FORMATO : T-01P

SOLICITUD PARA AUTORIZACION DE PROMOCIONES

COMERCIALES

Señor. DIRECTOR GENERAL DE GOBIERNO INTERIOR

DATOS DE LA EMPRESA :
Nombre.............................................................................................................................

Domicilio Legal................................................................................................................
Nº de RUC ..................................................................Teléfono .....................................
Correo electrónico que autorizo para las notificaciones que correspondieran ……………………………

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL :

Nombre ....................................................................................................................................................
Cargo ........................................................................................................................................................
Nº de Documento de Identidad .........................................................................................................

DATOS DEL COORDINADOR DEL EVENTO

Nombre.....................................................................................................................................................
Cargo....................................................................DNI...............................................................................
Teléfono.......................................................
Solicito autorización de Promoción Comercial para :
1. Autorización Inicial :
Sorteo Concurso Canje Venta-Canje Otra modal.

Sembrado

2. Ampliaciones, Modificaciones, postergaciones Cancelación

DATOS DE LA PROMOCION COMERCIAL :

Denominación de la Promoción : .......................................................................................................

Ambito que abarca la Promoción : Nacional Dptal.

Provincial Otro

Jurisdicciones que comprende : ........................................................................................

Duración de la Promoción : ..............................................................................................
Fecha de Inicio de la Promoción : .....................................................................................
Fecha de finalización de la Promoción : ...........................................................................
Nº de Eventos (Sorteos, concursos, Canje, Venta-Canje, otra modalidad) ...............Fecha
(s) de Sorteo (s), Concurso(s), Canje, Venta Canje, Otra Modalidad ...............................
............................................................................................................................................
Hora (s) : ..................................................Lugar (es) de Sorteo (s) ...................................
........................................................................................................................................................................
DESCRIBIR EL MECANISMO Y CONDICIONES DE LA PROMOCION O TIPO DE
MODIFICACION SOLICITADA Y SUSTENTO (SEGÚN CORRESPONDA)
(EN HOJA APARTE – COMO ANEXO
Forma de participación del público : ...................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

DATOS DE LOS PREMIOS :

Nombre o denom. Premios Características Cantidad Precio Unit.

........................................... ........................ ............... ....................
.......................................... ........................ ............... ....................
.......................................... ........................ ............... ....................
.......................................... ......................... ............... ....................
.......................................... ......................... ................ ...................
.......................................... ......................... ................ ....................
.......................................... ......................... ................ ...................
......................................... .......................... ................ ....................
......................................... ......................... ................. ...................

TOTAL PREMIOS
La empresa a la que represento se compromete a asumir el pago de los impuestos de
Ley que le pudiera corresponder respecto a los premios ofrecidos.

Declaro que la información contenida en el presente documento, se ajusta a la verdad,

por lo que en caso contrario, la empresa que represento será pasible de lo establecido en
el Art. 32º de la Ley 27444 así como en el Reglamento de Promociones Comerciales y
Rifas con Fines Sociales, aprobado por D.S. 006-2000-IN.

Lugar y Fecha.............................................................

......................................................................
Firma y Post Firma del Representante Legal

Se adjunta :
.....................

NOTA : Las solicitudes deben ser presentadas en papel con membrete de la empresa
siguiendo las pautas y lineamientos señalados en el presente formato modelo de
solicitud y presentado en HOJA INDEPENDIENTE COMO ANEXO.
MININTER-DGGI
FORMATO T-01R

SOLICITUD PARA AUTORIZACION DE RIFAS CON FINES SOCIALES

Señor : DIRECTOR GENERAL DE GOBIERNO INTERIOR

DATOS DE LA INSTITUCION :

Nombre ..........................................................................................................................
Domicilio legal ..............................................................................................................
Nº de RUC ..........................................Cargo................................................................
Correo electrónico que autorizo para las notificaciones que correspondieran …………...

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Represente Legal ..........................................................................................................

Cargo ………………………………………………

Nº de Documento de Identidad ...........................Teléfono ..........................................

Solicito autorización para efectuar una Rifa : Autorización Inicial

Ampliación Modificación Postergación Cancelación

Finalidad de la Rifa ......................................................................................................

......................................................................................................................................
Modalidad y/o mecanismo de la rifa ...........................................................................
Cantidad de boletos a imprimirse ................................................................................
Numeración del boletaje del Nº .............................al Nº .............................................
Valor de cada boleto S/ ...............................................................................................
Nº de opciones de cada boleto Nº ...............................................................................

Ambito que comprenderá la venta de boletos :

Provincial Departamental Nacional

Jurisdicciones : ...........................................................................................................
Sorteo a realizarse en : Lugar .....................................................................................
Día : ..........................................................Hora : .......................................................

DATOS DE LOS PREMIOS :

Nombre o Denom. Premios Características Cantidad Precio Unit.

............................................ ....................... ............... ...................
............................................ ....................... ............... ...................
............................................ ....................... ............... ...................
............................................ ....................... ............... ...................
............................................ ....................... ............... ...................

............................................ ....................... ............... ...................

............................................ ....................... ............... ...................
............................................ ....................... ............... ...................
............................................ ....................... ............... ...................
............................................ ....................... ............... ...................

Nota .- Establecer el orden en que saldrán sorteados los premios y de acuerdo a lo

consignado en los boletos.
La Institución a la que represento se compromete a asumir el pago de los impuestos de
Ley que pudiera corresponder a los premios ofrecidos.

Declaro que la información vertida en el presente documento, se ajusta a la verdad, por

lo que en caso contrario, la entidad que represento será pasible de las sanciones
establecidas en el Art. 32º de la Ley 27444 así como en el Reglamento de Promociones
Comerciales y Rifas con Fines Sociales, aprobado por D.S. 006-2000-IN.

Lugar y Fecha : ...........................

......................................................................
Firma y post firma del Representante Legal

NOTA : Las solicitudes deben ser presentadas en papel con membrete de la entidad o
institución, siguiendo las pautas y lineamientos señalados en el presente formato
modelo de solicitud.