MEDICINA INTERNA 2

4 ERA

Camila Menezes Strey

 1 CLASE – ENDOCRINOLOGIA – 4ª ERA

ENFERMEDADES HIPOFISARIAS
→ ACROMEGALIA
→ HIPERPROLACTINEMIA
→ INSUFICIENCIA HIPOFISARIA
→ HIPOFISITIS

Desde fines del siglo pasado se conoce el papel de la hipófisis como glándula fundamental de la regulación endocrina.

1940 → termino “neurosecreción”: demostraron que ciertas neuronas sintetizan péptidos que se transportan a través de
sus axones a la región post de la hipófisis donde eran almacenados y luego secretados. De este modo, quedó demostrado
el enlace anatómico y funcional entre el Hipotálamo y la hipófisis (unidad hipotálamo-hipofisaria)
Hipotálamo: parte del diencéfalo que se extiende desde el Quiasma Óptico hasta el borde caudal de los cuerpos
mamilares, debajo del tálamo, formando el piso y la parte inferior de las paredes laterales del tercer ventrículo, y se
extiende lateralmente hasta la capsula interna. Está dividido por el fórnix en una zona medial rica en cuerpos neuronales
(que conforman núcleos) y una porción lateral que tiene principalmente fibras y escasos núcleos.

Los núcleos de la zona medial son neurosecretores y regulan la función de la hipófisis, y los de la zona lateral controlan
las funciones vegetativas (hambre, sueño).

Hipófisis: glándula endócrina pequeña situada dentro de la silla turca, en el esfenoides, está rodeada lateral e
inferiormente por duramadre, que en su parte superior hace un repliegue formando el diafragma selar, una abertura por
la que pasa el tallo hipofisario. Está limitada a los lados por los senos cavernosos que contienen las carótidas internas y
estructuras nerviosas, por debajo el seno esfenoidal y arriba el quiasma óptico.

Está formada por dos lóbulos: anterior (80%) y posterior. El anterior (adenohipófisis) se divide en pars distalis (secreción),
intermedia (identificable solo en feto y embarazadas) y tuberalis (alrededor del tallo).

El lóbulo posterior forma parte de la neurohipófisis, que incluye a la eminencia media, tallo hipofisario, y lob post (formado
por las terminaciones nerviosas de axones que provienen de las neuronas de los núcleos hipotalámicos supraóptico y
paraventricular

El hipotálamo regula la función de la hipófisis por dos vías, nerviosa (tracto hipotálamo neurohipofisario) y sanguínea
(sistema porta).

El sistema porta se forma a cada lado de la glándula a partir de las arteria hipofisaria superior (ramas de la carótida interna)
que penetra en la eminencia media y se divide (forma los gomitoli) drenando en los vasos descendentes largos. Los vasos
descendentes cortos se forman a nivel de la porción distal del tallo hipofisario y del lóbulo posterior. Ambos terminan en
el lóbulo anterior donde se dividen en sinusoides que pasan entre las cel de la adenohipófisis. Existe un flujo retrogrado
hacia el hipotálamo permitiendo el feedback negativo de la secreción de péptidos liberadores. Las venas eferentes de la
hipófisis drenan en los senos cavernosos, de allí a los senos petrosos inferiores y luego a las yugulares.

El hipotálamo y la hipófisis conforman una unidad responsable del control de la función de varias glándulas endocrinas
(tiroides, gónadas, adrenales.), actividades biológicas como el crecimiento, producción de leche, balance de agua.

El hipotálamo puede considerarse como un centro de integración de señales procedentes de la corteza cerebral, sistema
nervioso autónomo, medio ambiente y glándulas periféricas.
Las hormonas hipotalámicas pueden dividirse en dos categorías: las secretadas hacia el sistema porta (GHRH, TRH, CRH,
GnRH, somatostatina, dopamina) que se secretan en forma episódica o con ritmo circadiano. Y las del sistema hipotálamo
neurohipofisario (ADH y oxitocina).

GHRH: precursor 107-108 aa, péptido activo 1-29 amino terminal – Rc de membrana asociado a prot. G – Estimula la
secreción de GH y proliferación de cel somatotropas

Somatostatina: precursor 116 aa, péptido activo 14 aa (hipotalámico) o 28 aa (intestinal) – Rc de M asociado a prot G –
Inhibe la secreción de GH, insulina, glucagón, gastrina, secretina, VIP; potencia la acción supresora de las hormonas
tiroideas sobre los tirotropos – Se produce también en páncreas, mucosa GI y células parafoliculares tiroideas.

Dopamina: catecolamina (derivado del aa tirosina) – Rc de membr. acoplado a prot G - Inhibe la secreción de PRL.

TRH: precursor 242 aa, péptido activo 3 aa – Rc de membr. acoplado a prot G – Estimula la secreción de TSH, PRL, potencia
la acción de GH y ACTH (HT/Acro/EC).

CRH: precursor 196 aa, péptido activo 41 aa – Rc de membr. acoplado a prot G – Estimula la secreción de ACTH y otros
productos de su precursora la POMC

GnRH: precursor 92 aa, péptido activo 10 aa – Rc de membr. acoplado a prot G – Estimula la secreción de FSH y LH por la
adenohipófisis, dependiendo de las características de su pulsatilidad

ADH: 9 aa – Rc de membr. acoplado a prot G - regulación del metabolismo hídrico, vasoconstricción

Oxitocina: 9 aa – Rc de membr. acoplado a prot G - contracción del musculo liso del útero grávido y de células
mioepiteliales de los conductos mamarios

ACTH: 39 aa – precursor POMC (B-LPH, a-MSH, B-MSH, B-endorfina, fragmento amino terminal del POMC) – Rc. De M
acoplado a prot G - Estimula la secreción de cortisol y andrógenos por la corteza adrenal

GH: 191 aa – Rc de membrana asociado a tirosinquinasa - Promueve el crecimiento lineal a través de IGF1; proteogenico,
antiproteolitico, lipolítico, hiperglucemiante.

PRL: 198 aa – Rc de membr. tirosinquinasa - Aumenta durante el embarazo en preparación del tej mamario para la
producción de leche – Los fármacos antidopaminérgicos aumentan su secreción, así como situaciones fisiológicas como
el sueño, el estímulo del pezón, la actividad física, estrés, embarazo. Otro estímulo de secreción es la TRH.

TSH: glicoproteína dimérica, sub α (común a LH, FSH, hCG) y sub β (especifica) – Rc de M acoplado a prot G– Estimula la
captación de iodo en el tirocito y la producción de T3 y T4 – La dopamina, somatostatina, GCC la inhiben, los estrógenos
aumentan su secreción.

LH-FSH: glicoproteínas dimericas, sub α y β – Se unen a Rc ováricos y testiculares (acoplados a prot G) para estimular la
síntesis y secreción de esteroides sexuales y gametogénesis.

***A su vez, todas las hormonas liberadoras (del hipotálamo) y tróficas (de la adenohipófisis), están reguladas
negativamente por las hormonas periféricas de su propio eje.
 HORMONAS
HIPOTALAMO HIPOFISIS ANTERIOR HIPOFISIS POSTERIOR
(ADENOHIPOFISIS) (NEUROHIPOFISIS)
 TRH (H. liberadora de tirotrofina)  TSH (tirotrofina)  Vasopresina (ADH)
 GnRH (H. liberadora de gonadotrofinas)  LH (H. luteinizante)  Oxitocina
 CRH (H. liberadora de corticotrofina)  FSH (H. foliculoestimulante)
 GHRH (H. liberadora de somatotrofina)  ACTH (corticotrofina) OBS: son producidas por
 Dopamina  GH (H. de crecimiento) hipotálamo y se almacenan en
 Somatostatina  Prolactina neurohipófisis.
 → Hipotálamo:
⬧ Regulación neuroendocrina
⬧ Regulación autonómica
⬧ Homeostasis
⬧ Centro integrador

→ Unidad H-H:
⬧ Neurohipófisis: balance hídrico, ADH, oxitocina
⬧ Adenohipófisis: estado metabólico, función reproductiva, crecimiento, respuesta hormonal al stress

Origen de los Trastornos hipotálamo-hipofisarios

→ SNC
→ Hipotálamo
→ Hipófisis: depende de tamaño, función, localización

TUMORES HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIOS
⬧ 5-20% de todos los tumores cerebrales, de estos 90% son hipofisarios.
 Solo 10% son hipotalámicos: los craneofaringiomas son los más frecuentes y la mitad se manifiesta
durante la infancia. Pueden generar manifestaciones neurológicas o endocrinológicas (hipofunción
adenohipofisaria).
⬧ Prevalencia 200/millón de hab
⬧ Edad: 40 a 60 años
⬧ Tumores hipofisarios: Prolactinomas 50%, secretores de GH 25%, corticotropinomas, tirotropinomas,
gonadotropinomas
 Mayoría benignos – adenomas.
 Pueden tener comportamiento maligno si son funcionantes.

Presentación clínica:
⬧ Alt neurológicas: por crecimiento tumoral (cefalea frontal, supraorbitaria), oftalmológicas (cuadrantopsia
bitemporal superior, hemianopsia bitemporal, escotomas, disminución agudeza visual), alteración de conducta.
 La extensión lateral del adenoma con invasión del seno cavernoso puede afectar a los pares craneales III,
IV y VI, para ocasionar ptosis palpebral, midriasis, oftalmoplejía y diplopía.

⬧ Alt endócrinas:
 Hiperfunción: PRL (hiperprolactinemia), GH (acromegalia o gigantismo), ACTH (enf Cushing), TSH
(hipertiroidismo secundario), LH/FSH (secreción inapropiada de gonadotropinas)
 Hipofunción: hipopituitarismo, diabetes insípida
 Mixtas

“Efecto tallo”: es una elevación leve a moderada de la hormona prolactina en respuesta a la compresión del tallo
hipofisario por parte del adenoma.

ADENOMAS NO FUNCIONANTES DE HIPÓFISIS:

Aquel adenoma de hipófisis que no produce hormonas biológicamente activas y que es habitualmente diagnosticado
cuando ya ha alcanzado un tamaño importante, es decir cuando ya es un macroadenoma (mayor a 10 mm).

⬧ Este grupo de adenomas está formado por los gonadotropinomas, los adenomas null cel y los adenomas silentes.

Clínica: Por compresión de estructuras adyacentes – hipopituitarismo (deficiencia en la secreción normal de las hormonas
hipofisarias por compresión del adenoma hacia la glándula hipófisis normal, la cual deja de secretar alguna de sus
hormonas), cefalea retrocular, alteración de la visión (por compresión del quiasma, nervios ópticos; produce disminución
del campo visual lateral – hemianopsia bitemporal).

Diagnóstico: RMN de cerebro focalizada en hipófisis con gadolinio; laboratorio hormonal completo (Es frecuente, debido
a la compresión del tumor sobre la hipófisis sana, la presencia de déficit de una o varias de estas hormonas); campo visual
computarizado.
Tratamiento de elección: es la cirugía transeptoesfenoidal;
⬧ La utilización de la radioterapia queda reservada exclusivamente para aquellos casos en donde existiere algún
remanente de adenoma luego de la cirugía y que, por sus características de ubicación o de tamaño o de nuevo
crecimiento, requiera del complemento de los rayos.
⬧ El tratamiento farmacológico primario para los adenomas no funcionantes casi nunca es la primera opción de
tratamiento, debiendo quedar reservada con el objetivo de disminuir la posibilidad de crecimiento de algún
remanente luego de la cirugía. El fármaco utilizado más frecuentemente es la cabergolina.
⬧ Existen algunos adenomas de hipófisis no funcionantes que no producen síntomas ni alteraciones en los
exámenes hormonales u oftalmológicos. En general, se descubren incidentalmente al estudiarse el cerebro por
otros motivos. Muchos de estos adenomas pueden permanecer estables durante largo tiempo y la simple
observación mediante controles periódicos es la conducta a seguir.

ACROMEGALIA
Sme clínico resultante de la elevación crónica, inapropiada y sostenida de los niveles circulantes de GH que per se o
generando la síntesis y liberación de factores de crecimiento, promueven el crecimiento grotesco y exagerado de las
partes acras, una alteración funcional visceral y un importante trastorno metabólico en el individuo adulto. Cuando ocurre
en Niños, antes que se detenga el crecimiento de los huesos largos, se denomina gigantismo.

⬧ Enfermedad caracterizada por el aumento crónico de GH generalmente por tumores hipofisarios.

⬧ 70% son macroadenomas y se descubren en etapa invasiva, luego de 5-10 años de síntomas
⬧ Disminución de expectativa de vida, múltiples comorbilidades
⬧ Producción asociada de PRL y a veces fracción proteica de TSH-FSH-LH

→ Prevalencia (millón hab): 38-70 casos

→ Incidencia (millón hab): 6 nuevos casos/año
→ Edad: 40-50 años, igual para ambos sexos

Aumento de la morbimortalidad:
⬧ Enfermedad Vascular: 60% (HTA, HVI, cardiomiopatía, ins. Aortica y mitral, Coronariopatía)
⬧ Enfermedad Respiratoria: 25% (SAHOS)
⬧ Neoplasias: 15% (colon), H: estomago, esófago, melanoma. M: tiroides, útero)
⬧ Alt. Endocrinas: > riesgo de fracturas (DMO NORMAL)
⬧ Metabolopatias: DM, dislipemias, hiperCa e hipercaU

Causas de exceso de GH
Síndromes asociados
⬧ NEM 1: T. hipofisario, paratiroideo, pancreático (mutación de la menina: gen supresor tumoral)
⬧ Complejo de Carney: T. cardíacos, endocrinos, cutáneos, neurales y lesiones en piel
⬧ Síndrome de Mc Cune Albright: displasia fibrosa poliostótica, manchas café con leche y endocrinopatías
hiperfuncionantes.

Expresión clínica luego de más de 5 años de hipersecreción:

⬧ ↑ IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1)
⬧ Crecimiento acral y de tej blandos, depósito de mucopolisacáridos que engrosa piel
⬧ Acción antiinsulina
⬧ Compresión de tallo hipofisario: aumento de PRL
⬧ Grados variables de hipopituitarismo

ACCIONES DE LA GH EN EL ORGANISMO

FORMAS DE DETECCIÓN
⬧ Casualidad: médico – odontólogo - APS
⬧ Alteraciones menstruales/sexuales
⬧ Cambios en fenotípicos (crecimiento acral, tej. blandos)
⬧ Túnel carpiano, miopatías
⬧ Intolerancia a glucosa
⬧ Enf. cardiovasculares: HTA - IC
⬧ Artropatías
⬧ Sudación excesiva – Seborrea
⬧ Cefaleas
⬧ Bocio
⬧ Lesiones en colon (pólipos)
⬧ Respiratorias: obstrucción, SAHOS
CLÍNICA DE ACROMEGALIA
El cuadro clínico es de lenta evolución y el diagnóstico se realiza muchas veces luego de varios años desde el comienzo de
los síntomas (entre 5 y 10 años).
⬧ Rasgos faciales acentuados: crecimiento mandíbula, dientes, orejas, nariz, lengua
⬧ Voz más grave
⬧ Aumento zonas acrales: crecimiento exagerado de manos, pies y dedos.
⬧ Piel: grasosa, engrosada, seborrea, hiperhidrosis, verrugas, hiperpigmentada
⬧ Aumento de masa muscular
⬧ Deformidad en articulaciones, artropatía, artrosis: dolor, inflamación y reducción de movilidad articular.
⬧ Miopatía: disminuye vigor físico
⬧ Hipopituitarismo
⬧ Visceromegalias

→ S. neurológicos: cefaleas, alt de visión, alt del campo visual

→ Crecimiento extra o paraselar: diplopía, oftalmoplejía

DIAGNÓSTICO

→ GH: La GH tiene vida media corta, se libera de manera pulsátil. Ante sobrecarga de glucosa, lo normal es que se
inhiba. Por lo que, además de medir GH basal, esta bueno medir con PTOG para ver su nivel ante la hiperglucemia. La
GH en exceso estimula al hígado para que sintetice IGF-1, el cual se encuentra elevado en la acromegalia o en el
gigantismo y es la verdadera responsable del cuadro clínico
 VN < 5microg/L y <1 ug/L pos carga de Gl durante 2 horas
 Acromegalia: valores basales durante 2h mayores a 5micg/L y sin inhibición a la carga de glucosa

→ IGF-1: VN depende de rangos para edad y sexo (es mayor en jóvenes), vida media más larga, diagnóstico diferencial
con otras enfermedades que elevan GH

Asoc a NEM 1: paratiroides, páncreas, hipófisis anterior

⬧ Evaluar otros ejes hormonales: prolactina, tirotrofina, T3, T4, FSH, LH, testosterona, estrógenos, progesterona,
ACTH, cortisol.
⬧ Evaluar Metabolismo fosfocálcico

Imágenes:
⬧ Rx simple Silla turca
⬧ TAC
⬧ Resonancia Magnética de cerebro con foco en hipófisis con gadolinio (ELECCION)
 Microadenoma (<10 mm)
 Macroadenoma (Invasión a senos cavernosos, esfenoidal)
⬧ Octreoscan/TC Tx-Abd (se solicita cuando no se encuentra tumor en hipófisis)
Evaluación Neurooftalmologica
⬧ Campo visual con cúpula de Goldman
⬧ Campo visual computarizado (CVC): se pide si hay síntomas oftalmológicos o si se ve en imagen que el tumor está
en contacto con quiasma óptico. El cuadro típico de pérdida del campo visual se conoce como hemianopsia
bitemporal y se produce por una compresión del quiasma óptico por el macroadenoma; se caracteriza por una
falta de la visión periférica más lateral en ambos ojos y los pacientes solamente pueden ver lo que está justo
frente a ellos.

Estudios a pedir:
⬧ Evaluación cardiológica
⬧ Perfil glucémico y lipídico
⬧ Evaluación respiratoria
⬧ Colonoscopía
⬧ Ecografía hepato-vesicular y tiroidea (si se palpan nódulos)

Evolución:
⬧ Mortalidad cardiovascular aumentada
⬧ Pocos casos: involución del tumor: “tumor quemado”

Tratamiento:
⬧ Objetivos:
 Disminuir el tamaño del tumor
 Corregir déficit hormonales
 Normalizar GH, IGF1
 Detener deformidad
 Evitar recidiva
 Preservar función hipofisaria
 ⬧ Cirugía (elección)
 Vía transeptoesfenoidal
 < 50% de curación en macroadenomas (> 10mm)
 70-80% de curación en microadenomas (< 10mm)

⬧ Médico: se emplea luego de que el paciente se ha sometido a una cirugía y en donde la enfermedad se encuentra
aún activa por algún remanente de adenoma (tratamiento secundario).

 BEC/CBG (Bromoergocriptina/Cabergolina): agonista dopaminérgico, disminuye la secreción de GH por

tumor, más efectivo si hay aumento de PRL

 Octeotride: análogo 45v más potente que somatostatina con vida media más prolongada. El 50% controla
la enfermedad. 20 a 40 mg im c/28 días. Ef. Colaterales: esteatorrea, dolor abdominal, litiasis biliar

 Lanreotide: 60-120 mg, autogel sc c/28d

 Pasireotide: 40-60 mg c/28d, im profundo

 Pegvisomant: antagonista de receptor de GH. 20 a 20mg/d normaliza IGF1en 90% de acromegalia

⬧ Radioterapia: queda reservada exclusivamente para aquellos casos en donde la enfermedad sigue activa a causa
de algún remanente de adenoma, el cual no pudo ser controlado por la cirugía ni por un adecuado tratamiento
farmacológico. La radioterapia hipofisaria nunca es la primera línea de tratamiento.
 GH < 5ng/ml: 90% luego de 20 años
50% luego de 10 años
 IGF1 normal: 52% en seguimiento a largo plazo (X 6 años)

Efectos adversos de la Radioterapia

 Panhipopituitarismo
 Neuritis óptica
 Mayor riesgo de Neoplasia cerebral secundaria?
 Necrosis cerebral

Criterios de curación
⬧ GH < 5 micg/L
⬧ GH poscarga Glucosa < 1 microgramos/L
⬧ IGF-1 normal
⬧ Ritmo circadiano de secreción de GH

Seguimiento:
⬧ Evaluación bioquímica y con RNM a los 3 meses de la cirugía.

HIPERPROLACTINEMIA

Alteración endocrina más frecuente del eje HH

→ PRL >15ng/ml en hombre; >25ng/ml en mujer.

La causa más frecuente de hiperprolactinemia es el embarazo, y la causa patológica más frecuente son los fármacos.

⬧ Se debe dosar en: reposo, despierto, sin estímulo sexual previo, excluyendo ingesta de medicación y
padecimientos crónicos

⬧ Cuando sospechar: Amenorrea, alteraciones de ciclo menstrual, infertilidad, disminución de libido, síndrome
hiperandrogénico, panhipopituitarismo, infantilismo sexual, ginecomastia, galactorrea.
Causas de Hiperprolactinemia

Fármacos que pueden generar hiperprolactinemia:

⬧ Anestésicos
⬧ Anticonvulsivos: fenitoína
⬧ Antihistamínicos (H2): cimetidina, ranitidina
⬧ Antihipertensivos: labetalol, reserpina, verapamilo
⬧ Agonistas colinérgicos: fisostigmina
⬧ Bloqueadores de los receptores de dopamina: haloperidol, clorpromazina, perfenazina, metoclopramida
⬧ Inhibidores de la sintesis de dopamina: a-metildopa
⬧ Estrógenos: anticonceptivos orales, interrupción de los anticonceptivos orales
⬧ Neurolépticos: butaperazina, clorpromazina, flufenazina, haloperidol, perfenazina, pimozida, promazina,
prometazina, tioridazina, tiotixeno.
⬧ Neuropéptidos: hormona liberadora de tirotropina
⬧ Opioides: Heroína, apomorfina

Características de la hiperprolactinemia
⬧ El exceso de prolactina produce inhibición de la GnRH hipotalámica, lo que dará lugar a un Hipogonadismo:
Amenorrea, oligomenorrea, infertilidad, disminución de libido, disfunción eréctil
⬧ Galactorrea/ginecomastia
⬧ Hirsutismo, acné
⬧ Síntomas de efecto de masa: Cefaleas, pérdida de la visión, neuropatías craneales, hipopituitarismo, crisis
convulsivas, rinorrea de LCR
PROLACTINOMA
⬧ PRL >150ng/ml son sugestivos, niveles altos pero menores a 150 obligan a descartar causas farmacológicas o
“efecto tallo” (tumor hipofisario que eleva PRL por compresión del tallo).
⬧ Microadenoma (<250 ng/ml); macroadenoma (> 250 ng/ml)
⬧ El nivel de PRL acompaña al tamaño del tumor. Si no distinguir entre macrotumor no secretante

Tratamiento
⬧ BEC/CBG (Bromoergocriptina/Cabergolina): agonista dopaminérgico. Efectos colaterales: náuseas, vómitos,
hipotensión ortostática.
⬧ Cirugía transeptoesfenoidal: cuando es resistente al tto médico. Es raro.

Controles:
⬧ Microadenomas: dosaje PRL al mes de tratamiento, RNM al año
⬧ Macroadenomas: evaluación de función H-H al dx y al mes de tto, fondo de ojo, CVC
 PRL que no desciende resistiendo al tto médico (con dosis en aumento), cefaleas intensas, afección del
CV, apoplejía tumoral → Prolactinoma resistente (valorar Cx)

MACROPROLACTINA
⬧ Forma de PRL más común: 23kD (monomérica)
⬧ La macroprolactina representa agregados de PRL y Ac (algunos AutoAc) que «le aumentan» el tamaño a 150-
170kD. Esos complejos son inmunológicamente detectables pero no biológicamente activos → no generan clínica.
⬧ Pretatar el suero con PEG para precipitar la macroprolactina
HIPOPITUITARISMO

Déficit aislado o múltiple de las hormonas secretadas por la hipófisis

⬧ >3 déficits → Panhipopituitarismo

⬧ Secuencia: somatropo > gonadotropo > tirotropo > corticotropo > lactotropo

Causas:

Defectos congénitos en el desarrollo de las cél. de la Hipóf. Ant. o en la función Hipotalámica. Mutaciones (Pit1, PROP1,
LHX3, LXX4, SOX2, HESX1, factores hipotalámicos, hnas, Rc)

→ Primario: T hipofisarios - necrosis isquémica- apoplejía hipofisaria – infecciones – Lesiones infiltrativas - silla turca
vacía

→ Secundarias: sección de tallo hipofisario, postquirúrgicas, postradioterapia, traumáticas

→ A. Hipotalámicas: tumores, infiltraciones, traumatismos, enanismo afectivo, iatrógenas

Clínica
⬧ Dependen de:
 Extensión
 Hormonas afectadas
 Edad
 Velocidad de instauración

⬧ Hipogonadismo: micropene, criptorquidia (niños), ausencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios

(pubertad), alteraciones menstruales, disminución de líbido, disfunción eréctil, infertilidad

⬧ Hiposomatotropismo (déficit de GH): hipoglucemia (RN), talla baja, crecimiento lento (niños), osteoporosis
severa, hipotrofia muscular, alteraciones metabólicas (adultos)

⬧ Hipotirotrofismo (déficit de TSH)= Hipotiroidismo central: cansancio, retención de líquido, déficit cognitivos y
pérdida de concentración, dificultad para bajar de peso, piel seca, constipación, aumento del colesterol, anemia.

⬧ Hipocorticotrofismo (déficit de ACTH – produce déficit de cortisol) = Ins. suprarrenal secundaria: hipoglucemia,
astenia, hipotensión, shock, náuseas, vómitos, dolor abdominal, palidez (niños y adultos; pq no se produce ACTH
y disminuye melanocitoestimulante)

⬧ Hipoprolactinemia (déficit de prolactina): imposibilidad para la lactancia en mujeres

Diagnóstico
⬧ Medición de LH, FSH, Estradiol o Testosterona basales – Test de LHRH
⬧ IGF1- BP3 - Test de estimulación de GH (hipoglucemia insulínica, arginina-clonidina)
⬧ TSH-T4-T4L-T3 basales – estimulación con TRH
⬧ Cortisol y ACTH basales – SDHEA - CLU – Synacthen (test de estímulo con ACTH sintética) – Hipoglucemia insulínica
⬧ Etiología: HC - Imágenes

DEFICIT DE GH EN NIÑOS
Provoca un trastorno de crecimiento – enanismo hipofisario.
⬧ Congénito o adquirido
⬧ Aparece entre los 4 y 10 años
⬧ Crecen menos de 4cm por año, tienen hipoglucemia sintomáticas, aspecto infantil y ligera obesidad
⬧ Causas: hipotalámicas, Hipofisarias, Periféricas
 Aplasia hipofisaria, sme silla turca vacía, panhipopituitarismo, craneofaringiomas, adenomas o tumores
hipotálamo-hipofisarios, irradiación craneana, hipofisitis.
⬧ Tratamiento: GH recombinante: 0,1 a 0,15U/K/D s/c.

DÉFICIT DE GH DEL ADULTO

⬧ DGHA en la infancia
 Orgánica
 Desconocida
⬧ DGHA adquirido
 Lesión estructural
 Trauma
⬧ DGHA idiopática

Evaluar en
⬧ Patología estructural H-H (Cx, RDT, Tx)
⬧ Déficit de otra hormona

Clínica
⬧  masa grasa (sobrepeso),  masa magra (hipotrofia muscular)
⬧ Disminución de fuerza física, vitalidad, calidad de vida
⬧ Piel fina y seca

Diagnóstico:
⬧ Test de tolerancia insulínica (GH 5.1 ug/l)
⬧ IGF-1 basal baja
⬧ GHRH-Arginina (GH 4.1 ug/l)
⬧ Test de estimulación con glucagón (2.5-3 ug/l)
⬧ Si hay otros déficits, deben ser reemplazados previo a los test
⬧ Falsos (+) → causa hipotalámica

→ Niños con DGH + lesión estructural/causa genética/múltiples déficits + IGF1 → No requiere test

→ Adulto con ≥3 déficits + IGF1 → no requiere test

Tratamiento: GHrh dosis individualizada por peso

⬧ En caso de DGH en la infancia, debe realizarse tto con GHrh hasta alcanzar la edad adulta con talla suficiente y
reevaluar en la adultez la necesidad de tto (a menos que tenga mutaciones, lesiones embriopaticas, daño
estructural irreversible).

Objetivos
⬧ Mejorar desarrollo CV
⬧ Mejorar calidad de vida
⬧ Mejorar DMO
EA: insulinorresistencia

Contraindicado: Malignidad activa

Monitoreo: c/1-2 meses durante la titulación de dosis y luego semestralmente: Clínica, EA, IGF1, otros parámetros de
respuesta a GH (lípidos, glucemia, DMO, circ. cintura), función tiroidea, adrenal

Duración: no está claro, se mantiene según R/B.

→ El DGHA per sé no es causa de mortalidad aumentada, de hecho el reemplazo con GHrh en el caso de
hipopituitarismo no disminuye la mortalidad

→ En hipopituitarismo la mortalidad está aumentada a expensas de causas CV y cerebrovasculares, como factores

de riesgo: la instauración en edad joven, mujer, CNF, RDT

→ Los déficits que sí o sí hay q tratar son el cortico, tiro y gonadotropo

INSUFICIENCIAS HIPOFISARIAS DE INFANCIA

⬧ Síndrome de Kallman: hipogonadismo hipogonadotrofico, anosmia, alteraciones en la línea media

⬧ S. de Laurence Moon Biedl: HAR, hipogonadismo Hipogonadotrofico , obesidad, talla baja, retraso mental, retinitis
pigmentaria, polidactilia/paraplejía espástica

⬧ Síndrome de Frollich: (sobre todo en varones), distrofia adiposogenital, hipogonadismo hipogonadotrofico,

obesidad, retraso mental, y del desarrollo estatural

⬧ Sind. De Prader Willi: HAD, hipotonía fetal y del lactante succión deficiente, obesidad, intolerancia a HC, talla baja,
ojos rasgados, boca triangular, manos y pies pequeños, inestabilidad emocional, hipogonadismo hipogonadotrof.

⬧ Enanismo tipo Laron: insensibilidad a GH – trastorno en el receptor periférico. Los niveles de GH están elevados.

Tratamiento Hipopituitarismo:
Reemplazo hormonal de ejes afectados:
→ Corticotropo: 1.5-2.5 mg kg/d de Hidrocortisona – Adultos: 15 a 25 mg/d
→ Tirotropo: LT4 1.5-2.5 mcg/kg/d, titulable
→ Somatotropo: sí o sí en niños, en adultos según requerimientos vs contraindicaciones metabólicas
→ Gonadotropo: esteroides sexuales

HIPOFISITIS AUTOINMUNE
Inflamación crónica de la hipófisis con mayor incidencia en puerperio y posparto
⬧ Forma parte de endocrinopatías AI como tiroiditis, DM1, Addison
⬧ Anticuerpos dirigidos a: tejidos o enzimas
⬧ Clínica aguda, subaguda, crónica
⬧ Diagnóstico diferencial: adenoma hipofisario- hipopituitarismo posparto - síndrome de silla turca vacía
⬧ Formas clínicas: Compresión, Hipopituitarismo, Diabetes insípida, Hiperprolactinemia
⬧ Diagnóstico: Ac anti hipófisis, RNM
⬧ Tratamiento: meprednisona 60 mg/día + azatioprina 1mg/kg/día.

DIABETES INSIPIDA Y SIADH

La Neurohipófisis está formada por axones cuyos cuerpos neuronales se originan en los núcleos Supraóptico y
Paraventricular del hipotálamo. Producen dos hormonas:
⬧ Vasopresina o ADH: actúa sobre los túbulos renales reduciendo la pérdida de agua al concentrar la orina.
ADH: nonapeptido, PM 1048 Da, VM 5-15 min, tiempo entre sintesis y liberación 90 min
⬧ Oxitocina: estimula la bajada de leche después del parto
FUNCIONES DE LA VASOPRESINA:

⬧ Función: regulación osmótica del plasma entre 285-295 mOsm/Kg de agua

⬧ Cloriurética, natriurética, promotora del peristaltismo intestinal, levemente oxitócica

⬧ Estimulo secretor: caída de la TA

 Factores que aumentan la secreción: bipedestación, hiperosmolaridad, hipovolemia, hipotensión, ICC,
stress, hipertermia, náuseas, hipotiroidismo, drogas (morfina, barbitúricos, carbamazepina, nicotina,
colinomiméticos)
 Factores que disminuyen la secreción de ADH: decúbito, hipoosmolaridad, hipervolemia, hipertensión,
hipotermia, drogas (etanol, fenitoína, anticolinérgicos, opioides)

Alteraciones:
→ La deficiencia de ADH origina DIABETES INSÍPIDA, que se caracteriza por la producción de grandes cantidades de
orina diluida
→ La producción excesiva o inapropiada de ADH predispone a la hiponatremia si no se reduce el consumo de agua
en paralelo a la producción de orina (SIADH)

DIABETES INSÍPIDA
Cuadro de poliuria (=/>3 lts) hipotónica que resulta del déficit en la producción o en la acción de la ADH, total o parcial.
Con excreción de orina diluida (hipoosmótica). Diagnóstico diferencial de hipernatremia y otros síndromes poliúricos

→ Tipos:
⬧ Central
⬧ Nefrogénica
⬧ Polidipsia primaria (diagnóstico diferencial)

Clínica
⬧ Poliuria (>3 lts/día; >50 ml/kg/hs, >200-300 ml/hs por al menos 2-3hs consecutivas), diluida (osm U <300
mOsm/kg, densidad urinaria <1005)
⬧ Sed y polidipsia, no hay alteración del centro de la sed
⬧ Hiperosmolaridad plasmática (>300), hipernatremia (Na P > 145 meq/l)
⬧ Clínica de hipernatremia: obnubilación debilidad, irritabilidad, movimientos anormales, convulsiones, coma.
⬧ Corrección brusca: edema cerebral, herniación

Diagnósticos diferenciales
⬧ Poliuria por polidipsia
⬧ Diuresis osmótica
⬧ Politraumatizados, sobrehidratados
DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
Déficit de liberación de ADH por la neurohipófisis.
⬧ Inicio brusco.

Causas:
⬧ Genética: Sme de Wolfram, autosómico recesivo, mutación del gen WFSI
⬧ Congénita: defectos en la línea media craneal, displasias, hipogenesias
⬧ Adquiridas:
 TEC
 Neoplasias: germinomas, craneofaringiomas, pinealoma, adenoma hipofisiario, metástasis (mama,
pulmón, gastrointestinales, próstata, hematológicos)
 Drogas: etanol, fenitoína, agentes alfa adrenérgicos, GCC
 Infecciones: meningitis, encefalitis, TBC, lues, toxoplasmosis
 Inflamatoria: LES, granulomatosis, sarcoidosis
 Postneuroquirúgica
 Idiopática: 30-40%, probable origen autoinmune
 Embarazo

DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA

Incapacidad para concentrar la orina debida a la resistencia renal a la acción de la ADH circulante
⬧ Inicio gradual

Causas:
⬧ Genética o familiar: ligada al cromosoma X (mutaciones en el Rc V2), Mutaciones en acuaporina 2 recesiva o
dominante (mantiene V)
⬧ Adquirida:
 Fármacos: litio, cisplatino, anfotericina, demeclociclina, RFP
 Alt. Metabólicas: hipercalcemia, hipocalemia, hiperglucemia
 Enf. Renales: amiloidosis, pielonefritis, poliquistosis renal, necrosis tubular aguda, uropatía obstructiva
 Sarcoidosis, amiloidosis
 Ingesta excesiva de líquidos o pérdida excesiva de Na y agua (diuréticos)

Diagnóstico
⬧ Test de deprivación de agua
⬧ Medición de ADH plasmática
⬧ Técnicas de imagen
Prueba de deprivación de agua
⬧ Privar al paciente de la ingesta de agua durante 6-8 hs con el propósito de que se concentre la orina. (poliuria leve
inicia prueba de noche, poliuria excesiva inicia de día).
⬧ Cada hora se determina: peso, TA, FC, Osm P, diuresis, Osm U.
⬧ Cada dos horas: Na P, Osm P, Io U.
⬧ La prueba se mantiene por 17 hs o hasta que:
 Osm U > 800 mOsm/kg
 Pérdida de peso inicial > 5%
 Osm U estabilizada en 3 determinaciones (diferencias > 30 mOsm/kg)
 Osm P > 300 o natremia > 148 mmol/l
⬧ La respuesta normal consiste en disminuir el volumen urinario y concentrar la orina, si el paciente falla en
concentrar la orina (600-800 mOsm/kg) o en disminuir el volumen, se confirma el diagnóstico.
⬧ No debe realizarse en pacientes que no puedan tolerar deshidratación e hipovolemia.

Medición de ADH plasmática

⬧ Se deberá dosar en plasma en muestra basal y al terminar el test de deshidratación, antes de administrar DDAVP
⬧ Se excluye DIC si los niveles de ADH se elevan adecuadamente en respuesta al aumento de la Osm P
⬧ Se excluye DIN si hay una adecuada elevación de la Osm U, cuando los niveles de ADH aumentan

Técnicas de imágenes
⬧ La RMN de encéfalo es la imagen de elección en DIC:
 DIC familiar e idiopática: ausencia de hiperseñal del lóbulo posterior en T1.
 DIC secundaria a tumores.
 DIC a hipofisitis (granulomatosas o linfocíticas: ausencia de hiperseñal en T1 y engrosamiento difuso y
homogéneo del tallo hipofisario con y sin contraste. Captación homogénea del contraste en T1.
 DIC 2º a Histiocitosis de Cél. De Langerhans: engrosamiento difuso del tallo hipofisario y ausencia de la
hiperseñal en neurohipófisis. Captación enlentecida del contraste.
 Lesiones postraumática: sección del tallo hipofisario.
Tratamiento diabetes insípida central
⬧ DDAVP (1-desamino-8-D-Arginina Vasopresina): actúa selectivamente sobre los Rc V2, por lo que prácticamente
carece de efecto presor, actividad diurética mayor que ADH, vida media mayor, inicio de acción 15 min, dura
varias hs. 0.05-0.2 mg/d
 Vías de Administración: nasal (1º en desarrollarse), oral (absorción rápida), sublingual (biodisponibilidad
60% mayor que vo), parenteral.
 Efectos Adversos: cefaleas, náuseas, dolor abdominal; en sobredosis aparece hiponatremia.
⬧ Clorpropamida:
 Puede ser útil en DIC parcial
 Reduce diuresis 30-70%
 Sinergia con diurético tiazídico
 Factor limitante: hipoglucemia
⬧ Otros: carbamazepina, clofibrato, diuréticos tiazídicos, AINES.

