Apendicitis aguda

Definición: inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, que trae como
consecuencia un incremento en la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la
serosa.

Se han propuesto 3 criterios clínicos para identificar a las mujeres en edad reproductiva, no embarazadas con bajo riesgo
de apendicitis (reportan 99% de sensibilidad) Bajo riesgo: Sin antecedentes de migración del dolor, presencia de
hipersensibilidad abdominal bilateral, ausencia de nausea y vómito. buscar otras causas que expliquen el cuadro clínico,
efectuar exploración ginecológica, no esta indicado TAC ni USG por sospecha de apendicitis.

El cuadro clínico clásico: inicia con dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región periumbilical, con
incremento rápido de intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante inferior derecho (CID), después del inicio del
dolor puede existir náusea y vómitos no muy numerosos (generalmente en 2 ocasiones). Puede haber fiebre de 38° C o
más. El dolor se incrementa al caminar y al toser.

Exploración física: datos de irritación peritoneal (hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho (CID), defensa y rigidez
muscular involuntaria, punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo del Obturador, signo de Summer,
signo de Von Blumberg, signo de talopercusión, signo de Dunphy).

1. Dolor característico ( migración de la región periumbilical al CID o localización inicial en CID

2. Manifestaciones de irritación peritoneal (hipersensibilidad en CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez de
músculos abdominales)
3. Datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis con mayor predominio de neutrófilos y en oocasiones bandemia)

La perforación del apéndice es mas frecuente entre las 24 y 72 horas de iniciado el dolor en adultos jóvenes y mujeres
no embarazadas en edad reproductiva.

La apendicitis aguda en ancianos ocurre entre el 3-10% del total de apendicitis, cursan con un cuadro clínico subagudo y
atípico con una tendencia a la perforación temprana

Apendicitis en el anciano: Las causas de dolor abdominal agudo en ancianos en orden de frecuencia: enfermedades
biliares, la obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares (trombosis mesentérica). * Es frecuente el dolor
abdominal referido, procedente de padecimientos torácicos. Solicitar BH, QS creatinina, electrolitos, rx abdomen de pie
y decúbito y de tórax.

La enfermedad puede empezar en una forma insidiosa con dolor constante poco intenso y temperatura normal o con
ligera elevación. Dolor se presenta en forma generalizada de larga duración (más de tres días) distensión abdominal,
disminución de ruidos intestinales, existe parálisis intestinal con meteorismo, siendo este uno de los síntomas más
frecuentes, puede hace pensar en obstrucción intestinal; se puede palpar una masa en cuadrante inferior derecho del
abdomen, escasa o nula defensa abdominal. Puede presentar cuadro confusional agudo y deterioro del estado general.

Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometría hemática. Se suelen encontrar alteraciones hidroelectrolíticas

y aumento de la creatinina, lo que puede llevarnos a diagnosticar casos de íleo paralítico secundario a alteraciones
hidroelectrolíticas, en vez de pensar que son la consecuencia de la apendicitis.

En todo adulto con dolor abdominal de evolución aguda o subaguda interrogar el tiempo de evolución, evaluar signos
vitales incluyendo tensión arterial, frecuencia cardiaca respiratoria y temperatura.

En abdomen auscultar ruidos peristálticos, buscar mediante palpación superficial y profunda tumoraciones, signos de
irritación abdominal y puntos como Murphy y Mc Burney, explorar ambas regiones inguinales y genitales.
La radiografía simple de abdomen es anormal en menos de 10% de los casos.

Apendicitis en edad pediátrica

En los lactantes el epiplón es corto por lo cual se producen peritonitis mas severas. La incidencia de perforación suele ser
alta mientras menor sea la edad; va de 69 a 100%. Mayor incidencia entre los 6 a 10 años , incidencia 4 por 1000 niños,
mas frecuente en el genero masculino 2:1, con una mortalidad es de 0.1 a 1%,

Cuadro clínico: dolor abdominal, nausea o vómito y fiebre.

