UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA C-II

“DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ”

HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD DE COMPETENCIA:

UROLOGÍA CLÍNICA

DOCENTE:

DR. JESÚS ALVARADO COELLO

INTEGRANTES:

FREDERICK CRISTIAN PEÑA SOLORZANO

JOSE ADRIAN ROBLERO ESPINOSA

ANA LILIA RUIZ COUTIÑO

GERARDO ANTONIO SÁNCHEZ ESPINOSA

CATHERINE DENISSE GUTIERREZ

ALEJANDRA VAZQUEZ GUTIERREZ

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas a 19 de Abril del 2023

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 HISTORIA CLÍNICA

FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 24/04/2023 15:30 P.M

FECHA Y HORA DE INGRESO: 24/04/2023 14:50 p.M.

NO. DE SEGURO SOCIAL: 356225 NO. DE CAMA: 11 SERVICIO: CONSULTA EXTERNA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: PEDRO HERNÁNDEZ RUIZ SEXO: MASCULINO EDAD: 62 AÑOS

FECHA DE NACIMIENTO: 05/ FEBRERO/ 1961 NACIONALIDAD: MEXICANO

EDO. CIVIL: CASADO ESCOLARIDAD: PRIMARIA OCUPACIÓN: NINGUNA

RELIGIÓN: CATÓLICO ETNIA: NINGUNA TIPO DE SANGRE: A Rh POSITIVO

LUGAR DE ORIGEN: VILLA CORZO, CHIAPAS LUGAR DE RESIDENCIA: TUXTLA GTZ, CHIAPAS

DOMICILIO: 10A SUR ENTRE 2ª Y 3ª PTE NO. 588, SAN FRANCISCO C.P.: 29077

TELÉFONO DEL PACIENTE: 961 365 0524 TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

RESPONSABLE: ROSA MARÍA PEREZ CRUZ (ESPOSA) TEL. DEL RESPONSABLE: 961 556 7851

ALERGIAS: NINGUNA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELO PATERNO: FALLECIDO A LOS 65 AÑOS A CAUSA DE UN ACCIDENTE EN SU
TRABAJO (POLICIA). SIN DATOS DE IMPORTANCIA.

ABUELA PATERNA: FALLECIDA A LOS 85 AÑOS DE EDAD POR COMPLICACIONES DE

DIABETES DE 16 AÑOS DE EVOLUCIÓN, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA.

ABUELO MATERNO: FALLECIDO DE 76 AÑOS DE EDAD, ANTECEDENTES DE

ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO DESDE LOS 20 AÑOS. CAUSA DE DECESO POR
COMPLICACIONES DE CIRROSIS.

ABUELA MATERNA: FALLECIDA A LOS 70 AÑOS DESPUÉS DE SUFRIR UN

TRAUMATISMO, ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE 15 AÑOS DE
EVOLUCIÓN, TRATADA CON CAPTOPRIL 100 MG AL DÍA.

1
PADRE: FALLECIDO A LOS 73 AÑOS A CAUSA DE CÁNCER PULMONAR. SE
DESCONOCE TRATAMIENTO. PADECÍA DE DM2 E HIPERTENSIÓN ARTERIAL SE
DESCONOCE MEDICACIÓN.

MADRE: FALLECIDA DE 79 AÑOS DE EDAD POR CAUSAS DESCONOCIDAS. SIN DATOS

DE IMPORTANCIA.

HERMANOS: 3 VARONES; 60,57 Y 55 AÑOS DE EDAD; EL MAYOR DE ELLOS CON

DIAGNÓSTICO DE DIABETES DE 2 AÑOS DE EVOLUCIÓN, BAJO TRATAMIENTO, CON
METFORMINA 500 MG UNA VEZ AL DIA. EL HERMANO INTERMEDIO Y EL MENOR
APARENTEMENTE SANOS..

ESPOSA: DE 58 AÑOS, DIAGNOSTICADA CON OBESIDAD GRADO 2, Y CON DIABETES

MELLITUS TIPO 2, DIAGNOSTICADA DESDE HACE 6 AÑOS, CON TRATAMIENTO DE
METFORMINA 500 MG.

HIJOS: MUJER, 22 AÑOS DE EDAD, ESTUDIANTE, APARENTEMENTE SANA.

RESTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS, ALERGIAS,

OSTEOARTICULARES, NEUROLÓGICAS, PSIQUIÁTRICAS, INMUNOLÓGICAS,
HEMATOLÓGICAS, PULMONARES, HEPÁTICAS, NEFROPATÍAS, CARDIOPATÍAS,
INFECTOCONTAGIOSAS, METABÓLICAS, MALFORMACIONES, TOXICOMANÍAS,
ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO, PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ORIGINARIO DE VILLA CORZO, CHIAPAS; ACTUALMENTE RESIDE EN TUXTLA
GUTIÉRREZ, CHIS.