Tratamiento diabetes insípida nefrogénica

⬧ Disminución de solutos: en la dieta, en la ingesta de sal (<100 mEq/d) y de proteínas (<1g/kg/d).
⬧ Diuréticos Tiazídicos: se pueden asociar con amilorida por efecto aditivo, sobre todo en casos de nefrotoxicidad
por litio ya que disminuye su entrada a las células del túbulo distal.
⬧ AINES: inhiben la síntesis de prostaglandinas renales que antagonizan el efecto de la ADH.
⬧ Análogos de la ADH: en las formas parciales, dosis suprafisiológicas de desmopresina asociadas a tiazidas o AINES.

SECRECIÓN INADECUADA DE ADH

Hiponatremia + hipoosmolalidad resultantes de la secreción o acción inapropiada y continua de ADH (AVP) a pesar del
volumen plasmático normal o aumentado, lo que da como resultado una disminución de la excreción de agua

⬧ La hiponatremia es el resultado de un exceso de agua, NO de una deficiencia de sodio

Signos y síntomas: no se correlacionan de forma precisa con la gravedad o agudeza de la hiponatremia

⬧ Magnitud y velocidad de desarrollo de la hiponatremia
⬧ Progresión lenta: menos síntomas
⬧ Progresión rápida: confusión, desorientación, delirio, debilidad muscular generalizada, mioclonía, temblor,
asterixis, hiporreflexia, ataxia, disartria, respiración de Cheyne-Stokes, reflejos patológicos, convulsiones, coma

Sospecha: síntomas que sugieren una mayor secreción de AVP, como dolor crónico, síntomas del SNC o Tm pulmonares
o cerebrales, uso de drogas

⬧ Evaluar: fuentes de ingesta excesiva de líquidos

⬧ Considerar: cronicidad de la condición

Dx :
⬧ Hiponatremia con hipoosmolalidad
⬧ Continua excreción renal de sodio
⬧ Orina diluida al máximo
⬧ Euvolemia clínica
⬧ Ausencia de otras causas de hiponatremia
⬧ Corrección de hiponatremia por restricción de líquidos

Laboratorio:
⬧ Ionograma, EAB (bicarbonato)
⬧ Osmolaridad plasmática, Osmolaridad Urinaria
⬧ Creatininemia, Uremia, Glucemia, Uricemia
⬧ Cortisol
⬧ TSH
⬧ ADH

Imágenes:
 ⬧ Rx de tórax
⬧ TAC o RMN de cerebro (edema cerebral? Causas de SIADH, otras causas de alteración del sensorio?)

Manejo:
⬧ Corrección de la hiponatremia dependiendo de:
 Grado de la misma
 Síntomas
 Rapidez de instauración: agudo vs crónico (48 hs)
 Osmolaridad urinaria

⬧ Diagnóstico y tratamiento de la causa subyacente

⬧ Siempre considerar el riesgo/beneficio de la corrección agresiva

 Corregir hiponatremia a 0.5-1mEq/hs, no más de 10-12 mEq/24hs
⬧ Si el paciente es asintomático y se desconoce la duración de la hiponatremia se asume como crónico

⬧ Agudo + síntomas moderados:

 Solución salina hipertónica 3% (513 mEq/L)
 Diuréticos de asa
 Antagonistas Rc V2 (tolvaptam)
 Restricción hídrica

⬧ Crónico:
 Restricción hídrica
 Antagonistas Rc V2
 Diuréticos de asa, ingesta de sal, urea, manitol, demeclociclina

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA TRANSEPTOESFENOIDAL DE HIPÓFISIS

⬧ Diabetes insípida central (DIC) transitoria: aparece 24-48hs pop y desaparece a los 10 días. Disfunción neuronal
transitoria

⬧ DIC permanente: lesión neuronal >80-90%, más frecuente cuando hay lesión alta en el tallo hipofisario

⬧ Patrón trifásico: 1.1% de los pop, los depósitos de ADH se agotan y hay lesión neuronal

 DIC 5-7 días + SIADH 2-14 días + DIC permanente

⬧ Patrón bifásico: h/15%, aparecen sólo las dos primeras fases

⬧ SIADH aislada: sin precederse o seguirse de DIC

 2 CLASE – ENDOCRINOLOGIA – 4ª ERA

GLÁNDULA TIROIDES

La tiroides es una glándula endócrina única, impar, que se sitúa en la región cervical anterior, a la altura de C5-T1,
de color rosa grisáceo.
Está formada por dos lóbulos que se unen a través de un istmo a nivel del cartílago cricoides de la tráquea, a la
que rodea parcialmente hasta relacionarse con el esófago por sus bordes posteriores, que también se relacionan con los
nervios recurrentes, y en la cara posterior de sus cuatro extremos se apoyan las glándulas paratiroides. Hasta el 50% de
las personas tienen un tercer lóbulo, el piramidal que es el extremo caudal del conducto tirogloso.
La glándula tiroides mide 4 cm de altura, 2cm de ancho y 1cm de profundidad(AP) cm (aprox x lóbulo). Pesa
normalmente entre 10 y 20 gr en el adulto (no palpable)

Está irrigada por:

→ Arteria tiroidea superior (r. de la carótida externa)
→ Arteria tiroidea inferior (r. del tronco tirocervical de la subclavia)

El flujo sanguíneo de la glándula es muy alto en relación a su tamaño (4 a 6 ml/min/g), e incluso puede aumentar
durante el hipertiroidismo. En el 10% de las personas existe una tercera arteria denominada Arteria Tiroidea Ima, media
o de Neubauer, proveniente del cayado aórtico o del tronco braquiocefálico.
Hay tres venas principales que drenan la tiroides. Las venas tiroideas superior, media e inferior que desembocan en
la venas yugulares internas. Forman un rico plexo alrededor de la glándula. Los linfáticos forman alrededor de la glándula
un plexo paratiroideo. La inervación es de dos tipos: Simpática (del simpático cervical) y Parasimpática (de los nervios
laríngeo superior y laríngeo recurrente, procedentes del nervio vago).

La unidad funcional básica de la glándula es el folículo tiroideo : esfera hueca de células de 15 a 500 µ de diámetro
que rodean una luz llena de coloide, donde se almacena la tiroglobulina (TG) y hormonas tiroideas (T3 y T4). Adyacentes
a las cel foliculares (tirocitos), se encuentran esparcidas en menor número las células parafoliculares (cel C) de menor
tamaño, que sintetizan calcitonina. Son las células parafoliculares que se afectan en los carcinomas medulares de tiroides
(es neuroendocrino)

REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

El crecimiento y la función de la GT están controlados por el eje H-H-T y por el yoduro.

El eje está conformado por hipotálamo, hipófisis y glándulas tiroides: el hipotálamo sintetiza y secreta TRH que, a través
del sistema porta H-H llega a la porción anterior de la hipófisis, donde estimula las células tirotropas para que sinteticen
y secreten TSH. La TSH va por sangre hacia tiroides y la estimula para la sintesis y secreción de T3 y T4, que hacen feedback
negativo sobre hipotálamo e hipófisis. La TRH además, estimula células lactotropas en adenohipófisis para que secreten
prolactina.
 Efectos de la TSH sobre la cel. Tiroidea:

٠ cambios morfológicos
٠ crecimiento celular
٠ metabolismo del iodo
٠  trascripcion de ARN (TG,TPO)
٠  incorporación de ioduro hacia MIT,
DIT, T3 y T4
٠  actividad lisosómica
٠  secreción de T4 y T3
٠  actividad de la 5’desyodasa tipo 1
(conserva iodo intratiroideo)
٠  captación de glucosa, consumo O2
٠  síntesis de precursores de purina y
pirimidina ( ADN y ARN)

TRH: tripéptido sintetizado en los núcleos supraópticos y paraventricular del hipotálamo, y se almacena en la
eminencia media del hipotálamos y se transporta a través del sistema porta H-H hacia la parte anterior de la hipófisis
donde controla la síntesis y secreción de TSH. También se encuentra en otras regiones del hipotálamo, cerebro y medula
espinal donde actúa como neurotransmisor. El gen de la TRH se encuentra en el cromosoma 3 y su expresión está regulada
por la T3 de manera negativa. En la parte anterior de la hipófisis la TRH se une al receptor especifico de membrana situado
en las cel secretoras de TSH y PRL y estimula su síntesis y secreción (Rc acoplado a prot Gq). La secreción de TSH
estimulada por la TRH es pulsátil, las concentraciones máximas circulantes de TSH se dan entre la medianoche y las 4 am.
Las hormonas tiroideas ejercen retroacción negativa sobre la producción de TSH mediante downregulation de los
receptores de TRH. En hipertiroideos el aumento nocturno y la amplitud de los pulsos de TSH está disminuido, y a la
inversa en hipotiroidismo. La vasopresina y agonistas alfa adrenérgicos estimulan la síntesis y secreción de TRH. La TRH
también se encuentra en: las células de los islotes del páncreas, tracto GI, placenta, corazón, próstata, testículos y ovarios.
La T3 no inhibe la producción de TRH en tej periféricos.

TSH: es una glucoproteína compuesta por dos subunidades, alfa y beta, unidas de manera no covalente. La
subunidad alfa es común a otras glucoproteínas hipofisarias (FSH, LH, HCG placentaria), mientras que la subunidad beta
es especifica y le confiere sus propiedades. Los genes que las codifican están ubicados en los cromosomas 6 y 1
respectivamente. La TSH controla el crecimiento de células y la producción de hnas tiroideas al unirse a un receptor de
TSH específico (acoplado a proteína Gs) en la membrana basolateral de cada cel tiroidea. El gen que codifica para el
receptor está ubicado en el cromosoma 14. El trastorno más común relacionado con el receptor de TSH es la enfermedad
de graves, en la cual un autoanticuerpo se une al receptor y lo estimula. Algunas mutaciones en la línea germinal pueden
producir activación del receptor produciendo hipertiroidismo familiar, y mutaciones somáticas dan lugar a adenomas
tóxicos.

Efectos de la TSH sobre la cel. Tiroidea: cambios morfológicos – crecimiento celular – metabolismo del iodo – aumentan
la trascripción del ARN mensajero que codifica la TG y la TPO – aumentan la incorporación de ioduro hacia MIT, DIT, T3 y
T4 e incrementan la actividad lisosómica con secreción aumentada de T4 y T3 – aumenta la actividad de la 5’desyodasa
tipo 1 lo que ayuda a conservar el iodo intratiroideo y aumenta la captación de la glucosa, consumo de oxígeno y estimula
la síntesis de precursores de purina y pirimidina con síntesis aumentada de ADN y ARN.
 TSH sérica: la TSH intacta y la subunid. alfa están presentes en la sangre circulante y son detectables con un valor
de 0.5-4 microU/ml. La vida media de la TSH plasmática es de 30 min y la tasa de producción diaria es de 40 a 150 mui/día.

Control de la secreción hipofisaria de TSH: esta llevado a cabo por la concentración de T3 que regula la expresión
del ARNm, la traducción de la TSH y la liberación de la hna; la TRH que controla la glucosilación postraduccional y la
liberación.
→ Se inhibe por: niveles altos de las hnas periféricas, los GCC, somatostatina, dopamina, agonistas dopaminérgicos;
enfermedad grave (con aumento rebote de TSH a medida de la recuperación del paciente).
→ Se estimula por: niveles bajos de las hnas perif; TRH.

Hormonas tiroideas
Hormonas derivadas de la tirosina, iodada (tironinas), unidas entre sí por un enlace éster, producidas por la Glándula
tiroides.
→ Triyodotironina (T3)
→ Tiroxina (T4)

FISIOLOGÍA:
Los tirocitos expresan de manera abundante el cotransportador unidireccional sodio/ioduro (NIS) el cual abarca las
membranas basales de la cel y transporta de manera activa el iodo desde la sangre.

Síntesis y secreción de Hna Tiroidea:

⬧ Atrapamiento (captación del iodo): transporte activo de iodo a través de la membrana basal hacia el tirocito. La
TSH induce un aumento de la captación de iodo por el tirocito. El tiocianato, perclorato y el exceso de ioduros
pueden inhibir el mecanismo de captación.
⬧ Organificación: oxidación de ioduro y iodación de los residuos tirosilos en la tiroglobulina (TG).
⬧ Acoplamiento: enlace de pares de moléculas de iodotirosina dentro de la TG para formar iodotironinas (T3 y T4).
⬧ Pinocitosis y proteólisis de la TG con liberación de iodotironinas y iodotirosinas libres hacia la circulación.
⬧ Desyodación de iodotirosinas dentro del tirocito, con conservación de ioduro liberado para volver a usarlo. 5’
desyodación intratiroidea de T4 hacia T3.
⬧ Siempre se libera una pequeña cantidad de TG al plasma, pero en ciertas enfermedades se incrementa (BMN,
Graves, Tiroiditis, CPT CFT).

Iodo
Ingesta diaria recomendada:
⬧ Adultos: 150mcg/día
⬧ Embarazadas y amamantando: 200mcg/día
⬧ Niños: 50-250mcg/día

→ Se excreta por riñón: la ioduria es excelente índice de la ingesta diaria de iodo.

→ Déficit de iodo: ingesta diaria < 100mcg
→ El fondo común de iodo intratiroideo es de 8-10 mg en forma de hormonas tiroideas y tirosinas iodadas almacenadas
en coloide, este iodo proporciona un amortiguador en caso de deficiencia temporal de iodo de la dieta.

Principales componentes de la sintesis de hormonas tiroideas:

1. Tiroglobulina (TG): glicoproteína con dos subunidades c/u de las cuales tiene 5496 aa. La expresión del gen de TG
está regulada por la TSH. Luego de su síntesis es exocitada a la luz coloide dónde luego sus residuos de tirosina son
iodados. Sirve como marcador de carcinoma de tiroides, porque el único productor de TG es la tiroides.
2. Simportador de Iodo/Sodio (NIS): se encuentra en la MB del tirocito, obtiene su energía a través de una Na/K ATPasa.
Permite que la GT tenga una concentración de Iodo 30-40 veces mayor que el plasma. Su función está estimulada de
forma fisiológica por la TSH y de manera patológica por los anticuerpos estimuladores del receptor de TSH (TRAB).
3. Pendrina: en el borde apical del tirocito, transporta ioduro hacia la interfase membrana/coloide.
4. Tiroperoxidasa (TPO): glucoproteína unida a membrana del tirocito, que contiene un grupo HEM que cataliza la
oxidación del ioduro como el enlace covalente de iodo a los residuos de tirosina de la TG. La TSH estimula la expresión
del gen que la codifica. En la interfase cel/coloide la TPO facilita la iodación y el acoplamiento de residuos tirosina
dentro de la TG.
Anormalidades en la síntesis y transporte de las hormonas Tiroideas
Deficiencia de iodo en la dieta y defectos hereditarios en los genes que codifican para proteínas requeridas en la
biosíntesis de hormona → producción insuficiente de hormonas → La GT aumenta las proporciones de MIT a DIT dentro
de la TG así como la proporción de T3 secretada en proporción a la secreción de T4 → ↑TSH →↑ tamaño de la glándula
tiroides (bocio). Los recién nacidos y lactantes pueden sufrir efectos irreversibles de la deficiencia de hna tiroidea como
el cretinismo.

Efecto del exceso de iodo sobre la biosíntesis de hormona: inhibe tres pasos de la producción de hormona
tiroidea – atrapamiento del ioduro, iodación de la TG (efecto Wolf Chaikoff: consiste en la inhibición de la sintesis y
secreción de hormona tiroidea, por medio de la saturación de trasportadores de iodo, se utiliza en algunos casos como
terapia en hipertiroidismo, se los sobresatura de iodo en los 7-10 días previos a la cirugía) y liberación de la hormona
desde la GT. Estas acciones son transitorias y la GT normal puede escapar después de 10-14 días.
En tiroiditis autoinmune o formas hereditarias de dishormonogénesis la GT puede ser incapaz de escapar de la
inhibición y puede aparecer hipotiroidismo.
Una carga de ioduro única puede producir hipertiroidismo (efecto Jod Basedow) en pacientes con bocio
multinodular (BMN), enfermedad de graves (EG) latente y rara vez en individuos normales. Es importante recordar, por
el amplio uso de contraste iodado usado en estudios de imágenes.

Trasporte de la hormona Tiroidea:

T3 y T4 circulan en la sangre unida a proteínas en su mayor proporción, pero también existe una forma libre.

Existen 3 proteínas de transporte:

⬧ Globulina de unión a tiroxina (TBG): se une a 70% de T3 y T4 (afinidad = para ambas)
 Embarazo y tumores secretores de estrógenos  TGB, provocando de fracciones totales de hormonas.
⬧ Transtiretina (TBP): se una a 10% de T4 (afinidad 10 veces mayor a T4 que a T3)
⬧ Albúmina: se une a 15% de la concentración total de T3 y T4 (su afinidad es muy baja respecto a las otras dos
proteínas, pero su alta concentración determina mayor unión). La hipoalbuminemia determina disminución de
las hormonas totales con mantenimiento de las fracciones libres.
Para que sirven las proteínas de trasporte: Crean un fondo común grande de hormona circulante con una VM plasmática
estable (7días) ya segura la distribución homogénea de hormonas tiroideas en tejido blanco.
Causas de cuantificaciones de Tiroxina (T4) sérica con resultados anormales en individuos eutiroideos

Metabolismo:
La glándula tiroidea normal secreta diariamente:
⬧ 100ng de T4
⬧ 5ng de T3
⬧ <5ng de T3r (reversa)

La mayor parte de la T3 deriva de la monodesyodacion de T4

El metabolismo de la hna tiroidea está a cargo de 3 enzimas desyodasas:

⬧ 5’ desyodasa tipo1: +abundante; se encuentra en hígado, riñones, tiroides, musculo esquelético, cardíaco y otros
tejidos. Proporciona T3 a la circulación. Es inhibida por tionamida y propiltiouracilo, pero no por metimazol (MMI)
y por anti arrítmicos como la amiodarona y contrastes radiactivos iodados.
⬧ 5’ desyodasa tipo2: em cerebro e hipófisis donde mantiene una concentración constante de T3 intracelular; muy
sensible a T4 circulante, de modo que una T4 circulante más baja aumenta con rapidez la enzima em el cerebro e
hipófisis
⬧ 5’ desyodasa tipo3: en placenta y células gliales del SNC donde desactivan a la T4 por medio de su transformación
en T3 reversa y a T3 en 3, 3’DIT.

En el hipertiroidismo esta enzima aumenta y disminuye en el hipotiroidismo, lo cual ayuda al feto y el cerebro contra el
exceso o deficiencia de T4, esta acelera la eliminación de la tiroxina en la embarazada.

− El 80% de la T4 se metaboliza por desyodacion, el resto: glucuronidacion en el hígado y secreción biliar, sulfatación
en el hígado y en los riñones, desaminación, descarboxilación.
− La VM plasmática de la T4 es 7 días y de la T3 de un día, debido a su baja afinidad por las proteínas transportadoras.

Acción de las hormonas tiroideas:

Los receptores de hna tiroidea (intracelulares) y mecanismo de acción:
→ Acciones genómicas: mediante interacción de T3 con receptores nucleares lo cual regula la actividad del gen.
→ Acciones no genómicas: mediadas por la interacción de T3 y T4 con ciertas enzimas, transportadores de glucosa
y proteínas mitocondriales
 − TR forma un heterodímero con el receptor X retinoide
− En ausencia de ligando, TR se encuentra unido a la proteína correpresora
− Cuando el ligando se une a TR, se produce la disociación del correpresor y el reclutamiento de la proteína
coactivadora, que recluta proteínas adicionales como la ARN polimerasa, implicada sin la transcripción de los genes
diana y su traducción a proteínas que resultará en un cambio de la función celular.

Efectos fisiológicos de la hnas tiroideas: los efectos transcripcionales de la T3 tienen un tiempo de retraso de hs a días
para alcanzar el efecto completo.

Efectos genómicos:
⬧ Sobre el desarrollo fetal: el feto recién a las 11 semanas de gestación puede concentrar el ioduro y producir TSH
hipofisaria, por lo que antes depende de la hna de la madre que permite el desarrollo temprano del cerebro fetal.
A partir de la semana 15 a 18 de gestación el feto depende en gran parte de su propia secreción. (Déficit:
cretinismo).
⬧ ↑ consumo de O2, producción de calor y radicales libres (excepto en cerebro, bazo y testículos; contribuye al
índice metabólico basal)
⬧ Efectos cardiovasculares: ↑ el índice de relajación diastólica miocárdica, inotrópico y cronotrópico positivo
⬧ Efectos simpáticos: ↑ los receptores beta adrenérgicos en el corazón, musculo esquelético, adipocitos y linfocitos
⬧ Efectos pulmonares: las hnas tiroideas mantienen en las respuestas ventilatorias a la hipercapnia e hipoxemia en
el centro respiratorio
⬧ Efectos hematopoyéticos: ↑ EPO y eritropoyesis (hipertiroidismo), pero no ↑ el volumen eritrocitario por el gran
recambio, ↑ la disociación del O2 de la hemoglobina, ↑ disponibilidad de O2 en los tejidos.
⬧ Efectos GI: ↑ motilidad intestinal
⬧ Musculo esquelético: ↑ recambio óseo a predominio de resorción, hipercalciuria, en menor grado hipercalcemia,
llevando a ↓ de la DMO.
⬧ Neuromusculares: ↑ del recambio de proteínas y musculo esquelético (miopatía proximal, hiperreflexia, temblor
distal fino en hipertiroidismo y retraso de la fase de relajación en hipotiroidismo)
⬧ Lípidos y carbohidratos: ↑gluconeogénesis, glucogenólisis, absorción intestinal de glucosa (hiperglucemiante).
↑la síntesis de colesterol y su degradación, ↑ la lipólisis y liberación de ac. Grasos y glicerol al plasma circulante
(hiperlipemiante)
⬧ Efectos endocrinos: las HT alteran la producción, capacidad de rta y depuración metabólica de ciertas hnas:
 Hipotiroidismo: ↓ producción de GH lo que lentifica el crecimiento; retraso puberal por alteración de GNRH
y LH y FSH; pubertad precoz como efecto de concentraciones muy altas de TSH sobre Rc de GNRH; hiper PRL;
menorragias, ciclos anovulatorios, esterilidad; insuficiencia suprarrenal relativa
 Hipertiroidismo: ↑ aromatización de los andrógenos hacia estrógenos y ↑ concentración de SHBG (globulina
transportadora de andrógenos) lo que contribuye a la ginecomastia y a la concentración total alta de T0 en
varones afectados; puede alterar la regulación normal de la ovulación y las menstruaciones por alteración de
la GNRH, FSH y LH, lo que causa esterilidad y amenorrea.

Cambios fisiológicos en la función tiroidea:

− Feto: 0-11 sem Hormonas tiroideas maternas; sem 11 en adelante ya se desarrolló el sistema porta hipofisario y
hay TSH y TRH y la tiroides fetal inicia la captación de iodo; 15-20 sem inicia la secreción de HT
− Embarazo:
 ↑ depuración urinaria del ioduro, ↓concentraciones de iodo pueden ocasionar bocio materno e hipotiroidismo
 ↑ TBG inducido por estrógenos, ↑ T4t (relativo) y la T3. Esto no significa que tenga un hipertiroidismo.
 Las cifras crecientes de HCG tienen actividad agonista débil sobre la TSH lo que puede producir un
agrandamiento tiroideo mínimo
 La desyodasa tipo 3 placentaria acelera la depuración de la T4 durante la gestación
− Envejecimiento: a partir de los 60 años la depuración metabólica de T4 puede disminuir hasta un 50% lo que exige
una disminución de la dosis; aumento fisiológico de TSH
 − Enfermedad aguda y crónica: Sme eutiroideo enfermo (sme de T3 baja)
⬧ Inhibición de conversión de T4 a T3, efecto más común y temprano: ↓T3 y ↑ rT3. Están implicadas citoquinas
y TNF que inhiben la 5’desyodasa tipo1. Hay fármacos que pueden inhibir a la enzima: GCC, amiodarona,
colorantes iodados, propiltirouracilo (PTU) y el propanolol.
⬧ Al principio la T3 baja se acompaña de T4t y L normales o un poco altas, sin embargo a medida que la
enfermedad se hace más grave, estas últimas descienden
⬧ Ciertas enfermedades (nefrosis o hepatopatías graves) pueden ↓TBG (globulina trasportadora de tiroxina),
↑AGL que pueden interferir con la unión de T4 a la TBG; ↑ T4L y ↓T4t, se inhibe a la hipófisis para producir
TSH hasta que se genera un nuevo equilibrio con la TSH y T4t más bajas
⬧ la TSH puede estar suprimida por citoquinas circulantes en pacientes muy graves y por la dopamina o GCC a
menudos usados para tratarlos
⬧ Depuración de T4 está acelerada en la enfermedad, todos estos factores pueden contribuir a las
concentraciones más bajas de T4 y T3

Puede ser desafiante distinguir entre el síndrome eutiroideo enfermo y el hipotiroidismo central, caso en el cual
se deben buscar otros datos de hipopituitarismo (desarrollo gonadal, caracteres sexuales secundarios, estatura)
Durante la recuperación del síndrome eutiroideo enfermo, puede haber aumento rebote de la TSH, lo cual puede
interpretarse como hipotiroidismo, en estos casos no se debe iniciar tratamiento sino repetir el laboratorio algunas
semanas después.
El síndrome eutiroideo no debe tratarse con LT4 (levotiroxina) ya que los cambios del estado tiroideo son
mecanismos compensadores para reducir la tasa de consumo de O2 y catabolismo de proteínas y el tratamiento con LT4
podría ser prejudicial.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Anamnesis:
⬧ Antecedentes familiares y personales de alteraciones del tiroides o de enfermedades autoinmunitarias, así como
los personales de irradiación cervical y tratamiento con fármacos que pueden influir sobre el eje H-H-T.
⬧ Edad del paciente y si concurren determinadas situaciones fisiológicas, como el embarazo o el posparto.
⬧ Debe realizarse un interrogatorio dirigido sobre sintomatología local y sistémica (síntomas que pueden aparecer
cuando existe hipofunción o hiperfunción tiroideas)

Exploración física
Comprende la exploración local cervical (tiroides y cadenas ganglionares) y la general.
⬧ Inspección: bocio, lesiones dérmicas.
⬧ Palpación: maniobra más importante y puede realizarse con el explorador situado detrás o delante del paciente.
La palpación se efectúa con los pulpejos de ambos pulgares. La palpación de la glándula no debe considerarse
patológica en todos los casos, ya que puede ser normal en un individuo delgado.
 Consistencia:
− Blanda: bocio coloide abundante
− Elástica: tiroiditis de Hashimoto
− Dura: nódulos tiroideos
− Pétrea: carcinomas, tiroiditis de Riedel
− Dolorosa: tiroiditis de Quervain
⬧ Auscultación : soplo en enfermedad de Graves-Basedow o cuando existe compresión arterial.

Métodos complementarios de Diagnóstico:

→ Estudios de laboratorio
⬧ TSH: 0.5-4 microUI/ml.
⬧ T3 total: e 82 a 179 ng/dL
⬧ T4 total: 4 a 11 mg/dL
⬧ T4L: 0,69-2,3 ng/dL
⬧ T3L: 230 a 660 pg/dL
⬧ T3 r: 25 a 75 ng/dL
⬧ Anticuerpos: ATPO (antiperoxidasa), ATG (antitiroglobulina), TRAB (antirreceptor de TSH)
⬧ Tiroglobulina: e 10 y 40 ng/mL
⬧ Calcitonina: inferior a 10 ng/L.
⬧ Test de TRH-TSH
→ Diagnóstico por Imágenes
⬧ Centellograma tiroideo: Tc99, I131, talio201, Sestamibi, MIBG; evaluación morfológica y funcional (captación)
⬧ Ecografía tiroidea: evaluación morfológica y dimensiones de la glándula, características nodulares,
adenomegalias, seguimiento de nódulos, guía de PAAF
⬧ TC de cuello y tórax superior, sin o con contraste (valorar riesgo por el contraste iodado); PET TC – SPECT:
evaluación de tumores, extensión, MTS locales y a distancia, funcionalidad
⬧ RM
→ PAAF: descartar malignidad en nódulos tiroideos, compromiso MTS ganglionar, descompresión de quistes. S 98%,
E 93%
→ Captación tiroidea de Iodo: evaluación funcional de la GT mediante la administración de I131 (100µC) y posterior
medición de la radiactividad de tiroidea a nivel del cuello a las 2 (5-15%), 24 y 48 hs (15-30%). Se utiliza para
calcular la dosis terapéutica de I131 en BND, adenoma tóxico, diagnóstico diferencial en las tirotoxicosis

Principales fármacos que pueden afectar la función tiroidea o las pruebas funcionales tiroideas:
Pesquisa de Hipotiroidismo Congénito
⬧ 1 de c/3000 nacimientos
⬧ Etiología
 Disgenesias tiroideas (70-80%)
 Dishormonogénesis (20-25%)
 Otros: infecciosas, infiltrativas, autoinmune, fármacos, RT
⬧ Cuadro clínico: dificultad respiratoria, cianosis, ictericia, alimentación inadecuada, llanto ronco bajo, abdomen
prominente, hernia umbilical, facies abotagada, macroglosia, cuadro neurológico típico (cretinismo: hipotonía,
hiporreactividad)
⬧ Diagnóstico: PESQUISA NEONATAL
 TSH <20 µUI/ml → descarta
 TSH 20-40 µUI/ml → repetir dosaje + hormonas periféricas + AC en sangre venosa
 TSH > 40 → Hipotiroidismo congénito, dosar hnas periféricas y AC
⬧ Tratamiento: levotiroxina (T4) 8-10 µg/Kg/d con ajustes hasta lograr objetivo de TSH, reevaluación a los 4 años
AUTOINMUNIDAD TIROIDEA:
Inmunidad inespecífica: Macrófagos fagocitan el material extraño y presentan fragmentos de péptido sobre la superficie
celular en relación con una proteína HLA-II.
Inmunidad específica:
⬧ Celular: complejo que es reconocido por un receptor por un receptor de la célula T helper CD4 (liberación de cq)
que amplifican la respuesta al inducir la activación y proliferación de célula T, la inducción de la actividad de célula
killer en supresoras CD8 (lisis celular).
⬧ Humoral: y la estimulación de la formación de anti cuerpos contra el antígeno extraño por linfocitos B finalmente,
el proceso el silenciado por las células supresoras C8

La autoinmunidad tiroidea es una situación fisiopatológica por la cual un individuo es capaz de producir
autoanticuerpos contra Ag que forman parte de la Glándula tiroides. Afecta a 1 de cada 2 individuos que consultan por
tiroideopatías.
La autoinmunidad está involucrada en muchas enfermedades tiroideas: E. Graves, T. Hashimoto, tiroiditis silenciosa
y postparto y ciertas formas de disfunción tiroidea neonatal.
Hay tres autoantígenos tiroideos principales: Tiroglobulina, antiperoxidasa y receptor de TSH, cuyos autoanticuerpos
circulantes son útiles como marcadores de autoinmunidad tiroidea, pero es esta es mediada por cel T.

Etiología/Fisiopatología
⬧ Determinantes antigénicos exógenos similares
⬧ Genética
⬧ Factores ambientales, estrés
⬧ Estrógenos
⬧ Elevada ingesta de iodo
⬧ Litio, INF

TIROIDITIS

Tiroideopatia más frecuente (35%).

Variedad de patologías correlacionadas que se caracterizan por una inflamación o infección de la glándula tiroides.

Asociaciones de la tiroiditis autoinmune:

1. Con la enfermedad de Graves – Basedow
2. Con otras enfermedades tiroideas:
⬧ Bocio multinodular no toxico
⬧ Enfermedad de Plummer
⬧ Adenomas tiroideos
⬧ Carcinomas tiroideos
⬧ Hemiagenesias tiroideas
⬧ Linfomas de tiroides
3. Con enfermedades no tiroideas autoinmunes (endocrinas y no endocrinas)
4. Con síndromes genéticos
Según evolución
⬧ Aguda:
 T. Supurativa, bacteriana o piógena
⬧ Subaguda
 T. Granulomatosa subaguda (de De Quervain, dolorosa)
 T. Linfocitaria subaguda (silente, indolora)
 T. Post parto
⬧ Crónica
 T. de Hashimoto
 T. de Riedel (esclerosante, fibrosa, invasiva)
⬧ Inducida por fármacos

T. SUPURATIVA, BACTERIANA O PIÓGENA

→ S. Aureus, St. Pyogenes, St. Pneumoniae, BGN, Pneumocistis jiroveci.
→ Poco frecuente (resistencia de Gland. Tiroidea a infecciones por altas concentraciones de Iodo, encapsulación,
gran irrigación sanguínea, y gran drenaje linfático)

Factores predisponentes: patología tiroidea, defectos congénitos de la GT, inmunocompromiso, ancianos.

Clínica: dolor cervical anterior unilateral de inicio súbito, puede irradiar a mandíbula u oído síndrome febril, disfagia,
disfonía, sepsis, hipertiroidismo precedido por CVAS.

Ex. Físico: eritema, hiperalgesia, flogosis, fluctuación, lóbulo izquierdo más afectado

Lab: Hemograma (leucocitosis), Perfil tiroideo normal o hipertiroidismo (por destrucción de GT y liberación de hormonas)

Centello: zona afectada hipocaptante; Curva de captación (CC): normal o disminuida

Eco: localiza el proceso infeccioso

PAAF: material para cultivo

Diagnóstico diferencial: tiroiditis granulomatosa subaguda (TGSA), absceso retrofaríngeo

Tratamiento: ATB, corrección Qx de defectos congénitos

Pronóstico: favorable. Si fue difusa, puede evolucionar con hipotiroidismo

TIROIDITIS GRANULOMATOSA SUBAGUDA (DE DE QUERVAIN)

→ Proceso inflamatorio autolimitado, doloroso.
→ 3º - 5° década de vida; Mujer 5:1 Hombre
→ Viral (enterovirus), asociada frecuentemente con HLA-B35

Histológicamente: PMN, monocitos, células gigantes, microabscesos, fibrosis, destrucción de folículos y proteólisis de Tg.

Clínica: astenia, malestar, mialgias, faringitis, fiebre, dolor moderado/intenso que se agrava al toser o mover el cuello.
⬧ 4 fases:
1. Aguda, dolorosa, inicial 4-6 sem, hipertiroidea
2. Eutiroidea, semanas
3. Hipotiroidea, semanas a meses
4. Eutiroidea

Ex.F: bocio nodular firme, indoloro

Lab: anemia normocítica normocrómica leve,  GB, VSG >50,  PCR, perfil tiroideo (PT) según fase,  Tg, APTO y ATG
normal o .
Centello: heterogéneo, glándula tiroides totalmente apagada. CC 

Eco: GT  de vol. focal o difusamente

Diagnóstico diferencial: hemorragia de quiste, adenoma o cáncer, tiroiditis aguda, celulitis, infección del conducto
tirogloso, quiste branquial, tiroiditis de Hashimoto (TH) dolorosa, tirotoxicosis facticia.

Tratamiento:
⬧ Aines: (AAS 500 mg cada 4-6 horas, Ibuprofeno 400mg cada 8horas, Naproxeno)
⬧ GCC: si no hay mejoría a los 3 días de AINES. Prednisona 20-40 mg/d con  gradual en 4-6 semanas. El alivio del
dolor debe ser en 24-48h (si no, considerar otro cuadro). Si hay recidiva del dolor, volver a aumentar dosis con
nuevo descenso posterior.
⬧ Hipertiroidismo: b-bloqueantes (Propanolol 40 mg cada 6-8 horas). NO MMI NI PTU.
No se usa metimazol (MMI) ni propiltiouracilo (PTU) en caso de hipertiroidismo: porque la glándula no está
hiperfuncionante. El problema es la mayor liberación de hormonas, por la destrucción glandular. Por lo que lo
que se necesita es boquear la conversión periférica con betabloqueante.
⬧ Hipotiroidismo: si es intenso y sintomático LT4 ajustada a peso por 8 semanas, luego suspender y evaluar.

Pronostico: puede recidivar o evolucionar a hipotiroidismo permanente.

T. LINFOCITARIA SUBAGUDA (INDOLORA, SILENTE)

→ Enfermedad autoinmune
→ 3-6 década de la vida – Mujer 1,5 -2 : 1 hombre
→ Fuerte asociación con HLA DrW3 y 5 = predisposición genética

Histopatología: infiltración linfocitaria similar a tiroiditis de Hashimoto pero menos intensa.

Clínica: 4 fases
1. Hipertiroidismo: 6 a 16 semanas, con o sin clínica
2. Eutiroidismo
3. Hipotiroidismo, a veces con bocio indoloro, difuso, firme y de pequeño tamaño (8-12 sem)
4. Eutiroidismo

Lab:
⬧ 1°:  TSH,  t3, t4, Tg,  CC
⬧ 3°:  TSH al final de esta etapa
⬧ Anticuerpos antitiroideos elevados (ATPO, ATG), hemograma y VSG normales.

Diagnóstico diferencial: Enfermedad de Graves (exoftalmos,  CC), TGSA (dolorosa)

Tratamiento:
⬧ Hipertiroidismo: b-bloq. + ac. iopanoico. Si no responde: GCC. Casos extremos: I131 o Tiroidectomía subtotal
⬧ Hipotiroidismo: en general, no requiere tratamiento

Pronostico:  riesgo de disfunción tiroidea permanente y bocio. Controles periódicos

T. POST PARTO
⬧ Similar a tiroiditis linfocitaria subaguda (TLSA)
⬧ Dentro del ano del parto/aborto
⬧ > frecuencia si hay ATPO +, otras enfermedades autoinmunes
⬧ Asociado a HLA Dr 3 y 5, variante de la Tiroiditis de Hashimoto
Clínica / Formas:
1. Hipertiroidismo transitorio: 1-4 meses post parto, dura 4-8 sem
2. Hipotiroidismo transitorio: 2-8 sem
3. Hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo con posterior eutiroidismo

Síntomas leves, bocio pequeño, difuso, indoloro, 2-6 meses post parto, desaparece cuando alcanza el eutiroidismo

Lab: PT(perfil tiroideo) sin forma (hiper/hipo),  ATPO, ATG

Ecografía: aumento tamaño glándula. Hipoecogenicidad global o difusa

Diagnóstico diferencial: Enfermedad Graves (valores hormonales siempre de hipertiroidismo, exoftalmos, CC siempre
alta), se reevalúa a las 3-4 sem, la TPP mejora.