En el paciente lactante el síntoma inicial suele ser diarrea. En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde el inicio de
los síntomas. La fiebre habitualmente no es alta o puede cursar afebril. El dolor se presenta en forma difusa a nivel
abdominal, horas después se localizara en el cuadrante inferior derecho, el dolor es continuo, en aumento progresivo
llegando a ser claudicante e incapacitante. Se refiere que la nausea y el vómito puede preceder al dolor abdominal en
caso de que el cuadro apendicular sea retrocecal ascendente (15%). Los datos sugestivos de infección de vías urinarias
en el examen general de orina es la presencia de mas de 20 leucocitos por campo de alto poder o nitritos positivos.

Prueba triple (sugiere altamente la presencia de apendicitis ante un cuadro clínico sugestivo): PCR >8 mcg/ml,
leucocitosis >11,000 y neutrofilia >75%. Solicitar USG (sensibilidad 91% y especificidad de 97%).

Apendicitis en embarazada:

Padecimiento quirúrgico no obstétrico, más común durante el embarazo. Se estima en 1 por cada 1500 embarazos,
aunque hay reportes que refieren hasta 1 por cada 6,600 lo que representa 0.05% a 0.07%. Es mas frecuente en
elsegundo trimestre.

La pérdida fetal se presenta en 3-5% en las pacientes con apendicitis no perforada y puede elevarse hasta 20% cuando
se ha roto el órgano.

En el primer trimestre, la apendicetomía puede ir seguida de aborto en 30 % o menos de los casos, mientras que en el
segundo trimestre condiciona parto pretérmino hasta en 11%.

Toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes derechos se debe descartar gestación.
Paciente con prueba inmunológica de embarazo positiva y dolor abdominal realizar diagnóstico diferencial con
embarazo ectópico, salpingitis, amenaza de parto pretérmino entre otros.

Con el crecimiento uterino el apéndice y ciego puede desplazarse hasta 3-4 cm, por arriba de su localización normal por
lo cual en la exploración de la gestante se deberá tomar en cuanta lo anterior con la finalidad de modificar la realización
de maniobras y establecer un diagnóstico mas preciso. Se ha observado que el apéndice retorna a su posición normal
hacia el décimo día post parto.

Cuadro clínico: dolor periumbilical y en cuadrantes, leucocitosis suele estar presente de manera normal en el embarazo
llegando a niveles hasta 16 mil leucocitos o mas durante el parto, elevación de PCR o es especifica pero se han
encontrado niveles por arriba de 55mg/l en pacientes con apendicitis perforada.

USG sensibilidad de 86% para el diagnóstico de apendicitis aguda, por seguridad es el método ideal a utilizar en la
paciente embarazada principalmente durante el primero y segundo trimestre aunque se limita durante el tercer
trimestre por el crecimiento uterino.

TAC, la exposición a la radiación es de 300 mrads lo cual es mucho menor que lo considerado como seguro al utilizar
radiación en embarazadas que es de 5 rads; por lo cual en casos extremos se puede utilizar después de las 20 SDG.

En pacientes durante el primero y segundo trimestre el ultrasonido abdominal es el método de elección para establecer
la posibilidad de patología apendicular. Si el cuadro clínico es dudoso y la gestación es mayor de 20 semanas, se puede
realizar tomografía computarizada helicoidal como método diagnóstico
Se deberá realiza LAPE por riego de perforación de 69%.

Tratamiento:

Los pacientes que parecen beneficiarse especialmente de la apendicectomía laparoscópica son las mujeres jóvenes, las
personas obesas y las personas que trabajan. Comparando la apendicectomía abierta con la laparoscópica, esta última
puede reducir las complicaciones postoperatorias de infección de pared(27 casos de lape por cada laparos) y el íleo
paralítico en niños (29 casos). *Sin embargo esta contraindicada en pacientes menores de 5 años de edad y en el adulto
mayor.