TIPO DE VIVIENDA: CASA PROPIA, CONSTRUIDA CON MATERIALES DE CONCRETO EN

PISO, TECHO Y PAREDES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS (AGUA
POTABLE, DRENAJE PÚBLICO, LUZ ELÉCTRICA, GAS), CON BUENA VENTILACIÓN E
ILUMINACIÓN, 1 BAÑO COMPLETO AL INTERIOR DEL DOMICILIO, 2 HABITACIONES Y
ÁREAS DE CONVIVENCIA; COMPARTE HABITACIÓN CON UNA PERSONA DE SU
FAMILIA, SIN DATOS DE HACINAMIENTO. DE NIVEL SOCIOECONÓMICO BAJO.
ZOONOSIS: 1 PERRO CON ESQUEMA COMPLETOS DE VACUNACIÓN Y
DESPARASITADO HACE MEDIO AÑO.

ALIMENTACIÓN: REGULAR EN CALIDAD, 3 COMIDAS AL DÍA (A LAS 9 AM,2 PM Y 8PM)

Y 2 COLACIONES (11 AM Y 6PM), FRUTAS Y VERDURAS 4/7, CEREALES 7 / 7, CARNES
ROJAS 3 / 7, CARNES BLANCAS 2 / 7, REFRESCOS EMBOTELLADOS 2 / 7, 2 LITROS DE
AGUA AL DÍA. RECORDATORIO DE 24 HORAS:
● DESAYUNO: 3 HUEVOS, FRIJOLES, 6 TORTILLAS Y CAFE

2
● COLACIÓN: ½ LITRO DE POZOL CON DULCE DE COCO.
● COMIDA: CALDO DE RES, 8 TORTILLAS Y REFRESCO DE NARANJA.
● CENA: 5 QUESADILLAS, SALSA CASERA Y CAFE.

HIGIENE: BAÑO AL MENOS 1 VEZ AL DÍA, CEPILLADO DE DIENTES 2 VECES AL DÍA,

LAVADO DE MANOS ANTES DE CADA COMIDA Y DESPUÉS DE IR AL BAÑO, CAMBIO DE
ROPA INTERIOR Y EXTERIOR 1 VEZ AL DÍA, EVACUACIONES 2 VECES AL DÍA.

PASATIEMPOS: VER TELEVISIÓN 4 HORAS AL DÍA APROXIMADAMENTE.

DEPORTES: NINGUNO.

SUEÑO: DE 8 HRS POR DÍA, GENERALMENTE SE DUERME A LAS 10:00 PM Y SE

LEVANTA A LAS 6:00 AM.

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS

CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS:

● CAMBIO DE VOZ - 14 AÑOS
● PUBARCA - 12 AÑOS
● VELLO FACIAL Y AXILAR - 13 AÑOS
I.V.S.A: A LOS 19 AÑOS
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: NINGUNO
NO. DE PAREJAS SEXUALES: 1 PAREJA
TIPO DE RELACIONES SEXUALES: HETEROSEXUALES
FRECUENCIA DE RELACIONES SEXUALES: 1 VEZ POR MES.
ERECCIONES: ADECUADAS A LA EDAD SIN ALTERACIONES EN LA EYACULACIÓN
ALTERACIONES DE LA LIBIDO: NINGUNA
ETS: NIEGA VPH, VIH SIDA, HERPES GENITAL, MOLUSCO CONTAGIOSO, CANDIDIASIS,
SÍFILIS, GONORREA, CLAMIDIASIS Y TRICOMONIASIS.
CIRUGÍAS: NIEGA CIRCUNCISIÓN Y VASECTOMÍA
ANDROPAUSIA: HACE 17 AÑOS. (45 AÑOS)
PATOLOGÍAS: NIEGA DISFUNCIÓN ERÉCTIL, EYACULACIÓN PRECOZ, EYACULACIÓN
RETARDADA, EYACULACIÓN RETRÓGRADA, INFERTILIDAD; CÁNCER TESTICULAR
HIPOGONADISMO, CRIPTORQUIDIA, TORSIÓN TESTICULAR, EPIDIDIMITIS, ORQUITIS,
VARICOCELE, HIDROCELE; HIPERPLASIA PROSTÁTICA, PROSTATITIS Y CÁNCER
PROSTÁTICO.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

