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    Solicitud de Elementos de Protecciòn Personal: Código: Versión: Página: Vigente Desde

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    Juan RIANO MOTTA
    Este documento presenta un formato para solicitar elementos de protección personal. El formato incluye campos para registrar la información del solicitante, los elementos solicitados nuevos o en reposición, la cantidad solicitada y entregada, y las firmas del solicitante, supervisor y área de seguridad para autorizar la entrega.

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    Código: TH-FT-163

    Versión: 2
    SOLICITUD DE ELEMENTOS DE PROTECCIÒN
    PERSONAL Página: 1 de 2

    Vigente desde: 10/19/2021

    6. FECHA DE
    1. FUNCIONARIO O CONTRATISTA : ENTREGA:

    2. CEDULA DE CIUDADANÍA: Día Mes Año

    3. DEPENDENCIA:

    4. ELEMENTOS NUEVOS 5. ELEMENTOS EN REPOSICIÒN

    9. CANTIDAD

    7. No. 8. DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES Y/O ELEMENTOS 9.1. 9.2. 10. PLACA/CODIGO
    SOLICITADO DESPACHADO

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    NOTA: Este formato debe estar diligenciado a computador y no puede tener tachones ni enmendaduras, en caso de que el àrea
    de seguridad y salud en el trabajo no autorice en su totalidad la entrega de los EPP aquí relacionados el contratista y/o
    funcionario deberá diligenciar de nuevo el formato y conseguir las firmas pertinentes.
    OBSERVACIONES:

    SUPERVISOR DE ÁREA O AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL


    SOLICITANTE
    COORDINADOR TRABAJO
    11. Nombre: 13. Nombre: 15. Nombre:

    Nota: Si este documento se encuentra impreso se considera Copia no Controlada. La versión vigente está publicada en el sitio web del Instituto Distrital de la Gestión del Riesgo y Cambio
    Climático.
    12. Firma: 14. Firma: 16. Firma:

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    Climático.
    Código: TH-FT-163

    Versión: 2
    SOLICITUD DE ELEMENTOS DE
    PROTECCIÒN PERSONAL Página: 2 de 2

    Vigente desde: 10/19/2021

    No. CAMPO INSTRUCTIVO

    Indique el nombre y apellidos del funcionario o contratista que está


    1 FUNCIONARIO O CONTRATISTA
    solicitando los bienes.
    Indique el número de la cédula de ciudadanía del funcionario o contratista
    2 CEDULA DE CIUDADANÍA
    que está solicitando los bienes.
    Indique la dependencia a la que corresponde el funcionario o contratista
    3 DEPENDENCIA que está solicitando los bienes (Ej.: Subdirección Apoyo Institucional,
    Oficina Asesora de Planeación, etc.).

    4 ELEMENTOS NUEVOS Indique si la socitud es para elementos nuevos

    Indique si la solcitud es porque el EPP presenta desgaste o daños, y va a


    5 ELEMENTOS EN REPOSICIÒN
    solicitar uno nuevo en reposiciòn.

    Relacione la fecha en que se está realizando formalmente la solicitud de


    6 FECHA DE ENTREGA
    los bienes.

    Esta casilla no se debe modificar por cuanto hace referencia al orden de


    7 No.
    los ítems, solicitados y entregados.

    Describa brevemente en bien indicando sus principales características.


    8 DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES
    Ej.: botas de seguridad talla 40, cinturon para rappel talla 28, Radio, etc.

    9 CANTIDAD

    Relacione la cantidad de bienes con las mismas características que se


    9.1 SOLICITADO
    está solicitando.

    Indique la cantidad de bienes con las mismas características que se


    9.2 DESPACHADO
    entregando al solicitante. (Campo diligenciado por Almacén)

    Escriba en este campo el numero de placa o código interno o determinado


    10 PLACA/CÓDIGO
    por el almacé. (Campo diligenciado por Almacén)

    Indique el nombre y apellidos del funcionario o contratista quien realiza la


    11 NOMBRE
    solicitud de los bienes.

    En esta casilla debe firmar el funcionario o contratista quien está


    12 FIRMA
    realizando la solicitud de los bienes.

    13 NOMBRE Indique el nombre y apellidos del Subdirector que de su àrea

    En esta casilla debe firmar el Subdirector del área quien está autorizando
    14 FIRMA
    la solicitud de los bienes.
    Indique el nombre y apellidos de la persona del àrea de seguridad y salud
    15 NOMBRE
    en el trabajo

    En esta casilla debe firmar la persona encargada del area de seguridad y


    16 FIRMA salud ene le trabajo y que autoriza la entrega total de los elementos que
    se relacionan

    Nota: Si este documento se encuentra impreso se considera Copia no Controlada. La versión vigente está publicada en el sitio web del Instituto Distrital de la Gestión del Riesgo y Cambio Climático.

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