edad. vas22.
mama, tengan o no dolor. En la tabla 2 se describen las En nuestra revisión no hemos
Ê
> 50 años y cualquier síntoma diferentes pruebas que solicitar, encontrado estudios que hagan
de los siguientes en un pezón señalando sus ventajas e incon- referencia a la utilidad, para el
(unilateral): secreción, retrac- venientes. La tabla 3 recoge las diagnóstico de cáncer, de la eco-
ción u otros cambios. recomendaciones de sumarios y grafía realizada por MF en el
Ê
Con cambios en la piel que su- guías de práctica clínica sobre punto de atención. Un estudio
gieran cáncer de mama. qué prueba solicitar en primer mostró la utilidad de la ecografía
Ê
> 30 años con un bulto inexpli- lugar y en la tabla 4 se resume la en urgencias hospitalarias para
cable en la axila. utilidad objetivamente demos- confirmar la presencia de absce-
trada de cada una de ellas. so y el enfoque inicial de una
Se valorará la derivación no La mamografía es la técnica de masa en la mama23.
urgente en < 30 años con un bulto imagen inicial recomendada en Tras un estudio de imagen
inexplicable en la mama, tengan > 40 años y la ecografía en < 30 (ecografía, mamografía o RM), la
o no dolor. años (véanse algoritmos diagnós- clasificación BI-RADS (Breast Ima-

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Juan Antonio Sánchez Sánchez Nódulo de mama en una mujer de 43 años

La clasificación BI-RADS contiene

Tabla 2. Indicación, ventajas e inconvenientes de las diferentes pruebas
que considerar ante la consulta de un nódulo de mama9,10,21,22
seis categorías:

Prueba Ventajas Inconvenientes Ê

Categoría 0: evaluación in-
completa. Es necesario obte-
PAAF •
Potencialmente terapéutica •
Requiere un patólogo experto ner imágenes adicionales.
•
Diagnóstica tanto en la técnica de obtención Ê
Categoría 1: negativo. Conti-
•
Costo-efectiva de la muestra como en la lectura
nuar con la detección de rutina.
•
La menos invasiva y traumática •
No puede distinguir consisten-
para obtener una muestra temente las lesiones prolifera- Ê
Categoría 2: benigno. Conti-
de tejido tivas benignas con y sin atipia nuar con la detección de rutina.
•
Poco molesta y carcinoma ductal in situ de la Ê
Categoría 3: probablemente
enfermedad invasiva benigna. Seguimiento a los 6
•
Puede causar hematomas e meses.
inflamación en el sitio de la masa Ê
Categoría 4: sospechoso. Re-
y agrandamiento de los ganglios
axilares, lo que puede dificultar la quiere diagnóstico de tejidos.
evaluación clínica y radiográfica Ê
Categoría 5: muy sugestivo de
y la planificación quirúrgica (reali- malignidad. Requiere diagnós-
zar tras estudio radiológico) tico de tejidos.
Ê
Categoría 6: neoplasia maligna
Biopsia con •
Permite distinguir mejor la •
Más traumática que la PAAF probada por biopsia. Escisión
aguja gruesa enfermedad invasiva •
Molestias locales mayores quirúrgica cuando sea clínica-
•
Inicialmente, es el método de •
Puede causar hematomas e
elección de biopsia22 inflamación en el sitio de la masa mente apropiado.
y agrandamiento de los ganglios
axilares, lo que puede dificultar la La ecografía es la modalidad
evaluación clínica y radiográfica de estudio de imagen inicial pre-
y la planificación quirúrgica (reali- ferida en pacientes más jóvenes
zar tras estudio radiológico)
(< 30 años) porque la incidencia
Biopsia guiada •
Mejora la precisión diagnóstica •
Mayor complejidad del estudio
de cáncer de mama entre ellas es
por ecografía •
Menos molesta que la biopsia baja (< 1%). Además, el riesgo de
por estereotaxis radiación con la mamografía en
pacientes jóvenes es mayor. Esta
Ecografía •
Permite distinguir entre masas •
No permite identificar lesiones prueba se agrega a menudo a la
quísticas y sólidas microscópicas evaluación de diagnóstico inicial
•
Poco molesta •
Menor utilidad por encima de para pacientes con sospecha de
•
No radia a la paciente los 30 años y sobre todo de los
•
Costo-efectiva 40 años de edad
cáncer de mama cuando hay una
•
Prueba inicialmente más útil en •
Inútil para lesiones microscópicas masa palpable o se observa una ano-
pacientes de 30-39 años malía en la mamografía21.
La mamografía es la primera
Mamografía •
Útil para detectar lesiones •
Radia a la paciente prueba que solicitar en mujeres
microscópicas •
Menos útil en mujeres jóvenes mayores de 40 años y tras una
•
Prueba de mayor utilidad en •
No detecta un 15% de las lesio- PAAF o ecografía cuando no son
pacientes > 40 años nes malignas
•
Útil de forma complementaria a •
La mayoría de las lesiones benig- concluyentes. No puede distinguir
la ecografía nas en pacientes jóvenes no se entre lesiones sólidas y quísticas,
visualizan en la mamografía por lo que, si se usa como primera
prueba, requiere una segunda con
Resonancia Puede estar indicada en mujeres: •
Al ser menos específica que este objetivo. La ecografía mama-
magnética (RM) •
Que se han sometido a tumo- la mamografía para lesiones ria o la mamografía se pueden uti-
rectomía benignas, tiene una alta tasa de lizar como modalidad de imagen
•
Con implantes o prótesis mamaria falsos positivos
•
De entre 10 y 30 años de edad •
Coste elevado inicial para evaluar a una paciente
que han recibido radioterapia de 30 a 39 años con una masa ma-
torácica13 maria palpable.
PAAF: punción aspiración con aguja fina. Propuesta concreta
en nuestro caso
ging Reporting and Data System) guientes pasos diagnósticos o de En el caso de nuestra paciente, su
del American College of Radiolo- tratamiento, como se refleja en MF solicitó inicialmente una ma-
gy13 será de gran utilidad en los si- los algoritmos de las figuras 1 y 2. mografía y una ecografía. Las

