UNIVERSIDAD AUTONOMA DE

GUERRERO
UNIDAD ACADEMICA DE
ODONTOLOGIA
Historia Clínica

CLÍNICA INTEGRAL
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Acapulco Gro. A ______ de ___________ del año 2_____

El que suscribe:
C_________________________________________________ de
_____ años
APEGADA A deLAedad.
NORMA OFICIAL NOM-168-SSA1-1998, DEL
EXPEDIENTE CLINICO MODIFICADO A LA NORMA OFICIAL
Con domicilioNOM-013-SSA2-1994, PARA LA PREVENCION Y
MEXICANA,
CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES.

Nombre del Paciente

UAGRO.MEX Acapulco, Guerrero,

WWW.en:______________________________________________________________________ México
Número telefónico: Casa __________________ celular:_________________________

Declaro bajo protesta decir la verdad, que autorizo a los Cirujanos Dentistas y alumnos de la Unidad
Académica de Odontología de la Universidad Autónoma de Guerrero, para efectuar los procedimientos
odontológicos, quirúrgicos y no quirúrgicos que convengan, teniendo conocimiento que todo acto
odontológico de diagnóstico o terapéutico, lleva implícito el riesgo de complicaciones que pueden ser serias.

Reconozco que he recibido informacion amplia, con un lenguaje claro y sencillo, por ello manifiesto que estoy
satisfecho (a) con la informacion recibida y que comprendo el alcance de los riesgos de tratamiento y
procedimiento.

Del mismo modo designo a: ______________________ parentesco: ______________ para que sea la persona
que en mi nombre y representacion reciba cualquier informacion sobre el estado de salud, diagnóstico ,
tratamiento y pronóstico; asi mismo sea la persona que autorice los procedimientos odontológicos de
diagnóstico y tratamiento, en caso de que me encuentre con incapacidad fisica o mental.

Firmo este consentimiento por mi voluntad, en presencia de dos testigos y sin haber estado sujeto (a) a ningún
tipo de presión para hacerlo. Con el derecho a revocar en cualquier momento este consentimiento con el
entendimiento del alcance y consecuencias que pueden generarse.

Acepto

_________________________

Testigo Testigo

______________________ _________________________

Este documento no debe llevar tachaduras o enmendaduras

 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO
UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
FECHA ____/_____/______
DIA MES AÑO

EXPEDIENTE No.

INTERROGATORIO DIRECTO ( ) INDIRECTO ( )

1. Ficha de Identificación

Nombre _________________________________________ Edad_______ Sexo _____ Raza ______________

Nacionalidad _____________ Edo. Civil __________ Ocupación _______________ Escolaridad____________
Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio _________________
________________________________________Persona responsable _______________________________
Religión _____________________________

2. Antecedentes

a) Heredo Familiares
Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensión
Neoplasias
Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematológicas (Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos,
Sífilis cónyuges, hermanos)

b) Personales Patológicos
Enf. Infecciosas de la infancia ________________
Tb, Enf. De transmisión sexual, Fiebre Tifoidea,
Salmonelosis, Neumonías, Paludismo, Parasitosis,
Enf. Alérgicas, Padecimientos Articulares
__________________
Intervenciones Quirúrgicas __________________
Diatésicas _____________________
Hospitalización___________________________
Traumatismos ________________________
Perdida del conocimiento ____________________
Intolerancia a medicamentos _________________
Transfusiones _____________________________
Tabaquismo (cig/día/años)___________________
Alcoholismo (beb/Frec)______________________
Toxicomanias (esp/día/años)_________________
 C) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño ___________defecación ___________ lav. dientes ___________ habitación
(ctos, piso,techo, ven, hab, servicios) __________________________________Alimentación (f/ tipo) _______
res_____ pollo______ fruta_____ cerdo ______Deportes (act. Física/f) _______________
Escolaridad ___________ Inmunizaciones ___________ ________________
Horas de Trabajo_____________________ hora de descanso _______________ Pasatiempos ___________

D) Gineco - obstétricos
Menarca _____Desarrollo Sexual ______________Ritmo Menstrual (f/d/c) ________________
FUM ______________ IVSA ____________ FPP___________ FUP ___________
Partos __________ Abortos ____________ Cesáreas ____________
Método Anticonceptivo __________________ MENOPAUSIA _____________
(FUM fecha de ultima menstruación, IVSA inicio de vida sexual activa, FPP fecha probable de parto FUP fecha de
último parto)

3. Padecimiento Actual
(Principio, evolución y estado actual del padecimiento Odontológico)

4. Síntomas Generales

1. Astenia
2. Adinamia
3. Anorexia
4. Fiebre
5.Pérdida de peso

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. halitosis, xerostomía,

disfagia, odinofagia, pirosis, nausea,
vómito, hematemesis, dolor abdominal,
meteorismo y flatulencias, constipación,
diarrea, rectorragia, melenas, pujo y
tenesmo, Ictericia coluria y acolia.

Aparato cardiovascular. Disnea, dolor

precordial, palpitaciones, taquicardias,
arritmias, cianosis, edema y
manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea)

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor

torácico, hemoptisis, cianosis,
alteraciones de la voz, expectoración.

Aparato Urinario. Alteraciones de la

micción (poliuria, anuria, poliaquiuria,
oliguria, nicturia, opsiuria, disuria,
tenesmo vesical, enuresis, incontinencia)
caracteristicas de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal

Aparato genital. Criptorquidia, fimosis,

función sexual. Sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecológico, prurito
vulvar.

Aparato hematológico. Datos clínicos de

anemia (palidez, astenia, adinamia y
otros), hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia, petequias, equimosis y
hematomas.