Tratamiento: en general no requiere

⬧ Hipertiroidismo: b-bloqueantes hasta normalizar la T4
⬧ Hipotiroidismo: LT4 8-12 sem y reevaluar

Pesquisa: valorar ATPO en el 1° trimestre del embarazo, si es +, valorar PT, mantener TSH < 2,5 ui/ml, reevaluar hasta 12
meses post parto.

Pronóstico: eutiroidismo al año o hipotiroidismo

TIROIDITIS DE HASHIMOTO
⬧ Causa más frecuente de hipotiroidismo
⬧ Autoinmune.
⬧ Mujer 3:1Hombre
⬧ TH. Bociogena: caucásicos, HLA Dr 3 y 5
⬧ TH. Atrófica: caucásicos, HLA Dr 3y B8
⬧ Factores ambientales, virales (hep C), ingesta de Iodo, hormonales (estrógenos)

Histopatología: tejido folicular reemplazado por intenso infiltrado linfocitario con formación de centros germinales
linfoideos, tanto en parénquima como en intersticio, folículos asimétricos, poco coloide.

Clínica: generalmente asintomático

EF: bocio difuso, indoloro, firme, irregular, nodular; tardíamente la glándula puede estar atrófica.

Lab:  ATPO,  ATG,  Ac. Antipendrina. PT variable (hipo o normal)

Eco: hipoecogenicidad, ecoestructura micronodulillar

Patologías asociadas: Enfermedad autoinmune, sme poliglandular autoinmune 2, Cáncer Tiroides, sme Down, sme Sweet,
sme Turner, encefalopatía de Hashimoto

Tratamiento: solo si hay hipotiroidismo, LT4

TIROIDITIS DE RIEDEL (ESCLEROSANTE, FIBROSA, INVASIVA)

→ Mujer2-4 : 1 hombre

Histopatologia: proliferacion fibroblástica, fibrosis extensa de la GT y tejido circundantes

Clinica: similar a linfoma o carcinoma anaplásico de tiroides: bocio difuso, duro pétreo de crescimiento en semanas, con
sintomas compresivos. Puede cursar con hipotiroidismo.

EF: masa cervical duro lenosa, indolora, difusa o unilateral, adherida a estructuras circundantes.
Asociaciones: fibrosis retroperitoneal, glandula salival mediastinica, colangitis esclerosante, pseudotumor orbitario (todo
asociado a IgG4)

Diagnóstico: Biopsia a cielo abierto

Lab: PT normal, AC +

Eco y TAC: para definir extensión

Tratamiento:
→ Compresión o sospecha de malignidad: CX
→ GCC, Tamoxifeno, Metotrexato

Pronostico: curso lento y progresivo, puede involucionar espontáneamente

TIROIDITIS INDUCIDAS POR FÁRMACOS

→ Autoinmune o destructivas

⬧ Amiodarona:
 TIA I: hipertiroidismo. Tto con Tionamidas
 TIA II: destructiva, tto con GCC y eventualmente LT4 si evoluciona con hipotiroidismo
⬧ Litio: en pacientes con Autoinmunidad+ puede desencadenar hipotiroidismo clínico o SC, hipertiroidismo
⬧ INF: en pacientes con Autoinmunidad+, alteraciones en la función
⬧ ITK (inhibidores de la tirosina cinasa): hipotiroidismo. Son fármacos utilizados en tto cáncer tiroides y renales.
⬧ Análogos de Gn RH: hipertiroidismo clínico o subclínico.

HIPERTIROIDISMO

Situación clínica donde ocurre hiperproducción mantenida de hormonas tiroideas por la tiroides.

TIROITOXICOSIS: situación clínica y analítica que resulta del efecto de cantidades excesivas de hormonas tiroideas
circulantes (múltiples etiologías: hiperproducción o ingesta de hormonas tiroideas)

Prevalencia:
→ 1,9%
→ 0,16

Dos grandes grupos de tirotoxicosis en función de la presencia o no de hipertiroidismo asociado

⬧ Trastornos asociados a hiperfunción tiroidea (hipertiroidismo):
 Hipertiroidismo primario
 Enfermedad de Graves
 Adenoma tóxico
 Bocio multinodular Hiperfuncionante
 Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod-Basedow)
 Tumor trofoblástico
 Aumento de producción de TSH
 Stuma ovarii, metástasis cáncer Tiroideo
⬧ Trastornos no asociados a hiperfunción tiroidea:
 Tirotoxicosis facticia
 Tiroiditis subaguda
 Tejido tiroideo ectópico
Trastornos que producen Hiperfunción Tiroidea:
⬧ Hiperproducción tiroidea + captación de Iodo131 ↑

1. Enfermedad de Graves
⬧ Causa + frecuente de hipertiroidismo
⬧ 3ª -4ª década
⬧ >
⬧ Enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAB) que actúan
como estimulantes tiroideos (Enf. AI)
⬧ Afección multisistémica
⬧ Hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopatía infiltrativa, dermopatía (mixedema pretibial)
⬧ T3 y T4 elevadas, TSH disminuida (por el feedback negativo)

2. Bocio Multinodular (BMN) Tóxico

⬧ 2º causa + frecuente
⬧ BMN de larga evolución con 1 o varias áreas de autonomía funcional independientes de TSH
⬧ Mecanismo: no se conoce con exactitud
⬧ Tiroides aumentada de tamaño, irregular, con captación irregular.
⬧ 5º-6º décadas
⬧ >

3. Adenoma Tóxico
⬧ 3º en frecuencia
⬧ Adenoma folicular que adquiere autonomía funcional independiente de TSH; nódulo único hiperfuncionante;
⬧ Área nodular hipercaptante, y el restante hipocaptante.
⬧ Mecanismo: se postulan mutaciones en el gen del TSH-R
⬧ 20-30 años

Frecuencia Moderada:
⬧ Tiroiditis subaguda
⬧ Enf. De Hashimoto
⬧ Tirotoxicosis facticia: ingesta de Hormonas Tiroideas, Tirotoxicosis: ↓ captación de I131, ↑ Hormonas tiroideas

Causas Infrecuentes:
⬧ Hipertiroidismo Iodoinducido / Fenómeno de Jod-basedow
• Menos frecuente
• Forma aguda: tras sobrecarga de yodo
 Exploraciones con contrastes yodados
 Fármacos ricos en yodo: amiodarona
⬧ Enfermedad Trofoblástica
• Muy poco frecuente
• En mujeres con mola hidatiforme o coriocarcinoma por estimulación directa del TSH-R, por el exceso de
gonadotrofina humana.
• Amenorrea, HCG +
⬧ Exceso de producción de TSH
→ Adenoma hipofisario productor de TSH (Tirotropinoma)
 Signos y síntomas de tirotoxicosis
Órgano/sistema Síntomas Signos
Neuropsiquiátrico/neuromuscular Labilidad emocional Debilidad muscular
Ansiedad Hiperreflexia
Confusión Temblor fino
Coma Parálisis periódica
Gastrointestinal Hiperdefecacion
Diarrea
Reproductor Oligoamenorrea Ginecomastia
Disminución de la libido
Glándula tiroides Dolor en cuello Crecimiento difuso
Cardiorrespiratorio Palpitaciones Fibrilación auricular
Disnea Taquicardia sinusal
Dolor torácico Precordio hiperdinamico
Falla cardiaca congestiva
Dermatológico Caída de cabello Mixedema pretibial
Eritema palmar
Oftalmológico Diplopía Exoftalmos
Irritación ocular Oftalmoplejía
Inyección conjuntival

TIROTOXICOSIS + bocio difuso + oftalmopatía + dermopatía + TRAB(+) + captación I131 ↑ =

Enfermedad de Graves

TIROTOXICOSIS + BMN + captación I131 ↑ =

BMN tóxico

TIROTOXICOSIS + ausencia bocio + captación I131 ↓=

tiroiditis, ingesta de hormonas tiroideas

Asociación con otras Enfermedades

→ DM1
→ Anemia perniciosa
→ Miastenia Gravis
→ Enfermedad de Addison

OFTALMOPATÍA DE GRAVES
Enfermedad autoinmune de la órbita, estrechamente relacionada con el enfermedad de Graves, aunque pueden aparecer
separadas. Se debe a una reacción cruzada entre los TRAB y Ag de los fibroblastos de la órbita.
⬧ Subtipos: congestivo; miopático; mixto
⬧ Factores de Riesgo: tabaquismo, Sexo ( > ), edad (>60ª), ingesta de Iodo 131
Clasificación:
 Grado 1: retracción palpebral  Grado 4: compromiso de musculatura extraocular
 Grado 2: edema palpebral  Grado 5: compromiso corneal (irritación, ulcera)
 Grado 3: proptosis  Grado 6: pérdida de visión (Compromiso del N. ópt)
OTRAS COMPLICACIONES:
⬧ Cardiopatía tirotóxica:
 Incidencia > en ptes con cardiopatía
 Trastornos del ritmo: extrasístole – FA – TPSV – Aleteo Auricular
 IC: a > edad > frecuencia;
 Resistencia a medicación cardiotónica
 Insuficiencia coronaria: en ptes con cardiopatía isquémica
⬧ Hematológicas: leucopenia, freno medular (pancitopenia)
⬧ Medio interno: hipercalcemia (por aumento de resorción ósea), hipercalciuria, hipopotasemia.
⬧ Oftalmopatía
⬧ Crisis tirotóxica

Diagnóstico:
⬧ Clínica
⬧ TSH
⬧ T4T o T4L
⬧ T3
⬧ TRAB
⬧ Hemograma, perfil bioquímico y metabólico
⬧ Paciente sin oftalmopatía: centellograma, curva de captación de I131
TRATAMIENTO:
⬧ Objetivo: lograr el eutiroidismo
⬧ Laboratorio inicial: hemograma, hepatograma
⬧ Monitoreo clínico 2º-3º semana, 4-6 semanas con perfil tiroideo hasta lograr mantenimiento del eutiroidismo y/o
hipotiroidismo, titulando dosis.

TIONAMIDAS
⬧ METIMAZOL: inhibe a la tiroperoxidasa (TPO)
⬧ CARBIMAZOL
⬧ PROPILTIOURACILO: inhibe a la tiroperoxidasa (TPO) y a la 5’ desyodasa tipo 1, disminuyendo la conversión
periférica de T4 a T3.

Indicaciones:
⬧ Enfermedad de Graves para inducir remisión o controlar síntomas previo a cirugía o administración de I131
⬧ BMN tóxico o adenoma tóxico: en medicación pre quirúrgica o preiodo
⬧ Pacientes jóvenes con bocio pequeño o con oftalmopatía

Embarazo: PTU cruza la placenta y el feto tiene = concentración a la materna. El PTU es el más recomendado durante el
embarazo.

Dosis:
⬧ Metimazol: 20-40 mg/día (6-24 meses)
⬧ PTU: comienzo 100 mg, 3 veces al día

Resistencia al tto: menor tasa de remisión en hombres, menor en jóvenes, bocio de gran tamaño, mayor tiempo de tto
mayor recurrencia, mayores TRAB mayor recurrencia, tabaquismo.

Efectos Adversos: leucopenia (agranulocitosis), trombocitopenia, hepatotoxicidad, fiebre, prurito, aplasia cutis, molestias
abdominales, calambres, fatiga.

IODUROS
Iodo en dosis altas 15-30 mg/día como yoduro de potasio o sodio.

→ Efecto de Wolf- Chaikoff: El exceso de ioduros inhibe la producción de hormona tiroidea y el crecimiento de la
glándula (revierte la hiperplasia y la hipervascularización).
→ Bloquea liberación de hormonas y también la captación y organificación del iodo.

Indicaciones:
⬧ Enf de Graves
⬧ Preparación quirúrgica
⬧ Tratamiento tirotoxicosis causada por tiroiditis

VO: solución de Lugol. Ioduro potásico

IODO RADIACTIVO
Iodo 131. Captación a las 24 hs

Dosis fijas: 5 -10-15 mCi, o en función del vol de la glándula tiroides:

→ (Vol de la Gt) x (dosis de radiación efectiva)

Indicaciones:
⬧ Recidiva Enfermedad de Graves
⬧ BMN o BN tóxico
⬧ Reacciones adversas a antitiroideos
⬧ 30 años
Contraindicaciones:
⬧ Embarazo
⬧ lactancia
⬧ búsqueda de fertilidad
⬧ demencia (porque es necesaria el aislamiento por 1 semana al recibir el iodo radiactivo)

Monitoreo
⬧ Perfil tiroideo al mes y regularmente
⬧ En caso de desarrollo de hipotiroidismo → tratar
⬧ Ante persistencia o recidiva del hipertiroidismo → MMI, hasta nueva dosis o Cx

Complicaciones:
⬧ Hipotiroidismo 80%
⬧ Tiroiditis activa
⬧ Dolor cervical anterior
⬧ Agravamiento del hipertiroidismo por destrucción glandular
⬧ Empeoramiento de la oftalmopatía

BETABLOQUEANTES
⬧ A altas dosis bloquea la conversión periférica de T4 a T3.
⬧ Mejoran los síntomas debidos a un exceso de actividad adrenérgica: Temblor, Taquicardia, Ansiedad
→ Propanolol: 30-60 mg/4-8 horas
→ Atenolol: 25-50 mg/día

GCC
⬧ Inhiben la conversión periférica de T4 a T3, sobre todo la dexametasona
⬧ Inhiben la captación de Iodo por la glándula
⬧ Inhibe la liberación de hormonas acumuladas en la glándula tiroides.

NÓDULO AUTÓNOMO

TIROIDECTOMÍA (T/ST) – indicaciones:

→ Embarazadas y niños con reacciones adversas a los antitiroideos
→ Grandes bocios con extensión endotorácica o compresión
→ BNT complicado con Carcinoma papilar de tiroides

Lograr eutiroidismo antes de la Cx (antitiroideos): 7 a 10 días previos → iodo inorgánico para reducir la vascularización
tiroidea (Yoduro potásico, 3 gotas orales, 3 veces al día).
 3 CLASE – ENDOCRINOLOGIA – 4ª ERA

HIPOTIROIDISMO
→ Cuadro clínico debido a la disminución de los niveles de hormonas tiroideas circulantes
→ Alteración funcional + frecuente de la glándula tiroides
→ Prevalencia 18:1000 personas – mayor en mujeres que en varones.
→ Alteración en la producción y secreción hormonal por la GT → Hipotiroidismo primario
→ Disminución de la estimulación de la GT por el hipotálamo (TRH) y/o la hipófisis (TSH) → Hipotiroidismo central

Causas:
Hipotiroidismo primario
Tiroiditis crónica autoinmune
Radioterapia: radioyodo para la enfermedad de Graves(muy frecuente),radiación
Destrucción del tejido externa para tumores de cabeza y cuello (excepcional)
tiroideo Tiroidectomías Totales o parciales
Enfermedades infiltrativas de la tiroides (T. De Riedel o T. fibrosa Invasiva, Cistinosis,
Hemocromatosis, Esclerosis sistémica progresiva, Sarcoidosis, Amiloidosis)
Errores congénitos del Fallas en el transporte activo en la organificación de yoduro
metabolismo tiroideo (20- Defectos de la tiroglobulina
25% de los hipo primarios Fallas en el acoplamiento de yodotirosinas en yodotironinas
congénitos) Fallas en la dehalaogenación de las yodotirosinas
Deficiencia de yodo Cretinismo endémico por hipotiroidismo fetal
Disgenesia tiroidea (70-80% Criptotiroidismo, atiriosis
de los hipo primarios
congénitos)
Drogas con acciones Metilmercaptoimidarol, propiltiouracilo, carbimazole, perclorato, litio, yoduro
antitiroideas Amiodarona, etc.
Enfermedad pituitaria
Hipotiroidismo central
Enfermedad hipotalámica
Tiroiditis silente
Hipotiroidismo transitorio Tiroiditis postparto
Tiroiditis subaguda

Síntomas/Signos:

⬧ Debilidad, somnolencia ⬧ Constipación, íleo

⬧ Bradipsiquia, depresión, psicosis ⬧ Escasa sudoración
⬧ Piel seca y áspera, fría, pálida ⬧ ROT lentos, calambres, parestesias
⬧ Edema, mixedema ⬧ Bradicardia, ECG bajo voltaje
⬧ Alopecia de cejas, caída de cabello ⬧ ↑PAD, ↓PAS
⬧ Intolerancia a frío ⬧ Dislipidemia (↑Col T, TAG)
⬧ Habla lenta ⬧ Alt. Hidroelectrolíticas
⬧ Macroglosia ⬧ Anemia

Interacciones Endócrinas:
⬧ Hipófisis: ↓picos nocturnos de GH, ↑PRL
⬧ Adrenal: ↓cortisol, ↓respuesta a catecolaminas con ↑de la actividad simpática central.
Cuando empezamos a tratar un paciente severamente hipotiroideo, aumenta el metabolismo del cortisol y
disminuye el nivel acumulado, pudiendo generar una insuficiencia suprarrenal relativa; por lo cual, se puede
considerar agregar una dosis fisiológica de GCC.
⬧ Gónadas y aparato reproductor: retraso puberal o (raramente) pubertad precoz (↑FSH-LH). Hipermenorrea,
ciclos anovulatorios, amenorrea, abortos, muertes fetales, parto prematuro.
⬧ Metabolismo fosfo-CA: ↓recambio óseo
Diagnóstico:
⬧ Clínica
⬧ Perfil tiroideo:
 Hipotiroidismo primario: T3, T4 bajas; TSH elevada
 Hipotiroidismo secundario: T3, T4 bajas; TSH baja o inapropiadamente normal.
 Hipotiroidismo subclínico: T3,T4 normales; TSH elevada
⬧ Anticuerpos atitiroperoxidasa y antitiroglobulina.
⬧ Centellograma con Curva de captación (CC)
⬧ Ecografía

Tratamiento:
⬧ Levotiroxina (T4): 1.4-2.5 µg/kg/día
 En ayunas, esperar 30 min para desayunar y/o tomar otra medicación, no tomar protectores gástricos y
comidas ricas en fibras 4 hs previas y posteriores, proteger el comprimido de la luz, humedad y calor
 En jóvenes puede iniciarse la dosis plena, en ancianos y/o cardiópatas se debe iniciar con menor dosis e
ir aumentando paulatinamente hasta llegar a la dosis plena en 7-10 días
 Control clínico (sólo pacientes de riesgo) a las 2 semanas, control bioquímico a las 6 semanas de inicio de
tto y adecuación de dosis
 Logrado el eutiroidismo, control semestral
⬧ Triiodotironina, liotironina, Ac. Triiodotiroacético
⬧ Corticoides
⬧ Estatinas

BOCIO

Aumento de tamaño de la GT o presencia de 1 o + nódulos

Nodular ≠ Difuso Simétrico ≠ Assimétrico

Normalmente la GT pesa 20 gr y se palpa (si es que se logra) por dentro de los bordes internos de ECM por encima del
hueso supraesternal.

Bocio no tóxico
⬧ B. endémico por def. de iodo
⬧ B. simple difuso y B. nodular no tóxico (enf. De Marine)
⬧ B. 2rio a agentes bociógenos
⬧ B. por defectos hereditarios en la biosíntesis
⬧ B. asoc. a enfermedad tiroidea autoinmune(ETA)
⬧ BN por neoplasias (B/M)
⬧ Quistes
⬧ B. por tiroiditis no autoinmune (tiroiditis aguda, tiroiditis subaguda o de De Quervain, t. de Riedel)

Bocio tóxico
⬧ E. Graves
⬧ BNT o enf. De Plummer
BOCIO ENDÉMICO POR DÉFICIT DE IODO:
⬧ ↓Iodo→ ↓T3 y T4→ ↑TSH→ estimula a la GT (crece como mecanismo de adaptación)
⬧ Prevalencia 5%

Criterios de Gravedad de la endemia

Gravedad Ioduria (µg/dl)
Grave <20
Moderada 20-49
Leve 50-99
Sin Def >100
Clasificación:
⬧ Grado 0: sin bocio
⬧ Grado 1: bocio palpable
⬧ Grado 2: bocio visible

Cretinismo endémico:
⬧ Consecuencia más grave del def. de iodo
⬧ Sme neurológico congénito caracterizado por retraso mental severo e irreversible
⬧ Recordar siempre: embarazo y lactancia aumenta los requerimientos de iodo

Gammagrafía: ↑↑↑captación

El iodo abunda en el mar, pero está distribuido en forma desigual en la tierra, las regiones lejanas al mar, las cordilleras
las zonas de glaciares carecen de I.
En el mundo un billón de personas está expuestas a riesgo de déf de I. Por tal motivo existen leyes de yodación de la
sal para prevenir este tipo de déficits (importante, eficaz y barata) – Ley nac 17259, 1967
A veces el aumento de tamaño de la GT compensa el déficit y se terminan produciendo hnas en un rango normal, por
lo que en pacientes de larga evolución puede detectarse la TSH normal

Espectro de los trastornos por deficiencia de iodo:

⬧ Feto: aborto, anomalías congénitas, mortalidad, cretinismo mixedematoso, cretinismo neurológico (sordera,
mutismo, enanismo, deficiencia mental, diplejía espástica, defectos psicomotores)
⬧ Neonato: bocio e hipotiroidismo neonatal
⬧ Niño/adolescente: deterioro de función mental, hipotiroidismo
⬧ Adulto: bocio y complicaciones, hipotiroidismo, función mental

Tratamiento:
⬧ Iodo: sal yodada o aceite yodado
⬧ Reposición con hormona
⬧ Puede haber regresión del bocio dependiendo de la antigüedad y del grado de fibrosis, en los 6meses siguientes
al inicio de tratamiento
⬧ Cirugía: compresión traqueal o bocio endotorácico

Factores bociogénicos asociados con bocio endémico

BOCIO SIMPLE DIFUSO
⬧ Etiología desconocida
⬧ Bocio pequeño, blando y liso
⬧ Asintomáticos: función tiroidea normal, Ac (-)
⬧ Más frecuente en mujeres que en hombres (5:1)
⬧ Durante la pubertad
⬧ Examen: relación con tráquea y orificio torácico superior

BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO

⬧ Prevalencia de 4-8% (por palpación) hasta 25-35% (autopsias, cirugías, ecografías), aumenta con la edad
⬧ Mujer > hombre (4:1)
⬧ Enfermedad de Marine: B. multi o uninodular con función tiroidea normal y Ac (-)
⬧ T. de Hashimoto: bocio multinodular (o difuso) con Ac (+)
⬧ Influencias ambientales, genéticas y autoinmunes
⬧ Se considera respuesta hiperplásica a factores de crecimiento y Citoquinas

Nódulo: aumento de tamaño localizado de parte o de todo un lóbulo tiroideo que puede diferenciarse del resto de la GT

Ante la presencia de un nódulo tiroideo: descartar malignidad (5-10%)

Durante la transformación nodular pueden desarrollarse nódulos autónomos: Enf. De Plummer

Clínica:
⬧ Asintomáticos y eutiroideos
⬧ Síntomas compresivos
⬧ Dolor repentino por hemorragia
⬧ Disfonía (por compresión de nervios recurrentes)

Diagnóstico
⬧ Examen físico
⬧ Perfil hormonal, Ac
⬧ Pruebas de función pulmonar
⬧ Imágenes; a evaluar. Ecografía, o TAC cuello y tórax inferior.
⬧ PAAF: nódulo dominante

Tratamiento:
⬧ Conservador
⬧ Supresión con T4 (poco eficaz)
⬧ Iodo radiactivo: 0,1mCi/g. Dosis total 50mCi (milicurie)
⬧ Compresión: corticoides o cirugía
⬧ Hipotiroidismo post radiación es menos frecuente que en Graves- Basedow, porque solamente el nódulo capta el
iodo radiactivo y no el tejido sano.
⬧ Tto hormonal y I131: NO SE USAN EN LA PRACTICA

BOCIO DIFUSO CON SUFICIENCIA DE IODO

⬧ Tiroiditis linfocítica eutiroidea
⬧ Pedir función tiroidea
⬧ Puede dar síntomas compresivos
⬧ Conducta expectante o T4
⬧ Seguimiento anual con palpación y TSH
⬧ Eventualmente cirugía
BOCIO POR DEFECTOS HEREDITARIOS DE LA BIOSÍNTESIS
⬧ Defectos en el mecanismo de transporte del iodo, organificación, acoplamiento o en las deshalogenasas
⬧ ↑↑TSH → bocio
⬧ Herencia autosómica recesiva
⬧ Bocio congénito o infantil (según la severidad)
⬧ S. de Pendred (defecto en la pendrina: sordera congénita, hipotiroidismo)

QUISTES DE CONDUCTO TIROGLOSO

⬧ Nódulos indoloros en la línea media del cuello, 70% por debajo del hueso hioides
⬧ Remanente del conducto tirogloso
⬧ Móvil a la deglución, se eleva acompañando a la lengua cuando sale de la boca
⬧ Ecografía, centellograma, PAAF
⬧ Tto: Cx

NÓDULOS TIROIDEOS

Aumento de tamaño localizado de parte o de todo un lóbulo tiroideo que puede diferenciarse del resto de la glándula
tiroidea.

Lesión palpatoria y radiológicamente distintiva del parénquima tiroideo que la circunda o incidentaloma, tienen igual
riesgo de malignidad.

QUE HACER / NO HACER FRENTE A UN PACIENTE CON NÓDULO TIROIDEO:

Interrogatorio Adecuado:
⬧ RT en cabeza y cuello en la infancia
⬧ Radiación corporal total por trasplante medula ósea
⬧ Exposición a radiación ionizante
⬧ Ca familiar de tiroides/Smes asociados a Ca tiroideo (S. Cowden, ca papilar familiar, Comp. de Carney)
⬧ Rápido crecimiento del nódulo

Examen físico:
⬧ Parálisis de cuerdas vocales (cambios de la voz, disfonía)
⬧ Adenopatías cervicales
⬧ Nódulo tiroideo fijo al tejido circundante

SIND. COWDEN: autosómico dominante. Se caracteriza por la aparición en diferentes órganos de una serie de tumores
benignos que se llaman hamartomas. Las principales localizaciones son piel, tiroides, mama, tracto gastrointestinal,
cerebro y útero. Los pacientes están predispuestos a presentar tumores malignos con mayor frecuencia que la población
general, principalmente cáncer de mama, cáncer de tiroides y de endometrio

SIND. CARNEY: autosómico dominante. Caracterizado por mixomas en diferentes localizaciones, hiperpigmentación
cutánea y afectación de glándulas endocrinas. La afectación cutánea más característica es la presencia de lentiginosis y
nevus azules.
Factores de riesgo asociados a malignidad:
⬧ Edad menor 14 y mayor de 60
⬧ Antecedentes familiares: ca de tiroides, neoplasia endocrina múltiple
⬧ Sexo masculino
⬧ Domicilio/lugar de origen: zonas de déficit de iodo
⬧ Hábitos alimentarios: mandioca, nueces, soja, repollo, brócoli, salvado
⬧ Fármacos: litio, amiodarona, bronceadores
⬧ Radiaciones en el cuello
⬧ Antecedentes de tiroiditis

EVALUACIÓN BIOQUIMICA

ECOGRAFÍA DE TIROIDES
Indicada a todo paciente con nódulos tiroideos conocidos o sospechosos (sr-hqe)

Debe describir:
⬧ Tamaño glandular/ecoestructura parénquima de cada nódulo:
⬧ Tamaño (3 dimensiones) y localización
⬧ Composición: sólido / quístico /mixto/espongiforme
⬧ Ecogenicidad Evalúa Riesgo de
⬧ Márgenes Malignidad
⬧ Presencia o no de calcificaciones
⬧ Forma: si es más alta que ancho
⬧ Vascularidad (Doppler)
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE MALIGNIDAD ECOGRÁFICO:

⬧ Benigno: totalmente quístico sin parte sólida, bordes regulares y definidos . No se recomienda PAAF
⬧ Muy bajo: espongiforme o parcialmente quístico. Se recomienda PAAF cuando > 2 cm
⬧ Baja sospecha: solido isoecoico, hiperecoico o parcialmente quístico con área solida excéntrica sin
microcalcificaciones ni más alto que ancho. Se recomienda PAFF cuando > 1.5 cm
⬧ Sospecha intermedia: solido, hipoecoico con márgenes regulares, sin microcalcificaciones y no más alto que
ancho. Se recomienda PAAF cuando > 1cm.
⬧ Alta sospecha de malignidad: solido hipoecoico, componente solido hipoecoico de un nódulo parcialmente
quístico con una o más: márgenes irregulares (infiltrativo, microlobulado), microcalcificaciones, diámetro más
alto que ancho, borde calcificado con extrusión a tejido circundante, extensión extratiroidea. Se recomienda PAAF
cuando > 1cm.

MICROCALCIFICACIONES / MARGENES IRREGULARES / MAS ALTO QUE ANCHO

ESPECIFICIDAD PARA MALIGNIDAD > 90%

CARCINOMA FOLICULAR / VARIANTE FOLICULAR

DE CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

Suelen ser iso/hiperecogénicos

No Calcificados

Nódulos de Márgenes

Nódulos de Márgenes Regulares

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LINFÁTICOS CERVICALES:
⬧ Ganglios del compartimiento central y lateral
⬧ Ante ganglio sospechoso PAAF con lavado de aguja midiendo tiroglobulina

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE MALIGNIDAD SEGÚN PAAF:

⬧ Se basa en sistema Bethesda (SR-MQE)
⬧ Permite definir que conducta seguir según resultado

MANEJO QUIRÚRGICO DE NÓDULOS INDETERMINADOS:

→ Lobectomía con o sin Istmectomia (SR-MQE)
⬧ 22% Hipotiroidismo post quirúrgico (autoinmunidad / TSH elevada)

→ Tiroidectomía Total (SR-MQE)

⬧ Nódulo Bethesda V / Test molecular +
⬧ > 4cm / historia familiar cáncer tiroides
⬧ Exposición radiación

→ Tiroidectomía casi total (remoción de tejido tiroideo groseramente visible dejando <1g) (WR-LQE)
⬧ Enfermedad nodular bilateral
⬧ Comorbilidades
⬧ Deseo del paciente

MANEJO DEL PACIENTE CON MÚLTIPLES NÓDULOS TIROIDEOS

→ Cada nódulo > 1cm tiene un riesgo independiente de malignidad (nódulo solitario tiene mayor riesgo que un
nódulo no solitario) (sr-mqe)
→ PAAF de cada nódulo indicada según características ecográficas (sr-mqe)
→ En caso de múltiples nódulos de características ecográficas benignas punzar aquel de mayor tamaño (>2cm) u
optar por estricto seguimiento sin PAAF (wr-lqe)
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DEL PACIENTE CON NÓDULOS TIROIDEOS CITOLOGICAMENTE BENIGNOS:
→ ALTO RIESGO: repetir ECO y PAAF al ano
→ BAJO A INTERMEDIO RIESGO: repetir ECO al 1 o 2 anos
⬧ Nueva PAAF si aumento del tamaño
 20% en dos dimensiones mínimo de 2mm
 50% cambio de volumen
→ MUY BAJO RIESGO: repetir ECO a los 2 anos
→ PAAF X 2 BENIGNO: NO MAS ECO

SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO DE PACIENTE COM NÓDULOS SIN INDICACION DE PUNCION:

→ Alta sospecha: repetir eco 6-12 meses
→ Baja a intermedia sospecha: repetir 12-24 meses
→ Muy baja sospecha (>1cm): repetir >24 meses
→ Muy baja sospecha (<1cm): no más seguimiento

MANEJO TERAPÉUTICO DE NÓDULOS BENIGNOS:

→ Paciente deben tener una dieta adecuada de iodo (150 ug/día). (sr-mqe)
→ No se recomienda más el tto con LT4 dado que el descenso en el tamaño nodular que se obtiene es mínimo (5-
15%) aumentando el riesgo de complicaciones por tirotoxicosis facticia
→ Paciente con nódulos quísticos que recurren (60-90%) sintomáticamente se recomienda tto: hemitiroidectomia o
inyección percutánea de etanol (wr-lqe)

MANEJO DE NODULOS TIROIDEOS EN LA EMBARAZADA:

→ No punzar nódulos en contexto de TSH disminuida: esperar al postparto para realizar centello y descartar nódulo
hiperfuncionante (sr-mqe)
→ Conducta frente a nódulo compatible con ca papilar tiroides:
⬧ antes de las 24/26 semanas:
 crecimiento sustancial del nódulo CIRURGIA
 ganglios cervicales sospechosos de mts

⬧ Después de las 24/26 semanas:

 postponer conducta qx hasta el postparto
 CÁNCER DE TIROIDES
→ Más frecuente de los Ca endócrinos
→ 1% del total de Ca
→ Incidencia: 9/100000 hab/año
→ Mujer más que hombre (2:1); hombre tiene peor pronóstico
→ 95% bien diferenciados – foliculares
⬧ 6% Ca tiroides medular
⬧ 20 a 30% asociados a NEM 2A-2B
→ Prevalece en países o regiones con alto déficit de iodo
→ Representa sólo una fracción de los pacientes que tienen nódulos tiroideos

CLASIFICACION:

Tumores primarios Epiteliales:

→ Tumores de células foliculares:
⬧ Benigno: Adenoma Folicular
⬧ Maligno:
 Carcinoma Diferenciado
▪ Papilar
▪ Folicular Crecen lentamente y pueden recurrir, raramente son fatales

 Pobremente diferenciado: Insular, otros

 Indiferenciado o anaplásico – crece rápidamente y responde mal a terapia

→ Tumores de Células C (es neuroendócrino)

⬧ Carcinoma Medular – buen pronóstico en casos que se halla restringido a la GT

→ Tumores de Células C y Células Foliculares

⬧ Carcinoma mixto medular – folicular

Tumores primarios no Epiteliales

→ Linfoma
→ Sarcoma

Tumores secundarios – Melanoma, Carcinoma de Pulmón, Mama y Esófago

FACTORES DE RIESGO PARA CA DE TIROIDES:

⬧ Radiación ionizante
⬧ Predisposición familiar: Ca papilar familiar, NEM
⬧ Ingestión de yodo: déficit > riesgo de Ca folicular, > incidencia de BMN; suficiencia de I: Ca Papilar
⬧ Tiroideopatías preexistentes: adenoma, Graves, Hashimoto
⬧ Factores hormonales y reproductivos
⬧ Factores étnicos y geográficos
⬧ Dieta y drogas

Factores relacionados con malignidad de nódulo tiroideo:

⬧ Historia: irradiación externa, edad <20 o >60, historia fliar de ca tiroideo, hombre
⬧ Características del nódulo: firme, que aumenta de tamaño, superficie irregular, >4cm, no doloroso, eutiroideo
⬧ Otros: ronquidos, disfagia, parálisis de cuerdas vocales, ganglios cervicales
CA PAPILAR DE TIROIDES (CPT)

→ 70-90% de los Ca diferenciados

→ Se puede establecer la histología por PAAF o biopsia
→ Tiende a ser multifocal, invade localmente y por vía linfática, da MTS en hueso y pulmones, crecimiento lento
→ La mayoría se detecta en estadio I o II y tienen excelente pronóstico
→ Aumentado por factores tecnológicos y ambientales (ej. Chernobil), radiación - haz externo
→ Subtipos. Ca de cells insulares, cilíndricas, raros
→ 95% de supervivencia a 10 años
→ Tumor palpable 1 a 2cm, mal pronostico
→ Limitado por la capsula tiroidea
→ Frecuencia de presentación bimodal: 2º-3º década y 5º-6º
década

Citología:
⬧ Neoplasia
⬧ Folículos bien definidos
⬧ Cuerpos de inclusión
⬧ Surcos celulares
⬧ Cúmulos celulares =Psammomas

Pronóstico: en función del tamaño y extensión tumoral

⬧ Tm < 2cm → pronóstico excelente
⬧ Afectación linfática → > riesgo de recurrencia

Tratamiento
1. Ablación quirúrgica en lesiones < 1cm.
⬧ Lobectomía + istmectomia
⬧ Desventajas
 Hipoparatiroidismo
 Riesgo de daño bilateral del recurrente
 Factores que influyen:
 Edad <15 años, MTS cervical
 Edad 15 a 40 años tiroidectomía total
 Adenopatías, tiroidectomía total radical
2. Tratamiento supresor de la TSH con levotiroxina: mantener a 0,1 a 0,5UI/L, menos de 0,1 en alto riesgo de
recurrencia.
3. Medición de tiroglobulina y AC-antitiroglobulina. Determinar con gammagrafía el tejido residual (curva de
captación). Si se sospecha remanente, se puede tratar con iodo radiactivo.