Profilaxis antibiótica (preoperatorio):

 Cefoxitina 2g IV *en la inducción anestésica

 Cefazolina 1-2 gr IV + metronidazol (500 mg IV) dosis
 Si no se cuenta con estas opciones utilizar cefotaxima
 Amikacina en caso de sensibilidad

Tiempo de reincorporación laboral en Apendicectomía laparoscópica es de 1-2 semanas y en la Apendicectomía abierta

es de 2-3 semanas

La reanudación de las actividades normales se produce seis días antes, después de la Apendicectomía laparoscópica en
comparación con la Apendicectomía abierta.

Abdomen agudo

Síndrome clínico que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente de menos de 48 horas
de evolución hasta 6 días) con repercusión del estado general, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la
posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente.

El dolor suele acompañarse de uno o más signos de peritonismo

- Rigidez abdominal
- Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote.
- Defensa o resistencia involuntaria.

Puede ser traumático y no traumático, la prevalencia exacta de la lesión abdominal contusa es incierta. Estadísticas
Internaciones la ubican entre un 6 a 65%, la mortalidad atribuible a traumatismo abdominal es de un 10%.

primera causa de muerte en las personas jóvenes son los traumatismos, 22% heridas por proyectil de arma de fuego,
siguiendo heridas por arma punzo-cortante

Tipos de Laparoscopia de urgencia:

1. Laparoscopia diagnostica pura: Decidir que no era necesario el tratamiento quirúrgico resolviendo la duda
diagnostica y finalizando la intervención lo que evita el daño de la Laparotomía exploradora en Blanco.
2. Cirugía asistida por laparoscopia: Conversión a Laparotomía una vez efectuado el diagnóstico por Laparoscopia
eligiendo la laparotomía más adecuada (localización y tamaño) al acaso individual, con la posibilidad de una
lavado del resto de la cavidad peritoneal.
3. Cirugía laparoscópica pura: La resolución totalmente laparoscópica del abdomen agudo

Complicaciones severas de cx laparoscópica: embolismo gaseoso o el neumotórax a tensión.

Evaluación del trauma centrada en la ecografía: (focused assessment of sonography for trauma, FAST) para detectar la
presencia de líquido libre como indicador de lesión de órganos; prevalencia de la lesión de órganos sin líquido libre
asociado varía 5%-37%.

Laparotomía Exploradora: Apertura quirúrgica del abdomen, y revisión de los órganos abdominales y pélvicos.

Laparoscopia: Es la exploración de la cavidad abdominal a través de ópticas introducida por orificios en el abdomen y
que tiene como finalidad la observación de los órganos abdominales, la cual se lleva a cabo mediante incisiones
pequeñas a través de una aguja que insufla gas (CO 2) y trocares; puede ser Diagnóstica o Terapéutica

- Laparoscopia diagnostica: Técnica o intervención Laparoscópica con fines de explorar y estudiar los órganos y
aparatos.

Principales causas del abdomen agudo no traumático

Gastrointestinales: Gineco-Obstétricas:

-Perforación de víscera hueca (por - Enfermedad pélvica inflamatoria, salpingitis aguda, quiste de
enfermedad ácido-péptica ovario complicado
- Salmonella - En el embarazo se puede cursar con alguna patología de urgencia
- divertículo de Meckel abdominal o ginecológica
- Isquemia intestinal, - embarazo ectópico
- Diverticulitis aguda - apendicitis aguda
- Cáncer - Colecistitis aguda
- Sangrado de tubo digestivo
- Pancreatitis, oclusión intestinal
Cuadrante superior derecho: Pancreatitis aguda, hepatitis aguda, hepatomegalia congestiva aguda,
neumonía con reacción pleural, pielonefritis aguda, angina de pecho,
absceso hepático.

Cuadrante superior izquierdo: Pancreatitis aguda, aneurisma aórtico, colitis aguda, pielonefritis,
neumonía, infarto agudo de miocardio.

Periumbilical: Obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, diverticulitis.

