Institución Educativa Pública #159 Glorioso 10 Octubre Primaria - Secundaria

Institución Educativa Pública Nº 159
GLORIOSO 10 OCTUBRE
Primaria - Secundaria
San Juan de Lurigancho………de.…….….…………202….
Señor
DAVID CARHUACHIN ROQUE
DIRECTOR DE LA I.E. Nº 159 GLORIOSO 10 DE OCTUBRE
Presente. -
ASUNTO: SOLICITO RATIFICACIÓN DE MATRÍCULA

PARA EL AÑO 2023
Datos del Usuario (apellidos y nombres del padre, madre y/o apoderado)
…………………………………………………………………………………….…………………………
DNI: ……………………………. Teléfono: ………………………………….
Domicilio: ………………………………………………………………………….
Solicito a Usted la RATIFICACIÓN DE
MATRÍCULA para el grado: ……… Sección: ………. del Nivel: ……………………………….
del Año Lectivo 2023, de mi menor hijo
(a)………………………………….…………………………………….. que actualmente cursa el
grado: ……… Sección: ………. del Nivel: ……………………………….
Sin otro particular, quedo de usted.
Atentamente,
………………………………………………
Firma
Apellidos y nombres:………………………………………………………
Jirón el Peñón s/n – A.H. 10 de Octubre – San Juan de Lurigancho - Lima

GLORIOSO 10 OCTUBRE

GLORIOSO 10 OCTUBRE
ACTA DE COMPROMISO
Por medio de la presente yo, __________________________________________________, identificado(a) con DNI N.º
____________ domiciliado en_________________________________________, padre/madre de familia o representante
legal de_____________________________________________________________________, estudiante del nivel
__________________________, matriculado en esta institución en el año escolar 2022.
Asumo en forma libre, voluntaria y a conciencia de cumplir el presente Compromiso, quedando sujetos al REGLAMENTO
INTERNO de la Institución Educativa y en condición de responsable de la matrícula, me comprometo a cumplir con lo
siguiente:
1. CONOCER EL REGLAMENTO INTERNO de la Institución Educativa Nº 159 “GLORIOSO 10 DE OCTUBRE” y que mi

menor hijo(a) cumpla con dicho reglamento, manteniendo un buen comportamiento dentro y fuera del plantel,
inculcándole el principio del respeto a sus compañeros(as), docentes y autoridades.
2. Me comprometo a respaldar y APOYAR el progreso de los logros de APRENDIZAJE y mejoramiento del
COMPORTAMIENTO de mi hijo(a)
3. ASUMIR LAS RESPONSABILIDADES DE LOS DETERIOROS de los bienes, muebles instalaciones que causara mi
menor hijo (a) reponiéndolas o reparándolas inmediatamente, caso contrario acataré las sanciones dispuestas en
el Reglamento Interno.
4. Acepto PARTICIPAR EN LAS ACTIVIDADES que se desarrollan a favor del mejoramiento de la I.E (Escuela para
padres, talleres, deportes, otros.)
5. RESPETAR EL HORARIO DE ATENCIÓN A LOS PADRES DE FAMILIA brindados por La Dirección y el Docente
Tutor(a)
6. PARTICIPAR CONSTANTEMENTE CON LAS ACTIVIDADES Y REUNIONES REALIZADOS POR EL DOCENTE
TUTOR(A) con el fin de mejorar la conducta y aprendizaje del menor.
7. ASISTIR OBLIGATORIAMENTE A LOS TALLERES DE LA ESCUELA DE PADRES Y MADRES y a la celebración de
los días de logro.
8. Me comprometo A ENVIAR CORRECTAMENTE UNIFORMADO Y ASEADO a mi hijo(a).
9. ACATARÉ Y APOYARÉ LA ACCIÓN REPARADORA que decida el comité de Tutoría y Convivencia cada vez que mi
hijo(a) cometa actos que vayan contra las disposiciones expresas en el Reglamento Interno de la Institución
Educativa.
10. ACATARÉ LAS RECOMENDACIONES que la Dirección, Sub Dirección, Docente, Tutor(a), Auxiliar, Psicólogo(a)
brindan con relación a los problemas de conducta y aprendizaje identificados en mi menor hijo(a).
Firmo la presente, comprometiéndome a cumplir todos los puntos estipulados antes registrados por el tiempo que mi
hija(o) pertenezca a esta institución.
San Juan de Lurigancho, ………. de…………..………………. de 20…….
Firma: ___________________________________________________________
Nombres y Apellidos: _______________________________________________
DNI: _____________
Firma: ___________________________________________________________
Nombres y Apellidos: _______________________________________________
DNI: _____________