Iodo Radioactivo
⬧ I131 30 a 100 mCi
⬧ Tto en conjunto, adyuvante
⬧ Los Ca captan con < eficacia dependiendo de la expresión de NIS, respuesta a TSH y la expresión de TSH-R
⬧ Indicado en Tm>1,5cm o más de estadio I en CPT, en CFT, diseminación a ganglios, MTS

Seguimiento:
→ Gammagrafía corporal total y dosaje de tiroglobulina 6m después de cirugía y ablación
 Si es (-) repetir al año la gammagrafía, mantener tratamiento supresor con T4 y dosar Tg c/6-12m.
→ Los que tienen Tg >5ng/ml se recomienda nueva dosis de I131. 100 a 200mCi
CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES

→ 10-15% de los Ca de Tiroides

→ Mujeres 3:1 Hombres; >50 años
→ Frecuente en zonas de déficit de iodo
→ Difícil de diagnosticar por PAAF, ya que la malignidad se evidencia por invasión a vasos y nervios
→ Diseminación hematógena en hueso (osteolítica), pulmón y SNC – Pueden producir hiperfunción (raro)
→ Se diagnostican en estadios más avanzados

Clasificación histológica:
⬧ Neoplasia maligna
 Invasión capilar linfática o vascular a diferencia del folicular benigno
⬧ 2 tipos: Mínimo y ampliamente invasor
 Invasor: diseminación a otros órganos (P,H)
 Tiene mayor afección a comparación del Ca. papilar

Mal pronóstico: MTS a distancia, cel de Hurtle (>10%), invasión vascular y > 4cm, > 50años

Tratamiento:
⬧ Quirúrgico: > 2 cm
⬧ Pronostico depende de la edad (< 40 años mejor)
⬧ Tx pos operatorio con T4
⬧ Iodo radioactivo
⬧ Dx diferencial con el adenoma tiroideo

CARCINOMA DE CÉLULAS HÜRTHLE:

⬧ Subtipo del carcinoma folicular; Similar histología
⬧ Tiene peor pronóstico que CFT
⬧ Edad 60 a 70 años
⬧ Tratamiento: Qx
CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES

→ < del 1%, pero es la forma más agresiva, alta mortalidad (6meses)
→ Cuadro clínico:
⬧ Paciente mayor de edad (>60-70 años)
⬧ Disfagia
⬧ Hipersensibilidad cervical
⬧ Tumoración dolorosa
⬧ Deterioro general rápido

→ Histológicamente:
⬧ Macroscópicamente: Invasión local , aspecto blanquecino y duro
⬧ Microscópicamente: Células gigantes (desde moderado hasta muy diferenciado)

→ No suele captar el Iodo radiactivo

→ Tratamiento:
⬧ Qx – poca ayuda, supervivencia de 11% a 3 años
⬧ Detección temprana: puede ser resecable y evitar metástasis
⬧ Quimioterapia: antraciclinas- paclitaxel
⬧ Radioterapia externa

CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES

→ 5-10% de los Ca tiroideos

→ La lesión se origina sobre las células C parafoliculares
→ La elevación de calcitonina es un marcador enf. residual o recidiva
→ 80% de los casos: esporádico
⬧ 6º-7º décadas
⬧ Adenopatías y Mts al Dx
⬧ Calcificaciones

→ 20% es familiar (frecuentemente multicéntrico), como parte de un MEN tipo 2a o 2b, o como un tipo familiar sin
otros tumores asociados
→ Está asociado a mutaciones del gen RET

Tratamiento:
⬧ Qx: tiroidectomía total con linfadenectomía central de rutina;
⬧ La radiación externa y la quimioterapia tiene un papel paliativo en enfermedad residual
⬧ Cuando el carcinoma medular está en el contexto de un MEN, primero hay que operar el feocromocitoma y luego
el carcinoma medular e hiperparatiroidismo

NEM 2:
→ 2A
⬧ CMT
⬧ HPT primario
⬧ Feocromocitoma
⬧ Variantes: ca familiar de tiroides, enf de Hischprung, amiloidosis tipo liquen cutáneo

NEM 2A:
⬧ Infancia: ca de tiroides, mayores a 1cm ya dan MTS
⬧ Feocromocitoma: aparece en el 50% de los NEM2 y desarrolla otro tumor contralateral
⬧ Hiperparatiroidismo: 15 a 20% en 3 y 4° década
 → 2B
⬧ CMT
⬧ Feocromocitoma
⬧ Neuromas mucosos
⬧ Ganglioneuromatosis intestinal
⬧ Rasgos marfanoides

NEM 2B:
⬧ Ca de tiroides: más agresivo que en NEM 2A. MTS precoces y muerte temprana.
⬧ Neuromas: boca, lengua y tubo digestivo: dolor, diarrea y seudoobstrucción intestinal.
⬧ Hábito marfanoide
⬧ La hipercalcemia es rara
⬧ Feo: igual que en NEM 2A

Detección sistemática de NEM 2:

⬧ Identificación del protoncogen RET por técnicas de biología molecular
⬧ Mutaciones específicas en codones o asoc a NEM 2B en niños es indicación de tiroidectomía total y disección
linfática cervical en el 1er año de vida
⬧ Si no se opera tiroides se debe realizar periódicamente pruebas para detectar calcitonina
⬧ Anualmente estudios de detección de feocromocitoma
⬧ PTH y calcio cada 2 a 3 años

NEM 1 O SINDROME DE WERMER:

Síndrome genético autosómico dominante caracterizado por:
⬧ Neoplasias de paratiroides
⬧ Hipófisis
⬧ Islotes pancreáticos
⬧ Otras cel neuroendócrinas
⬧ Los tumores son multicéntricos

LINFOMA

→ Raro, aumenta la incidencia desde los últimos años

→ Instalación rápida
→ La forma más frecuente es el linfoma histiocítico de células grandes
→ 55-60 años, antecedente T. Hashimoto o ATPO(+)
→ Son tumores muy radiosensibles.
→ La cirugía debe evitarse como tratamiento inicial por el riesgo de diseminación

Tratamiento:
⬧ Quimioterapia, ablación
⬧ Esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona.
⬧ Evitar complicaciones con lesionar las estructuras adyacentes
 Flujograma de orientación diagnóstica para lesiones nodulares de la tiroides según Ridgway

Flujograma de orientación terapéutica para lesiones nodulares de la tiroides según Ridgway (modificado).

*Otros autores ante la presencia de sospecha de neoplasia folicular intervienen quirúrgicamente y si el nódulo sigue
creciendo a pesar de la terapia de supresión con Levotiroxina

** En otros fluxogramas los nódulos mayores de 3 cms siguen la indicación quirúrgica .

Estadio T3 T4 TSH TRH-TSH
1 N N N ↓
2 N N ↓ ↓
3 N ↓ ↓ ↓
4 ↓ ↓ ↓ ↓
 4 y 5 CLASE – ENDOCRINOLOGIA – 4ª ERA

EVALUACIÓN ADRENAL

Eje Hipotálamo-Hipófiso-Adrenal (eje corticotropo)

Compuesto por hipotálamo, hipófisis y glándulas suprarrenales. El hipotálamo secreta CRH que estimula las
células corticotropas de la hipófisis anterior, y esta secreta ACTH que estimula la corteza suprarrenal, que sintetiza y
secreta cortisol, y este ejerce feedback negativo sobre la hipófisis y el hipotálamo.
La secreción de ACTH y cortisol es pulsatil (ritmo circadiano), y es un 50% más alta en las primeras horas de la
mañana. En cualquier momento, una situación estresante puede provocar una descarga de ACTH-cortisol, que es más
intensa si el estrés es imprevisto. Fuera de situaciones de estrés o circadianas, el sistema se mantiene estable mediante
la retroalimentación ejercida por el cortisol. Los estímulos para la secreción de CRH por el hipotálamo son: ritmo
circadiano, estrés, hipoglucemia, dolor, exposición al frio.
La ACTH es un péptido monocatenario producido por las células corticotropas de la hipófisis, a partir de un péptido
de mayor tamaño, la proopiomelanocortina (POMC). La función de la ACTH es estimular la corteza suprarrenal para la
producción de hormonas esteroides, principalmente cortisol.

GLANDULAS SUPRARRENALES
Glándulas pares de estructura piramidal de 4 gr de peso c/u, localizadas en el retroperitoneo en contacto con el
polo superior del riñón. Mide 2-3 x 4-6 x 1 cm. Posee una capsula fibrosa que rodea a cada glándula, una corteza (amarilla,
externa, 90% del peso), medula (gris, interna, 10%).
Irrigación a partir de ramas de la frénica inferior, renales y aorta, se dividen en la corteza formando un plexo,
sistema sinusoidal drenando luego a las venas medulares y a la vena central, que desemboca del lado derecho en la VCI y
del lado izquierdo en la vena renal
Inervadas a través de fibras preganglionares simpáticas y fibras colinérgicas que penetran a través de los nervios
esplácnicos , atraviesan el córtex y hacen sinapsis con la cel. cromafines, para regular la sintesis de catecolaminas
 SÍNDROME DE CUSHING

Conjunto de síntomas y signos producidos por la exposición prolongada del organismo a cantidades suprafisiológicas de
glucocorticoides. La causa más frecuente es la administración de esteroides (exógeno).

Cortisol
→ Hormona esteroidea producida por la glándula suprarrenal (zona fascicular de la corteza)
→ Se libera como respuesta al stress
→ Funciones:
⬧ Metabolismo HC: hiperglucemiante, gluconeogénico, glugenolitico
⬧ Metabolismo proteico: disminuye
⬧ Metabolismo lipídico
⬧ Homeostasis del agua y electrolitos
⬧ Sistema inmune: supresión

Tiene su acción a través de un receptor intracelular citoplasmático multimétrico asociado a una proteína de choque
térmico (HSP)
 La hormona ingresa a la célula
 Se une al Rc desplazando a la HSP
 Se expone la señal de traslocación nuclear
 Se transporta al núcleo
 Se asocia el Rc al HRE (elemento de respuesta a hormonas) del ADN activándose como factor de
transcripción

Exógeno → + común

El Sme Cushing endógeno es menos frecuente y se debe a un exceso en la producción de cortisol, como resultado de un
tumor productor de ACTH, el cual puede ser de origen hipofisiario (Enf de Cushing, 70% de los casos), o ectópico (15%;
tumores extrahipofisarios productores de ACTH o CRH); o bien debido a una lesión suprarrenal (adenoma, carcinoma o
hiperplasia).
CLÍNICA:

Obesidad: aumento de la grasa corporal con distribución centrípeta. Mayor acumulación en peritoneo y mediastino, cara,
cuello, abdomen, huecos supraclaviculares, dorso cervical.

Piel: atrofia cutánea y separación de fibras colágenas y elásticas, debilitamiento de la fascia muscular y exposición del
tejido vascular subcutáneo (equimosis, telangiectasias, purpuras, rosácea, eritema). Estrías violáceas de más de 1 cm de
ancho en abdomen y raíz de miembros. Acné, dermatitis perioral, acantosis nigricans.

Pelo: fragilidad. Aumento del receso frontal. Hirsutismo.

Huesos y articulaciones: disminución de la velocidad de crecimiento (por inhibición en la secreción de GH, de inhibidores
de la somatomedina C y efectos directos sobre el cartílago). Disminución de la absorción intestinal de calcio,
hiperparatiroidismo secundario. Densidad mineral ósea disminuida en grado variable, osteopenia, osteoporosis.

Ojos: elevación moderada de la presión intraocular. Cataratas subcapsulares posteriores.

Aspectos psicológicos y neurológicos: fatiga, irritabilidad, ansiedad, disminución de la libido, insomnio, perdida de la
memoria, falta de concentración, cambios en el apetito, alucinaciones.

Aspectos hematológicos e inmunológicos: destrucción del tejido linfoide, reducción de la capacidad fagocítica de Nt y del
sistema reticuloendotelial, respuesta inflamatoria atenuada, Ly T y B afectados: mayor predisposición a infecciones.
Stemm cels no afectadas.

Sistema cardiovascular: HTA multifactorial (sobrecarga de volumen, efecto directo sobre receptores mineralocorticoides,
aumento de esteroides intermediarios con acción mineralocorticoide, mayor sensibilidad de las arteriolas al efecto presor
de las catecolaminas.

Gastrointestinal: ulcera péptica, pancreatitis aguda (SC iatrogénico).

Aspectos metabólicos y endócrinos: el aumento de la producción diaria de cortisol y la pérdida del ritmo circadiano
ocasionan aumento en la gluneogénesis y glucógenolisis, que llevan a hiperglucemia. La hiperalaninemia estimulada por
el catabolismo proteico, favorece la gluconeogénesis y es uno de los estímulos para la secreción de glucagón.

Hipocalemia con alcalosis metabólica. Dislipidemias. Grados variables de supresión del eje tiroideo con TSH normal.
Inhibición parcial del eje gonadal por alteraciones en la pulsatilidad de LHRH: alteraciones menstruales, disminución de la
libido, disfunción sexual, disminución de la testosterona en hombres.
 Cuando la causa es una producción ectópica de corticotropina (ACTH) y/o corticoliberina (CRH) la sintomatología
derivada del proceso de fondo puede predominar sobre el hipercortisolismo.

Puede aparecer hiperpigmentación, hipopotasemia (astenia, anorexia y pérdida de peso).

Los pacientes con rasgos específicos de hipercortisolismo como aquellos con signos o síntomas inespecíficos,
pero inapropiados para la edad (HTA, osteoporosis) son candidatos a la evaluación de posible SC

En el caso de los niños, la obesidad y el retraso de crecimiento debe suscitar la sospecha de hipercortisolismo.
DIAGNÓSTICO

Constatar:
⬧ Aumento de la producción de cortisol
⬧ Ausencia de feedback
⬧ Pérdida del ritmo circadiano

Cortisol Libre en Orina de 24h (CLU 24h):

⬧ Para constatar el aumento de la producción de cortisol.
⬧ Positivo: valor 2-3 veces más elevado de lo normal en dos ocasiones separadas. (valor normal depende del método
de medición. 80-120 mcg/24h por RIA)
⬧ S 95% - E 98%
⬧ Falsos positivos: obesidad, alcoholismo, enfermedades neuropsiquiátricas (depresión)

Nugent: administrar 1mg de dexametasona VO a las 23h y medición cortisol (al día siguiente) matutino a las 8 am
⬧ VN: supresión a < 1.8 mcg/dl
⬧ Si no se suprime el cortisol evidencia falta de feedback negativo del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal
⬧ Falsos positivos: obesidad, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, estrógenos, tamoxifeno.

Test de Liddle: Supresión con 2 mg/d de dexametasona por 2 días

⬧ Demuestra alteración de los mecanismos de retroalimentación en el SC
⬧ Inicia a las 12:00 del mediodía administrando 0,5 mg de dexametasona c/ 6h por 48h y luego dosar cortisol basal
a las 6hs de la última ingesta
⬧ VN <1,8 μg/dl
⬧ S 98%-E 97%

Para constatar la pérdida del ritmo circadiano se puede medir cortisol en algún fluido en horas de la noche donde se sabe
que el cortisol debería ser bajo. Se puede medir el plasmático, salival o en orina.

CLU 22-23 hs: Ayuno de 3h, vaciar vejiga a las 22h, recolectar toda la orina contenida a las 23h.
⬧ VN: <30ng/mg de Creatinina urinaria. En sujetos con Sme Cushing es > ya que se pierde el ritmo circadiano de
secreción de cortisol.

Cortisol plasmático nocturno:

⬧ Valora el ritmo circadiano de cortisol
⬧ S y E 95%
⬧ Eficacia > a la prueba de dexametasona de 2 mg/día 2 días
⬧ Pte previamente internado 48h para evitar stress de la hospitalización
⬧ Valor superior de 7.5 ug/dl tiene especificidad del 96% en dx de sme Cushing

Cortisol nocturno salival: (00.00 h)

⬧ Marcador del ritmo circadiano
⬧ El cortisol salival representa el 70% del cortisol libre en plasma, se puede llevar a cabo en ámbito domiciliario
⬧ Previo a la toma de la muestra: lavado de boca, no comer con 3h de antelación, no hacer ejercicio, no estimular
con cítricos. Conservar la muestra en heladera.
⬧ VN: <3 nmol/l
⬧ Sme Cushing: >6 nmol/l
⬧ S y E 95-100%.

Casos dudosos:
⬧ Test de supresión ev con dexametasona.
⬧ Test de CRH y desmopresina
⬧ Cateterismo venoso selectivo de senos petrosos inferiores con inyección de CRH
Confirmación
La repetición del CLU de 24 h es una prueba de confirmación del sme de Cushing. Además, en esta fase se incluyen
la determinación de cortisol nocturno plasmático o salival y la supresión de cortisol plasmático tras 2 mg diarios de
dexametasona durante 2 días.
Es en este escalón del proceso diagnostico cuando debe establecerse si el paciente presenta hipercortisolismo
endógeno y, por lo tanto, discriminarlo de los pacientes que carecen de alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-
adrenal y de los que tienen seudo-Cushing.

Diagnóstico Etiológico
⬧ Determinación de ACTH basal
⬧ Pruebas funcionales (inhibición con dexametasona 8mg)
⬧ Cateterismo del senos petrosos inferiores
⬧ Imágenes

Evaluación de la ACTH-dependencia
⬧ Evidencia de hipercortisolismo con ACTH > 20 pg/ml, se establece la ACTH-dependencia
⬧ < 10 pg/ml = ACTH-independencia
⬧ Entre 10 y 20 pg/ml debe hacerse una estimulación con CRH para ver si la concentración de ACTH aumenta tras
estimulación, en cuyo caso se debe considerar ACTH-dependencia, o sigue una trayectoria plana si se trata de
sme de Cushing de origen adrenal

Test de supresión con altas dosis de dexametasona: una vez confirmado el SmeC. endógeno, para realizar diagnóstico
etiológico o de localización
⬧ Se mide ACTH y cortisol basal (día 0, 8hs)
⬧ Se administran 8 mg de dexametasona a las 23hs (día 0)
⬧ Se mide cortisol sérico (día 1, 8hs). Si:
 Cortisol suprime a < 50% del basal: ENFERMEDAD DE CUSHING
 Falta de supresión del cortisol: origen adrenal o ectópico del hipercortisolismo
 ACTH bajo o suprimido: origen adrenal
 ACTH independiente
 ACTH normal o aumentado: ACTH dependiente

Prueba de dexametasona-CRH
⬧ Consiste en realizar una frenacion del eje con 2 mg/día 2 días por vía oral con dexametasona y aplicar CRH (100
μg i.v.) a las 8.00, es decir 2hs después de la última dosis de dexametasona;
⬧ Los ptes con sme de Cushing responden a los 15 min de la inyección de CRH, con un valor de cortisol en plasma
por encima de 1,4 μg/dl, mientras que los con pseudo-Cushing muestran cifras inferiores.

Imágenes
⬧ RMN de cerebro con foco en hipófisis con y sin contraste (sensibilidad 60%)
 90% microadenomas (<10mm), hipointensos, en algunos casos isointensos
 Signos indirectos: asimetría de la glándula, desviación del tallo pituitario

Cateterismo de senos petrosos inferiores con toma de muestras

⬧ Es la prueba que mejor discrimina el origen del sme de Cushing ACTH-dependiente
⬧ Mide gradiente de ACTH tras estimulación con 100 mg de CRH iv (o desmopresina)
⬧ Relación ACTH central y periférica:
 > 3:1 (localización hipofisaria)
 <1.5:1 (localización ectópica)

Una vez extraída la muestra basal, se inyecta en la vía periférica 100 μg de CRH (ovino o humano) ev y se toma el tiempo
para que se lleven a cabo nuevas extracciones a los 3 y 5 min de administrado el estímulo. La valoración de la prueba se
lleva a cabo mediante el cálculo de gradientes petroso-periféricos
→ > 2 en el valor basal o de 3 tras estimulo con CRH son indicativos del origen hipofisario
→ Un gradiente interpetroso mayor de 1,4 indica lateralización hacia la hemihipófisis desde donde drena la mayor
concentración de ACTH
PSEUDO-CUSHING
Hay elevación moderada de CLU y/o falta de supresión tras dexametasona 2 mg/día 2 días, puede plantearse el
diagnóstico de pseudo-Cushing. Si hay dudas acerca de que la activación del eje hipotalamo-hipofisario-adrenal sea
secundaria.
→ Causas más frecuentes: depresión melancólica, alcoholismo y obesidad abdominal, DM2 de difícil control, alt del
sueño, estrés.

Las pruebas para diferenciar pseudo-Cushing de Sme Cushing son la determinación de cortisol plasmático nocturno, el
test combinado dexametasona-CRH y el test de desmopresina, que se convierten así en pruebas de confirmación

→ Prueba de desmopresina: Los ptes con enf de Cushing de origen hipofisario responden en el 80 al 90% de los
casos a la administración de desmopresina (10 μg i.v.) con liberación de ACTH debido a la expresión de receptores
V3 en las células adenomatosas.
 Se considera respuesta positiva cuando el aumento de ACTH respecto al valor basal es > 6 pmol/l

SME CUSHING ACTH DEPENDIENTE

➔ Enfermedad de Cushing
Adenoma pituitario productor de ACTH → estimula Suprarrenales → secretan cortisol en forma excesiva, hay
hiperplasia SR bilateral (puede ser asimétrica o nodular)

Clínicamente no difiere del resto de los hipercortisolismos, salvo que la ACTH estimula todos los precursores
esteroideos con lo cual es más frecuente encontrar niveles elevados de andrógenos con la clínica consecuente

Tratamiento:
• Adenomectomia pituitaria transeptoesfenoidal (TSE). Curación: 70-80%
• Inhibidores de la esteroidogénesis adrenal: ketoconazol (para lograr eucortisolismo previo a la cirugía)
• Radioterapia en casos de alto riesgo o fracaso quirúrgico
• Adrenalectomía bilateral en caso de no lograr eucortisolismo con las medidas previas.
 ➔ Sme. de Secreción ectópica de ACTH
Por secreción autónoma tumoral de ACTH (Ca de cel. peq. de pulmón, T. carcinoide de bronquio y timo, Ca medular
de tiroides, feocromocitoma, paraganglioma, T de cel de los islotes pancreáticos, melanomas, T de ovario, cérvix,
próstata). La redistribución grasa no suele ser muy evidente, debido a la pérdida de peso por el proceso neoplásico.
Tratamiento: etiológico (del tumor) o lograr disminución de secreción de cortisol por bloqueo farmacológico o
adrenalectomía bilateral, para mejorar la calidad de vida

SME CUSHING ACTH INDEPENDIENTE

➔ Adenoma suprarrenal productor de cortisol:

⬧ 10-20%
⬧ Hipercortisolismo sin hiperandrogenismo
⬧ ↓↓↓ ACTH disminuida, ↑↑↑cortisol, ↓DHEA (andrógeno suprarrenal)
⬧ TAC con contraste de suprarrenales: imagen redondeada única, no > 4 cm de diámetro que deforma los
límites de la glándula. El resto y la contralateral pueden o no verse atrofiadas (por ACTH disminuida, no
hay estímulo para el parénquima sano).
⬧ Tratamiento: adrenalectomía unilateral, adm hidrocortisona en los primeros meses (necesita cortisol pq
el parénquima sano de la suprarrenal que queda esta atrofiado; la hidrocortisona no inhibe ACTH)

➔ Cáncer adrenal:
⬧ Infrecuente
⬧ Gran tamaño al momento del Dx (>6cm)
⬧ Comprimen e invaden estructuras vecinas
⬧ Dolor abdominal, masa palpable, Sme consuntivo más Sme Cushing
⬧ ↑↑↑CLU, ↓↓↓ACTH, ausencia de supresión con 8 mg de dexametasona, ↑↑↑DHEA
⬧ TAC, RMN: grandes masas con invasión a estructuras vecinas, necrosis, degeneración quística y/o
calcificaciones
⬧ Tratamiento: quirúrgico (índices de remisión bajos). Luego de la cirugía: mitotane, disminuye el tamaño
tumoral en 30% de los pacientes (rta usualmente parcial y temporaria)

SME CUSHING IATROGÉNICO (EXÓGENO)

Difiere del Sme Cushing endógeno en algunos aspectos: suprime a la ACTH (mientras en el 80% de los SC
endógenos hay hipersecreción de ésta), lo que explica la mayor frecuencia de signos de hiperandrogenismo,
hiperaldosteronismo
Por otro lado, hay manifestaciones que se presentan en el SC exógenos como efectos adversos de los GCC:
catarata posterior subcapsular, necrosis aséptica de cabeza femoral, HIC benigna, osteoporosis, disminución de la
absorción intestinal de calcio y vit D3, desarrollo de DM
Tratamiento: disminución paulatina de GCC exógenos administrados a horarios fisiológicos hasta lograr dosis
mínimas, sin retirar bruscamente para evitar Sme de deprivación esteroidea

TRATAMIENTO:
Enfermedad de Cushing ACTH Dependiente
⬧ Elección: cirugía transeptoesfenoidal
⬧ Radioterapia
⬧ Adrenalectomía bilateral
⬧ Medico: Ketoconazol 400 a 1200 mg/día

Indicaciones de Tratamiento farmacológico:

⬧ Ptes con Enf Cushing que no se curan tras la Cx TSE y/o rehúsan a esta o la radioterapia
⬧ Secreción ectópica de ACTH/CRH en los que no ha podido extirparse el tumor primitivo
⬧ Tumor no resecable o carcinoma suprarrenal recurrente
⬧ Para controlar el hipercortisolismo grave antes de la Cx
⬧ Ptes que no son candidatos a la Cx o radioterapia
⬧ Para el control del hipercortisolismo en ptes con SC durante el embarazo
Inhibidores de la secreción de ACTH
→ Ciproheptadina: antihistamínico que inhibe secreción de CRH en el hipotálamo mediante acción antiserotoninérgica
⬧ 24 mg/día fraccionados, con lo que se conseguía normalizar el cortisol en aprox un 50%.
→ Valproato sódico: agonista gabaérgico que disminuye la secreción de ACTH mediante la inhibición de la CRH
⬧ 600-1.200 mg/día se ha descrito remisión clínica en algunos pacientes con EC
→ BEC: agonista dopaminérgico que demostró inhibición de la secreción de ACTH
→ Reserpina: deplecionador de norepinefrina que actúa directamente en la hipófisis inhibiendo la liberación de ACTH
⬧ 1 o 2 mg/día normaliza el cortisol en ptes con EC que habían sido tratados con radioterapia convencional
→ Somatostatina es la hormona hipotalámica que controla, conjuntamente con el GHRH, la secreción normal de GH

Inhibidores enzimáticos SR
→ Ketoconazol: inhibidor de la 17-20 liasa, la 11B-hidroxilasa y la enzima de clivaje de la cadena lateral de colesterol.
Primera línea. Efectos dosis dependientes, rápidos. Ef Adv: toxicidad hepática; ginecomastia, impotencia, síntomas
GI. 200-1200 mg/día, vo, en 2-3 tomas.
→ Mitotano: inhibe la enzima de clivaje de la cadena lateral del colesterol y la 11B-hidroxilasa. Induce la destrucción
permanente de células suprarrenales. Con su inicio, debe iniciarse terapia de reemplazo con GC y, eventualmente,
puede requerir tratamiento con mineralocorticoides. Ef Adv: dosis dependientes. Síntomas GI, debilidad, letargia,
leucopenia, ginecomastia, hipercolesterolemia. 0.5 mg vo al acostarse, dosis en aumento hasta alcanzar 2-3 g/día en
3-4 tomas durante un total de 6-9 meses.
→ Metirapona: inhibe 11B-hidroxilasa. Ef Adv: aumento de andrógenos, HTA, hipokalemia. 250-1000 mg/día, vo, cada
6 hs.
→ Aminoglutetimida: anticonvulsivante. Inhibe la enzima de clivaje de la cadena lateral del colesterol. 250 mg, 2-3
veces/día. Ef Adv: molestias GI, letargia, ataxia, hipotiroidismo, cefaleas, supresión de la médula ósea, rash.

Inhibidores de la síntesis o acción de los glucocorticoides

La ISR es un riesgo de todos las fármacos que inhiben la secreción o la acción periférica del cortisol por lo que es obligado
su monitorización (cortisol plasmático, CLU 24 h y ACTH).

→ Aminoglutetimida actúa inhibiendo la conversión de colesterol a pregnenolona CYP11A1 (desmolasa)

⬧ 0,5-1 g/día
⬧ Reduce la secreción de cortisol, inhibe la síntesis de estrógenos (aromatasa), de aldosterona (18-hidroxilasa) y la
capacidad de concentrar yodo
⬧ Posibilidad de desarrollar hipoaldosteronismo, hipoestrogenismo o hipotiroidismo y sus efectos secundarios (el
58% de los pacientes), tales como letargia, sedación vértigos, visión borrosa, molestias gastrointestinales,
cefaleas, mialgias y erupción eritematosa maculopapular que a menudo aparece con fiebre, limitan su uso.
→ Metopirona es un derivado piridínico. Actúa inhibiendo la enzima CYP11B1 (betahidroxilasa), causal del paso de 11-
desoxicortisol a cortisol.
⬧ Tiene una acción rápida por lo que cuando se toma a dosis de 0,5-6 g/24 h, repartida 3 veces al día.
→ Ketoconazol: A raíz del estudio que lo incluyó como causa de ginecomastia, se demostró que además de inhibir la
síntesis del ergosterol de la membrana de los hongos, inhibía la biosíntesis esteroidea testicular, adrenal y ovárica. A
la dosis de 200 a 400 mg 2 o 3 veces al día se consigue en un 70% la normalización rápida y mantenida del cortisol
plasmático y libre en orina.
 INSUFICIENCIA ADRENAL

INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA

Incapacidad de la corteza adrenal para producir cantidad suficiente de glucocorticoides y/o mineralocorticoides

⬧ Prevalencia 100-140:1000000
⬧ Incidencia anual 4,7-6.2:1000000
⬧ La causa más frecuente: autoinmune
• 90% Ac. Antiadrenales +
• 10% de familiares de 1° grado presentan Ac. + y > riesgo de desarrollar la enfermedad.

Incidencia y prevalencia en países orientales, aunque en nuevos estudios mencionan un aumento en la prevalencia a
predominio del sexo femenino (sobre todos en los casos aislados)

La deficiencia de cortisol resulta en una disminución del feedback al hipotálamo e hipófisis que provoca un
aumento en los niveles de ACTH. Debido a la interrupción de la síntesis de MCC (aldosterona), aumenta la renina secreción
de renina por las cel yuxtaglomerulares. Esto tiene relevancia clínica, diagnóstica y terapéutica ya que la ISR primaria debe
ser diferenciada de las 2º y 3º que no tienen impacto en el eje R-A-A
Manifestaciones clínicas
Depende:
• Velocidad y extensión de la pérdida de función adrenal
• Producción de mineralocorticoides preservada
• Grado de stress

Algunos síntomas son similares en IA 1, 2 y 3; pero existen algunas diferencias.

Características Clínicas
⬧ Los síntomas son principalmente consecuencia de la deficiencia de GCC y MCC resultando en pérdida de peso,
hipotensión ortostática por deshidratación hiponatremia, hipercalemia, cambios en el hemograma (anemia,
eosinofilia, linfocitosis), hipoglucemia, molestias abdominales, fatiga, anorexia.
⬧ La ACTH aumentada y otros péptidos de la POMC (proopiomelanocortina) activan a los receptores de
melanocortina, generando la hiperpigmentación.
⬧ En mujeres, la pérdida de los andrógenos adrenales resulta en perdida de vello axilar y pubiano
⬧ El resto de los síntomas son tan inespecíficos que resultan en el diagnostico tardío e incluso muchas veces en el
contexto de una crisis.
⬧ Si bien la calidad de vida de estos pacientes se ve reducida incluso con el tratamiento, ésta está en relación inversa
con el retraso en el diagnostico
La crisis adrenal en adultos puede ocurrir en varias situaciones:
⬧ Ptes previamente mal dx con IA primaria y presenta otras enfermedad de base q representen mayor stress, pcte
con IA1 conocida que no estén tomando sus GC durante un infección, o han tenido vómitos persistentes.
⬧ Pctes con alguna hemorragia o infarto adrenal bilateral
⬧ Pctes que cesan abruptamente los GC q causa IA 2ria . Esto también incluye a los GC inhalados.

→ Hipoglicemia es rara como IA Aguda, es más común en IA 2 causada por Deficiencia aislada de ACTH
→ Hiperpigmentación se puede presentar en pctes con IA prolongada debido a secreción crónica de ACTH.
→ Sensibilidad abdominal es usualmente generalizada, causa no conocida. En la IA asociada con Falla de APS podría
ser una manifestación de serositis
→ Fiebre podría ser exacerbado por la hipocortisolemia. Se debe asumir a la vez q Fiebre indica Infección y esta debe
ser estudiada y tratada. La combinación de fiebre y dolor abdominal puede llevar al mal dx de Abdomen Agudo
Qx y por ende a su catastrófica exploración.
→ El principal factor que predispone a la crisis adrenal es la DEFICIENCIA MC, no GC, y su mayor problema clínico es
la hipotensión. Pcte con IA2ria rara vez presentan crisis adrenal en cuya secreción de Aldosterona es usualmente
normal. Aunque la Def de GC podría contribuir a la hipotensión
→ Al causar disminución de la R// vascular a la Angiotensina 2 y NE, menor síntesis de Renina y Aumento de la
producción de Prostaciclina
→ La pérdida de peso es debido a la anorexia pero la deshidratación suele contribuir. La pérdida de peso puede
variar desde 2 a 15kg y puede no hacerse evidente hasta que la falla adrenal es avanzada.
→ GI síntomas: Vómitos y dolor abdominal generalmente anuncian la crisis adrenal.
→ Hipotensión: que se manifiesta generalmente por mareos, sincopes o hipotensión ortostática por la hipovolemia
debido a la def. de Aldosterona. Los GC son necesarios para la síntesis de Epinefrina en la medula adrenal y x esto
q en pctes con IA tiene niveles bajos de Epi suero y general un aumento compensatorio de la NE. Esto conlleva a
una leve Disminución de PAS y aun aumento de FC. Generalmente la PA mejora en esta clase de pcte con HTA
preexistente. Por lo tanto la presencia de HTA es una fuerte evidencia q va en contra el dx de IA.
→ Hiponatremia refleja la Perdida de sodio y depleción de volumen x la def. MC y además x el aumento de
Vasopresina causado por la Def Cortisol.
→ La eosinofilia relativa fue reportada como marcador de IA en 1948. Podría sugerir IA pero debido a su baja Sensib.
Debe siempre descartarse otras causeas como alergia, infecciones etc.
→ Los pctes suelen presentar en 16% deseos de sal y generalmente para q sea más sabroso lo acompañan con jugo
de limón. Aumenta tb la ingesta de líquidos helados.
→ Hiperkalemia está asociado con acidosis hipercloremica leve debido a la Def. MC.
→ Hipoglicemia es más común en IA 2ria x def ACTH aislada , también en ptes DM1 q desarrollan IA , en estos ptes
la sensibilidad a la insulina esta aumentada x la perdida del efecto de gluconeogénesis del cortisol y los efectos
hiperglucémicos de la epinefrina
→ Un 5% de frecuencia se ha encontrado en cuanto a calcificación del cartílago auricular, esto podría ocurrir en IA 1
o 2. Este hallazgo se presenta más en varones x def. del cortisol, y no mejora con reemplazo de GC.
→ El vitíligo ocurre en un 10 a 20% de pcte pero con IA de causa autoinmune. Por destrucción autoinmune de los
melanocitos dérmicos y generalmente se presentan en el tórax o extremidades en forma de parche, áreas
simétricas y bilateral
Eosinofilia: > 500 /mm³

La hiperpigmentación de color bronceada es generalizada pero sobresale más en áreas expuestas al sol como
cara cuello, espalda, manos, áreas expuestas a fricción crónica o presión como codos, rodillas, nudillos, cintura, hombros
x el corpiño. También es manifiesta en surcos palmares, areola, axila, ombligo, periungueal.

Otros patrones de hiperpigmentación

 En parche en la sup interna de la mucosa oral, debajo de la lengua, encías.
 Además se puede presentar en mucosa vaginal, y anal especialmente en Nativos Americanos.

Se debe tener en cuenta aquellas pecas preexistente q se oscurecen. También cicatrices q se hiperpigmentan,
estas nunca se despigmentan xq la melanina queda atrapada en el tej. Conectivo fibrosos.
El cabello y las uñas se tornan más oscuras, y las uñas muestran bandas longitudinales oscuras.
Disfunción sexual:
• Perdida de libido, vello axilar y púbico en mujeres (la producción de andrógenos es primariamente en las
suprarrenales. En los varones es más raro, pq su ppl producción ocurre en testículos).
• Amenorrea 25% (podría darse por efectos de enf. Crónica, pérdida de peso o falla ovárica primaria autoix.)

Musculoesquelético: Contracturas de músculos flexores piernas.

Alt. Psiquiátricas:
⬧ Memoria: confusión, delirium, estupor
⬧ 20-40% Depresión: apatía, falta de iniciativa, pobreza de pensamiento
⬧ 20-40% Psicosis: manifestada con irritabilidad, negativismo, falta de criterio, alucinaciones, delusiones
paranoides, postura catonica. Generalmente ocurre en la etapa precoz de la enfermedad y suele predecir otros
síntomas.

→ Las manifestaciones psiquiátricas se pueden presentar en IA prolongada o severa

→ La mayoría desaparece a los pocos días de empezar tto con GC , PERO la psicosis podría persistir x varios meses.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA ADRENAL

*IAR primaria: enfermedad de Addison.

Otras de las condiciones relativamente frecuentes predisponentes a ISR primaria son ciertos desordenes
autoinmunes (DM1, gastritis autoinmune, anemia perniciosa, vitíligo), así como las enfermedades infecciosas (TBC, HIV,
CMV, candidiasis, histoplasmosis). Inhibidores de las enzimas esteroidogenicas adrenales (mitotane, ketoconazol,
metirapona, etomidate) son ejemplos de los agentes que pueden inducir ISR. A parte algunas drogas como la fenitoína,
carbamazepina, mitotane y hierba de san juan pueden aumentar el metabolismo del cortisol. Por lo que en los pacientes
que usan estos agentes, el umbral diagnostico debe tbn mantenerse bajo.

Se sugiere que la etiología debe ser estudiada en todos los pacientes en que se confirma la ISR primaria.

Evidencia:
Cuando se confirma ISR primaria a nivel hormonal, es importante por razones terapéuticas identificar la causa. La
adrenalitis autoinmune es la causa más común representando la gran mayoría de casos adultos, y el screening para
autoanticuerpos anti21hidroxilasa y otras enfermedades autoinmunes asociadas es importante, manteniendo en mente
que estos resultados no están estandarizados.
El hallazgo de anti21hidroxilasa, que puede ocurrir muchos años antes de las manifestaciones clínicas y
bioquímicas de ISR, fortalece la sospecha de que la ISR primaria se puede desarrollar. Luego de encontrar anticuerpos
positivos, aproximadamente el 30% de los individuos desarrolló ISR primaria clínica a los 5 años de seguimiento.
 En niños con ISR primaria autoinmune, se debe considerar APS tipo1 y se debe evaluar presencia de
hipoparatiroidismo y medición de anticuerpos anti w o alfa que tienen alta sensibilidad y especificidad. Hombres y mujeres
jóvenes sin anticuerpos deben ser estudiados para adrenoleucodistrofia dosando ácidos grasos de cadenas muy largas.
La ISR puede ser la única forma de presentación de la ALD que ocurre más frecuentemente entre los 2 y los 10
años de vida. En pacientes con ac negativos con ISR primaria de etiología indefinida se sugiere la solicitud de una TAC de
adrenales para descartar causas infecciosas o tumorales. LA TAC para estas condiciones no es específica y no siempre se
ven agrandadas las adrenales.
Enfermedades genéticas con ACTH crónicamente elevadas resulta en agrandamiento adrenal bilateral, deben
tenerse en cuenta en algunos casos. Una variedad de condiciones raras puede requerir mediciones diagnosticas
adicionales como pruebas serológicas o microbiológicas. Los casos no autoinmunes de ISR primaria son más
frecuentemente vistas en niños que en adultos. CAH es más frecuente en la infancia.