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Juan Antonio Sánchez Sánchez Nódulo de mama en una mujer de 43 años

Tabla 3. Recomendaciones de sumarios y guías de práctica clínica. Primera prueba que solicitar tras la anamnesis
y la exploración física

Referencia Recomendación Grado de evidencia Observaciones

UpToDate 4,21 Depende de la edad y del grado de No consta en estos sumarios Alternativamente, puede seleccio-
sospecha clinica4 narse PAAF como el enfoque inicial
De elección, ecografía en mujeres para una masa mamaria sospe-
< 30 años con mama palpable o chosa en una paciente joven si se
mamografía en > 40 años21 cuenta con un patólogo experto
Essential Evidence Plus9 •
Ecografía en < 30 años Tipo C consenso Si el estudio de imagen es
•
Mamografía en > 40 años normal y se palpa una masa, está
•
Cualquiera de las dos en mujeres de recomendada la biopsia
30 a 40 años
Guía australiana 201724 •
< 35 años ecografía No incluye una clasificación de
•
Mamografía si ecografía indetermina- las recomendaciones
da o sospechosa de malignidad o si
la ecografía no es consistente con los
hallazgos del examen clínico
•
> 35 años: mamografía y ecografía
de manera conjunta
•
En gestante: ecografía
American College Radiology •
> 40 años: mamografía Recomendación apropiada •
Si en la mamografía se encuen-
(ACR) 201725 •
<30 ecografía tran signos de malignidad, debe
•
30-39 años: ecografía o mamografía hacerse ecografía
•
Si la mamografía es negativa
y hay masa palpable,
ecografía
DynaMed Plus10 •
< 30 años: ecografía Recomendación fuerte •
En mujeres < 30 años con masa
•
30-39 años: ecografía, mamografía dominante y baja sospecha
o ambas clínica de cáncer de mama,
•
> 40 años: mamografía y ecografía la observación durante
1-2 ciclos menstruales es una
opción antes de la ecografía
•
Si una ecografía o mamografía
inicial demuestra hallazgos
benignos específicos, como
lipoma o ganglio linfático, no
es necesaria una evaluación
adicional
AFP de 2019 13 •
< 30 años: ecografía Recomendación grado C
•
> 40 años: mamografía clasificación SORT
•
30-39 años: no está suficientemente
documentado. Muchos autores
recomiendan mamografía o realizar
las dos pruebas
AFP: American Family Physician; PAAP: punción aspiración con aguja fina.