GLORIOSO 10 OCTUBRE
Anexo II: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRESTACIONES DE SALUD

EN LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS (servicio educativo presencial o
semipresencial)
INFORMACIÓN PARA LA MADRE, PADRE O APODERADA/O
PARASITOSIS, es una enfermedad causada por lombrices o gusanos que viven

en el cuerpo de otro ser vivo. La desparasitación disminuye la parasitosis intestinal
mediante la administración vía oral de tabletas de Mebendazol /Albendazol. Dosis,
se administra dos veces al año, con seis meses de diferencia entre cada uno. Es
para estudiantes del nivel inicial (ciclo II), primaria y secundaria. Este medicamento
es seguro, sin embargo, en casos muy excepcionales puede presentar dolor
abdominal, diarrea, vómito, fiebre, erupción u otra molestia. Si eso ocurre será
necesario acudir inmediatamente al establecimiento de salud más cercano.
VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)3 Esta vacuna

previene la infección por el Virus del Papiloma Humano, que causa cáncer de
cuello uterino, verrugas genitales y otros tipos de cáncer frecuentes en regiones
genitales. Previene, no cura el cáncer, Dosis, 1ra en el momento que recibe la
primera y la 2da dosis se coloca 6 meses después de la primera dosis. Con las 2
dosis se garantiza la protección. Es para niñas del 5to de primaria. Es gratis y
segura.
VACUNA CONTRA LA DIFTERIA Y TETANO (DT)4 Esta vacuna DT, previene la

difteria, tétanos y el tétanos, ambas enfermedades son muy graves, que pueden
provocar la muerte. Consta de 3 Dosis: La primera dosis al primer contacto, la
segunda dosis a los 2 meses de la primera y la tercera dosis a los 6 meses de la
primera. Con las 3 dosis se garantiza la protección. Es para estudiantes mujeres y
hombres de secundaria.
Posibles reacciones después de la vacunación del VPH y DT
Reacción más frecuente en el sitio de inyección que puede ser: dolor,

enrojecimiento e hinchazón en el lugar de vacunación. Desaparece (sin
tratamiento médico) dentro de las 48 horas.
Reacciones poco frecuentes: dolor de cabeza, fatiga, fiebre, náuseas, que
desaparecen en las siguientes 48 horas. Si persisten, buscar atención en los
establecimientos de salud.
3 Estas vacunas forman parte del Esquema Nacional de Vacunación del Ministerio de Salud
4 Ídem.

GLORIOSO 10 OCTUBRE
Reacciones menos frecuentes no asociadas a la vacuna, pero reportadas:
❖ Desmayo: esta reacción puede producirse por temor o miedo y no por la

vacuna propiamente, Para evitar esta reacción se recomienda administra
la vacuna a la niña sentada y permanecer así en observación 15 minutos
después de la administración de la vacuna.
❖ Reacciones alérgicas: Ronchas o picazón que pasan rápidamente. Si persisten,

buscar atención en el establecimiento de salud.
SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA CON HIERRO PARA ESTUDIANTES MUJERES

DE SECUNDARIA
La suplementación de hierro y ácido fólico contribuye a la prevención de la anemia,

garantiza niveles adecuados de hierro en la adolescencia y asegura el crecimiento y
desarrollo. Dosis, 01 tableta de sulfato ferroso-ácido fólico, dos veces por semana,
durante 03 meses, una vez al año. En la mayoría de los casos no generan efectos
colaterales, sin embargo, se puede presentar estreñimiento, que se alivia consumiendo
mayor cantidad de líquidos y alimentos ricos en fibra como: frutas, verduras,
menestras, frutos secos, salvado de trigo, linaza, chía etc. También se puede presentar
coloración oscura de heces, que termina al culminar la administración del sulfato
ferroso.
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL. Consiste en la aplicación de una prueba que permite

identificar posibles áreas de dificultad en la salud mental que presente la/el niño o
adolescente y pueda ser derivado a un servicio de salud de manera oportuna.

GLORIOSO 10 OCTUBRE
EXPRESIÓN FORMAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo(1)………………………………………… …………………………………………,
identificada/o con DNI N°……………………………, mamá ( ), papá ( ) o apoderado ( )
de mi menor hija/o……………………………………….……, identificada/o con DNI
N°…....................................... , estudiante del nivel primaria ( ) secundaria ( ) del …….…
año/grado de la Institución Educativa Nº 159 “Glorioso 10 de Octubre”, en pleno uso de mis
facultades, dejo constancia de haber recibido y entendido la información sobre los
beneficios, seguridad y posibles reacciones de:
- Administración del Mebendazol/Albendazol para la parasitosis.