ADRENALITIS AUTOINMUNE:
⬧ Destrucción de la corteza por mecanismo inmune celular y humoral
⬧ Ac contra enzimas esteroidogénicas: 21 hidroxilasa (86% en pctes con IA)
⬧ Familiares de 1er grado con IA : 10% presentan el Ac y tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad
⬧ IA autoinmune Aislada: predomina en varones 71%

Estadios:

50 60% de pacientes con IA autoinmune tienen dos o más enfermedades endocrinas autoinmunes.

Incidencia de otras enfermedades autoinmunes endocrinas en pacientes con insuficiencia suprarrenal autoinmune.
SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE
Los síndromes pluriglandulares autoinmunitarios (SPA), también llamados síndromes poliendocrinos autoinmunitarios,
constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por la presencia de actividad autoinmunitaria contra
más de un órgano endocrino, aunque también pueden estar afectados órganos no endocrinos. La diferencia entre un
paciente con una enfermedad aislada y otro con un SPA se basa en el fuerte componente genético de este último,
manifestándose en hermanos o en múltiples generaciones.

SPA 1
⬧ Autosómico Recesivo
⬧ Mutación en el gen AIRE --- Tcells reguladoras.
⬧ Triada: hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutánea crónica, insuficiencia suprarrenal.

SPA 2
⬧ Mayor Prevalencia que APS 1
⬧ Mujeres 3 :1
⬧ Forma parte de Síndrome de Schmidt
⬧ 50% casos familiares con formas poligenicas herencia.
⬧ Inicia entre la Infancia y adultez tardía

ADRENALITIS INFECCIOSA

Tuberculosis
⬧ Médula adrenal afectada
⬧ Ac antiadrenal no presentes
⬧ Suprarrenal aumentada de tamaño por infiltración inflamatoria y granulomas
⬧ Reemplazo por Nódulos caseosos y fibrosis
⬧ Finalmente regresan a tamaño normal o disminuido.
⬧ 50% Calcificaciones.
⬧ Tamaño regresa a su normalidad con tto TB.

Infecciones Fúngicas: Histoplasmosis y Paracoccidioidomicosis

⬧ SR aumentadas y calcificadas
⬧ Recuperación de Función Adrenal con tto prolongado

Otras: HIV, Sífilis, tripanosomiasis africana

HIV: La IA ocurre hasta un 20% y fatiga es el síntomas más común q se presenta.

⬧ Solo un tercio de ptes presentan hiperpigmentación y la mitad presenta hiponatremia.
HEMORRAGIA / INFARTO ADRENAL
⬧ Infección Diseminada: Meningococco, Pseudomona Aeruginosa, Streptococo pn, Neisseria Gonorrea, y otras
⬧ Anormalidades de la Coagulación
⬧ Trauma físico, stress severo, sepsis

Clínica:
⬧ Dolor abdominal en flanco, lumbar o hemitórax inferior (86%), fiebre (66%), anorexia, nausea, vómitos (47%)
⬧ Sint. Neuropsiquiátricos (42%)
⬧ 50% presenta hipotensión antes de shock

INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA

La deficiencia de ACTH puede ser aislada u ocurrir con Panhipopituitarismo

Causas genéticas de IA 2ria Aislada:

⬧ Mutaciones de loss function en el gen POMC que lleva a obesidad temprana + IA 2ria
⬧ Mutación del Gen TPIT : Def. ACTH aislada neonatal
⬧ Otras: Def. CBG familiar
⬧ Drogas: Megestrol ( dosis >300mg/día), codeína (disminuye la secreción matutina de cortisol), morfina ( bloquea
el aumento normal de cortisol en cirugía)

Principales causas de hipopituitarismo:

⬧ Enfermedades hipofisarias: adenomas, tumores, quistes, cirugías, radiación, lesiones infiltrativas (linfoma,
hemocromatosis), síndrome de sheehan, genéticas, apoplejía (sangrado).
⬧ Enfermedades hipotalámicas: tumores, radiación, lesiones infiltrativas (sarcoidosis), trauma (fractura de base de
cráneo), tuberculosis, meningitis.

Los pctes con Apoplejía pituitaria resultante x infarto x tumor de gran tamaño gralmente se quejan de cefalea severa,
pueden incluso presentar perdida de la visión o su reducción.

INSUFICIENCIA ADRENAL TERCIARIA

⬧ Administración crónica de alta dosis de GCC
⬧ Corrección de hipercortisolismo (sind. de Cushing)

La supresión del eje H-H-A por la crónica administración de alta dosis de GCCC es la causa más común de IA3ria.
Cabe recordar que los GCC puede inducir IA incluso con dosis q normalmente no suprimen el eje, siempre y cuando
su metabolismo este reducido x la interacción de otra droga como es el caso del RITONAVIR y la FLUTICASONA.
Por eso es importante recalcar en la HC del pcte con IA 2 o 3RIA. En cuanto a uso de otras drogas. Ya que su
administración puede ser oral, ocular, inhalatoria, transtermina, rectal o parenteral. Incluso estos componentes podrían
estar en cremas blanqueadoras para la piel y preparaciones con hierba. Hay que preguntar siempre en antecedente de
inyecciones terapéuticas recientes.

IA 2RIA Y 3RIA SE DIFERENCIA de IA PRIMARIA:

La producción de Cortisol puede ser restaurada con administración prolongada de ACTH y la
secreción MC se aprox. a lo Normal

INSUFICIENCIA ADRENAL CRÓNICA

Primaria: disminución de mineraloCC, GCC y andrógenos en mujeres

− Diferencias:
⬧ IA 2ria o 3ria no presentan hiperpigmentación (debido ACTH no elevada)
⬧ Deshidratación no presente, hipotensión menos frecuente
⬧ Hay hiponatremia y expansión del volumen, pero no hiperkalemia (existe Aldosterona)
⬧ Menos común síntomas GI
⬧ Hipoglucemia es más común en IA 2ria
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA INSUFICIENCIA ADRENAL
→ Demostrar secreción inapropiadamente baja de cortisol
→ Determinar si la deficiencia de cortisol depende o no de déficit de corticotropina (ACTH).
→ Buscar la causa del desorden primario

Diagnóstico
⬧ ↓Cortisol sérico matinal (<5 µg/dl)
⬧ ↑ACTH plasmática (x 2 VN)
⬧ ↓DHEAS

⬧ Confirmación: Test de estimulación con corticotropina

↑ renina plasmática + ↓ (o normal) aldosterona

Cortisol sérico
⬧ VN: 10-20 mcg/dl (8 am)
⬧ Valores <3 mcg/dl altamente sugestivo de IA

⬧ <5 mcg/dl: E 100%, S 36% Una determinación aislada de Cortisol sérico matinal no
⬧ <10 mcg/dl: E 77%, S 62% es confiable como predictor de IA

⬧ >15 mcg/dl respuesta normal (en contexto de test corto de estimulación con ACTH o test de hipoglucemia
inducida por insulina)

Cortisol salival matinal

⬧ >5.8 ng/ml excluye IA  Screening.
⬧ <1.8 ng/ml alta probabilidad de IA  No validado como único test diagnóstico

Cortisol sérico vespertino

⬧ 4 pm: 3-10 mcg/dl
⬧ Una hora después del horario habitual de dormir,
concentración mínima diaria
Sin valor diagnóstico
Cortisol urinario
⬧ Bajo en pacientes con IA severa
⬧ Normal/bajo en pacientes con IA parcial

Test de estimulación con ACTH

La disminución de DHEAS para sexo y edad puede ser un signo inicial de ISR primaria q no debe ser pasada por alto,
aunque no debe usarse aisladamente para hacer el diagnostico de ISR primaria, ya que los niveles pueden ser bajos en
algunas personas, sobre todo en ancianos sin ISR
Para confirmación debe realizarse el test de estimulación con corticotropina a menos que los resultados previos sean
inequívocos. Este se considera actualmente como el Gold standard para el Dx de ISR primaria (no secundaria) ya que está
razonablemente bien estudiado y se ha comparado con el test de tolerancia a insulina para exactitud diagnostica
Tbn es conocido como test de synacthen corto, de cosintropina o de ACTH, (synacthen es el nombre comercial del
tetracosactide) es un péptido consistente en los 24 primeros aa de los 39 de la ACTH endógena. Sin embargo todavía hay
discusión sobre el valor del punto de corte de cortisol posterior a la estimulación para excluir el diagnostico.
El test es usado en la práctica clínica con distintos protocoles, principalmente en la duración del procedimiento, la vía
de administración (iv o im) y la dosis de corticotropina aplicada.
Habitualmente el test estándar corto de estimulación con sinacthen se realiza midiendo cortisol basal, a los 30 y 60
min post administración de 250 mcg de corticotropina en bolo. Este test corto es un test diagnostico común con un alto
grado de validación.
Otra variante usa una dosis baja de synacthen de 1 mcg para la estimulación adrenal. Sin embargo de acuerdo a
evidencia disponible actualmente este test no provee mayor exactitud diagnostica que el test de 250 mcg.
En algunos países se usa ACTH porcina aunque la evidencia para su uso es mucho menor que para la ACTH sintáctica.
 La interpretación del test de synacthen se basa en el pico de cortisol sérico estimulado. Sus resultados no son
afectados significativamente por las variaciones circadianas por lo que se podría realizar sin contraindicaciones de tiempo.
Sin embargo, se debe tener cuidado porque los resultados de función adrenocortical se pueden afectar severamente por
condiciones raras como la deficiencia de CBG, resistencia a GCC e hipersensibilidad.

¿Quiénes deben ser estudiados y cómo?

1- pacientes enfermos agudos con síntomas o síntomas sugestivos de ISR no explicables por otra causa
2- Prueba confirmatoria con synacthen en pacientes con clínica compatible cuya circunstancia y condición lo
permita

***En pacientes con síntomas de ISR severa o crisis adrenal se recomienda iniciar inmediatamente el tratamiento con
hidrocortisona ev a una dosis de estrés apropiada antes y no esperar a la disponibilidad de test diagnósticos. Esto se
sustenta en que la demora del tratamiento aumenta severamente la morbilidad y mortalidad.

El diagnostico de ISR es desafiante debido a la instauración insidiosa de síntomas no específicos a través de meses o
años. Por este motivo es esencial mantener un umbral bajo de sospecha diagnostica para su evaluación.
En los pacientes enfermos agudos con signos y síntomas, el tratamiento no debe ser demorado para esperar los
resultados de las pruebas pero se deben tomar muestras de suero y plasma para la medición de cortisol y ACTH basales
con fines diagnósticos antes de iniciar la terapia con glucocorticoides. Una cortisol y ACTH basales pre tto son esenciales
para el diagnóstico pero ocasionalmente debe realizarse tbn el test de synacthen, pero solo en caso de que se seguro
realizarlo. Este puede realizarse después del tto con GCC suspendiendo este temporalmente una vez que el paciente está
estable.
Aunque es más complejo y requiere experiencia endocrinológica, el test de estimulación con corticotropina es un test
diagnostico superior con un grado mayor de sensibilidad y especificidad que la determinación de cortisol y ACTH basales
por lo que es preferible en todos los pacientes considerados para el dx deferencial de ISR primaria

Condiciones predisponentes (mantener bajo umbral de sospecha):

➔ Desordenes autoinmunes (DM1, gastritis autoinmune, anemia perniciosa, vitíligo)
➔ Enfermedades infecciosas (TBC, HIV, CMV, candidiasis, histoplasmosis)
➔ Inhibidores de las enzimas esteroidogenicas adrenales (mitotane, ketoconazol, metirapona, etomidate)
➔ Fenitoína, carbamazepina, mitotane y hierba de san juan pueden aumentar el metabolismo del cortisol.

El cortisol plasmático circula en un 80% único a CBG y 10-15% unido a albumina, por lo que las alteraciones que
reducen (inflamación, UTI, sme nefrótico, hepatopatías, pop inmediato, alteraciones genéticas raras) o aumentan los
niveles de CBG (E2, embarazo, ACO) deben ser consideradas en la interpretación del laboratorio.
El diagnostico de ISR primaria en embarazadas es particularmente desafiante debido a su rareza extrema, signos
solapados similares a cambios fisiológicos durante el embarazo (producción aumentada de cortisol durante el embarazo).
Se realizan los mismos estudios, y el test de synacthen es seguro en caso de estar indicado. La interpretación de las
pruebas diagnósticas durante el embarazo exige consideración exhaustiva de los cambios fisiológicos de la función adrenal
asociados al embarazo

Test diagnósticos óptimos

Se sugiere el test estándar de 250 mcg para adultos y niños mayores de 2 años, 15 mcg/kg para infantes y 125 mcg
para menores de 2 años, a los 30 y 60 min, por sobre otros test diagnósticos para estableces el diagnostico de ISR. Un pico
de cortisol por debajo de 18 mvg/dl (dependiendo del ensayo) a los 30 o 60 min, indica ISR (usando un meta análisis, la
sensibilidad del test fue de 92% (ic 95%). Los valores de corte pueden variar según los métodos usados.
Una ACTH de 66 pmol/l provee una estimulación máxima a la corteza adrenal para la síntesis de GCC, por lo que un
cortisol bajo asociado a ACTH elevada es altamente predictivo de ISR primaria. Y una ACTH elevada con cortisol normal
puede ser indicativo de etapas tempranas de ISR primaria.
La preparación de ACTH se dispensa en ampollas de 250 mcg y su inyección es un muy alto estímulo para la corteza
adrenal, resultando en datos válidos y reproducibles.
Se sugiere el test de 1 mcg de corticotropina solo cuando hay poca provisión de la misma.
El test es bien tolerado por el paciente. El test de baja dosis requiere que se diluya la ampolla a la dosis requerida lo
que puede introducir errores en los resultados y fuentes de contaminación.
Aunque el aumento del cortisol luego de 30 min o 60 minutos de estimulación en sujetos sanos es comparables en
ambos tests, resultando en un menor punto de corte (-2DS) de 18 mcg/dl, el cortisol sérico estimulado difiere
considerablemente en ambas condiciones a los 60, con un aumento mayor en el test de 250 mcg y una disminución con
el test de baja dosis. Los niveles de cortisol estimulado son levemente mayores a los 60 que a los 30 min; sin embargo el
punto de corte del cortisol a los 30 min ha sido validado con el test de tolerancia a la insulina. Se necesita más investigación
para determinar si el cortisol a los 60 min es de hecho más específico para el diagnóstico de ISR.
Aunque ambos tests llevan a resultados comparables para determinar el diagnostico de ISR primaria y el test de baja
dosis no agrega mayor especificidad ni sensibilidad que el de dosis alta, se ha presentado evidencia de que el test de
estimulación con baja dosis provee mayor sensibilidad en el diagnóstico de ISR secundaria que el test de alta dosis. Aunque
argumentos similares para la utilidad del test de baja dosis han sido propuestos para otros desafíos diagnósticos como la
detección de insuficiencia adrenal en pacientes severamente enfermos (enfermedad crítica, ISR relativa), se necesita más
evidencia para apoyar esta recomendación. Entonces por razones prácticas, el test de baja dosis debe ser aplicado en
situaciones donde la corticotropina no está más disponible por razones estructurales o económicas. Se puede guardar el
symacthen diluido en SF a 2-8º hasta por 60 días.
Se recomienda el dosaje simultaneo de renina plasmática y aldosterona para determinar la presencia de déficit MCC,
que puede ser de valor diagnostico xq predomina en las fases tempranas de la ISR primaria: ↑ renina plasmática + ↓ (o
normal) aldosterona
En algunos casos de ISR primaria como en deficiencia familiar de GCC o CAH por algunas mutaciones, puede no estar
comprometida la producción adrenal de MCC.

Test de estimulación con ACTH

De ser posible la determinación de cortisol y ACTH séricos cuando el paciente se presenta, el diagnóstico y la causa de IA
serían establecidos sin demoras:

➔  Cortisol  ACTH: IA primaria, determinar aldosterona y renina

➔  Cortisol  ACTH: IA secundaria o terciaria

Test standard con dosis alta (250 mcg):

• 30-60 min: aumento de cortisol sérico >18-20 mcg/dl, excluye IA. Aumento de cortisol salival a 19+/- 0.8 ng/ml.

Test con dosis baja (1 mcg):

• 20-30 min: aumento de cortisol >17-22.5 mcg/dl

 Déficit de ACTH de inicio reciente

 Déficit hipofisario parcial crónico de ACTH

Test de estimulación con ACTH de 8 hs:

• Infusión de 250 mcg de ACTH en 500 ml de solución salina isotónica durante la noche.
• Se toma muestra para orina de 24 hs el día previo y el día de la infusión para dosaje de cortisol o 17-OH-corticoide
y determinación de creatinina urinaria.
• Se toma muestra para cortisol sérico posterior a la infusión:
⬧ 30 -60 min: >20 mcg/ml
⬧ 6-8 hs: > 25 mcg/ml

Test de infusión de ACTH de 48 hs:

• Se infunden 250 mcg en 500 ml de solución salina isotónica en 8 hs, dos noches consecutivas.
• Útil para diferenciar IA primaria, secundaria y terciaria.
• Se toma muestra para cortisol sérico posterior a la infusión:
 30 -60 min: >20 mcg/ml
 6-8 hs: > 25 mcg/ml
Establecer el nivel de la afectación

[ACTH] normal: 20-52 pg/ml

En IA primaria la [ACTH] a las 8 am es elevada, a veces >4000 pg/ml. Estos pacientes tienen déficit mineralocorticoide
  [renina] o su actividad plasmática
  [aldosterona]
  potasio
  sodio

En IA secundaria y terciaria la [ACTH] es baja o normal/baja. No se afectan [renina] y [aldosterona] pero puede haber
déficit de mineralocorticoides luego de tiempo prolongado. El sodio puede estar bajo, y el potasio es normal, por efecto
de la vasopresina.

Cuándo tomar la muestra para dosar ACTH?

⬧ Antes de iniciar el tratamiento
⬧ Al menos 24hs posteriores a la última dosis de GCC de acción corta (hidrocortisona) o aún más luego a GCC de
acción prolongada

Estimulación prolongada con ACTH

⬧ Distingue entre IA primaria, secundaria y terciaria.
⬧ Las adrenales atróficas de la IA secundaria y terciaria recuperan su capacidad secretoria de cortisol si son
expuestas a ACTH de manera crónica, sin embargo en IA primaria las adrenales están parcial o completamente
destruidas no pudiendo responder a dosis máximas de ACTH exógena.

Test de metopirona (metirapona)

⬧ Antiesteroideo que disminuye sintesis de cortisol, y debería aumentar ACTH.
⬧ Déficit parcial de ACTH (ej.: pop Cx hipofisaria)
⬧ La hipocortisolemia no es estímulo tan fuerte para la secreción de ACTH como el stress o la hipoglucemia

Test de hipoglucemia inducida por insulina

⬧ Se administra insulina (0.15 U/kg o 0.1 U/kg si el nivel de cortisol es muy bajo) para alcanzar glucemia de <35
mg/dl
⬧ Se dosa cortisol a los 0, 30 y 45 min, aún si la hipoglucemia fue corregida

Se hace en:
 Pacientes con sospecha de déficit reciente de ACTH
 Pacientes con sospecha de déficit de GH y ACTH

No se hace en:
 Pacientes con antecedentes de convulsiones, enfermedades cardio o cerebrovasculares

Test de hormona liberadora de ACTH (CRH)

Diferencia IA secundaria de terciaria
 Pacientes con IA secundaria responden muy poco o no responden al estímulo con CRH
 Pacientes con IA terciaria tienen respuesta prolongada y exagerada al estímulo

Procedimiento:
 El paciente debe estar en ayunas (4hs)
 Se inyecta un bolo ev de CRH (1 mcg/kg)
 Se toman muestras para cortisol y ACTH séricos (0, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90 y 120 min)

Respuesta normal:
 [ACTH] plasmática debe aumentar 10-120 pg/ml en 10-30 min
 [Cortisol] plasmático debe aumentar 13-36 mcg/dl en 30-60 min
 Se sugiere que la etiología debe ser estudiada en todos los pacientes en que se confirma la ISR primaria, esto es
importante por razones terapéuticas.
La adrenalitis autoinmune es la causa más común representando la gran mayoría de casos adultos, y el screening
para autoanticuerpos anti21hidroxilasa y otras enfermedades autoinmunes asociadas es importante, manteniendo en
mente que estos resultados no están estandarizados. El hallazgo de anti21hidroxilasa, que puede ocurrir muchos años
antes de las manifestaciones clínicas y bioquímicas de ISR, fortalece la sospecha de que la ISR primaria se puede
desarrollar. Luego de encontrar anticuerpos positivos, aproximadamente el 30% de los individuos desarrolló ISR primaria
clínica a los 5 años de seguimiento.
En niños con ISR primaria autoinmune, se debe considerar APS tipo1 y se debe evaluar presencia de
hipoparatiroidismo y medición de anticuerpos anti w o alfa que tienen alta sensibilidad y especificidad. Hombres y mujeres
jóvenes sin anticuerpos deben ser estudiados para adrenoleucodistrofia dosando ácidos grasos de cadenas muy largas.
La ISR puede ser la única forma de presentación de la ALD que ocurre más frecuentemente entre los 2 y los 10 años de
vida. En pacientes con ac negativos con ISR primaria de etiología indefinida se sugiere la solicitud de una TAC de adrenales
para descartar causas infecciosas o tumorales. LA TAC para estas condiciones no es específica y no siempre se ven
agrandadas las adrenales. Enfermedades genéticas con ACTH crónicamente elevadas resulta en agrandamiento adrenal
bilateral, deben tenerse en cuenta en algunos casos. Una variedad de condiciones raras puede requerir mediciones
diagnosticas adicionales como pruebas serológicas o microbiológicas. Los casos no autoinmunes de ISR primaria son más
frecuentemente vistas en niños que en adultos. CAH es más frecuente en la infancia.

TRATAMIENTO DE INSUF. ADRENAL

Reemplazo Glucocorticoide
 Hidrocortisona 15-25 mg/d
 Acetato de cortisona 20-35 mg/d
 Prednisona 3-5 mg/d (1 o 2 dosis)

Monitoreo:
 Peso
 TA/ ortostatismo AJUSTE DE TRATAMIENTO
 Niveles de energía
 Signos de exceso de GC
Se recomienda tto con GCC en todos los pacientes con ISR primaria confirmada.
⬧ Se sugiere hidrocortisona 15-25 mg o acetato de cortisona 20-35 mg vo en dos o tres tomas diarias; la dosis más
alta debe ser dada al despertar y la siguiente a la siesta (dos hs dps de almorzar, en el esquema de dos dosis) o
al almuerzo y a la tarde (esquema de tres dosis). Regímenes de mayor frecuencia basados en el tamaño pueden
ser beneficiosos en algunos casos.
⬧ Como alternativa a la hidrocortisona se sugiere prednisona (3-5 mg) vo administrada en una o dos dosis, sobre
todo para pacientes con poca adherencia.
⬧ Se desaconseja el uso de dexametasona para el tto de ISR primaria debido a los riesgos de desarrollar efectos
adversos cushingoides debido a dificultades en el ajuste de la dosis.
⬧ Se sugiere el monitoreo del tto con evaluación clínica: peso, TA, TA postural, niveles de energía y signos de exceso
de GCC.
⬧ Se desaconseja el seguimiento con monitoreo hormonal de la sustitución corticoidea y ajustar el tto en base a la
rta clínica.

El monitoreo del reemplazo con GCC se basa principalmente en la evaluación clínica. Signos y síntomas de sobre
tratamiento: ganancia de peso, insomnio, edemas; o de tto insuficiente: nauseas, disminución del apetito, pérdida de
peso, letargia, hiperpigmentación. Debe tenerse en cuenta un minucioso interrogatorio al paciente sobre sus hábitos
diarios, patrones de trabajo, sensación general de energía, concentración, somnolencia diurna, pueden ayudar a afinar la
dosis y frecuencia. La adherencia a las dosis extra debe ser monitoreada. En casos en los que se sospeche malabsorción
debe realizarse una curva diaria de cortisol sérico o salival.
No se recomienda la medición de ACTH plasmática para monitoreo del tratamiento porque los pacientes que
reciben reemplazo apropiado suelen tener ACTH elevadas, debido a la disrupción de la relación normal entre la ACTH y la
secreción de cortisol y el feedback negativo.

Reemplazo Mineralocorticoide
 Fludrocortisona 50-100 µg
 No restringir ingesta de sal
 Climas cálidos, sudoración excesiva: ↑ dosis 50-100% o ↑ ingesta de sal

Monitoreo:

 Avidez por la sal

 TA / ortostatismo / mareos
 Edema
 Electrolitos séricos
 Renina plasmática (LSN)

Regaliz y pomelo: ↑ efecto MC de la hidrocortisona

Fenitoína: ↑ metabolismo de fludrocortisona

Se recomienda que en todos los pacientes con deficiencia de aldosterona confirmada se administre reemplazo
con fludrocortisona (dosis iniciales de 50 a 100 mcg en adultos) y no restringir la ingesta de sal.
Se recomienda el monitoreo del tto MCC con evaluación clínica: avidez por la sal, ortostatismo, mareos, edema,
y medición de electrolitos séricos. Bienestar gral, electrolitos normales y TA normal sin ortostatismo, son testigos de un
reemplazo adecuado. Aún más, la actividad de renina plasmática en el nivel superior del normal se ha visto que es un
marcador útil de una correcta dosis de GCC. El regaliz y el pomelo potencian la actividad MCC de la hidrocortisona por lo
que deben ser evitados. La fenitoína reporto aumento del metabolismo de la fludro por lo que hace requerir mayores
dosis.
En pacientes que desarrollan HTA durante el tto con fludrocortisona, se sugiere reducir la dosis de fludro y evaluar
si el GCC usado tienen actividad MCC y si la TA se mantiene elevada, se sugiere iniciar tto antiHTA continuando la fludro.
Si el paciente esta HTA y euvolemico, se sugiere ARAII o IECA (para disminuir los efectos vasoconstrictores de la ATII
elevada) o como segunda línea BCC dihidropiridinicos. Se deben evitar los diuréticos. Los bloqueantes de Rc de la
aldosterona están contraindicados (espiro y eplerrenona).
 La dosis de fludrocortisona se relaciona a la ingesta y perdida hídrica y electrolítica del individuo. Una dosis diaria
de entre 0.05 y 0.2 mg generalmente es suficiente en adultos y adolescentes con ISR primaria. Los recién nacidos y niños
tienen disminuida la sensibilidad a MCC por lo que requieren mayores dosis. Incrementos temporarios del 50-100% o
ingesta mayor de sal pueden ser recomendados en climas cálidos y condiciones que promuevan la sudoración excesiva.
Los pacientes bajo prednisolona pueden requerir mayores dosis de fludro que los que reciben hidro, ya que esta tiene
menos actividad MCC. La dexametasona no ejerce actividad MCC.

Reemplazo de DHEAS
Se sugiere una prueba terapéutica con DHEA (una dosis diaria de 25-50 mg vo por 6 meses) en mujeres
premenopáusicas con ISR primaria con disminución de la libido, síntomas depresivos y baja energía a pesar del correcto
reemplazo GCC y MCC, durante un periodo inicial de 6 meses. Si la paciente no reporta una mejoría sustancial y sostenida
de los efectos beneficiosos, esta debe ser suspendida. En las mujeres, los andrógenos adrenales son la principal fuente de
estos. Algunos estudios han mostrado que este reemplazo mejora la calidad de vida, reduce la depresión y ansiedad, pero
una revisión controlada y meta análisis de estudios randomizados placebo-control no ha mostrado ningún beneficio clínico
sustancial, por lo que no hay evidencia actual que avales el uso rutinario de DHEA en mujeres con ISR primaria.
Algunos estudios han demostrado efectos positivos sobre la libido, y la restauración de la pubarca en
adolescentes. No hay estudios que evalúen los resultados de la suplementación crónica con DHEA y probablemente no
los haya debido a la falta de interés comercial.
Se sugiere el monitoreo del tto con DHEA con mediciones de DHEAS séricos matinales, buscando un resultado
dentro de lo normal, antes de la toma de la dosis del día.

TTO durante el embarazo

El tratamiento es igual, se monitorea lo mismo, se deben hacer al menos 1 control por trimestre y se sugiere
mediante la evaluación individual de cada paciente un aumento en la dosis en el tercer trimestre (20-40% de la dosis
habitual). Se sugiere hidro sobre acetato de cortisona, prednisolona o prednisona y se desaconseja el uso de
dexametasona debido a que esta no es inactivada por la placenta. Se recomienda dosis de estrés para el parto que puede
ser disminuida a sus dosis habituales luego del mismo.
El requerimiento de MCC durante el embarazo puede ser difícil de evaluar debido a los síntomas no específicos
que se solapan con los del embarazo: edema, hipotensión ortostática; el ionograma puede ser evaluado en sangre y orina
pero la renina plasmática aumenta fisiológicamente durante el embarazo por lo que no puede ser usada con fines de
seguimiento. También hay evidencia de que la aldosterona aumenta durante el embarazo normal, y la progesterona sérica
aumenta sostenidamente ejerciendo efecto antimineralocorticoide, llevando al requerimiento de ajustes de dosis de
fludro en algunos casos. Sin embargo en la mayoría de los casos, el aumento del reemplazo GCC cubrirá este
requerimiento en las etapas más avanzadas.
CRISIS ADRENALES
Situación con riesgo de vida secundaria a la incapacidad afrontar mayor requerimiento de GC
Ocurren cuando el paciente no puede producir suficiente GCC para afrontar una necesidad mayor. Se caracterizan
por hipotensión y depresión de volumen. Combinadas con el déficit de MCC resulta en perdida urinaria de sodio
(hipernatriuria), depleción de volumen, hipotensión, hiponatremia, hipercalemia, hiperazoemia, e hipoglucemia.
Como se trata de una situación que amenaza la vida, no existen estudios sistemáticos por lo que las dosis de estrés
son empíricas. Siempre es mejor la educación del paciente para evitarlas aumentando las dosis de GCC ante los
detonantes.

Los principales factores precipitantes son: enfermedades del tracto GI (32.6%), otras infecciones (24.3%).

⬧ Frecuencia de 6.6-8 crisis cada 100 pacientes/año

⬧ Tasa de mortalidad 0.5/100 pacientes/año

Basados en esto, 1 de casa 12 pacientes tendrá una crisis con amenaza de vida por año, y la tasa de mortalidad es
de 0.5/100 pacientes con ISR primaria x año.
Se deben reevaluar al paciente crítico y considerar cambio de dosis en caso de comedicacion con algunas drogas
como T4 (aumenta el metabolismo del cortisol), carbamazepina, hierba de san juan, mitotane (inducción enzimática de la
CYP3a4), que hacen requerir mayores dosis.
El reemplazo solo con dexametasona puede desencadenar una crisis ya que carece de efecto MCC; Se dice q 40
mg de hidro tienen la actividad MCC de 100 mcg de fludrocortisona.
No hay evidencia sobre el requerimiento de aumento de dosis durante el ejercicio. Para la prevención de las crisis
se sugiere ajustar la dosis a la magnitud del estresor.

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA (CAH)

El déficit de 21-hidroxilasa es uno de los desórdenes hereditarios más comunes. Aproximadamente 67% de los
pacientes con la forma clásica son clasificados como “perdedores de sal”, mientras el 33% de los pacientes son “no
perdedores de sal” o “forma virilizante simple”, reflejando el grado de deficiencia de aldosterona.
La mayoría de los pacientes con la forma no clásica no será diagnosticada por métodos de screening estándar
porque están basados en la detección de niveles muy altos de 17-OHprogesterona.

CAH - Conjunto de alteraciones genéticamente determinadas que comprometen la síntesis de cortisol, total o
parcialmente, provocando un aumento en la secreción de ACTH e hiperplasia de la corteza suprarrenal con
hiperproducción de todos los esteroides cuya sintesis no esta bloqueada (andrógenos y/o mineralocorticoides).

→ 90% conversión defectuosa de 17-OHprogesterona a 11-deoxicortisol por alteración de 21-hidroxilasa, gen CYP21A2;
CAH Clásica
 Severa
 Periodo neonatal e infancia temprana: ISR perdedora de sal o no perdedora de sal
 Infantes: virilización
 Niñas: genitales ambiguos

Pueden ser:
⬧ 67% “perdedora de sal”
⬧ 33% “no perdedora de sal” o “virilizante simple”

Prevalencia mundial: 1 en 15000 nacidos vivos

⬧ China: 1 en 28000
⬧ Caucásicos: 1 en 5000 a 23000
⬧ Esquimales: 1 en 280 en los esquimales
⬧ Isla francesa de la Reunión: 1 en 2100

CAH no clásica o de presentación tardía

 Se presenta a edades más avanzadas
 Signos de hiperandrogenismo
 Sin ambigüedad genital
 Infancia: pubarca prematura y edad ósea acelerada
 Mujeres adolescentes y adultas: hirsutismo, irregularidad menstrual, infertilidad, acné
 Asintomáticos
 La mayoría no será diagnosticada por métodos de screening estándar (tamizaje neonatal mide 17-OHprogesteron)
 Enfermedad autosómicas recesiva con frecuencia es étnico-especifica:
 Caucásicos: 1 en 1000 a 1 en 100 (mayor entre mediterráneos, hispanos, yugoslavos, y judíos del este de Europa)

Fisiopatología
La conversión defectuosa de 17-OHprogesterona a 11-deoxicortisol en pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa resulta
en una disminución de la síntesis de cortisol y por lo tanto en secreción aumentada de ACTH. La estimulación adrenal
resultante conlleva a una producción aumentada de andrógenos. La severidad de la enfermedad se relaciona con el grado
en que las mutaciones comprometen a la actividad enzimática.

Genética - Alteración autosómica recesiva

 Región de 35 kb en el cromosoma 6p21.3 en el locus del HLA
 Homólogos en más del 90% lo que facilita la recombinación durante la meiosis

2 genes CYP21A:
→ CYP21A1 o CYP21P - pseudogen no funcional
 Enzima truncada sin actividad, carece de 8 bases de los codones 110-112, resultando en un codón de terminación
→ CYP21A2 o CYP21 - gen activo

20% → macroconversiones: intercambios cruzados desiguales llevan a deleción de grandes segmentos de CYP21P, fusión
no funcionante CYP21P/CYP21. Homocigota → CAH
 Homocigotas: mujeres portadoras de la mutación clásica (severa) tienen riesgo aumentado de dar a luz a un
niño con CAH.
 Otros productos híbridos de los genes CYP21A1/CYP21A2 tienen actividad enzimática reducida, pero no
ausente. Un paciente que es heterocigota para esta y una típica gran deleción del gen LOCAH

70% → microconversiones: regiones alteradas de CYP21A1 pueden ser transferidas a CYP21A2 alterando su secuencia.
 18 mutaciones similares de conversión representan casi todas las afecciones de los alelos en diversos grupos
étnicos

5% → tienen uno o más de las 60 mutaciones puntuales identificadas hasta ahora, la mayoría con componentes
heterocigotas
Se ha reportado una frecuencia de portadores heterocigotas variable de 1/60-80 a 1/10 en distintos estudios, éstos
podrían tener ventajas en la sobrevida respecto a quienes no tienen la mutación, debido a sus respuestas pequeñas, pero
significativamente mayores a la ACTH

Genética molecular
• La enzima 21-hidroxilasa es una proteína de 495 aa, está codificada por el gen CYP21A2.
• El gen CYP21A2 se localiza en el cromosoma 6p21.3, tiene 10 exones y 9 intrones, dentro del HLA.
• Cercano al CYP21A2, se encuentra un Pseudogen (CYP21A1 o CYP21P), que es idéntico en un 98% al CYP21A2,
pero no codifica la proteína activa.

El alto grado de recombinación genética puede estar dado por la cercanía del gen al hla.

Genotipo vs fenotipo
No siempre es posible predecir el fenotipo de las mutaciones específicas, pero hay correlaciones generales

CAH perdedora de sal → grandes deleciones o mutaciones del intron 2 que afectan el splicing y resultan en pérdida de la
actividad enzimática

CAH virilizante simple → mutaciones puntuales con sustituciones no conservativas de aa, tienen actividad enzimática
baja pero detectable (1 o 2 %), con suficiente producción de aldosterona y corticoides

LOCAH → heterocigotas compuestos (usualmente tienen el fenotipo asociado con las formas menos severas de ambos
defectos genéticos), (mutación clásica + alelo variable) u homocigotas (2 alelos variables), con 20 a 60% de actividad
enzimática normal (mutaciones puntuales con sustitución conservativa). Fenotipo asociado a la forma menos severa, con
alteraciones bioquímicas moderadas, pero no desórdenes endocrinológicos clínicamente importantes, al igual que los
portadores heterocigotas obligados (1 alelo normal).

El fenotipo de la mutación CYP21A2 no siempre se correlaciona con precisión con el genotipo lo que sugiere que otros
genes influyen en las manifestaciones clínicas

Mayor concordancia entre genotipo y fenotipo en pacientes con las formas más severas y leves de la enfermedad, pero
menor relación genotipo-fenotipo en pacientes con afectación moderada

Genotipo
 Utilidad desconocida en el manejo de la enfermedad
 No recomendado de rutina
 Indicación:
• diagnóstico dudoso posterior a evaluación hormonal
• consejo genético
PRESENTACIÓN CLÍNICA

→ Mujeres con CAH clásica (perdedora y no perdedora de sal) → genitales ambiguos (clitoromegalia, fusión labial,
formación de un seno urogenital)
→ Hombre CAH clásica perdedora de sal no identificados en el screening neonatal → retraso en el crecimiento,
deshidratación, hiponatremia e hipercalemia, 2º semana de vida. Al nacimiento hallazgos sutiles como
hiperpigmentación del escroto o pene agrandado
→ Hombre CAH clásica no perdedora de sal no identificados en el screening neonatal → 2 a 4 años con virilización
temprana (pubarca, axilarca, crecimiento acelerado)
→ LOCAH: hiperandrogenismo luego del periodo neonatal, sin insuficiencia adrenal:
- Pubarca prematura + edad ósea avanzada (> 2.0 SD)
- Acné quístico resistente a la medicación
- Crecimiento acelerado con talla alta en niños
→ Mujeres jóvenes con LOCAH: hirsutismo e irregularidad menstrual
→ Varones en edad escolar LOCAH → pubarca prematura o precocidad sexual
→ Mujeres adolescentes y adultas con LOCAH tienen acné, hirsutismo e irregularidad menstrual indistinguibles del
PCOS (sme ovario poliquístico)
La prevalencia de hirsutismo aumentó significativamente con la edad
Las siguientes características podrían ayudar a distinguir a la LOCAH del PCOS:
- LOCAH es poco común en mujeres afroamericanas e hispanas-puertorriqueñas
- La resistencia a la insulina puede ser más severa pero no más común en PCOS
- Ovarios poliquísticos en la ecografía menos común en LOCAH (40 vs 70%)
- La obesidad es más común en mujeres con PCOS

VIRILIZACIÓN PRENATAL
⬧ Las mujeres con la forma clásica presentan genitales ambiguos al nacimiento debido a la alta exposición
androgénica prenatal
⬧ Los varones no tienen alteraciones, salvo Hiperpigmentación sutil y posible agrandamiento del pene

En las mujeres se ven los genitales y si se hace el diagnóstico precoz se previenen las crisis perdedoras de sal que se
presentan generalmente entre los 7 y 14 días. Los nenes debutan con eso. En los varones no hay afectación significativa

En las mujeres, el seno urogenital está en proceso de septacion cuando la adrenal fetal comienza a producir exceso de a2,
estos niveles son lo suficientemente altos para detener este proceso y no se forman entonces la vagina y la uretra
separadas. También interactúan con los rr de la piel induciendo alargamiento clitorial, promoviendo la fusión de los labios.