Cuadrante inferior derecho: Enfermedad pélvica inflamatoria, salpingitis aguda quiste de ovario
complicado, embarazo ectópico roto, adenitis mesentérica, diverticulitis
de Meckel, cálculo ureteral, ileitis terminal.

Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis, enfermedad pélvica inflamatoria, salpingitis aguda, quiste
de ovario complicado, embarazo ectópico roto, tumor o cuerpo extraño
en colon descendente, cálculo uretral.

La cirugía laparoscópica está indicada en los casos de abdomen agudo con diagnóstico incierto cuando se cuenta con la
infraestructura y el personal calificado para el abordaje de las patologías quirúrgicas que requieran exploración
quirúrgica de emergencia, incluso las de origen traumático siempre y cuando la estabilidad hemodinámica del paciente
lo permita.

Cuando los hallazgos clínicos no muestran un diagnóstico definitivo y el paciente continúa con signos de abdomen
agudo, está indicada una laparotomía exploradora o la laparoscopia diagnóstica ya que se encuentra en peligro la vida
del paciente.

Las contraindicaciones de Laparoscopia Diagnóstica son:

Absolutas: Relativas:
 - Inestabilidad hemodinámica persistente - Cirugía abdominal previa
- Estado de Choque - Infección de pared abdominal
- Sepsis - Hipertensión Portal
- Peritonitis - Obesidad extrema
- Obstrucción Intestinal - Hernia hiatal
- Trastornos graves de la coagulación no corregid - Cardiopatía isquémica
- Grandes Tumores abdomino-pelvicos (Cáncer - Paciente no cooperador
abdominal) - Trastornos de la coagulación corregida
- Enfermedades cardiorrespiratorias severas(ASA
- Hernia externa irreducible

La distención abdominal severa debido a la obstrucción del intestino por lo general impide realizar exitosamente la
laparoscopia, debido a la falta de espacio

Condiciones para realizar Laparoscopía:

- Paciente con Estabilidad hemodinámica

- Personal especializado experto en la Técnica
- Contar con el recurso con función correcta
- Contar con Estudios Básicos preoperatorios
- Valoración anestésica
- Contar con hoja de consentimiento informado
- Monitorización continua
- Correcta sujeción y posición del paciente
- Contar con la infraestructura para maniobras de
- reanimación
- Realizarse bajo estrictas medidas de esterilidad.
- Disponibilidad de conversión inmediata laparotomía.

Existe acuerdo en el que el dominio de la técnica quirúrgica se obtiene posterior a la realización entre 25 intervenciones
para considerarse dominada la técnica.

La selección de no elegir la región umbilical como acceso para la laparoscopía se justifica ante pacientes con:

- Sospecha o diagnóstico de proceso adherencial periumbilical.

- Historia de hernia umbilical
- Después de tres intentos fallidos de insuflación de CO2

Movilizar la aguja de Veress, de lado a lado debe evitarse, ya que puede aumentar lesiones en vísceras o vasos
sanguíneos.

La presión intraperitoneales <10 mm Hg es un indicador confiable de la colocación intraperitoneales correcta de la aguja

de Veress.

El volumen de CO2 dependerá de la presión intraabdominal, el neumoperitoneo adecuado es el que se encuentra con
una presión de 20 mm a 30 mm de Hg.

La elevación de la pared anterior del abdomen no siempre evita la lesión visceral o vascular.

El ángulo de inserción de la aguja debe variar de acuerdo al Índice de masa corporal, siendo de 45 grados en pacientes
no obsesas o de 90 grados en las obesas
Exámenes de Laboratorio y pruebas diagnósticas en la Cirugía Laparoscópica en Abdomen agudo de causa incierta

- -Ecografía
- -Tomografía Axial Computarizada
- Resonancia Magnética
- Lavado Peritoneal Diagnóstico,
- Laparoscopía
- Telerradiografía de tórax y placas simples del abdomen.
- Biometría hemática
- Química sanguínea
- Tiempos de coagulación
- Electrolitos séricos
- Examen de orina
- Pie
- amilasa, lipasa y pruebas de función hepática.
- El ultrasonido convencional, transvaginal

La TAC abdominal es recomendable para el estudio del paciente con abdomen agudo, sin embargo cuando no se cuenta
con el recurso en un servicio de urgencias, el ultrasonido y el estudio radiológico pueden ser utilizados para identificar la
etiología del abdomen agudo.