- Vacuna contra el VPH.
- Vacuna DT contra la difteria y tétano.
- Suplementación preventiva con sulfato ferroso y ácido fólico (tabletas).
Por lo tanto, OTORGO MI CONSENTIMIENTO, para que el personal de salud
realice el procedimiento que corresponde:
N° Prestación Autorizo (**) No autorizo (**)
Desparasitación
Vacuna del Virus de Papiloma

Humano (VPH)
Vacuna contra la Difteria y Tétano

(DT)
Suplementación de hierro y ácido

fólico
Tamizaje de salud mental.
(**) Marcar con una X
DE NO AUTORIZAR, POR FAVOR EXPLICAR MOTIVO:
………………………………………………………………………………………………………….
San Juan de Lurigancho, …… …. de …………………… 202…..
Firma de la madre/padre/apoderado Huella digital

GLORIOSO 10 OCTUBRE
Anexo III : DECLARACIÓN JURADA SOBRE SEGURO DE SALUD
Yo(1)……………………………………………………… ………………………………………,
identificada/o con DNI N°……………………………, mamá ( ),
papá ( ) o apoderado ( ) de mi menor
hija/o………………………………………………………………….……, identificada/o con
DNI N°…....................................... , estudiante
del nivel inicial ( ) primaria ( ) secundaria ( ) del …….… año/grado
de la Institución Educativa Nº 159 “Glorioso 10 de Octubre”, dejo constancia
que mi menor hija/o:
Información (marcar con una X) SÍ NO
Seguro de salud: cuenta con Seguro de

Salud (SIS, EsSalud, FFAA, FFPP u otro).
Discapacidad; presenta algún tipo.
Sigue un tratamiento médico.
San Juan de Lurigancho, …… …. de …………………… 202…..
Firma de la madre/padre/apoderado Huella digital

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ASUNTO: SOLICITO RATIFICACIÓN DE MATRÍCULA

DNI: ……………………………. Teléfono: ………………………………….

Sin otro particular, quedo de usted.

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1. CONOCER EL REGLAMENTO INTERNO de la Institución Educativa Nº 159 “GLORIOSO 10 DE OCTUBRE” y que mi

Nombres y Apellidos: _______________________________________________

Nombres y Apellidos: _______________________________________________

Jirón el Peñón s/n – A.H. 10 de Octubre – San Juan de Lurigancho - Lima

Anexo II: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRESTACIONES DE SALUD

INFORMACIÓN PARA LA MADRE, PADRE O APODERADA/O

PARASITOSIS, es una enfermedad causada por lombrices o gusanos que viven

VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)3 Esta vacuna

VACUNA CONTRA LA DIFTERIA Y TETANO (DT)4 Esta vacuna DT, previene la

Posibles reacciones después de la vacunación del VPH y DT

Reacción más frecuente en el sitio de inyección que puede ser: dolor,

Jirón el Peñón s/n – A.H. 10 de Octubre – San Juan de Lurigancho - Lima

Reacciones menos frecuentes no asociadas a la vacuna, pero reportadas:

❖ Desmayo: esta reacción puede producirse por temor o miedo y no por la

❖ Reacciones alérgicas: Ronchas o picazón que pasan rápidamente. Si persisten,

SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA CON HIERRO PARA ESTUDIANTES MUJERES

La suplementación de hierro y ácido fólico contribuye a la prevención de la anemia,

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL. Consiste en la aplicación de una prueba que permite

Jirón el Peñón s/n – A.H. 10 de Octubre – San Juan de Lurigancho - Lima

EXPRESIÓN FORMAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

- Administración del Mebendazol/Albendazol para la parasitosis.

N° Prestación Autorizo (**) No autorizo (**)

Vacuna del Virus de Papiloma

Vacuna contra la Difteria y Tétano

Suplementación de hierro y ácido

Tamizaje de salud mental.

(**) Marcar con una X

DE NO AUTORIZAR, POR FAVOR EXPLICAR MOTIVO:

San Juan de Lurigancho, …… …. de …………………… 202…..

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Información (marcar con una X) SÍ NO

Seguro de salud: cuenta con Seguro de

Discapacidad; presenta algún tipo.

Sigue un tratamiento médico.

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Firma de la madre/padre/apoderado Huella digital

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N° Prestación Autorizo () No autorizo ()