Genitales ambiguos
• Agrandamiento del clítoris
• Fusión de los labios mayores
• Seno urogenital en lugar de uretra y vagina separadas

Los órganos genitales internos son normales

Crecimiento
Talla promedio de adultos con CAH es <10 cm comparada con la población normal

- LOCAH tienen mejor pronóstico

Debido a la exposición a altos niveles de hormonas sexuales que llevan a la pubertad precoz y cierre prematuro de las
epífisis y al exceso de GCC secundario al tratamiento

Comportamiento sexual
♀ con CAH clásica: juegos, intereses y carreras masculinas
♀ con CAH clásica: comportamientos del sexo opuesto y menos experiencias sexuales con hombres
♀ adolescentes y adultas con CAH pueden tener más tendencias agresivas (respecto a controles no afectados)
♀ con CAH clásica no reportaron fantasías o experiencias sexuales reales con parejas del mismo sexo
♀ con LOCAH reportaron fantasías y experiencias con el mismo sexo
Función cognitiva
Algunos estudios sugieren que los pacientes con las formas más severas de deficiencia de 21-hidroxilasa y aquellos que
han experimentado pérdida de sal y crisis adrenales con electrolitos anormales e hipoglucemias como neonatos, están en
riesgo de deterioro cognitivo
♀ con CAH tuvieron IQ significativamente menores comparadas con los controles. El grupo con CAH perdedora de
sal tuvo los IQ más bajos
• Sorpresivamente, una ventaja del IQ también ha sido reportada en un número de estudios de hiperplasia adrenal
congénita, posiblemente debido a características socioeconómicas, genéticas, o factores hormonales
• Controversia respecto al patrón de aprendizaje: estudios a favor y en contra de la acción de andrógenos intra
útero y a largo plazo sobre la función cognitiva

Reproducción femenina
CAH clásica → disminuye fertilidad (Hiperandrogenemia, terapia GCC inapropiada que lleva a ciclos anovulatorios;
Factores estructurales relacionados a las malformaciones genitales o a la reconstrucción quirúrgica)

Las tazas de fertilidad están relacionadas a la severidad de la mutación:

⬧ 60-80% CAH virilizante simple
⬧ 7 a 60% CAH perdedora de sal

♀ con CAH clásica que decidan concebir, si tienen descendencia femenina no afectada éstas no tendrán virilización
pero está indicado el manejo cuidadoso con monitoreo de los niveles de andrógenos durante la gestación

Tumores de restos adrenales en los ovarios son raros (ovarios, anexos paraováricos); difíciles de identificar por imágenes

LOCAH → subfertilidad moderada

⬧ Muchas logran concebir espontáneamente
⬧ Infertilidad anovulatoria que responde a GCC solos o combinados con citrato de clomifeno
⬧ Riesgo de aborto espontaneo (=/>25% vs 10-15% LOCAH vs controles sanos). El tratamiento con GCC podría
disminuir el riesgo

♀ con LOCAH que buscan fertilidad tienen riesgo potencial de tener un niño con CAH clásica si son portadoras de
la mutación clásica (severa) y su pareja también lo es.

Si el screening genético no ha sido realizado por la pareja previo a concebir, el nacimiento de un niño afectado debe
motivar inmediatamente la genotipificación y consideración de diagnóstico prenatal de los embarazos subsecuentes.

Reproducción masculina
Hombres jóvenes pueden tener signos o síntomas de exceso de andrógenos
Pueden tener masas testiculares de tejido adrenal (18 de 21 -86%- y 16 de 17 – 94%):
⬧ Dx 10-20 años
⬧ Las concentraciones de inhibina B y hormona antimulleriana fueron bajos sugiriendo que la disfunción gonadal
también estaba presente
⬧ Más comunes en la forma perdedora de sal: peor control, mayor nivel de ACTH (aunque no siempre se ve una
correlación entre los niveles de ACTH y el crecimiento del tumor)
⬧ Típicamente bilaterales, 2 a 40 mm de diámetro
⬧ Pueden llevar a la obstrucción de los túbulos seminíferos, disfunción gonadal e infertilidad
⬧ Algunos, pero no todos, involucionan durante el tratamiento con GCC

Se sugiere screening testicular ecográfico de varones adolescentes y adultos tempranos con CAH debida a la alta
prevalencia de restos adrenales con infertilidad
⬧ Hombres con CAH son adultos fértiles en general, pero algunos pueden tener fallo de las cel. De Leydig o
espermatogénesis defectuosa
⬧ Puede ser difícil diferenciar entre la CAH virilizante simple y LOCAH: infancia con pubarca prematura o adrenarca
y eventual estatura baja
⬧ Después de la pubertad, la LOCAH usualmente se presenta con acné o infertilidad
⬧ La prevalencia de LOCAH en niños con pubarca prematura puede ser muy baja o tan alta como el 30%
 ⬧ La prevalencia en hombres con oligospermia idiopática no está establecida
⬧ Los individuos asintomáticos (portadores heterocigotas obligados) pueden ser diagnosticados por un miembro de
la familia afectado
⬧ Aunque se considera que la mayoría de los hombres con LOCAH tienen función testicular normal y fertilidad
conservada, algunos se presentan con restos adrenales testiculares e infertilidad
⬧ No es necesario el tratamiento en hombres con LOCAH que no deseen fertilidad a futuro, pero aquellos con masas
testiculares y/u oligospermia, la terapia corticoidea debe ser indicada hasta que ya no desee fertilidad

Deficiencia de adrenalina:

CAH clásica → función adrenomedular comprometida:

⬧ Adrenalina plasmática y metanefrinas urinarias 40 a 80 % menores que en sujetos normales
⬧ Médula adrenal estaba pobremente formada y las células contenían pocas vesículas
⬧ Respuesta de la adrenalina al ejercicio significativamente menor, las dosis de stress de hidrocortisona no
mejoraron la respuesta

 Cortisol +  adrenalina → aumenta mucho riesgo de hipoglucemia con la enfermedad o el ayuno prolongado

Otros hallazgos
⬧ Incidentalomas adrenales uni y bilaterales: en 10 de 12 pacientes con CAH virilizante simple y 5 de 7 pacientes
con LOCAH, así como en 9 de 10 hermanos heterocigotos. La mayoría con un diámetro <2 cm, pero 3 pacientes
tuvieron masas >5 cm; son usualmente benignos
⬧ Microadenomas hipofisarios o silla turca vacía
⬧ Resistencia a la insulina fue reportada tanto en CAH como LOCAH
⬧ Hiperleptinemia
DIAGNÓSTICO

➔ 17 OH Progesterona: 8h am, fase folicular temprana, screning neonatal.

 < 2 ng/ml → NO HSC
 2-4ng/ml → normal, heterocigoto, no clásico leve
 >100 ng/ml → HSC CLASICA
 2-10 ng/ml→ ACTH Recombinante

➔ Test de ACTH (Gold Standard)

⬧ < 10 ng/ml → Sano
⬧ 10 – 15 ng/ml → heterocigoto
⬧ >15 ng/ml→ HSC

➔ Andrógenos

➔ Genético: casos dudosos-asesoramiento

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON GCC

• Hidrocortisona 10 – 15 mg/m2/d (recordar dosis de ESTRÉS)
• Infancia dosis 20 mg/m2/d
• Adolescentes y adultos:
 Prednisona 5 – 7,5 mg/d
 Dexametasona 0,25 – 0,5mg/d

Monitoreo: TA, actividad renina plasmática (ARP), Ionograma

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON MCC

• Fludrocortisona 0,05 – 0,2 mg/d
• Sellos de CLNa (1-2 gr/día)
• Si Crisis de perdedora de sal: Hidrocortisona EV, Volumen Sol. Fisiológica 20/ml/kg, Glucosa

Monitoreo: TA, actividad renina plasmática (ARP), Ionograma

TRATAMIENTO DEL HIPERANDROGENISMO

• ACO 1 ° Elección
• Adolescentes con crecimiento completo y en adultos, el tto nocturno con Dexametasona 0,25-0,5 mg,
Meprednisona 2 – 4 mg
adultas un antiandrógeno potente como la ciproterona o espironolactona

TRATAMIENTO PRENATAL
⬧ En gestaciones con riesgo de tener un hijo afecto de hiperplasia suprarrenal virilizante para disminuir la
ambigüedad genital
⬧ Debe ir acompañado siempre de un adecuado diagnóstico genético prenatal → Vellosidades Coriónicas.
⬧ Dexametasona 20 ug/kg/d < 1,5 mg/d desde la 7ma semana de gestación
⬧ Si el sexo es varón, o el genotipo indica que el feto mujer no está afectado, se debe interrumpir la dexametasona.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

SRAA – Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

⬧ Renina: Enzima producida por el aparato yuxtaglomerular secretada en respuesta a secretagogos específicos

⬧ Angiotensinógeno: globulina producida en el hígado que, escindida por la renina produce angiotensina I, que
escindida por la ECA produce angiotensina II

⬧ Aldosterona: hormona esteroidea producida por la glomerulosa adrenal que regula el vol extracelular y la
homeostasis del K+ al unirse a sus Rc de las cel. epiteliales principales de los conductos colectores de la corteza
renal

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Condición en la cual hay una producción incrementada e inapropiada de Aldosterona por la zona glomerulosa adrenal,
actividad renina plasmática suprimida, elevación de la presión sanguínea e hipocalemia

⬧ Enfermedad rara, pero frecuente como causa de HTA 2ria (0.2-12%)

⬧ Descripto por primera vez en 1954 por Jerome Conn
Etiología
⬧ Adenoma productor de Aldosterona (APA) (Sindrome de Conn = aldosteronoma)→ 57%, son pequeños y
unilaterales
⬧ Hiperplasia adrenal idiopática (HAI) → 35%, hiperplasia bilateral ocasionalmente nodular
⬧ Adenoma productor de Aldosterona respondiente a angiotensina II (APA-RII) → 3%
⬧ Hiperplasia adrenal primaria (HAP) → 5%
⬧ Hiperaldosteronismo remediable con GCC (GRA) → 1%, herencia autosómica dominante con alta penetrancia
⬧ Carcinomas adrenales → 1%

Clínica
⬧ HTA
⬧ Astenia, lasitud, cefaleas
⬧ Debilidad muscular, parálisis, hipotensión ortostática sin taquicardia compensadora
⬧ Si hay hipocalemia y alcalemia severas → Chvostek y Trousseau (+)
⬧ ↑ Glucemia y glucosuria (depleción de K)
⬧ Poliuria, polidipsia (tubulopatía hipocalémica)
⬧ Alteraciones ECG relacionadas con hipocalemia
ECG: ST bajo, T planas, U, contracciones ventriculares prematuras

Diagnóstico
⬧ Sospecha clínica:
 HTA refractaria
 HTA en paciente joven
 HTA en paciente con antecedente familiar de 1 grado de hiperaldosteronismo, o de ACV o IAM en la
juventud, o fallecimiento de causa desconocida.
 HTA con hipokalemia, o hipokalemia inducida por diuréticos
 HTA + Sme apnea del sueño
⬧ Laboratorio:
 ↑↑ Aldosterona
 ↓↓ARP (actividad renina plasmática)
▪ Pte libre de medicación al menos 3 semanas, normocalémico, correcto tratamiento de las muestras
▪ Aldosterona sérica u orina de 24 hs
⬧ Índice Aldosterona (ng/ml) / ARP (ng/ml/h)
 ≥ 50 = confirmatorio
 20-25 = se requieren más pruebas para detectar autonomía en la producción de aldosterona
⬧ Detección de autonomía:
 Prueba de sobrecarga salina
 Administración de fludrocortisona
 Depleción de vol con furosemida y estímulo postural
› Dx: Aldosterona > 5 ng/dl
› Dx: Renina ≤ 1.5 ng/ml/h

Dx diferencial:
⬧ Adenoma productor de aldosterona (APA) ≠ hiperplasia adrenal idiopática (HAI):
18OH-corticosterona sérica ↑en APA
⬧ APA ≠ GRA: administración de GCC nocturnos

Localización:
⬧ TAC (elección)
⬧ RMN
⬧ Centellograma con I131-6Biodometil-19-norcolesterol (casos de difícil interpretación)
⬧ Cateterismo de venas adrenales (adenomas no identificables y diferenciación de adenoma de hiperplasia
Tratamiento
⬧ APA, APA RII – HAP - Ca Adrenal: Cirugía
⬧ Tto médico:
 Espironolactona 50 mg c/12 hs (titulable). EA: ginecomastia, rash, epigastralgia
 Canreonato de potasio
 Amiloride
 Triamtene
 BCC
 Dexametasona: 0.5-1 mg nocturnos en GRA

Se debe sospechar en hiperaldosteronismo primario en los siguientes casos: Presión arterial persistente ≥ 150/100 mm
Hg en 3 mediciones distintas tomadas en diferentes días, hipertensión arterial resistente a tratamiento médico,
hipertensión arterial controlada con ≥ 4 medicamentos antihipertensivos, hipertensión e hipokalemia, hipertensión más
el hallazgo de un incidentaloma suprarrenal, hipertensión y apnea del sueño, hipertensión e historia familiar de
hipertensión de inicio temprano o accidente cerebrovascular antes de los 40 años y finalmente hipertensión e historia
familiar de hiperaldosteronismo primario en un familiar de primer grado. En estos pacientes se recomienda como prueba
inicial para la detección de casos de hiperaldosteronismo primario el cociente aldosterona / actividad de renina
plasmática.

En aquellos pacientes con un cociente aldosterona / actividad de renina plasmático elevado (>30) se recomienda
someter al paciente a una o más pruebas confirmatorias para confirmar o excluir el diagnóstico. En la actualidad, la
literatura no describe una prueba confirmatoria de elección. Existen 4 pruebas diagnósticas confirmatorias: la prueba oral
de carga de sal, la prueba de supresión salina, la prueba de supresión de fludrocortisona, y la prueba de desafío de
captopril. Ante la presencia de hipokalemia espontánea, actividad de renina plasmática baja y una concentración
plasmática de aldosterona >20 ng/dL, no se van a requerir pruebas confirmatorias adicionales.

En el contexto de un cociente aldosterona / actividad de renina plasmática elevado, se recomienda en todos los
pacientes como siguiente paso en el proceso diagnóstico someterse a una tomografía computarizada con protocolo
suprarrenal en busca de grandes masas tales como un adenoma suprarrenal (nódulo hipodenso cuyo diámetro usual es
< 2 cm) o un carcinoma suprarrenal (cuyo diámetro usual es >4cm).

FEOCROMOCITOMA

Médula SR y paraganglios:
⬧ Forman parte del SNA Simpático
⬧ Sus nervios inervan:
 Corazón → FC y GC
 Medula SR → producción y secreción de catecolaminas
 Músculo liso vascular → TA
 Musculo liso visceral → tracto genitourinario y motilidad intestinal

Hormonas de la Médula SR y Paraganglios: adrenalina y noradrenalina

⬧ Derivados de la tirosina. Contienen un núcleo catecol: benceno+ 2OH laterales + 1 amina lateral
⬧ AD es la principal secretada por la médula SR (85%)
⬧ NAD en SNC, paraganglios y nervios simpáticos periféricos

FEOCROMOCITOMA:
Tumor productor de catecolaminas derivado de las cel. Cromafines del sistema nervioso simpatico (medula suprarrenal y
ganglios simpáticos-parasimpaticos). Se denomina feocromocitoma cuando se ubica en suprarrenales. Si se ubica en
paraganglios se denomina paragangliomas.

 Incidencia 0.1-0.3% de pacientes HTA

 =
 10% en niños
  Familiar (50% bilaterales) o esporádico (unilaterales), NEM IIA y IIB, neurofibromatosis, VHL, esclerosis tuberosa,
Sturge Weber
 10% malignos, mts linfáticos, pulmón, hígado, cerebro
 Lesión precedente: hiperplasia medular nodular o difusa
 Predominantemente secretan:
⬧ Adrenalina (AD) y Noradrenalina (NAD)
⬧ Otros: encefalinas, VIP, βendorfinas, ACTH, serotonina, calcitonina, neuropéptido Y, PTH-rp, PNA
 90% infradiafragmáticos
 10% extraadrenales: Paragangliomas

Clínica

Tríada clásica
 Cefalea
 Taquicardia
 Diaforesis

Otras manifestaciones:
⬧ HTA (50% sostenida; 45% paroxismos; 5% normal)
⬧ Hipotensión ortostática
⬧ Inespecíficos: palpitaciones, ansiedad, temblor, palidez, náuseas, vómitos, fatiga, precordialgia, vértigo,
constipación, diarrea, parestesias, taquipnea, dolor abdominal, flushes
⬧ Pérdida de peso, masa abdominal palpable
⬧ Metabólicos: intolerancia a la glucosa, hipercalcemia, acidosis láctica

Sospecha: jóvenes que desarrollan HTA, HTA con diabetes de difícil manejo, crisis HTA en contexto de anestesia o
medicamentos, miembros de familiar con NEM o feo familiar

Diagnóstico
⬧ Demostración de exceso de catecolaminas:
 NA-NAD-Ac.VM urinarios 24hs
 Metanefrinas urinarias
 Catecolaminas plasmáticas (>2000 pg/ml)
⬧ Test de clonidina (feo ≠ descarga adrenérgica por stress)
⬧ Estímulo con glucagón (>2000 pg/ml)
⬧ Localización: TAC, RMN, Centellograma con MIBG (metayodobencilguanidina), cateterismo venoso

Diagnóstico diferencial
⬧ Psiquiátricas: ansiedad, ataques de pánico, abstinencia alcohólica, uso de estupefacientes y drogas adrenérgicas
⬧ Neurológicas: migraña
⬧ Endocrinológicas: hipertiroidismo, sme postmenopáusico
⬧ Otras: miocarditis, intoxicación aguda con mercurio, eclampsia

Tratamiento
⬧ Excéresis quirúrgica:
 Manejo preqx de la TA desde al menos 7 días antes
 Bloqueantes α y β, BCC
 Manejo intra y postqx de la TA
 Expansión de volumen: pre-intra-postqx
 Control glucémico
⬧ Pacientes no quirúrgicos:
 Tto médico con drogas de manejo preqx
 QMT – MIBG
⬧ Control bioquímico postqx
⬧ Descartar NEM periódicamente en pct joven (buscar carcinoma medular tiroides, hiperparatiroidismo primario)
 TUMORES ADRENALES

Manifestaciones clínicas de los tumores adrenales:

⬧ Efecto de masa
⬧ Hiperfunción
⬧ Hallazgo casual → INCIDENTALOMA ADRENAL

Clasificación
⬧ Función: hiperfuncionantes ≠ no hiperfuncionantes
⬧ Origen: corticales ≠ medulares
⬧ Naturaleza: benignos ≠ malignos

Diagnósticos diferenciales
⬧ Hematoma
⬧ Leucemia, linfoma
⬧ TBC, micosis
⬧ Quistes
⬧ MTS
⬧ Amiloidosis
⬧ Mielolipoma
⬧ CAH
⬧ Hiperplasia idiopática
INCIDENTALOMA ADRENAL
Hallazgo mediante imágenes de un tumor adrenal uni o bilateral en un paciente que no presente evidencia previa o
concurrente de enfermedad maligna ni signos de hipersecreción hormonal

⬧ 1-4% de las TAC de abdomen

⬧ Etiología: tumores adrenales primarios, otras lesiones de etiología diversa, masas pseudoadrenales
⬧ La mayoría son benignos y no hiperfuncionantes

*para feocromocitoma: se pide metanefrinas urinarias.

 6 CLASE – ENDOCRINOLOGIA – 4ª ERA

ROL DEL CALCIO EN EL ORGANISMO

Distribución del Calcio en el Organismo:

→ Células: 10 g
→ Fluido extracelular: 1 g
→ Hueso y dientes: 1200 g

CALCEMIA TOTAL (Valor de Referencia: 8.9 – 10.4 mg/dL)

⬧ 50%: Ca+ iónico (Ca++) libre
⬧ 40%: Ca+ ligado a Proteínas Plasmáticas (90% a albumina)
⬧ 10%: Ca+ unido a aniones (citrato, bicarbonato, fosfato)

METABOLISMO DEL CALCIO

Hormonas reguladoras de la homeostasis mineral y ósea:

→ PTH
→ 1,25(OH)2D

La regulación de la homeostasis del calcio tiene por objeto mantener constante (dentro del rango normal) la
concentración del calcio iónico del líquido extracelular.
Glándulas Paratiroides:
⬧ 4 glándulas pequeñas que se encuentran por detrás de la tiroides
⬧ Pesan 40 mg c/u
⬧ Derivan de la 3º y 4º bolsas branquiales. Compuestas por tej epitelial y estroma. La cel epitelial predominante es
la célula principal (la otra es oxífila).

Regulación Ca/PTH
⬧ Las concentraciones de Ca extracel regulan de manera negativa la secreción de PTH.
⬧ En la membrana de las cel. paratiroides se expresan los receptores sensores de calcio (CaSR), Rc acoplados a
ProtGq (mutaciones en este Rc da HiperCa HipoCaU fliar) (este Rc se encuentra en otras localizaciones tbn).
⬧ Este Rc regula las respuestas del Ca en las cel. C tiroideas que secretan CALCITONINA en respuesta al aumento de
Ca extracelular, y en la nefrona distal de los riñones donde regula la excreción renal de Ca.

Parathormona (PTH):
⬧ PTH es una hormona de 84 aa que se depura en hígado y riñones. Tiene dos Rc de membrana acoplados a Prot
Gq/s: PTHR1 (rñ y hueso) y PTHR2
⬧ VN en sangre: 10-60 pg/ml
⬧ La PTH es una hormona hipercalcemiante e hipofosfatemiante.

PTHrp:
⬧ Descubierta a partir de la hiperCA maligna. Se produce en gran cantidad de tejidos en los que actúa de manera
local. Tiene poca relevancia en la calcemia en casos fisiológicos. Activa un tipo de receptores de PTH (PTHR1).
⬧ Se produce en muchos tejidos fetales y del adulto, se la requiere para el desarrollo normal como regulador de la
proliferación y mineralización de los condrocitos, como regulador del transporte de calcio placentario, desarrollo
de glándulas mamarias, piel, folic pilosos

Calcitonina:
⬧ Péptido de 32 aa secretado por las cel. parafoliculares de la tiroides, cel. neuroendocrinas derivadas del cuerpo
ultimo branquial. Inhiben la resorción ósea mediada por osteoclasto, hipocalcemiante (efectos no agudos).
⬧ Rc acoplado a prot Gs

VITD (calciferol), D2 (ergocalciferol), D3 (colecalciferol):

⬧ Hormona esteroidea que se produce en la piel a partir del 7 dehidrocolesterol que se transforma en preD por los
rayos UV que luego por isomerización térmica pasa a vitD que el en hígado se transforma en 25OHD3 (forma
circulante principal) y en el rñ en 1.25OH2D o 24.25OH2D.
CAMBIOS EN LA CALCEMIA TOTAL

Cambio en los niveles de albumina: Inducen Cambios en la Calcemia total pero no en el Ca++ (iónico)
 Valor normal de albumina: 4 g%
 Por cada 1g% albumina se unen 0.8mg% de Ca
 Valores inferiores a 4g%: sumar 0.8 mg% de Ca por cada g%

Ejemplo:
 Calcemia aparente: 7,4 mg%, Albumina 2.0 g%
 Calcemia corregida: 0.8 x 2 + 7.4 = 9.0 mg%

Formula: Ca sérico + 0,8 (4 – albúmina)

CAMBIOS EN EL CALCIO IÓNICO:

Cambios en el pH: Inducen Cambios en el Ca++ pero no en la Calcemia total

 Acidosis metabólica: ↓ unión a albumina: ↑Ca++
 Alcalosis metabólica: ↑ unión a albumina: ↓Ca++

HIPERCALCEMIA

Situación clínica que cursa con niveles de calcio en sangre superiores a los valores normales (> 10.5 mg/dl)

Clínica:
⬧ SNC: letargo, depresión, psicosis, ataxia, estupor, coma
⬧ Neuromuscular: debilidad, miopatía proximal, hipertonía
⬧ CV: HTA, bradicardia, asistolia, intervalo QT corto
⬧ Renales: cálculos, FG, poliuria, acidosis hiperclorémica, nefrocalcinosis
⬧ GI: náuseas, vómitos, estreñimiento, anorexia, pancreatitis
⬧ Ojo: queratopatía en banda, calcificación metastásica sistémica

Mecanismos:
⬧ Resorción ósea 
⬧ Absorción intestinal de Ca 
⬧ Excreción renal de Ca 

Causas:
⬧ HPTH 1º (Esporádico/Familiar/MEN1/MEN2A)
⬧ Variantes de HPTH (HiperCa HipoCa Familiar/Litio/HPTH3º)
⬧ Enf. Malignas (HiperCa Humoral Maligna (PTHrp)/1.25OH2vitD/PTH ectópica/HiperCa Osteolitica Local)
⬧ Sarcoidosis y Enf. Granulomatosa
⬧ Endocrinopatías (ISR/HiperT/Feocromocitoma)
⬧ Inducidas por fármacos: VitA, VitD, Diuréticos TZD, Litio, Sme Leche y Alcalinos, Estrógenos, Andrógenos,
Tamoxifeno
⬧ Inmovilización
⬧ IRA
⬧ Hipercalcemia idiopática de la lactancia
⬧ Trastorno en las proteínas séricas
 → Cualquiera de los tres mecanismos puede estar involucrado, pero el más común es el 1 (solo no está implicado en
el sme de leche y alcalinos).
→ Los riñones son los únicos que eliminan el calcio del cuerpo, los demás son mecanismos para no aumentarlo.
→ La hipercalcemia altera la FG, disminuye la capacidad de concentración de la orina predisponiendo a la
deshidratación.
→ La actividad mental inadecuada puede interferir con el acceso a líquidos, las náuseas y vómitos producen más
deshidratación y azoemia renal. La insuf renal altera la eliminación de calcio, lo que perpetúa la hipercalcemia.
→ La única alternativa a la vía renal de eliminación del calcio desde el LEC es el depósito de fosfato de calcio y otras
sales en los huesos y tejidos blandos.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Producción autónoma de PTH, inadecuada al nivel de calcio circulante, propia de las glándulas paratiroides

• Prevalencia en USA 1:1000

• Incidencia aumenta con la edad (63.2/100.000 habitantes entre 65-74 años)
• Mas frecuente en sexta década de la vida
• 2:1 mujer-varón

Etiología:
⬧ Adenoma paratiroideo único 75 – 85% (en una glándula)
⬧ Hiperplasia paratiroidea 10%
⬧ Adenomas dobles 4%
⬧ Carcinoma paratiroideo 1%

Clínica
80% ASINTOMÁTICOS
⬧ Enfermedad esquelética: osteopenia /osteoporosis, Dolor óseo, fractura patológica
⬧ Alteraciones renales: litiasis renal, hipercalciuria, disfunción renal

Formas inusuales de presentación

⬧ Crisis paratiroidea
⬧ Neoplasia endocrina múltiple tipo I y II
⬧ Hiperparatiroidismo primario familiar
⬧ Adenomatosis paratiroidea quística familiar
⬧ HP neonatal

Diagnóstico bioquímico:
⬧ Hipercalcemia
⬧ PTH elevada → 10-20% aparentemente normal (inapropiadamente)
 PTH elevada en 2 mediciones separadas con 3-6 meses de diferencia
⬧ Hipercalciuria
 Habitualmente > 200 mg/día;
 Valores < 200 en FHH o por coexistencia con hipovitaminosis D
⬧ Hipofosfatemia
⬧ Marcadores óseos

Métodos complementarios de Diagnóstico

⬧ DMO
⬧ Rx (columna dorsal y lumbar, sitios de dolor óseo)
⬧ Ecografía renal (litiasis)
Métodos complementarios de localización:
⬧ Centellografía paratiroidea
⬧ Ecografía paratiroidea
⬧ Tomografía de cuello con y sin contraste
⬧ RMN de paratiroides

⬧ A nivel óseo por la excesiva reabsorción ósea mediada por la parathormona hay osteopenia vertebral y ósea
generalizada, similar a un cuadro de osteoporosis. Puede haber fracturas espontaneas.
⬧ Erosiones óseas en las falanges medias y terminales, mandíbulas, hombro, clavícula, sacro y pubis.
⬧ Erosiones craneanas con imágenes en sacabocados.
⬧ La osteítis fibrosa quística está presente sólo en 5% de los casos

TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
Criterios quirúrgicos
Otros criterios
• Ca > 1 mg/dl por encima del valor normal
⬧ Deseo del paciente
• T Score <-2.5 en Columna lumbar, Cuello femoral o radio ultradistal
⬧  marcadores de recambio óseo
• Fx vertebral (clínica o morfométrica)
⬧ Disfunción neuromuscular o
• ClCr <60 ml/min (insuf. renal)
neuropsicológica
• Litiasis renal
⬧ Fracturas a repetición
• CaU >400 mg/24hs
• Edad <50 años

CX: Paratiroidectomía mínimamente invasiva

• PTH intraop  50% a los 10-15 min posterior a la remoción de la glándula hiperfuncionante
• Post CX: DMO,  Riesgo de Fx,  Nefrolitiasis

Tratamiento Médico:
⬧ Pacientes que no reúnan los criterios para cirugía
⬧ Pacientes que rechazan el tratamiento quirúrgico
⬧ Pacientes con elevado riesgo cardiovascular quirúrgico o anestésico
⬧ Pacientes en espera de tratamiento quirúrgico

Pacientes Asintomáticos que no se operan (controles):

• Metabol. fosfo-calcico (PTH, vitD, calcio, fosforo, Mg en sangre y orina) + función renal + perfil de litiasis anual
• Rx, valoración del riesgo de fractura vertebral (VFA), DMO c/1-2 años
• Imagen renal anual (ecografía)
• Correcta ingesta de sal y agua
• Régimen normocálcico moderadamente restringido

Fármacos:
⬧ Bifosfonatos: alendronato, ibandronato, pamidronato
⬧ Estrógenos
⬧ Calcimiméticos

Diagnósticos Diferenciales:
• Hiperparatiroidismo 2rio: Déficit VitD, IRC, Drogas (tiazídas, BFN, Li, Denosumab), HiperCaU, Malabsorción
⬧ Hiperparatiroidismo 3rio
 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Es una condición en la cual las glándulas paratiroides responden apropiadamente a una disminución del Ca extracelular
elevando los niveles de PTH.

Etiología:
⬧ Disminución de la entrada de Ca intestinal al compartimiento extracelular:
 Aporte dietario inapropiado: intolerancia a la lactosa
 Malabsorción de calcio: enfermedad celiaca
 Déficit de vitamina D: falta de exposición solar, malabsorción de vitamina D
⬧ Pérdida de Ca desde el compartimiento extracelular
 Hueso: crecimiento, recuperación post lactancia, tratamiento con bifosfonatos, síndrome del hueso
hambriento
 Lactación
 Riñón: hipercalciuria idiopática, aumento de la excreción de Na, diuréticos de asa
⬧ Deterioro de la acción de la PTH:
 IR con disminución en la formación de calcitriol y de la excreción de P
 Pseudohipoparatiroidismo: Déficit de proteína G

PATOGENIA DEL HPT 2º DE LA IRC

TRATAMIENTO
1. Suplementos de Ca
2. Calcitriol
3. Quelantes del fosforo (P)
4. Dieta con ↓contenido en P
5. Diálisis

Indicaciones de Paratiroidectomía:
⬧ Hipercalcemia persistente
⬧ Hiperfosfatemia persistente con alto producto calcio -fosfato
⬧ Calcificación del tejido blando sintomático y progresivo con alto recambio óseo, calcifilaxis (arteriopatía urémica
calcificante)
⬧ Hiperparatiroidismo severo progresivo y sintomático donde la rápida de reducción de PTH es requerida y la
terapia con vitamina D ha fallado
⬧ Prurito refractario
 HIPOPARATIROIDISMO

Situación clínica que cursa con PTH disminuida, asociada con niveles de calcio en sangre disminuidos e hiperfosfatemia.