Complicaciones

Tasa de mortalidad: 0 y 15%, muchas de las defunciones no se relacionan al procedimiento laparoscópico. La mayor
parte de las complicaciones relacionadas de manera directa con el procedimiento laparoscópico es la inserción de la
aguja de Veress o de los trócares, especialmente el primero, ya que son procedimientos ciegos.

Las complicaciones que son potencialmente mortales incluyen :

- Hiperextensión del plexo braquial

- Accidentes anestésicos (Paresia y parestesia de extremidades inferiores por compresión de región poplítea.
- Insuflación inadecuada(extraperitoneal)
- Trauma directo: Intestino, la vejiga, los vasos abdominales principales y los vasos de la pared abdominal anterior
- el enfisema subcutáneo
- Embolia gaseosa o absorción sistémica de CO2 (rara)
- Neumotórax o enfisema mediastínico
- Infección postoperatoria en sitio de entrada o salida hasta fascitis necrozante.

Criterios de Referencia del segundo al Tercer nivel de atención

Todo paciente con Abdomen agudo con diagnóstico incierto candidato a cirugía de Laparoscópica hemodinámicamente
estable y con morbilidad asociada debe ser enviado a hospital de especialidad en donde se cuente con el recurso
Laparoscópico y personal calificado.

- Retiro de puntos en UMF de 7-10 días y será citado a los 15 días en la para valoración y alta del servicio de
cirugía en donde fue intervenido.
Abdomen Agudo: Cuadro abdominal agudo caracterizado por dolor abdominal, que exige identificación
temprana de su etiología para la definición temprana de su manejo
- Abdomen Agudo Falso: Cuando se determina su origen extraabdominal, o su evolución no es necesariamente
irreversible y es a su vez “Médico”; es decir es susceptible de manejo no Quirúrgico.
- Abdomen Agudo Verdadero: Cuando se determina su origen en estructuras intra-abdominales y es a su vez
“Quirúrgico”, es decir la causa desencadenante es progresiva e irreversible y sin el manejo quirúrgico el paciente
fallece.
- Abdomen Agudo Inflamatorio: Se produce cuando ocurren fenómenos inflamatorios y/o infecciosos localizados
en un área o generalizados a toda la cavidad abdominal y que producen inflamación e irritación del peritoneo.
Pueden ser secundarios a abdomen agudo de origen vascular, obstructivo o perforativo.
- Abdomen Agudo Obstructivo: Se produce cuando ocurren fenómenos obstructivos mecánicos o no,
comprometen estructuras huecas localizados en la cavidad abdominal y producen fenómenos que impiden el
paso de contenidos.
- Abdomen Agudo Perforativo: Corresponde a estados de perforaciones viscerales usualmente de vísceras
huecas, usualmente con patologías previas, y que pueden convertirse en abdomen agudo de tipo inflamatorio o
hemorrágico (Vascular)
- Abdomen Agudo Vascular: Corresponde al abdomen agudo derivado de cuadros que producen isquemia y/o
hemorragia intraabdominal o retroperitoneal, puede ser secundario al abdomen agudo obstructivo o al
perforativo
- Laparotomía: Es la apertura quirúrgica del abdomen.
- Laparotomía no terapéutica. (Laparotomía blanca): Laparotomía exploradora para determinar si existen
lesiones intraperitoneales que no requieren intervención alguna por ej. (Ningún o mínimo sangramiento
hepático o esplénico).
- Laparotomía terapéutica. Requiere corrección quirúrgica de la lesión.

Colecistitis