Sistema endocrino. Bocio, letargia

bradipsiquia, intolerancia al. calor/frio,
nerviosismo, hiperquinesis, alteraciones
de caracteres sexuales, galactorrea,
amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborización, polidipsia, poliuria, polifagia.

Sistema osteomuscular. ganglios,

xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
artralgias/mialgias.

Sistema nervioso. cefalea, síncope,

convulsiones, déficit transitorio, vértigo,
confusión, alteración en vigilia/sueño,
parálisis, alteraciones en la marcha,
equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial. visión, agudeza,

diplopia, fosfenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y
otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción,
epistaxis, secreción, Geusis, Garganta
(dolor) Fonación.

Psicosomático. Personalidad, ansiedad,

depresión, afectividad, emotividad,
amnesia, voluntad, pensamiento,
atención, ideación suicida, delirios.
Exploración Física

1. Signos Vitales

1. FC: 5. Pulso
2. T/A: 6. Peso actual:
3. FR: 7. Peso ideal:
4. Temperatura

2. Exploración general

1. Cabeza
Cráneo: Forma normocéfalo, dolicocéfalo,
braquicéfalo
Volumen: microcefalia o macrocefalia
Estado de la superficie: implantación del pelo es
regular y uniforme
Color: negro, castaño, rubio y rojizo
Tipo: liso o crespo
Movimientos
Cara: color de la piel, lesiones
Ojos: forma de las cejas y pestañas. Parpados,
reflejos
Nariz: forma, volumen, hidratación, secreciones
Oídos: implantación, forma, permeabilidad de
conducto auditivo.

2. Cuello
Forma, volumen, coloración, ingurgitación yugular,
cadena ganglionar, posición de la tráquea,
palpación de la glándula tiroides, lesiones o
tumoraciones

3. EXPLORACION BUCAL

LABIOS:

Color, volumen, humedad, frenillos, textura, consistencia. Movilidad, orificio bucal, saliva de glándulas
menores.

Normal Anormal

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________

CARRILLOS:

Color, humedad, textura, consistencia, conductos parotídeos, saliva, línea alba bucal.

Normal Anormal

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________
VESTIBULOS:

Color, humedad, texturas, consistencia, frenillos.

Normal Anormal

OBSERVACIONES:______________________________________________________________

LENGUA:

Color, forma, volumen, papilas, consistencia, movilidad, gusto, frenillo, arterias raninas.

Normal Anormal

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________

PISO DE LA BOCA:

Color, textura, humedad, consistencia, conductos salivales.

Normal Anormal

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________

PALADAR BLANDO:

Color, textura, humedad, consistencia, movilidad, úvula, pilares anteriores.

Normal Anormal

OBSERVACIONES:___________________________________________________________________

PALADAR DURO:

Normal Anormal

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________

COMPLEMENTARIOS:___________________________________________________________

ATM:__________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION BUCAL: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 4. EXAMEN DENTAL

ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO

O.D AUSENTES

CARIES

AMALGAMAS

RESINAS

ENDODONCIAS

CARIES 1° 2° 3°

RESTOS RADICULARES: SI NO

OBTURACIONES O PUENTES: DESAJUSTADOS CONTORNEADOS

SOBREOBTURADOS BIEN AJUSTADOS

DIENTES AUSENTES: __________________________________________________

DIAGNOSTICO DENTAL: _______________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO SUGERIDO: ___________________________________

REMISION A OTRAS CLINICAS: _________________________________________

5. Exámenes de laboratorio (anexados al final)

6. Estudios de gabinete (anexados al final)

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR

____________________________________ _____________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

___________________________________
Declaro haber contestado con verdad al interrogatorio
 CLINICA INTEGRAL

FOTOGRAFIAS CLINICAS:

INICIALES

 EXTRAORALES
 INTRAORALES

FINALES
 EXTRAORALES
 INTRAORALES

RADIOGRAFIAS:

 ORTOPANTOMAGRAFIA
 PERIAPICALES

MODELOS DE ESTUDIO

ENCERADO DE MODELOS

DIAGNÓSTICO SISTÉMICO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN BUCAL:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PRONOSTICO:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO

O.D AUSENTES

CARIES

AMALGAMAS

RESINAS

ENDODONCIAS

PERIODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO
EVALUACION DE PLACA DENTOBACTERIANA
 Notas de Evolución
Paciente:
___________________________________________________________

Fecha/Hora

Plan De Tratamiento1
 ODONTOGRAMA DE TRATAMIENTO

18 28
17 27
16 26
15 25
14 24
13 23
12 22
11 21

48 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31

Plan De Tratamiento1
FASE I ELIMINACION DE AGENTES IRRITANTES Y PROCESOS
INFECCIOSOS.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

FASE II CONTROL Y ESTABILIZACION.

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

FASE III REHABILITACION.

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

COSTO DEL TRATAMIENTO

Unidad Concepto Costo Total

Plan De Tratamiento2
 ODONTOGRAMA DE TRATAMIENTO

18 28
17 27
16 26
15 25
14 24
13 23
12 22
11 21

48 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31

Plan De Tratamiento2
FASE I ELIMINACION DE AGENTES IRRITANTES Y PROCESOS
INFECCIOSOS.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

FASE II CONTROL Y ESTABILIZACION.

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

FASE III REHABILITACION.

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
COSTO DEL TRATAMIENTO
Unidad Concepto Costo Total
 Plan De Tratamiento3

ODONTOGRAMA DE TRATAMIENTO
18 28
17 27
16 26
15 25
14 24
13 23
12 22
11 21

48 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31

Plan De Tratamiento3

FASE I ELIMINACION DE AGENTES IRRITANTES Y PROCESOS

INFECCIOSOS.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

FASE II CONTROL Y ESTABILIZACION.

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________

FASE III REHABILITACION.

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
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COSTO DEL TRATAMIENTO

Unidad Concepto Costo Total