Etiología:
⬧ Postquirúrgico (tiroidectomía, paratiroidectomia por hiperparat)
⬧ Agenesia: di George (mutac crom 22)
⬧ Autoinmune: familiar spa i (mut gen aire), aislado
• Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, amiloidosis
• Mutaciones activantes del receptor sensor de Calcio (RSCa)
• Seudohipoparatiroidismo: osteodistrofia de albright (resistencia a pth)

Clínica:
⬧ Parestesias
⬧ Tetania: signo de chvostek, trousseau
 Signo de Chvostek: percutir el nervio facial 2 cm adelante del ángulo de la mandíbula, se observa
contracciones de los músculos faciales ipsilaterales
 Signo de Trousseau: se produce al mantener un tensiómetro inflado 20 mmHg sobre la tensión sistólica
durante 3 min y observar la posición de la mano de partera.
⬧ Síntomas neurológicos: déficit de atención, letargo, coma
⬧ ECG: intervalo QT prolongado. Puede llevar arritmia ventricular y disminución de la contractilidad del miocardio
llevando a ICC, hipotensión y angina.
⬧ Calcificaciones cerebrales (extrapiramidalismos - convulsiones)

Diagnostico:
⬧ Hipocalcemia
⬧ Hiperfosfatemia
⬧ Hipocalciuria
⬧ Hipofosfaturia
⬧ Pth baja (o inadecuadamente normal)
⬧ 1,25 (HO) VIT D baja

Tratamiento:
⬧ 1-4 gramos de calcio elemental VO
⬧ 0,5 a 2,0 µg/día de calcitriol
⬧ Diuréticos tiazídicos
⬧ PTHrh (recombinante humana)

Objetivo
• Ca sérico en límite inferior normal
• CaU normal
• Fosforo en rango normal (2,5 a 4,5 mg/dl)
• Producto Ca/P <4.4 mmol/l (55 mg/dl) → para evitar calcificaciones extraóseas
• Mg en rango normal (1.5-2.5 mg/dl)
• VitD en rango normal (30-40 ng/ml)
Monitoreo:
• Metabolismo fosfo-calcico (MPCA) c/3-6 meses
• Clínica
• Si hay cambios en el tto, control semanal hasta estabilizar
• CaU c/12 meses
• Imagen renal → si hay síntomas
• DMO → no de rutina

Embarazo:

⬧ 25OH vitD → absorción intestinal de Ca y P →  PTH

⬧ PTHrp y vitD en muchos tejidos
⬧ reabsorción de Ca a nivel renal

Embarazadas con HipoPTH pueden desarrollar hiperCa con el tto previo

Pobre control:
⬧ HipoCa: abortos, mortinatos, muerte neonatal, hiperPTH, hiperplasia de Gl
paratiroides.
⬧ HiperCa: suprime la PTH del recién nacido → Hipoparatiroidismo

Complicaciones:
• Renal: FR
• Dolor, calambres, fatiga, debilidad
• Ansiedad, depresión, desordenes afectivos
• Patología isquémica cardiaca, cataratas
• Urolitiasis cálcica, nefrocalcinosis

NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE TIPO 1 (MEN1)

Trastorno autosómico dominante → mutación MENINA (gen supresor de tumores)

• 50% de familiares de 1er grado pueden desarrollar la enfermedad

• Esperanza de vida disminuida por desarrollo de múltiples Tm, grandes, agresivos, resistentes al tto y mtts
 <50% en ptes sin tto a los 50 años
 Causa: 50-70% Tm malignos o secuelas de la enf
• Alta penetrancia, 80% de los ptes desarrollan manifestaciones
TUMORES PARATIROIDEOS:
• HiperCa asintomática o síntomas inespecíficos
• Síntomas de HiperPTH
• Dx igual que en HiperPTH 1º
• Imágenes de localización: beneficio limitado por afectación frecuente de todas las glándulas
• Tto:
– Paratiroidectomia (PTT) subtotal: persistencia o recurrencia a 10 años 40-60%
– PTT total + Autotransplante: 50% puede recurrir en el trasplante
– Expectante: esperando criterios clínicos y bioquímicos de Cx
– Calcimiméticos (cinacalcet h/120 mg/d) cuando falla la Cx o está contraindicada

TUMORES DE CEL DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS:

• Edad de inicio más temprana que esporádicos
• Múltiples, de comportamiento incierto

Gastrinoma:
•  Producción ácida gástrica + Úlceras gástricas recurrentes
• 50% de Tm neuroendocrinos pancreáticos en MEN1
• Pequeños (<5mm), múltiples, en la profundidad de la mucosa, crecen lentamente pero metastatizan a ganglios
peripancreaticos y raramente a hígado. Se pueden perforar
• Raramente se encuentran en páncreas (≠ No Funcionantes)
• Sme Zolinger Ellison (ZES): diarrea, esteatorrea, pérdida de peso
• Dx: Gastrina en ayunas  + pH gástrico <2
• Diferenciar ZES de otras causas de hipergastrinemia: test de provocación con secretina o Ca+
• Tto:
− IBP o Anti H2
− Cx:  riesgo de mtts, supervivencia y pronostico
− QMT: sptreptozocin, 5Fluorouracilo
− Análogos de somatostatina
− Embolización de Arteria Hepática

Insulinoma:
• Tm de cél Beta pancreáticas que secreta insulina
• 10-30% de Tu neuroendocrinos pancreáticos en MEN1
• Lesiones >5mm, única
• <40 años, incluso <20 años (sin MEN >40)
• Clínica: hipoglucemia sintomática c/ayuno y/o ejercicio que mejora con ingesta de glucosa (+hipoglucemia
constatada: TRIADA DE WHIPPLE)
• Dx:
− Test de ayuno de 72 hs: glucemia, insulinemia, péptido C, proinsulina – Excluir uso de fármacos
− Localización preqx: ecoendoscopía, RMN, TC, Angiografía, estimulación intraarterial selectiva, ecografía
intraoperatoria
• Tto:
− Médico: Dieta fraccionada, Diazóxido u octreotide
− Qx: enucleación, pancreatectomía parcial
− QMT: streptozocin + 5Fluorouracilo, doxorrubicina, embolización de art. Hepáticas (MTS)

Glucagonoma:
⬧ Tm pancreático secretor de glucagón
⬧ <3% de incidencia en MEN, pero la mayoría de los NET no funcionantes se inmunotiñen para glucagón
⬧ Clínica: eritema necrolítico migratorio, pérdida de peso, anemia, estomatitis
⬧ Detección: imagen pancreática, intolerancia a la glucosa, glucemia
⬧ Localización más frecuente en cola de páncreas; 50-80% MTS al momento de Dx
⬧ Tto: Qx: pancreatectomía; Médico: análogos de Somatostatina o QMT, embolización art. Hepática
Vipomas:
⬧ Clínica: diarrea acuosa, aclorhidria, hipocalemia (Sme. Verner Morrison)
⬧ Dx de exclusión: abuso de laxantes y diuréticos
− Confirmación: diarrea >0.5-1L/día en ayunas +  Vip en sangre
⬧ Tto:
− Qx: enucleación (la mayoría en cola de páncreas)
− Médico: análogos de Somatostatina, QMT, embolización arterial selectiva

TUMORES NEUROENDOCRINOS NO FUNCIONANTES (NET NF):

⬧ No asociado a síndrome clínico
⬧ <producción hormonal (PP, glucagón)
⬧ <15 años
⬧ Pueden ser malignos, peor pronóstico
⬧ Screening por imágenes desde los 10 años:
− Ecoendoscopía
− Centellografía con análogos de SST
⬧ Tto:
− >1cm: Cx
− <1cm: Cx si duplica tamaño en 3-6 meses
− Inhibidores de Tirosin Kinasa (ITK), M-TOR (sunitinib), everolimus

Otros NET:
⬧ Somatotrofinomas
⬧ GHRHomas: 50% en pulmón, 30% páncreas, 10% intestino
⬧ Tto Qx

TUMORES HIPOFISARIOS:
• Incidencia 15-50% en MEN
• 38 ±15 años
• >
• Macroadenomas, 1/3 histología agresiva, invasivo, con infiltración, resistentes al tto
• Inmunorreactividad para varias hormonas
• Sólo 3% de Tm Pituitarios tiene MEN
• Ptes c/mutación: screening periódico → PRL, IGF1, RMN
• Tto: = que en Tm hipofisario no MEN

DIAGNÓSTICO DE MEN1

→ Presencia de 2 o + Tm endocrinos asociados a MEN1

→ 1 Tm asociado a MEN1 en familiar de 1º de pte MEN1

→ Identificación de mutación MEN1 en la línea germinal en un individuo asintomático, sin anormalidades

bioquímicas o radiológicas
Análisis mutacional
• Confirma Dx
• Detecta familiares con la mutación que requieren screening
• Descarta 50% de los familiares sin la mutación

Indicaciones
• Caso índice con 2 o + Tm MEN1
• Familiares de 1º asintomáticos de un pte MEN1
• Pte con sospecha de MEN1 atípico
• Hijos de portadores antes de los 10 años
• Ptes jóvenes con Tm únicos no familiares

Penetrancia del Gen Mutante MEN1 → 50% a los 20 años // 95% a los 40 años

• Portadores de  riesgo:
 Pruebas bioquímicas 1 vez al año
 Imágenes pituitarias y abdominales c/2-3 años
 Screening desde los 5 años y de por vida
 Buscar: hiperCa, nefrolitiasis, úlcera péptica, neuroglucopenia, hipopit, galactorrea, amenorrea, acro,
campo visual, lipomas, angiolipomas, colagenomas
 Bioquímica: Ca, PTH, Hormonas GI (ins, gastr, Vip, Gluc), CgA, PRL, IGF1
 Imágenes: RMN selar, TC pancr, SR basales y Pulmonares y luego c/1-3 años

• Seguimiento:
 Pte MEN1: c/3-6 meses
 Familiar asintomático: anual
 Sospecha: derivar a genética

Variantes/Fenocopias:
• Variante MEN1: HPTH familiar aislado
• CDC73: parafibromina; Sme HPTH-JT
• AIP: FIPA; 2.5% de todos los adenomas hipofisarios (GH>PRL>ACTH>NF)
• CDKN1B: “MEN4”; Tm Hipofisarios + HPTH + Tm Gonadales + NET cervical

NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN2)

CARCINOMA MEDULA DE TIROIDES (CMT):
• Tm derivado de cél neuroendocrinas (cél C tiroideas o parafoliculares)
• Esporádicos o Hereditarios (MEN2, CMT familiar)
• Etiología:
– Mutaciones del protooncogén RET (MEN2A y B, CMT familiar, 50% de los esporádicos)
– Mutaciones H-RAS, K-RAS, N-RAS
• Presente en todos los MEN2
• Marcadores Tm: Calcitonina, CEA (antígeno carcinoembrionario)
• Entidad precursora: hiperplasia de Cél C
• Anatomía Patológica: IHQ + p/ Calcitonina (Ctn), CEA, Cromogranina A (CgA) y ausencia de tiroglobulina (Tg)
• Nódulo tiroideo sospechoso de CMT → PAAF
PAAF (+) → Ex. Físico + Eco cuello + Ctn, CEA + Test genético + Exclusión bioqca de FEO e HPTH
• Calcitonina >500pg/ml → excluir MTS a distancia
– TAC c/c trifásico o RMN: hígado
– TAC c/c de cuello y tórax: cuello, pulmón, mediastino
– RMN o centellograma óseo corporal: hueso
• Tto:
− Tiroidectomía Total + Vaciamiento ganglionar central (+ vac lateral según imagen o Ctn)
− TT profiláctica entre 1º y 5º año de edad según el riesgo del niño (según mutación)
− RT externa posop: si alto riesgo de recurrencia local o síntomas compresivos
− MTS: tto específico según localización, extensión y síntomas
− Médico: Inhib. Tirosin Kinasa (vandetanib, cabozantinib)

FEOCROMOCITOMA
• 50% de MEN2 lo desarrollan
• Bilaterales, multicéntricos, benignos y confinados a la adrenal
• Se asocian a hiperplasia adrenal bilateral difusa
• Screening desde los 11 y 16 años (según riesgo y mutación), anual → metanefrinas fraccionadas en orina 24hs y
en plasma; si + → TAC o RMN (localización)
• Ptes con MEN2 confirmado: SIEMPRE DESCARTAR FEO ANTES DE CUALQUIER PROCEDIMIENTO!!!
• Tto: = FEO en Ptes no MEN
− Exeresis quirúrgica

HIPERPARATIROIDISMO (HPTH)
• En MEN2A
• Leve y pausisintomático
• Puede afectar de 1 a 4 glándulas
• Screening desde los 11 y 16 años (según riesgo y mutación), anual
• Tto: excéresis de glándulas hiperplasiadas

AMILOIDOSIS LIQUENOIDE CUTÁNEA:

• Esporádica ≠ patrón hereditario
• Lesiones dermatológicas evidentes en la región dorsoescapular de dermatomas T2-T6 con prurito intenso que
mejora con la exposición solar y empeora durante periodos de estrés. Evolucionan con lesiones hiperpigmentadas
secundarias al rascado
• Puede presentarse en edad joven, previo a la presentación del CMT
• Tto: cremas humectantes, GCC locales, antihistamínicos sistémicos, fototerapia

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG:
• Trastorno que afecta al colon, consistente en la dilatación de un sector de su pared por ausencia de motilidad o
motilidad inadecuada por agangliosis, con obstrucción proximal a la misma
• Aparece poco después del nacimiento pero debe descartarse en ptes con MEN2A + síntomas colónicos y
mutaciones específicas
MEN2B
CMT + FEO + Fenotipo Típico + Ganglioneuromatosis
• CMT se presenta en la infancia y es más agresivo y con Dx más tardío
• 75% mutaciones de novo
• Fenotipo: facies típica, anormalidades oftalmológicas (incapacidad para producir lágrimas, engrosamiento,
eversión y ptosis palpebral, nervios corneales prominentes), malformaciones esqueléticas (hábito marfanoide)
• Ganglioneuromatosis diseminada en tracto aerodigestivo

SINDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE (APS)

Amplio espectro de manifestaciones clínicas de enfermedades de etiología genética monogénica y compleja.

• APS2 más frecuente, de penetrancia en adultos
• APS1 y Sme de desregulación inmune poliendocrinopaatía ligado al X (IPEX) son más raros y de presentación en
la infancia o adolescencia

APS1 – APECED (poliendocrinopatia autoinmune, candidiasis, distrofia ectodérmica)

• Entidad monogénica por mutación del gen AIRE
• Hay inadecuada expresión de factores de transcripción que provocan la disminución de presentación de
autoantígenos llevando a la pérdida de control de la tolerancia a múltiples autoantígenos
• Herencia autosómica recesiva
• =

• Dx clínico: 2 de 3 Manifestaciones Cardinales:

– Candidiasis mucocutánea crónica: manifestación inicial más constante (70-100%), infección fúngica
recurrente en piel y mucosas (oral la más común). <2 años
– HipoPTH autoinmune: 1º indicio de disfunción endócrina, aparece en la niñez, en 75% de los casos. Puede
ser desde asintomático hasta crisis de tetania
– ISR 1º autoinmune: 3º en aparecer en orden cronológico, pico de incidencia 13 años, curso insidioso, menor
incidencia que las previas

• Manifestaciones menores:
– Hipogonadismo Hipergonadotrófico, 17-60%
– Gastritis Crónica Atrófica, 30%
– Sme Malabsortivo, 10-20% (atrofia vellositaria, insuficiencia de páncreas exocrino, infecciones intestinales)
– Hipocalcemia
– Colelitiasis, 40%
– Hepatitis Crónica Activa, 30%
– Vitíligo, alopecia, urticaria febril recurrente
– Distrofia ectodérmica
– Hiposplenia o asplenia

• Tto:
– Reemplazo de las alteraciones detectadas
– Candidiasis: antifúngicos
– Hipocalcemia y malabsorción: suplementación parenteral
– Hepatitis: prednisona, azatioprina

• Mortalidad hasta 20% a una edad promedio de 34 años: crisis adrenales, CAD, insuficiencia hepática fulminante,
hipocalcemia, candidiasis sistémica durante tto inmunosupresor, fallo renal
APS2:
ISR1º + Enf. Tiroidea Autoinmune (ETA) + DM1 + Evidencia de etiología Autoinmune
• ISR1º + ETA → Sme de Schmidt
• ISR1º + DM1 → Sme de Carpenter
• Prevalencia 4-5/100000 habitantes
• Inicio en la 4º década de la vida
• 3:1
• Manifestaciones Cardinales:
− ISR1º: 100% de los casos; en 50% es la manifestación inicial
− ETA: 70-90% de los casos; en 30% es la manifestación inicial
− DM1: 20-50% de los casos; en 20% es la manifestación inicial

• Sospecha: Desarrollo de ISR posterior al inicio de hipertiroidismo AI o reemplazo con LT4 (en el hipotiroidismo
disminuye clearance de cortisol, se acumula y la glándula suprarrenal no funciona correctamente)
• Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)

• Manifestaciones Menores:
− Anemia perniciosa 1-25%
− FOP 3-10%
− Falla testicular 1-2%
− Vitíligo 4-12%
− Alopecia 2-5%
− Hepatitis AI 4%
− Malabsorción 2%
− Sjögren 1%
− Neoplasias 3%
− Otros: hipofisitis, hipoPTH, colitis ulcerosa, granuloma anular, PTI, miositis, miastenia gravis, CBP, serositis,
dermatitis herpetiforme

• APS2 incompleto:
− ETA o DMI + Ac. AntiSR circulantes sin ISR
− ISR + Ac. Antitiroideos o antiislotes
− > predisposición a desarrollar APS2 completo sobre todo si hay enfermedad subclínica

• Patrón evolutivo variable → seguimiento a largo plazo

• Ac organoespecíficos → predictiva del desarrollo de enfermedad clínica. La detección precoz en etapa subclínica
morbilidad y mortalidad
• ISR1º + sospecha de APS: solicitar ATPO, ATG, TRAB?, antiinsulina, IA2, antiGAD
• El resultado (-) de los tests solo tiene valor a corto plazo, se debe repetir

• Tto:
− = casos esporádicos
− Pte a recibir LT4 → descartar ISR
− Pte con ISR que desarrolla hipertiroidismo → hidrocortisona
− DM1 con hipoglucemias inesperadas o disminución de los requerimientos de insulina → ISR!!!

APS3:
ETA + otra enfermedad autoinmune no ISR1º
⬧ + Común: Tiroiditis de Hashimoto: solo 1% tiene Ac antiadrenales y 3-5% antiislotes
⬧ ETA y anemia perniciosa: frecuentemente detectadas en ptes con vitíligo

APS4:
⬧ Otras enfermedades AI no comprendidas en las categorías anteriores
 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS HORMONALES

Combinación de efectos que ocurren lejos del lugar originario del Tm e independientemente de la repercusión local de
sus MTS

• Péptidos hormonales o precursores, CK, hormona tiroidea, vitD

→ Hipercalcemia de Malignidad
→ SIADH
→ Síndrome de Cushing Ectópico
→ Hipoglucemia por Tm Distintos a los de Cel. De los Islotes
→ Acromegalia Ectópica
→ Ginecomastia Paraneoplásica

Características:
⬧ Secreción hormonal raramente responde a tests de supresión
⬧ Puede:
 Conducir al Dx de una neoplasia subyacente previamente desconocida
 Dominar el cuadro clínico dificultando el diagnóstico
 Ser útil p/monitorear el tto sirviendo como marcador
⬧ Los Tm extraglandulares producen hormonas relativamente ineficientes que a veces no son útiles como
marcadores tumorales ya que dan sme clínico cuando la enfermedad está muy avanzada
⬧ Algunos Tm malignos imitan la secreción hormonal

Criterios Dx:
⬧ Sme clínico y bioquímico de exceso hormonal que se asocia a una neo
⬧ Niveles de hormona en sangre y orina inapropiadamente 
⬧ Exclusión de otros mecanismos causales
⬧ Presencia de ARNm y correspondiente producto hormonal en las cél Tm
⬧ El sme revierte al resecar el Tm, pero persiste al resecar la glándula
⬧ Existe un gradiente arteriovenoso de la concentración hormonal a través del Tm
⬧ Funcionantes ≠ No funcionantes

HIPERCALCEMIA DE MALIGNIDAD:
• 20-30% de todos los cánceres
• Clínica de rápida instauración
• Ca, P, PTH, PTHrp,  25OH vitD (excepto si es por vitD)
• Tto:
– SF 200-500 ml/h (ver FC y FR)
– Diuréticos de asa cuando se alcanza la euvolemia
– BFN ev (PMD, ZLN)
– GCC (MM y Ly)
– Calcitonina: inhibe la resorción ósea y promueve la excreción renal de calcio
– Retirar aportes de Ca y medicación
SIADH:
• Secreción mantenida de ADH en ausencia de estímulos osmóticos y no osmóticos. Sólo desarrollan la
hiponatremia los que tienen ingesta excesiva de agua
• En algunos pacientes la ADH es normal, en ese caso se atribuye la hipoNa a producción de factor natriurético atrial
• Clínica dependiente del tiempo de instauración

• Labo/Dx:
– Na <125
– OsmP <280
– OsmU >200
– FENA >30

• Tto:
– Restricción hídrica
– Furosemida
– NaCL vo
– Fludrocortisona 0.1-0.3 mg/d
– Carbonato de Li
– HipoNa aguda o sintomática: solución salina hipertónica según fórmula de déficit

Excluir: diuréticos, fármacos capaces de estimular la secreción de ADH,

ICC, IRC, cirrosis hepática, sme nefrótico, desnutrición, hipotiroidismo, ISR

Tumores que ocasionan SIADH: Ca de pulmón microcítico**, mesotelioma,

timoma, Ly Hodgkin, Ca nasofaríngeo, duodenal, pancreático, ureteral,
prostático, útero, estómago, leucemia, Tm cerebrales

SME DE CUSHING ECTÓPICO:

• 10-15% de SC, 2º en frecuencia como causa endógena
• Etiopatogenia: POMC, CRH, ACTH
• Clínica + indolente en Tm benignos
• Signos y síntomas de SC pero con predominio de la miopatía, pérdida de peso, hiperpigmentación, disturbios
hidroelectrolíticos y metabólicos, graves infecciones fúngicas
• Dx y tto
HIPOGLUCEMIA POR TM DISTINTOS A LOS DE CEL. DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS:
• Se caracteriza por:
– Inhibición de la glucogenólisis y gluconeogénesis
– AGL por bloqueo de la lipólisis
– Consumo periférico de glucosa por el Tm y el músculo esquelético
– Insulina
• Clínica: hipoglucemia, hiperhidrosis, hambre, ansiedad, alteraciones visuales, alteraciones de la conciencia
• Laboratorio: Glu, IGF2, Insulina, Proinsulina, Péptido C, IGF1 y GH
• Tto: Qx, QMT, RDT, infusión de Glu, glucagón, diazóxido, GCC

Tm de origen mesodérmico, epitelial o hematopoyético. Benignos o malignos.

Grandes, de crecimiento lento
• Fibrosarcoma, fibroblastoma, fibromas, Tm mesenquimales (pancreas,
diafragma, pleura, peritoneo), leiomiosarcoma, hemangioendotelioma,
hemangiopericitoma, histiocitoma, nefroma mesoblástico, ca. de colon,
estomago, pulmon, CMT, escamoso indiferenciado de torax, adrenal, prostata

ACROMEGALIA ECTÓPICA:
• GH
− Tm de cél de los islotes pancreáticos
− Ly No Hodgkin
• GHRH (+frec, pero rara) → Carcinoides bronquiales y GI
• Labo: GH, IGF1, GHRH
• Hiperplasia hipofisaria
• Tto: Tm primario, análogos de SST

GINECOMASTIA PARANEOPLÁSICA:
• HCG → Tm trofoblásticos (mola hidatiforme, coriocacinoma), disgerminomas, Tm ováricos, testiculares,
pinealomas, Tm SR, renales, vesicales, mama, melanoma, hepatoblastoma
• Estrógenos
− Producidos directamente por el Tm: cél de Sertoli, de Leydig, epidermoide de pulmón
− Por conversión de andrógenos por aumento de la aromatasa en el tejido tumoral:coriocarcinoma testicular,
melanoma, ca de mama, Tm de las cuerdas sexuales

OTROS:

• Calcitonina: presente en cél neuroendócrinas del epitelio bronquial, mama, leucemias. A veces se produce un
péptido relacionado menos activo por lo que no hay clínica

• SST: Tm. Pulmonares de cél pequeñas

• VIP: su secreción inadecuada produce Sme de Verner Morrison (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria).
Producido por NET pancreáticos, renales, ganglioneuromas, ganglioneuroblast, FEO, CMT
 7 CLASE – ENDOCRINOLOGIA – 4ª ERA

ABORDAJE DEL HIPOGONADISMO

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVÁRICO

El hipotálamo libera GnRh, que según la frecuencia de sus pulsos va a generar la liberación de LH o FSH por la
adenohipófisis. La LH y FSH, a nivel del ovario estimula producción de estrógenos y la ovulación, y producción de inhibina.
Los estrógenos actúan en los órganos diana y hacen el feedback negativo juntamente con la inhibina. La FSH estimula las
células de la granulosa para la producción de los estrógenos, y la LH tiene mayor especificidad por las células de la teca
para la producción de andrógenos (pasa a células de la granulosa y se transforman en estrógeno).

AMENORREA
Ausencia de menstruación por más de 90 días en cualquier momento de la vida de la mujer fuera de las situaciones
fisiológicas. Indica una anovulación.

Primarias: Ausencia de sangrado uterino espontáneo (menarca) antes de los 18 años

− G1: útero +/ Desarrollo mamario
⬧ Disfunción H-H
⬧ SOP
⬧ Himen imperforado
⬧ Tabique vaginal

− G2: útero - /DM

⬧ S. De Morris o Testículo feminizante o Insensibilidad a los andrógenos (46XY)
⬧ S. de Rokitansky-Kuster-Hauser (46XX)
− G3: útero +/sin DM
⬧ Hipogonadotróficos (46XX)
 T. Hipofisarios
 T. Hipotalámicos
 HH idiopático
 HH secundario
 S. de Kallman
 S. de Laurence-Moon-Biedl
 S. de Bardet-Biedl
 S. de Babinsky-Frollich
 Histiocitosis X
⬧ Hipergonadotrófico (cariotipo N o alterado)
 Disgenesia gonadal
 S. de Turner (45 X0)
 Disgenesia gonadal pura o familiar (46XX)
 S. de Swyeer (46XY)

− G4: útero +/ mamas poco desarrolladas

⬧ Causa Ovárica
 T. funcionantes
 Funcional (ovario androgénico)
⬧ Causa Adrenal
 Funcional (HSC)
 T. adrenales

Secundarias: Ausencia de menstruaciones en mujeres que previamente tuvieron al menos una menstruación normal, por
un periodo mayor.

− Hipotalámicas
⬧ Fármacos, estrés, idiopática
⬧ Pérdida de peso
• Psicógenas

− Hipofisarias
• S. de Sheehan
• Tumores

− Ováricas
⬧ SOP
⬧ Falla Ovárica Precoz (FOP)
⬧ S. del ovario resistente

− Uterinas
⬧ S. de Asherman

− Otras
⬧ S. de Cushing
⬧ Hipo/hipertiroidismo
Amenorrea:
⬧ Prevalencia en población general: 3-4%
⬧ Es un síntoma común debido a distintas entidades FP
⬧ Múltiples causas: la mayoría se deben a 4 condiciones
→ Amenorrea hipotalámica
→ Hiperprolactinemia
→ Falla ovárica
→ SOP

⬧ Ecografía ginecológica
⬧ RNM de región selar
⬧ Prueba de progesterona: Progesterona 100-200 mg x vía IM profunda
Finalidad: provocar hemorragia uterina por deprivación
 P (+): sangrado menstrual: integridad del eje HHG y del gonaducto
 P (-): alteración del eje que imposibilita síntesis y secreción de E2
⬧ Prueba de E2+P4: Demostrar la respuesta del endometrio y la permeabilidad del gonaducto.
 P(-): si sugiere un defecto en el tracto genital
 Poca S y E para evaluar la función ovárica→ Falsos (+) y (-)
Síndrome de Kallmann
Desorden genético caracterizado por hipogonadismo hipogonadotrofico + anosmia - hiposmia (desde ausencia de
pubertad espontanea a desarrollo incompleto de CS2º)

⬧ Es más frecuente en (1:10.000) vs (1:50.000) ratio / 4:1

⬧ Existen formas esporádicas y familiares
⬧ Tres tipos de herencia:
1. ligada al cromosoma X (KAL -1)
2. Herencia AD (+frecuente)
3. Herencia AR
⬧ Se han identificado 6 genes causantes:…30% pacientes (resto: desconocido)
 KAL1/FGRF1/FGF8/CHD7/PROKR2/PROK2
⬧ Algunos de ellos asociados a Hipogonadismo Hipogonadotrofico Idiopático (o déficit aislado de GnRH)
⬧ Asociado a anomalías de línea media, agenesia dental, problemas ópticos, malformaciones urogenitales;
Sensibilidad de teste moleculares 30% por ello es muy importante un examen físico adecuado
Síndrome de Ovarios Poliquísticos:
Desorden endocrino metabólico común: 4-8% de en edad reproductiva
• S. de disfunción ovárica, al menos dos de las siguientes:
– Oligo-anovulación: CM irregulares o normales asociados a anovulación crónica (70%)
– Signos clínicos y/o bioqc de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, seborrea, alopecia, apneas nocturnas
– Ovarios poliquísticos o aumentados de volumen (ecografía)

⬧ Previa exclusión de Hiperplasia suprarrenal congénita, T. secretores de andrógenos, S. de Cushing

• Se asocia a:
– Esterilidad, aborto, complicaciones del embarazo
– Obesidad (40%):a > IMC > testosterona > hirsutismo
– Hiperinsulinemia: acantosis nigricans

• Dx:
– Clínica
– Laboratorio: ↑estrona, ↑testosterona (T0), ↑ ↑ androstenediona; ↑LH, FSH N (LH/FSH >2)
– Imágenes: ecografía – ovarios ↑de tamaño (>10 ml) con numerosos folículos periféricos (>10 folículos)

• TTO: cambios en el estilo de vida (actividad física, control del peso), corrección de las alteraciones menstruales
(ACO combinados), síntomas periféricos (espironolactona), esterilidad (citrato de clomifeno) y alteraciones
metabólicas

Insuficiencia Ovárica Precoz:

Cese prematuro de la función endocrina y reproductiva del ovario antes de los 40 años de edad. (menopausia temprana).
• 1/100 antes de los 40 años y 1/1000 antes de los 30 años
• 10-28% de con Amenorrea 1ria y en 4-18% de con Amenorrea 2ria
• Clínica: amenorrea, hipoestrogenismo, asociación con enfermedades virales, respuesta a tratamiento hormonal.
Síntomas vasomotores (sofocos, sudoración), ansiedad, depresión, irritabilidad, atrofia de vagina, uretra y
osteoporosis
• Causas: anormalidades cromosómicas (20-50%), trastornos inmunológicos (20-40%), S. de ovario resistente,
deficiencias enzimáticas, cuadros infecciosos, cirugías ováricas, QT y RT, tóxicos ambientales, idiopáticas
• Dx: cese de la función ovárica demostrado por laboratorio:
• Estrógenos <20 pg/ml y ↑gonadotrofinas mayores de 40 mui/ml
• TTO: aliviar síntomas de deficiencia estrogénica, mantener la DMO y reducir el riesgo cardiovascular, por lo que
siempre debe realizarse tratamiento de reemplazo hormonal, siempre teniendo en cuenta la edad de la paciente
y los deseos de fertilidad

Síndrome del Ovario Resistente (S. de Savage):

⬧ Amenorrea hipergonadotrófica (Lh, FSh aumentadas)
⬧ Mujeres jóvenes con cariotipo normal (46XX)
⬧ Caracteres sexuales secundarios normales
⬧ Niveles deficientes de estrógenos
⬧ AP: folículos primordiales que no respondes al estímulo con FSH
⬧ Etiopatogenia: fenómeno autoinmune o defecto del receptor

Ejercicio Intenso:
• El ejercicio y sus variables asociadas (duración e intensidad) inducirían una disfunción progresiva de la actividad
cíclica del ovario:
→ Defectos en la fase lútea > ciclos anovulatorios > amenorreas
• Tener en cuenta: edad de comienzo, actividad deportiva realizada, nivel de competencia (estrés)
• Dx: Laboratorio: ↓estradiol, ↓LH, ↓ FSH (hipogonadismo hipogonadotrofico)
• TTO: administración de reemplazo hormonal para prevenir el deterioro de la DMO, inductores de la ovulación
cuando deseen fertilidad
Restricción Calórica:
• Disminución de peso 5-8% y/o Peso <80% del peso ideal → deficiente secreción de gonadotrofinas

Anorexia Nerviosa
⬧ Mujeres <25 años
⬧ ↓ LH, ↓FSH
⬧ Descartar cambios en el eje tiroideo: < conversión periférica de T4 y T3 con ↑T3r, ↓ T3, T4 N o ↓, TSH N

Hiperprolactinemia:
• La secreción de la PRL está sometida a control hipotalámico inhibitorio (dopamina)
• Modula negativamente la secreción de gonadotrofinas: > PRL > fase lútea inadecuada > Anovulación > Amenorrea
• Causas:
– Fisiológicas: sueño, estrés, embarazo, lactancia, FF del ciclo, estimulación mamaria, relaciones sexuales,
actividad física, dieta rica en proteínas
– Patológicas:
 Hipotalámicas: tumores, MTS, radiación, encefalitis, histiocitosis, sarcoidosis
 Hipofisarias: prolactinoma, hiperplasia, silla turca vacía, S. Sheehan, sección de tallo hipofisario,
acromegalia, meningioma
 Drogas:
٠ Estimulantes: anestésicos, psicofármacos, ACO, antihipertensivos, antieméticos
٠ Inhibidoras: L-dopa, dopamina, bromocriptina, cabergolina
 Otras: hipotiroidismo, T. ectópicos productores de PRL, cirrosis hepática, lesiones torácicas (mamas)
• Clínica: amenorrea-galactorrea
• Dx:
– ↑PRL, se aconseja evaluar TSH
– RMN
• TTO: Agonistas dopaminérgicos; Cx; Radioterapia

Síndrome de la Silla Turca Vacía:

• Mujeres de mediana edad
• Síntomas inespecíficos, cefalea; ausencia de trastornos en el campo visual
• Puede haber deficiencia o hipersecreción de una o varias hormonas:
– Deficiencia aislada de ACTH
– Amenorrea-Galactorrea por hiperprolactinemia
– Hipersecreción de GH
• Dx:
– RMI
– TAC

Hiperplasia Suprarrenal Congénita:

Conjunto de alteraciones genéticamente determinadas que comprometen la síntesis de cortisol, total o parcialmente.
• 90% conversión defectuosa de 17-OHprogesterona a 11-deoxicortisol por déficit de 21-hidroxilasa
• 75% HSC Clásica: severa; periodo neonatal e infancia temprana: ISR perdedora de sal o no perdedora de sal;
virilización, genitales ambiguos
• 25% HSC no clásica o de presentación tardía: edades más avanzadas; signos de hiperandrogenismo; pubarca
prematura y edad ósea acelerada; hirsutismo, irregularidad menstrual, infertilidad, acné; asintomáticos
• Dx:
– Clínica
– FF temprana: 17OH-progesterona, T0, DHEA-S, androstenediona; si ↑ 17OH-progesterona, se debe
solicitar prueba de ACTH con dosaje simultaneo de 17OH-progesterona y cortisol
Cushing:
• Manifestaciones clínicas del exceso de GCC
• Predominio entre 20-40 años
• Dx. diferencial de SOP y otras alteraciones con rasgos similares como obesidad, diabetes, debilidad, hirsutismo
• La hiperfunción adrenal determina aumento de GCC, MCC y esteroides sexuales o bien de alguna de ellas. En
casos de aumento crónico del nivel de ACTH tiene lugar una hipersecreción adrenocortical con aumento
persistente de la cortisolemia y DHEA y DHEA-S
• Clínica: obesidad central, estrías rojo vinosas, atrofia muscular, insomnio, hiperglucemia, HTA. La
sobreproducción de los precursores de las hormonas sexuales puede llevar a un cierto grado de masculinización
en las mujeres, hirsutismo, acné, alopecia, oligomenorrea, amenorrea

T. Funcionantes ováricos:
• 6-7% de todos los T. ováricos
• Derivan de:
– Cordones sexuales:
 T. de Sertoli –Leydig (androblastoma o arrenoblastoma)
– T. de cel. Esteroideas:
 T. de las cél. De Leydig
 T. de las cél. Esteroideas no especificados de otra forma
• Clásicamente se manifiestan por la rápida aparición de síntomas de masculinización: hirsutismo severo, alopecia
androgénica, hipertrofia de clítoris, abaritonamiento de la voz y exacerbación de la libido
• Andrógenos elevados en rangos masculinos (T0 mayor a 2mg/ml)
• Imágenes: ecografía con Doppler color, TAC c/c o RMN
• TTO: Cx

T. Funcionantes Adrenales:
• Adenoma adrenal virilizante (benigno)
• Carcinoma Adrenal virilizante (maligno)
• Se presentan con hiperandrogenismo, S. de Cushing
• ↑DHEA - ↑DHEA-S - ↑TO – ↑Cortisol
• Dx. Imágenes: TAC/RMN

Síndrome de Sheehan:
• Durante en embarazo se produce un aumento del 50% en el volumen de la hipófisis por hiperplasia de las cél.
Lactotropas.
• La hipotensión luego de la hemorragia posparto genera isquemia de la hipófisis con daño celular y edema que
puede resultar posteriormente en hipopituitarismo hasta en 32% de con hemorragia posparto severa.
• Debe destruirse más del 75% de la glándula para que se instalen los signos: involución mamaria, ausencia de
secreción láctea, fatiga, debilidad, hipotensión (periodo puerperal), desaparición del vello pubiano y axilar
(tardíamente).

Síndrome de Asherman:
• Presencia de adhesiones intrauterinas que obliteran la cavidad uterina, cuya causa más frecuente es la dilatación
y curetaje con consecuente destrucción de la capa basal del endometrio.
• El endometrio puede permanecer inactivo o pasar por las fases de proliferación y secreción pero no descama y
en caso de producirse el sangrado no se exterioriza pudiendo dar lugar a hematomas, menstruación retrograda y
endometriosis.
• Otras causas: TBC genital, gonococcia
• Pueden presentar también abortos a repetición, dismenorrea, hipomenorrea, esterilidad.
• DX: Histerosalpingografía, histeroscopia
• TTO: adhesiolisis (lisis de las adherencias)
Hipotiroidismo
• 40% de las mujeres con hipotiroidismo presenta trastornos menstruales (40% oligomenorrea, 15% amenorrea)
• Ocurre disminución de la pulsatilidad de la LHRH con disminución de LH
• ↓ SHBG, ↓andrógenos totales y ↑de los libres
• Mayor sensibilidad de las lactotropas a las TRH y al recambio alterado de dopamina que ocasiona
hiperprolactinemia por deficiencia de hormona tiroidea

Hipertiroidismo
• Se acompaña de niveles plasmáticos elevado de SHBG con aumento de los niveles de T0, DHT y estradiol pero las
fracciones libres de estas hormonas se encuentran están normales o disminuyen en forma transitoria
• Ocurriría un pulso subnormal de LH en la mitad del ciclo con desarrollo de anovulación y amenorrea
• Aumento del riesgo de esterilidad y abortos espontáneos

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-TESTICULAR

El hipotálamo secreta GnRh, y dependiendo de la pulsatilidad se va a liberar LH o FSH. La FSH estimula células de Sertoli
de los testículos para que produzcan inhibina (feedback negativo), y estimula espermatogénesis. La LH estimula células
de Leydig para producción de testosterona, que también ejerce feedback negativo en el eje.

Fisiología
Testosterona controlada por LH

Luego del nacimiento→nivel testo símil adulto.

Después bajan hasta pubertad.

Desarrollo puberal, con producción de

gonadotrofinas por pulsos de GnRH y producción de
Testosterona → caracteres sexuales secundarios y
espermatogénesis

Testosterona → dihidrotestosterona (DHT) → enzima 5 alfa reductasa; en próstata, pene y escroto.

Testosterona → estradiol → enzima aromatasa; en tejido graso, próstata y hueso

La testosterona circula:
 Unida a SHBG (38-40%)
 Albumina (60%)
 Libre (1-2%)

Biodisponible: fracción libre + unida a albumina (escasa afinidad, bajo tiempo de disociación)

Considerar los 2 compartimentos testiculares y la edad de inicio del trastorno para el correcto dx y tto
⬧ Función intersticial → Testosterona, Factor 3 Insulino-like → evalúa cel. Leydig
⬧ Función tubular → espermograma, inhibina B, hormona antimuleriana (AMH) → evalúa cel. Sertoli.

Factor 3 Insulino-like: En contraste con la testosterona, el INSL3 es expresado constitutivamente por las células de Leydig,
no es regulado por las hormonas del eje HHT y en individuos sanos muestra mínimas variaciones diurnas o fluctuaciones
interindividuales. Entonces, a diferencia de la testosterona, el INSL3 proporciona una medida menos ambigua de la
funcionalidad de las células de Leydig (una combinación del estatus de diferenciación y el número absoluto de células de
Leydig en el testículo). El INSL3 declina gradualmente con la edad (12% por década) a partir de la adultez, lo cual
presumiblemente refleja la capacidad funcional de las células de Leydig.

HIPOGONADISMO

Síndrome clínico que resulta de una deficiencia de los testículos de producir niveles fisiológicos de T (deficiencia de
andrógenos) y un número normal de espermatozoides debido a la interrupción de uno o más niveles del eje H-H-T

Disminución de función testicular comparada con la esperada para la edad que comprende alteración de producción
hormonal por cel. Leydig (A e INSL3) y/o cel. Sertoli (AMH, inhibina B) y/o desorden espermatogénico; no sólo inadecuada
producción A!!

La Testosterona circulante declina hasta 40% entre los 40 y 80 años de vida.