pruebas confirmaron la presen- mó la presencia de carcinoma En este capítulo se revisan la sistemática y

cia de una masa de contornos multifocal. los pasos que dar en una adecuada inspec-
ción y palpación de la mama.
irregulares, de 16 por 17 mm en el
cuadrante inferior interno de la Lecturas recomendadas Æ Salzman B, Collins E, Hersh L. Com-
mama izquierda, con microcal- Æ Arribas Mir L. Examen físico de la mon Breast Problems. Am Fam
cificaciones en su interior. Pre- mama y de los órganos pélvicos Physician. 2019;99(8):505-14.
sentaba también una lesión hipoe- femeninos. En: Casado Vicente V,
Completa revisión narrativa de los proble-
Cordón Granados F, García Velasco
coica en el CSE no definida y G (Eds.). Exploración física basado
mas de la mama más frecuentes de consulta
adenopatía axilar sospechosa. Se con una orientación desde la Medicina de
en la persona, en el síntoma y en la
derivó de forma urgente a la uni- Familia.
evidencia. pp. 87-91. 2.ª edición.
dad de mama y la biopsia confir- Barcelona: semFYC. 2020.

29 AMF 2022;18(1):18-27 23

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 24
Figura 1. Algoritmo diagnóstico en mujeres menores de 30 años con masa palpable en mama9,10,21,22

Masa palpable en mujer < 30 años

03_¿Qué prueba necesita?_Enero_1.indd 30

PAAF o biopsia Ecografía
(valorar alternativamente si (opción prioritaria)
Juan Antonio Sánchez Sánchez

accesibilidad a patólogo experto)

Juan Francisco Menárguez Puche

Lesión no visualizada Lesión quística Lesión sólida

Mamografía Quiste simple asintomático Quiste simple sintomático Quiste complejo o

(BI-RADS 2) (BI-RADS 2) masa intraquística

Lesión Lesión no Seguimiento clínico Aspiración terapéutica BI-RADS 3 BI-RADS 4-5 BI-RADS 3 BI-RADS 1-2
visualizada visualizada
en mamografía en mamografía

AMF 2022;18(1):18-27
Seguimiento Biopsia guiada por PAAF o biposia Seguimiento con Seguimiento
Nódulo de mama en una mujer de 43 años

Seguimiento con
algoritmo palpación guiada por ecografía ecografía cada 6-12 clínico
ecografía cada 6-12
mamografía o meses (2 años)
meses (2 años)
anomal Examen clínico cada 3-6 Biopsia si hay
Biopsia si hay cambios
meses 1/2 ecografía cambios
clínicamente
durante 1 o 2 años clínicamente
significativos
Biopsia si hay cambios significativos
clínicamente significativos

Benigna y concordante Atípica y discordante Maligna

Seguimiento 6-12 meses con Escisión Tratamiento

repetición ecografía adecuado

30
PAAF: punción aspiración con aguja fina.

24/1/22 14:58
 Juan Francisco Menárguez Puche
Juan Antonio Sánchez Sánchez Nódulo de mama en una mujer de 43 años

Tabla 4. Utilidad de las pruebas en pacientes que consultan por presentar una masa en la mama, comparada con biopsia
operatoria como técnica de referencia para resultado de cáncer de mama

Técnica Documento Utilidad Observaciones

Mamografía Estudio transversal26 La cohorte de estudio incluyó 323 casos

evaluados con mamografía
S: 96%
E: 93%

RS2 S: 87,3% (84,4-89,7)

