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    Formato A - de Modificaci N Boticas

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    Katherine Taipe Leiva
    Este documento es una solicitud para obtener la autorización sanitaria de cambios, modificaciones o ampliación de información declarada en el inicio de actividades de una farmacia. Se proporciona información sobre la farmacia como la razón social, clase, ubicación, datos del propietario y químicos farmacéuticos. Se adjuntan comprobantes de pago y se declara conocer las normas sobre el funcionamiento de farmacias.

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    Descripción original:

    Modificación

    Título original

    FORMATO A - DE MODIFICACI N BOTICAS

    Derechos de autor

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    FORMATO A

    SOLICITA: AUTORIZACIÓN SANITARIA DE CAMBIOS, MODIFICACIONES Ó


    DE AMPLIACIÓN DE INFORMACIÓN DECLARADA EN EL INICIO DE
    ACTIVIDADES DE FARMACIAS, BOTICAS, BOTIQUINES Y FARMACIAS DE
    LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD LO SIGUIENTE:

    .
    CLASE

    DISTRIBUCIÓN INTERNA

    REGISTRO DE Q.F. ASISTENTE

    OTROS……………………………………………………

    SEÑOR DIRECTOR DE LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD JUNIN


    S.D.

    Yo, .......................................................................................................................................propietario ( ) o representante legal ( )


    del establecimiento farmacéutico ...........................................................................................................................solicito
    Autorización Sanitaria de cambios, modificaciones ó de ampliación de información declarada en el inicio de
    actividades:

    DATOS DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO


    1.- RAZON SOCIAL: .....................................................................................................................................................................................
    2.- NOMBRE COMERCIAL: ..........................................................................................................................................................................
    3.- CLASE: (01) FARMACIA, (02) BOTICA, (03) BOTIQUINES, (04)) FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
    4.- PROVINCIA....................................................... 5.- DISTRITO ...............................................................................................................
    6.- CALLE (AVENIDA, JIRON, CARRETERA): ............................................................................................................................................
    7.- NUMERO........................................... 8.- Interior, Manzana, Lote ..........................................................................................................
    OTRA REF...................................................................10.-.TELEFONO......................................... 11.-.CELULAR ...............................
    12.- HORARIO DE ATENCION DEL ESTABLECIMIENTO ...........................................................................................................................
    DIAS
    .................................................................................................................................................................... ...........................................
    HORAS
    DATOS DEL PROPIETARIO (PERSONA NATURAL) O REPRESENTANTE LEGAL (PERSONA JURÍDICA):

    13.- APELLIDOS NOMBRES: ..................................................................................................................................... ..................................


    14.- REPRESENTANTE LEGAL (En caso de, persona jurídica): ..................................................................................................................
    15.- REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE (RUC): ...................................................... ...................... ...................... ..........................
    16.- DOMICILIO : ………...................................................................................................................................... ..........................................

    DATOS DEL (LOS) QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) QUE ASUMEN EL CARGO:


    17.- DIRECTOR TÉCNICO
    A).- APELLIDOS Y NOMBRES: ............................................................................................................................................................
    DOMICILIO: .............................................................................................................................. Nº D.N.I. ..........................................
    Nº DE COLEGIATURA ......................................... HORARIO DE TRABAJO ....................................................................................
    DIAS
    ..............................................................................................................................................................................................................

    18.- QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE


    A).- APELLIDOS Y NOMBRES: .............................................................................................................................................................

    DOMICILIO: ............................................................................................................................. Nº D.N.I. ...............................................

    Nº DE COLEGIATURA. ........................................... HORARIO DE TRABAJO ....................................................................................


    DIAS Y HORAS
    ….............................................................................................................................................................................................................

    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
    19.- QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE

    A).- APELLIDOS Y NOMBRES: .............................................................................................................................................................

    DOMICILIO: ............................................................................................................................. Nº D.N.I. ...............................................

    Nº DE COLEGIATURA. ........................................... HORARIO DE TRABAJO ....................................................................................


    DIAS
    SE ADJUNTA:

    • COPIA DEL DOCUMENTO QUE SUSTENTE EL CAMBIO, CUANDO CORRESPONDA.


    • COMPROBANTE DE PAGO POR DERECHO DE TRÁMITE(S/. 128.90)

    LO EXPUESTO, SE DECLARA BASADO EN EL PRINCIPIO DE VERACIDAD CONSAGRADO EN LAS NORMAS


    VIGENTES, TAMBIÉN DECLARAMOS CONOCER LAS NORMAS CONCERNIENTES AL FUNCIONAMIENTO
    DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS.
    ASIMISMO TODA VARIACION O CAMBIO QUE SE PRODUZCA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL
    ESTABLECIMIENTO SERÁ PREVIA AUTORIZACIÓN DE LA DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS,
    INSUMOS Y DROGAS (DEMID)-DIRESA JUNIN.

    Por tanto, solicito a Ud. Señor Director, la Autorización Sanitaria de cambios, modificaciones ó de ampliación de
    información declarada en el inicio de actividades.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,. . ……. . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del 20 ….......


    (Lugar) (Día) (Mes)

    ………………………………………………..………... ………………………………………………..………...
    SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA
    DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE
    (DIRECTOR TÉCNICO)

    …………………………………………………………...
    Firma del Propietario ó Representante Legal
    ó Jefe del Establecimiento de Salud
    N° DNI: ………………………….
    Y sello de la empresa

    NOTA: LA INFORMACION DEBE SER ESCRITA EN FORMA CLARA Y LEGIBLE CON UN SOLO COLOR DE LAPICERO (AZUL O
    NEGRO), SIN BORRONES O ENMENDADURAS, DE LO CONTRARIO EL FORMATO NO TENDRÁ VALIDEZ.

    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247

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