CLASIFICAR AL HIPOGONADISMO MASCULINO BASADO EN LA FISIOPATOLOGIA DEL EJE H-H-TESTICULAR:

1. Nivel del eje H-H-T afectado
2. Población celular testicular afectada
3. Periodo de la vida de inicio de la falla gonadal
HIPOGONADISMO CENTRAL DE INICIO FETAL CON DISFUNCION TESTICULAR COMPLETA
SME KALLMANN
⬧ Hipogonadismo Hipogonadotrófico ( GnRh) + Anosmia (75%)/Hiposmia
⬧ Defecto en la migración neuronas productoras del GnRh en el HIPOTALAMO
⬧ Asociado a distintos genes, cada uno de los cuales se asocia con un síndrome distinto: KAL1 (Síndrome de
Kallmann 1, KS1 (X), FGFR1 (KS2) (AD) ,PROKR2 (KS3), PROK2(KS4), CHD7 (KS5) y FGF8(KS6)→ 3 herencias

Infancia: los niños presentan micropene y criptorquidia

Adolescencia: maduración incompleta sexual y evidencias clínicas de hipogonadismo

Adultez: volumen testicular prepuberal, ausencia de caracteres sexuales secundarios, baja masa muscular y baja densidad
ósea, disfunción eréctil, disminución de la libido e infertilidad

Asociaciones:
 Paladar hendido/defectos craneofaciales
 Agenesia renal unilateral o aplasia
 Criptorquidia (30%)
 Micropene (5-10%)
 Sordera neurosensorial
 Ataxia cerebelosa
 Defectos dentarios

HIPOGONADISMO PRIMARIO DE INICIO FETAL CON DISFUNCION TESTICULAR COMPLETA

SME KLINEFELTER
⬧ Disgenesia gonadal moderada
⬧ Causa más frecuente de hipogonadismo congénito→ XXY
⬧ Un número significativo de hombres permanecen sin diagnostico
⬧ El mosaicismo presenta características clínicas menos severas

Adolescencia:
 Testículos pequeños (prom 5 ml)
 Ginecomastia
 Habito eunocoide
 Otras características de hipogonadismo
 Alteraciones cognitivas

Adultez:
 Disminución libido
 Ginecomastia
 Disminución vello corporal
 Depende del momento en el cual
se instala el déficit androgénico

Prevalencia:
⬧ Prevalencia de deficiencia sintomática de A, edad media y avanzada→ baja en < 70 años (3,1-7,0%) y
aumenta notablemente con edad al 18,4% entre los 70 años
 Smas→ disminución libido, DE, rubores, fatiga, irritabilidad o depresión, falta de concentración, disminución
rendimiento físico o alteración del sueño.
 Se asociaron con baja T . ↑ con edad, circunferencia de cintura y mal estado salud
⬧ Estudio europeo de Hombres de edad, EMAS, N=3300 40-79 años. Prevalencia de hipogonadismo sintomático de
2,1%, 5,1% >70 años, > prevalencia con edad y comorbilidades, obesidad, HTA, IC, CA, asma, ulcera péptica DBT..

A quien estudiar?
→ Pacientes sintomáticos!
→ Masa selar, radiación a la región selar u otras enfermedades de la región selar
→ Tratamiento con medicamentos que afectan la producción o el metabolismo de testosterona, como
glucocorticoides y opioides
→ Pérdida de peso asociada al HIV
→ Enfermedad renal en etapa terminal y hemodiálisis de mantenimiento
→ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a grave
→ Esterilidad
→ Osteoporosis o fractura de traumatismo leve, especialmente en un hombre joven
→ Diabetes mellitus tipo 2
Trastornos metabólicos y Testosterona:
⬧ El tejido adiposo presenta Rc Androgénicos , normalmente la Testosterona → ↓adipogénesis y ↑masa magra:
 Inhibe diferenciación a preadipocitos, y de estos a adipocitos, estimula la diferenciación a miocitos
 Inhibe LPL
 Regulación + R beta adrenérgicos, favorece lipolisis
 ↓ Resistencia insulina
 ↓ leptina

⬧ El aumento de peso y la Resistencia Inulina se asocian con Testosterona baja

⬧ > Prevalencia hipogonadismo en pacientes c/ sme metabólico y DBT 2
⬧ ↓ pulsatilidad LH en DBT→ probable influencia de glucemia sobre pulsatilidad de GnRH en presencia de
resistencia insulínica.

Que solicitar?
⬧ Testosterona total 8 hs → test inicial (variación circadiana con valores máximos en la mañana). Confirmar! 30%
Testo normal en la repetición. No repetir si Testo <1,5 ng/ml o causa de hipoandrogenismo demostrada.

 Testosterona 8 hs en hombres mayores? No sería necesario por perdida del ritmo circadiano. Sin
embargo, una fracción sustancial, de 65 a 80 años de edad, que tienen baja T en la tarde tendrán T normal
en la mañana

⬧ Testosterona libre o biodisponible → si T total en limite normal-bajo o sospecha de alteración en SHBG.

→ No deben ser medida durante enfermedad aguda o subaguda

 38% ♂ sanos > 60 años → T total < 3.0 ng/ml
(limite inf normal). Sin embargo, numerosos ♂
sanos de edad avanzada presentan niveles
similares a varones jóvenes → T total no refleja
estado androgénico real del ♂ añoso

Con el envejecimiento se produce un ↑ paulatino

de SHBG que «disimula» la < producción de T

T total:

⬧ < 2ng/ml→ déficit T

⬧ 2-4 ng/ml→ medir T libre o bio

⬧ > 4ng/ml→ eugonadico

⬧ LH y FHS→ hipogonadismo 1rio vs 2rio.

En hipogonadismo del adulto → patrón bioquímico hipo o normogonadotrofico.

LH normal o baja. Dx dif con patologías H-H estructurales o funcionales

⬧ DMO → déficit severo T o fx por fragilidad, Hombre >70 años, < 70 con factores de riesgo

Cuando solicitar RM de hipófisis:

⬧ Hipog severo T<1,5ng/ml
⬧ Panhipopituitarismo
⬧ hiperPRL persistente
⬧ Síntomas de efecto de masa
⬧ Cefalea
⬧ Alt campo visual
A quien tratar?
Se recomienda:
• sintomáticos → inducción y mantenimiento de características sexuales secundarias, mejorar función sexual,
sensación de bienestar y DMO
• con alteración de libido y Testo baja para mejorar libido
• con Disfunción Eréctil y Testo baja, después de evaluar y tratar causas de DE
• con enf crónicas y baja T→ VIH y bajo peso→ mantenimiento del peso y ganancia de masa magra, fuerza
muscular
• tratados con altas dosis GC: conservación de masa magra y DMO

NO se recomienda tto a TODOS los mayores con T baja.

Sera individualizado! aquellos con síntomas significativos de
deficiencia de A evaluando riesgo-beneficios!

¿A quién no tratar?
Condiciones en las que la administración de testosterona se asocia con un alto riesgo de resultados adversos y para las
cuales no se recomienda el uso de testosterona:

Elección según preferencia del paciente, farmacocinética, costo

• 75-100 mg enantato de Testosterona o cipionato, IM semanal, o 150-200 mg c/2 sem
• 1 o 2 - 5 mg- parches de Testosterona todas las noches sobre piel de espalda, muslo o brazo, lejos de zonas de
presión. No disponibles
• 5-10 g gel de Testosterona 1% día sobre piel no genital, hombros o abdomen, por la mañana luego del baño,
esperar 6 hs para bañarse (el paciente debe lavarse manos desp de aplicación)
• 30 mg comp bucal de Testosterona bioadhesivo aplicado a mucosa bucal c/12 hs
• pellets de Testosterona implantados sc c/3-6 meses; la dosis y el régimen varían con la formulación usada
• undecanoato de Testosterona oral, inyectable c/12 sem, parche adhesivo, pellets de T cuando estén disponibles
SEGUIMIENTO
• Evaluación clínica, Efectos Adversos → 3 a 6 meses del inicio tto, luego c/ año
• Monitoreo Testosterona → 3-6 meses del tto, lograr niveles en rango medio-normal. Medir 3-5 hs del comp, en
cualquier momento luego del gel con al menos 1 sem de tto, o antes de la siguiente inyección
• Hto → al inicio, 3 a 6 meses, luego anual. Si Hto > 54%, suspender tto hasta que ↓ a nivel seguro, evaluar hipoxia
y apnea del sueño, reiniciar tto con dosis reducida
• DMO→ antes de iniciar tto, y luego de 1 a 2 años de tto en con OP o fx por fragilidad
• > 40 años con PSA > 0,6 ng /ml → Tacto Rectal y PSA previo inicio tto , 3 a 6 meses y luego según guías de
screening de ca próstata, dependiendo edad y raza

Consulta urológica
⬧ Aumento PSA >1,4 ng / ml dentro 12 meses tto
⬧ Velocidad PSA > 0,4 ng/ml año desp 6 meses tto (sólo si hay datos de PSA de más de 2 años)
⬧ Detección de anomalía prostática en Tacto Rectal
⬧ AUA/IPSS score > 19

Evaluación de Efectos adversos:

⬧ ésteres de T inyectables: fluctuaciones estado de ánimo o libido, tos después de inyección, Hto por eritrocitosis
excesiva (pacientes de > edad!!!)
⬧ parche de T: irritación piel en sitio de aplicación
⬧ geles de T: lavar la piel, se puede transferir a mujeres o niños que entran en contacto cercano
⬧ Tabletas bucales de T: irritación encías y mucosa oral
Cuáles son los riesgos del tto en el adulto?
• HPB y ca próstata → A+ producción de fact de crecimiento y proliferación de células epiteliales
• Riesgo cardiovascular →en con enf cardiaca previa
• Sobre SNC→ conducta agresiva
• Desordenes del sueño→ apnea del sueño (obesos, TBQ, EPOC)
• Tamaño testicular→ por supresión de Gn se suprime espermatogénesis y secreción de T → ↓ tamaño testicular.
Reversible. No asegura anticoncepción
• Policitemia→ > fte en apnea del sueño, TBQ, EPOC, y con uso de enantato de T
• Efectos sobre la piel→ grasa, acné
 8 CLASE – ENDOCRINOLOGIA – 4ª ERA

EMERGENCIAS ENDÓCRINAS
→ Insuficiencia Adrenal Aguda (crisis adrenal)
→ Crisis Tirotóxica
→ Coma Mixedematoso
→ Insuficiencia hipofisaria (apoplejía, Sheehan)
→ Hipercalcemia
→ Hipocalcemia
→ Encefalopatía de Hashimoto

CRISIS ADRENALES

Síndrome agudo caracterizado por hipotensión, confusión, vómitos e incluso fiebre, secundaria a insuficiencia de
esteroides adrenales.

⬧ Situación con riesgo de vida secundaria a la incapacidad afrontar mayor requerimiento de GC

⬧ Hipotensión, depleción de volumen, hipernatriuria, hiponatremia, hipercalemia, hiperazohemia, e hipoglucemia
⬧ Se aconseja educación del paciente para evitarlas aumentando las dosis de GCC ante los detonantes
(enfermedades del TGI, infecciones), ajustando la dosis de GC dependiendo de estos.

→ Frecuencia de 6.6-8 crisis cada 100 pacientes/año

→ Tasa de mortalidad 0.5/100 pacientes/año

⬧ El reemplazo solo con dexametasona puede desencadenar una crisis ya que carece de efecto MC; 40 mg de
hidrocortisona tienen la actividad MC de 100 µg de fludrocortisona.

Características Clínicas:
⬧ Debilidad severa
⬧ Sincope
⬧ Hipotensión
⬧ Dolor abdominal, náuseas, vómitos (abd agudo)
⬧ Confusión

Para el diagnóstico bioquímico de certeza de la insuficiencia suprarrenal es necesario demostrar una deficiencia, absoluta
o relativa, de hormonas suprarrenales con abolición de las reservas. La combinación de niveles plasmáticos reducidos de
cortisol y elevados de ACTH confirma el diagnóstico de insuficiencia primaria.
INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA:
⬧ Incapacidad de la corteza adrenal para producir cantidad suficiente de gluco y/o mineralocorticoides
⬧ La causa más frecuente: autoinmune

IA SECUNDARIA
La deficiencia de ACTH puede ser aislada u ocurrir con Panhipopituitarismo
⬧ Causas genéticas de IA 2ria Aislada:
 Mutaciones de loss function en el gen POMC que lleva a obesidad temprana + IA 2ria
 Mutación del Gen TPIT : Def. ACTH aislada neonatal
 Otras: Def. CBG familiar
⬧ Drogas: Megestrol ( dosis >300mg/día), codeína (disminuye la secreción matutina de cortisol), morfina ( bloquea
el aumento normal de cortisol en cirugía)

Causas de hipopituitarismo:
 Pituitaria: adenomas, tumores, quistes, cirugías, radiación, enf. infiltrativas, infarto (Sheehan), apoplejía.
 Hipotálamo: tumores, metástasis, radiación, enfermedades infiltrativas, trauma (base de cráneo), tuberculosis,
meningitis.

IA TERCIARIA
⬧ Administración crónica de alta dosis con GC
⬧ Corrección de hipercortisolismo (sind. De Cushing)

IA 2RIA Y 3RIA SE DIFERENCIA de IA PRIMARIA:

La producción de Cortisol puede ser restaurada con administración

prolongada de ACTH y la secreción MC se aproxima a lo Normal

Tratamiento:
⬧ Hidratación con sol Dxa 5% y SF 2-3 lts (control de función cardiaca, diuresis, función respiratoria)
⬧ Hidrocortisona 100 mg ev en bolo, seguir con infusión continua de 200mg/24hs o 100 mg c/8hs, soporte
inotrópico de ser necesario
⬧ Guardar muestra de plasma para dosaje de Cortisol y ACTH
⬧ O iniciar 4mg de dexa, y test de cosintropina
⬧ Investigar precipitantes y tratarlos
⬧ Reducir dosis de hidrocortisona al 50% de 1 a 3 días
⬧ Cuando es un Addison agregar mineralocorticoides: fludrocortisona 0,1-0,2mg
⬧ Manejar con cautela sedantes, anestésicos o vasoactivos por tendencia a depresión cardíaca
Suplementación preoperatoria:
⬧ Estrés menor: 25mg de hidro e iniciar dosis habitual el día después.
⬧ Estrés moderado: 50-75mg o dosis habitual antes, 50mg en intraop y 20mgc/8hs
⬧ Estrés mayor: 100-150mg 2hs antes, 50mg c/8 hs 2 o 3 días, después reducción de 50% por día hasta dosis habitual

CRISIS TIROTÓXICA

→ Tormenta tiroidea, tirotoxicosis maligna

⬧ Manifestación extrema de la tirotoxicosis. Exacerbación aguda de las manifestaciones del hipertiroidismo con
disfunción multiorgánica, asociada a riesgo de vida.
⬧ No hay criterios uniformes para definir el momento en que una tirotoxicosis severa se convierte en una crisis
tirotóxica.

Epidemiologia:
⬧ Prevalencia baja asociada a diagnóstico y tratamiento más precoces
⬧ Incidencia baja, considerando pacientes hospitalizados por tirotoxicosis menor a 10%
⬧ Mortalidad causa-específica entre 20 a 30%
⬧ Edad de presentación: 20-70 años
⬧ Relación / : 3/1
⬧ Forma de presentación en pacientes no diagnosticados, sobre todo en neonatos y ancianos

Etiología:
⬧ Son las mismas que en la tirotoxicosis no complicada:
 Enfermedad de Graves
 Bocio multinodular tóxico
 Adenoma solitario tóxico
 Hipertiroidismo yodo-inducido
 Tirotoxicosis facticia

Patogenia:
⬧ Pobremente definida
⬧ Rol protagónico: aumento de las hormonas tiroideas
⬧ Niveles séricos no difieren de los hallados en los hipertiroidismos no críticos
⬧ Rapidez en la elevación hormonal pareciera ser más determinante en la patogenia que los valores absolutos
alcanzados
⬧ Incremento en la densidad de los Rc ß adrenérgicos a nivel celular o alteraciones en las señales postreceptor
¿Qué puede desencadenar una crisis tirotóxica?

Presentación clínica:

Forma clásica:
⬧ Exacerbación de los síntomas de tirotoxicosis, se agrega fiebre y marcada taquicardia (>140 lat/min)
desproporcionada en relación a la hipertermia
⬧ Tendencia a la disritmia y disfunción ventricular
⬧ Hipotensión y colapso circulatorio
⬧ Alteraciones del sensorio con progresión desde una severa excitación psicomotriz inicial hacia estupor y coma
⬧ Hepatomegalia + ictericia
⬧ Compromiso digestivo: abdomen agudo

Forma apática (ancianos):

⬧ Postración extrema con apatía, somnolencia, hipotonía muscular, cuadriparesia, y ocasionalmente, paresia de
músculos faciales y orofaringolaríngeos, en ausencia de bocio y oftalmopatía
⬧ Forma CV: IC con arritmias supra y ventriculares

Forma atípicas:
⬧ Estado epiléptico, coma, infarto cerebral no embólico, o IR con rabdomiólisis

En resumen:
→ Fiebre ˃ 37,8°C, esencial aunque no es sine qua non
→ Taquicardia >140 latidos por minuto
→ Falla multiorgánica (SNC, cardiovascular y gastrointestinal)
Escala diagnóstica (Burch y Wartofsky):
Evalúa el compromiso e indica la probabilidad de que el paciente padezca una crisis tirotoxica.

ESCALA:

≥ 45: altamente sugestivo

25-44: crisis inminente

< 25: baja probabilidad de crisis

Diagnóstico:

Laboratorio:
⬧ TSH suprimida, T4, T3 y T4L elevadas
⬧ Niveles de T4L desproporcionadamente altos en relación al incremento de T4 total
⬧ Tiroglobulina baja sugestiva de tirotoxicosis facticia
⬧ Cortisol Plasmático
⬧ Leucocitosis con neutrofilia (pancultivo)
⬧ Hipoglucemia // acidosis metabólica: pronóstico ominoso

Imágenes:
⬧ Curva de captación y centellograma tiroideo: poco práctico, no diferente a los valores e imágenes de pre-crisis
⬧ Radiografía de tórax: descartar infecciones asociadas y/o insuficiencia cardíaca
⬧ ECG
⬧ Otros según orientación del cuadro clínico

Tratamiento:
⬧ Medidas de soporte general
⬧ Bloquear los efectos periféricos de HT: B bloqueantes
⬧ Corrección del hipertiroidismo:
→ bloqueo de la síntesis de hormonas tiroideas: Propiltiouracilo / Metilmercaptoimidazol
→ bloqueo de la secreción de hormonas tiroideas: yodo orgánico (solución de Lugol o solución saturadas de
ioduro de potasio) / carbonato de litio

⬧ Tratar la causa precipitante en forma simultáneo: remoción física con exanguinotransfusión, plasmaféresis y la
hemoperfusión carbónica o con resinas
⬧ Tratamiento definitivo: tionamidas + B bloqueantes hasta lograr el eutiroidismo
Medidas de soporte general:
⬧ Soporte ventilatorio con O2 para suplir la mayor demanda periférica
⬧ Hidratación con Dextrosa dada la alta demanda metabólica
⬧ Reposo y sedación leve
⬧ Soporte nutricional y vitaminas del complejo B
⬧ Hidrocortisona 100mg cada 8h (e.v): inhibe conversión T4 a T3 (en dosis altas) y trata la insuficiencia adrenal
relativa o primaria
⬧ Control agresivo de la hipertermia con medios físicos (ambiente fresco, hielo, baños con alcohol)
⬧ Evitar uso de AAS porque desacoplan la fosforilación oxidativa y desplazan las hormonas tiroideas
⬧ Paracetamol: 325-650mg cada 4-6h (v.o o e.v)

Tratamiento específico:

COMA MIXEDEMATOSO

Emergencia endocrinologica generada por la descompensación del hipotiroidismo.

⬧ Patología rara pero potencialmente letal.

⬧ La alta sospecha clínica y el tratamiento precoz determinarán la evolución del paciente.

Mecanismos adaptativos en el hipotiroidismo:

⬧ Disminución de la tasa metabólica
⬧ Vasoconstricción periférica
⬧ Disminución del VMC, bradicardia
⬧ Disminución del Clearence agua libre, aumento HAD
⬧ Disminución del Clearence renal
⬧ Disminución de gluconeogénesis y Clearence insulina
⬧ Hipoventilación alveolar, hipercapnia
⬧ Disminución de la hematopoyesis
⬧ Deterioro paulatino de las funciones mentales
Factores Intercurrentes:
⬧ Infección
⬧ Exposición al frío
⬧ Infarto de miocardio
⬧ Hemorragia digestiva
⬧ Cirugía
⬧ Abdomen agudo
⬧ Drogas (depresores del SNC, diuréticos, anestésicos)
⬧ Politraumatismo
⬧ Accidente cerebro vascular
⬧ Quemaduras severas

ADULTOS > 60 años EPOCA INVERNAL

Signos Clínicos:
⬧ Deterioro de la conciencia
⬧ Hipotermia
⬧ Deterioro hemodinámico
⬧ Depresión respiratoria

Laboratorio:
⬧ Hiponatremia
⬧ Hipoxia
⬧ Hipercapnia
⬧ Aumento de CPK y transaminasas
⬧ Aumento de creatinina
⬧ Hipoglucemia
⬧ Anemia, leucopenia

Estudios complementarios:
→ ECG:
⬧ bradicardia sinusal
⬧ prolongación QT
⬧ inversión onda T
→ Radiografía de tórax: cardiomegalia
Diagnóstico: CLINICO
→ Diagnóstico de certeza:
⬧ Retrospectivo
⬧ TSH,T4, T3
→ Diagnósticos diferenciales:
⬧ Hipotiroidismo severo
⬧ Sme del eutiroideo enfermo

Tratamiento:
⬧ Medidas generales de sostén
⬧ Reemplazo hormonal específico

Medidas generales de sostén:

⬧ Asistencia respiratoria
⬧ Tratamiento de la hipotensión
⬧ Corrección de la hipotermia
⬧ Corrección de la hiponatremia
⬧ Tratamiento del factor desencadenante
⬧ Aporte calórico adecuado
⬧ Hidroticortisona 300 mg/día

Reemplazo Hormonal:
1. Levotiroxina EV 100-400 ug el primer día
 Dosis de mantenimiento: 50-200 ug/día
 Luego continuar por vía oral

APOPLEJÍA HIPOFISARIA

Destrucción abrupta del tejido hipofisario debido a infarto hemorrágico de la glándula.

⬧ Trastorno grave y potencialmente fatal

⬧ Clínica: cefalea intensa, rigidez de nuca, fiebre, alteraciones visuales, oftalmoplejía, diplopía, alteración del nivel
de conciencia, síntomas de hipoadrenalismo, colapso cardiovascular, evolución en 1 o 2 días.

⬧ Causas:
 Más frecuente asociada a Tm Hipofisarios o secundaria a su tratamiento
 Apoplejía de Hipófisis sana
 Post. Síndrome de Sheehan
 Hipertensión endocraneana
 Anticoagulación sistémica
 TEC o fractura de base de cráneo

⬧ Factores predisponentes: DM, angiografía carotídea, by pass coronario, pruebas de estimulación con CRH o TRH,
AVM, cocaína.

⬧ Diagnóstico:
 Sospecha clínica
 TAC o RCM sin contraste: hemorragia hipofisaria o intraadenomatosa, desviación de tallo hipofisario,
hemorragia paraselar.
 Datos bioquímicos: ACTH-cortisol, TSH-T3-T4, LH-FSH-To/E2, PRL (retrospectivo, no demorar tto ante alta
sospecha)
 ⬧ Tratamiento:
 Si hay afectación del campo visual: cirugía urgente. Si no: observación.
 Reemplazo GC y tiroideo en agudo y gonadal según indicación una vez resuelto el cuadro agudo.
 Reevaluación de la función pituitaria cuando el paciente se estabiliza.

Necrosis Hipofisaria Postparto:

Reducción de la perfusión por vasoespasmo de las arteriolas hipofisarias secundario a hipotensión → Infarto Hipofisario

⬧ Síndrome de Sheehan: Durante el embarazo la hipófisis aumenta de tamaño presentando mayores necesidades
metabólicas y tornándose más sensible a la hipoxemia y vasoconstricción.

⬧ Clínica: panhipopituitarismo, agalactia, amenorrea posparto, hipoplasia hipofisaria, silla turca vacía (evolución
aguda o en meses-años)

⬧ Factores predisponentes: autoinmunidad hipofisaria, Hemorragia subaracnoidea, arteritis, trombosis del seno
cavernoso, aneurisma de carótida interna, sme antifosfolipídico, eclampsia.

HIPERCALCEMIA

→ Calcemia normal: 8,5-10,5 mg/dl

→ Se considera una urgencia cuando supera 15 mg/dl el calcio sérico total.

Recordar: calcio ionizado es el activo biológicamente, la acidosis eleva el calcio ionizado y la alcalosis lo disminuye.

Mecanismos de hipercalcemia aguda:

⬧  absorción intestinal de calcio
⬧  resorción ósea
⬧  reabsorción renal de calcio y  de la excreción.

Causas de hipercalcemia aguda

⬧ Enfermedades malignas: lesiones osteoliticas, hipercalcemia humoral maligna, linfoma, secreción ectópica de
PTH.
⬧ Hiperparatiroidismo
⬧ Enfermedades granulomatosas
⬧ Hipercalcemia hipocalciurica familiar
⬧ Desordenes endocrinos: tirotoxicosis, insuficiencia adrenal, feocromocitoma.
⬧ Drogas: tiazidas, vitamina D y A, litio
⬧ Hipercalcemia facticia (tto con calcio)
⬧ Otras: inmovilización, IRA, rabdomiólisis

Manifestaciones clínicas
⬧ Síntomas digestivos: anorexia, náuseas, vómitos, constipación, dolor abdominal
⬧ Deshidratación, hipo/hipertensión, bradicardia, arritmia
⬧ Depresión, irritabilidad, confusión, delirio, coma
⬧ Debilidad muscular, mialgias, artralgias
⬧ Pérdida de peso, astenia, mal estado general.
⬧ ECG: Prolongación complejo QRS, bloqueo cardiaco, acortamiento del segmento QT, onda T de baja voltaje.

Tratamiento:
2. Hidratación (4 - 6 litros de solución salina)
3. Diuréticos: Furosemida (10 – 40 mg. EV cada 4/6 hs)
4. Bifosfonatos: Pamidronato (60 - 90mg diluidos en SF en 3 hs.); Ac. Zoledronico (4-5 mg EV), Desonumab 60mg SC.
5. Calcitonina (4 U/Kg. Infusión continua)
6. Corticoides: Hidrocortisona (200 – 300 mg- día)
7. Diálisis
 HIPOCALCEMIA AGUDA

→ Es una urgencia cuando: tiene síntomas o Ca < 7.5 mg/dl o Ca++ < 0,8 mg/dl
→ Niveles de calcio ionizados bajos en ausencia de alteraciones de pH o una concentración de calcio corregido < 8,5
mg/dl. Se hace sintomático por debajo de 7,5 mg/dl.
→ La hipocalcemia sintomática depende de la tasa y de la magnitud de la caída del calcio sérico.

Manifestaciones clínicas:
⬧ Signos y síntomas de irritabilidad neuromuscular
⬧ Calambres musculares, parestesias
⬧ Laringoespasmo, broncoespasmo, espasmo del carpo, tetania, convulsiones
⬧ Disminución de las capacidades intelectuales
⬧ Confusión, desorientación, psicosis
⬧ Aumento de la presión intracraneana
⬧ Extrapiramidalismo
⬧ Disfagia, dolor abdominal, cólico biliar
⬧ Disminución de la contractilidad cardiaca
⬧ Prolongación del intervalo QT
⬧ Cardiomiopatía con hipotensión y bradicardia
⬧ Arritmias
⬧ Insuficiencia cardiaca congestiva

Causas de hipocalcemia aguda:

⬧ Hipomagnesemia, hiperfosfatemia
⬧ Medicaciones
⬧ Síndrome del hueso hambriento (pct. recién operado por hiperparatiroid. o hipertiroidismo)
⬧ Pancreatitis, enfermedades criticas

Tratamiento:
1) Gluconato de calcio 10% = 90 mg de calcio elemental/ampolla de 10ml
 Se da 2 ampollas diluidas en 50-100ml de DA5% a pasar EV en 10 minutos
2) 15mg/kg (0,5-1,5 mg/kg/h) de calcio elemental en infusión en 4-6 horas
3) Se mide calcemia (calcio iónico). Si es > 1: disminuir infusión a la mitad, e iniciar aporte de calcio VO, y vit. D
4) Corrección de hipomagnesemia

ENCEFALOPATÍA DE HASHIMOTO

⬧ Encefalopatía + ATPO + buena respuesta a GCC

⬧ Prevalencia 2.1:100000; más frecuente en mujeres. Asociada a otras enfermedades autoinmunes.
⬧ No está clara la fisiopatología
⬧ Clínica: alteración en la conciencia, atención, cognición, conducta, ACV, convulsiones, psicosis, alteraciones en la
marcha, ataxia, recaídas y remisiones.
⬧ Función Tiroidea: hipo a hiper; la alteración más común es hipo subclínico
⬧ LCR: proteinorraquia
⬧ Electroencefalograma: ondas lentas
⬧ Imágenes: RMN cerebral → isquemia subcortical, alternaciones multifocales transitorias o progresivas, atrofia
cerebelosa
⬧ Tratamiento: GCC, LT4 en hipotiroidismo, antitiroideos en hiper.
CASO CLINICO 1: Varón de 89 años residente en un geriátrico ingresa a guardia por deterioro del estado de conciencia de
aproximadamente 12 hs de evolución (junio 2003)
Examen físico
⬧ Glasgow: 10/15
⬧ T° rectal: 35° C
⬧ FC: 40 latidos por minuto
⬧ TA: 80/40
⬧ Piel seca, atrófica y fría
⬧ Edema 1/6 en miembros inferiores
⬧ Ausencia de bocio
⬧ rodete miotónico
⬧ Hiporreflexia aquiliana y patelar

Exámenes complementarios:
⬧ Hematocrito: 34%
⬧ GB: 3200/mm3
⬧ Plaquetas: 75000/mm3
⬧ Natremia: 132 meq/l
⬧ CPK: 552 - LDH: 800
⬧ ECG: T negativas en cara inferior
⬧ Rx tórax: infiltrado heterogéneo en base pulmonar derecha
⬧ TAC cerebro: atrofia cerebral

Enfoque diagnóstico y terapéutica inicial?

Tratamiento en Guardia
⬧ Calentamiento pasivo
⬧ Hidratación parenteral
⬧ Inotrópicos
⬧ Muestras para hemo y urocultivo
⬧ Inicia tratamiento con ceftriaxona-ornidazol
⬧ Internación en UTI

UTI: Evoluciona con mala respuesta a inotrópicos, por lo que requiere aumento progresivo de las dosis.

Con sospecha de COMA MIXEDEMATOSO:

⬧ Muestra para dosar hormonas tiroideas y cortisol
⬧ Hidrocortisona 300 mg EV
⬧ Levotiroxina (T4) 100 ug/día EV

Evolución:
⬧ A las 48 hs: mejoría del estado de conciencia (Glasgow 14/15) FC: 76 lpm, TA: 110/50, T° rectal: 36,2 °C
⬧ Al descartarse insuficiencia adrenal se suspende hidrotisona
⬧ Al 4to día: recupera la ingesta oral, y continúa el tratamiento con T4 100ug/día VO
⬧ A los 15 días es dado de alta

Ecografía tiroidea:
⬧ LD: 46x15x14mm heterogéneo
⬧ LI: 41x13x14mm heterogéneo
⬧ Istmo: heterogéneo
CASO CLINICO 2
Mujer de 37 años de edad ingresa a un servicio de emergencias luego de ser encontrada por su esposo con un cuadro de
fiebre, náuseas, vómitos y desorientación con temblor

Antecedentes de enfermedad actual

⬧ Pérdida de 10 kg de peso en el último año
⬧ Irritabilidad e historia de palpitaciones
⬧ Tos productiva y dolor torácico de 3 días de evolución

Examen físico:
⬧ PA: 150/60mmHg;
⬧ FC:160 lat/min
⬧ T°: 41°C;
⬧ IMC:16 kg/m2
⬧ Marcado temblor distal
⬧ Excitación psicomotriz y delirio
⬧ Piel caliente y húmeda, con sudoración profusa
⬧ Dolor abdominal difuso a la palpación
⬧ Exoftalmos bilateral con congestión conjuntival
⬧ Palpación tiroidea: bocio difuso

Laboratorio al ingreso:
⬧ Hematocrito 40%
⬧ Glóbulos blancos: 14.000
⬧ Urea 65 mg/dl
⬧ Glucemia: 140 mg/dl
⬧ Fosfatasa alcalina elevada por dos
⬧ Transaminasas elevadas por dos

Cómo interpreta los datos? Que diagnóstico piensa?

 HORMONAS – MECANISMOS DE ACCIÓN HORMONAL
SISTEMA ENDOCRINO
Red integrada por múltiples órganos que a través de la liberación de hormonas dan lugar a respuestas biológicas en células
localmente o a distancia del sitio productor. Sistema estrechamente integrado con el Sistema nervioso central/periférico
+ Inmunológico.

Está compuesto por:

⬧ Glándulas Endocrinas
⬧ Hormonas
⬧ Tejidos Blanco

TIPOS DE HORMONAS

1. Según composición química

⬧ Esteroides: Derivan del colesterol
 Ej.: GCC, Aldosterona, Andrógenos, Estrógeno, Progesterona, Testosterona, vit d
⬧ Péptidos: Menos de 50 AA
 TRH, GNRH, ACTH, oxitocina, glucagón, calcitonina
⬧ Proteínas: Más de 50 AA
 TSH, FSH, LH (glucoproteínas), PTH, Insulina, Prolactina, GH
⬧ Derivados AA:
 Tirosina:T4, T3, Adrenalina/Noradrenalina
 Triptófano: Melatonina
⬧ Derivados ac. grasos:
 Ácido araquidónico: prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos.

Las hormonas se sintetizan a partir de un gen que, a través de un estimulo, se transcribe y em las
células se produce una prohormona, que queda guardada en los ribosomas, y por diferentes sistemas
enzimáticos se va escindiendo la molécula, hasta que se libere la hormona hacia el torrente sanguíneo.

2. Según relación entre sitio producción/acción:

⬧ Endocrino: secretada hacia el torrente sanguíneo, con acción a un sitio alejado.
⬧ Paracrino: liberada al intersticio, y ejerce acción cercana.
⬧ Autocrino: liberada al intersticio, acción en Rc en su propia membrana
⬧ Neuroendocrino: neurona sintetiza péptidos y secreta al torrente sanguíneo para que cumpla su acción en otro
sitio (ej. neuronas del hipotálamo secretan péptidos al sistema porta, y estos llegan a adenohipófisis)
⬧ Intracrino: la hormona se transforma dentro de la propia célula donde cumple su acción.

SECRECIÓN HORMONAL:
⬧ No es continua → las hormonas se secretan de manera pulsátil (Pulsatilidad)
Es por eso que las alteraciones laboratoriales de las patologías endocrinas deben confirmarse.
Estímulos de Secreción Hormonal:
⬧ Hormonal
⬧ Humoral
⬧ Nervioso

Regulación de la Secreción Hormonal (ejes endócrinos)

Transporte/Metabolismo de Hormonas:

− Transporte Plasmático:
⬧ Hormonas Esteroides/Tiroideas/IGF1 circulan unidas a proteínas (eq formas libres/unidas)
⬧ Hormonas peptídicas/proteicas/catecolaminas circulan en forma libre
− Metabolismo – hígado:
⬧ Fase I: reducción e hidroxilación
⬧ Fase II: conjugación
− Eliminación:
⬧ Renal
⬧ Biliar
MECANISMO DE ACCIÓN HORMONAL:
⬧ Modificación del transporte de metabolitos/iones en membrana celulares
⬧ Modulación de la sintesis de proteínas
⬧ Modificación actividad enzimática

Receptores hormonales:
⬧ Macromoléculas responsables del reconocimiento hormonal en las células target/diana.
⬧ Adaptación inducida: una vez que entran en contacto con la hormona, se adaptan.
⬧ Saturabilidad
⬧ Reversibilidad
⬧ Afinidad

Clasificación de receptores
− Membrana:
⬧ Tirosina quinasa: serina, treonina, quinasa
⬧ Acoplados a proteína G
⬧ Familia de citoquinas: guanilato ciclasa
− Nucleares (intracelulares)

Receptores de membrana: A partir de que la hormona se une a su receptor en la membrana, estimula la acción de
segundos mensajeros intracelulares (AMPC, GMPC, DAG, IP3, Ca+2, MAP Quinasas, JNK), que amplifican la señal generando
respuesta celular especifica.

Receptores de tirosina Quinasa: Una vez que la hormona se une al receptor, este se dimeriza. Los dominios intracelulares
se autofosforilan, y se activan, activando a otras proteínas que dan lugar a la cascada de segundos mensajeros.
 Ej.: insulina, IGF-1.

Receptores de familia de citoquinas tipo 1: Una vez que la hormona se une al receptor, este se dimeriza, se une a las
proteínas JAK intracelular que se autofosforilan, y fosforilan y activan a la proteína STAT, que ingresa al núcleo y activa a
la polimerasa para que empiece la transcripción.
 Ej.:GH, prolactina.

Receptores guanilato ciclasa: Son transmembrana, una vez que la hormona se une, el receptor se activa, toma la molécula
de GTP y la transforma en GMPC y PPi, amplificando la señal.
 Ej.: péptidos natriuréticos atriales.

Receptores acoplados a proteína G: El Rc. es una macromolécula, proteína transmembrana con 7 dominios. Em su porción
intracelular tiene acoplada una proteína G, que tiene subunidades con diferentes acciones (estimulante, inhibidora).
 Proteína GS (estimuladora) – PKA A: ACTH, LH, TSH, FSH, ADH (V2), HCG, CRH, PTH, GHRH, Calcitonina, glucagón.
 Proteína GQ – fosfolipasa A: GnRh, TRH, ADH (V1), oxitocina

Receptores Intracelulares: Actúan como factores de transcripción activadores/represores de la expresión génica.

 Localización: citoplasmática, nuclear, mitocondrial
 Hormonas: esteroideas (glucocorticoides, mineralocorticoides, hormonas sexuales, vitamina D), tiroideas.
Hormonas esteroideas: Una vez que la hormona ingresa a la célula, se une al receptor intracelular citoplasmático
que está unido a una proteína de shok térmico (HSP); dimerizan los receptores, translocan al núcleo, se unen a
coactivadores y de esta manera activan a ARN polimerasa para transcripción génica. Estas hormonas también
tienen efectos no genómicos, por interacción con otras moléculas.
Hormonas tiroideas: tienen su receptor nuclear, unido a un correpresor. La hormona se une al receptor, se
dimeriza, libera el correpresor, y esto determina la activación de ARN polimerasa.

 Estructura:
Receptores especiales:
⬧ Receptores Huérfanos
 Desconoce su ligando
 Se identificó tardíamente
 Vinculados al crecimiento/desarrollo y al metabolismo lipídico (ejemplo: PPAR)
⬧ Receptores aberrantes/ilícitos:
 Descriptos en el Síndrome de Cushing ACTH independiente: Hiperplasia macronodular Adrenal
 Activación de la esteriodeogenesis suprarrenal por receptores no ACTH→ mediado por proteína Gs
٠ Rc. Ectópicos: GIP, B-adrenérgicos, vasopresina V2/V3
٠ Rc. Eutópicos: LH/hCGR, serotonina, vasopresina V1