E: 84,5% (83,1-85,8)
CP+ 5,6
CP- 0,15

Sumario de evidencia10 CP+ 33,5

CP- 0,17

Ecografía Estudio prospectivo16,27 S: 79,3%

E: 89,3%
CP+ 7,4 (7,1-7,8)
CP- 0,23 (0,19-0,28)

Sumario de evidencia21 S: 98,4% En edades de 30 a 40 años, la sensibilidad de la

VPN: 99,5% ecografía es más alta que la de la mamografía
en este grupo de edad (96% frente al 61%) y la
especificidad es similar (89% frente al 94%)

Resonancia magnética Sumario de evidencia21 S: 88% No se recomienda como estudio inicial, salvo
E: 100% para carcinomas de mama en el en determinados casos para el estudio de una
entorno diagnóstico paciente con una masa en la mama
E: limitada para lesiones benignas (72%)

PAAF RS28 S: 74% (72-77%) La utilidad varía ampliamente en función de la

E: 96% (94-98%) experiencia del patólogo que realice la aspira-
ción y el estudio del resultado
La sensibilidad puede variar del 65 al 98% entre
expertos2

Sumario de evidencia10 CP+ 44,5

CP- 0,11

Estudio transversal29 S: 93,42%

E: 100%
CP+ infinito (21 a 5.287)
CP– 0,07 (0,04 a 0,11)

Punción con aguja RS28 S: 87% (84-88%) La sensibilidad es mejor en lesiones palpables
gruesa E: 98% (96-99%) que en las no palpables

Triple prueba (examen Regla de predicción30 S: 98% La regla requiere validación clínica posterior
físico, imagen y citolo- E: 85%
gía con aguja fina) CP+: 6,5
CP–: 0,02

Sumario de evidencia22 S: 96,9%

E: 94,8%
VPP: 39,2%
VPN: 99,7%

CP: cociente de probabilidad; E: especificidad; PAAF: punción aspiración con aguja fina. S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo
positivo.
Cuando no se ofrecen los CP o los intervalosde confianza (IC) es porque no constan en el documento y no es posible su cálculo con la información que ofrece
el estudio.

31 AMF 2022;18(1):18-27 25

03_¿Qué prueba necesita?_Enero_1.indd 31 24/1/22 14:58

 26
Figura 2. Algoritmo diagnóstico en mujeres mayores de 40 años con masa palpable en mama9,10,21,22,24

Masa palpable en mujer > 40 años

03_¿Qué prueba necesita?_Enero_1.indd 32

Mamografía
Juan Antonio Sánchez Sánchez
Juan Francisco Menárguez Puche

Normalidad Probablemente
Benignas BI-RADS2 BI-RADS 4 ó 5
No lesiones o BI-RADS1 benigna BI-RADS3

Ecografía Ecografía Ecografía Ecografía

Benigna Sospechosa Quiste simple Quiste no simple Se ve lesión Se ve lesión No se ve

No se ve masa
o con clínica y benigna

AMF 2022;18(1):18-27
Con sospecha Biopsia con Biopsia por
Sin sospecha
clínica o aguja gruesa estereotaxis
clínica
Nódulo de mama en una mujer de 43 años

discordante Aspiración PAAF o biopsia guiada con eco

seguimiento Mamografía anual
clínico y seguimiento

Seguimiento Biopsia con Benigna y

clínico aguja gruesa Atipia Maligna
concordante
Mamografía Repetir ecografía en Mamografía en
cada 1-2 años 6 meses-1 año 6 meses-1 año
Si aumenta: Si aumenta:
hacer biopsia hacer biopsia

Mamografía en Escisión Tratamiento

6-12 meses quirúrgica adecuado

32
PAAF: punción aspiración con aguja fina.

24/1/22 14:58
 Juan Francisco Menárguez Puche
Juan Antonio Sánchez Sánchez Nódulo de mama en una mujer de 43 años

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