.
PRESENTÓ VARICELA A LOS 4 AÑOS DE EDAD, SIN COMPLICACIONES; PRESENTÓ A
LOS 27 AÑOS UNA FRACTURA DE CÚBITO DERECHO POR CAÍDA, EL CUAL SE TRATÓ
CON UNA FÉRULA BRAQUIPALMAR DE YESO POR 4 SEMANAS, TENIENDO BUENA
EVOLUCIÓN Y SIN SECUELAS APARENTES; PRESENTÓ DENGUE CUANDO TENÍA 40
AÑOS, TRATADO CON PARACETAMOL 500 MG Y NO REQUIRIÓ HOSPITALIZACIÓN;
ACTUALMENTE PADECE DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 15 AÑOS DE EVOLUCIÓN,
CONTROLADA CON METFORMINA 850 MG/ 8 HRS.
NIEGA SARAMPIÓN, RUBÉOLA, ESCARLATINA, PAROTIDITIS, HEPATITIS A, TENIASIS,
TRICOCEFALOSIS, ASCARIDIASIS, TUBERCULOSIS (COMBE NEGATIVO), ZIKA,
CHIKUNGUNYA,NIEGA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, VENÉREAS, CÁNCER, ALERGIAS,
OSTEOARTICULARES, NEUROLÓGICAS, PSIQUIÁTRICAS, INMUNOLÓGICAS,
HEMATOLÓGICAS, PULMONARES, HEPÁTICAS, NEFROPATÍAS, CARDIOPATÍAS,
INFECTOCONTAGIOSAS, METABÓLICAS, MALFORMACIONES.
NIEGA TOXICOMANÍAS, ALCOHOLISMO, TABAQUISMO Y TATUAJES.

NO HA PRESENTADO HOSPITALIZACIONES PREVIAS, TRANSFUSIONES,

AMPUTACIONES, CIRUGÍAS (RECONSTRUCTIVA, APENDICECTOMÍA,
COLECISTECTOMÍA, ESPLENECTOMÍA, AMIGDALECTOMÍA, NEFRECTOMÍA),
TRAUMATISMOS (CRANEOENCEFÁLICA, TORÁCICO, ABDOMINAL, PÉLVICO),
ESGUINCES Y LUXACIONES.
REFIERE ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETA. INDICA DESPARASITACIÓN HACE 6
MESES.

PADECIMIENTO ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 64 AÑOS DE EDAD ORIENTADO EN ESPACIO Y TIEMPO,

ACUDE A CONSULTA EL DÍA 24 DE ABRIL DEL 2023, POR PRESENTAR MALESTAR AL
MOMENTO DE LA MICCIÓN: REFIERE PUJAR AL MOMENTO DE LA MICCIÓN Y TENER
UNA SENSACIÓN DE EVACUACIÓN INCOMPLETA, QUE INICIÓ APROXIMADAMENTE
HACE 6 MESES, Y HA IDO PROGRESANDO; DESCRIBE EVACUACIONES DIFÍCILES Y
DOLOROSAS 5/10 EN ESCALA DE EVA CON IRRADIACIÓN A LA ZONA PÚBICA DE TIPO
CÓLICO, DE 4 MESES DE EVOLUCIÓN PROGRESIVA. ADEMÁS HA PRESENTADO
CAMBIOS EN LA DISMINUCIÓN DEL CALIBRE Y FUERZA DEL CHORRO URINARIO, QUE
A SU VEZ SUELE SER DE MANERA INTERMITENTE. TAMBIÉN REFIERE NO TENER
ÁNIMOS Y PÉRDIDA DEL APETITO. DESDE HACE 6 MESES, REFIERE QUE HA
EMPEORADO PROGRESIVAMENTE, HASTA LA ACTUALIDAD.
EN LA ÚLTIMA SEMANA HA IDO AL BAÑO UNA VEZ CADA 2 DÍAS, EVITA LOS LÍQUIDOS
PARA NO IR MUCHAS VECES AL BAÑO. NO PRESENTAN NINGÚN OTRO SÍNTOMA
AGREGANTE.

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ACTUALMENTE PRESENTA EVACUACIONES DOLOROSAS 7/10 EN ESCALA DE EVA
CON IRRADIACIÓN A LA ZONA PÚBICA DE TIPO CÓLICO, PUJO Y SENSACIÓN DE
EVACUACIÓN INCOMPLETA, CHORRO DISMINUIDO EN CALIBRE Y FUERZA, TAMBIÉN
REFIERE QUE ÚLTIMAMENTE SU ORINA TIENE UN ASPECTO TURBIO, Y QUE POR LAS
NOCHES AUMENTAN LAS GANAS DE IR AL BAÑO, HA TRATADO DE IR AL BAÑO HASTA
6 VECES CON TODOS LOS SÍNTOMAS MENCIONADOS PREVIAMENTE; POR LO QUE
DECIDE ACUDIR A CONSULTA.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES

APETITO INAPETENTE, INGIERE POCOS LÍQUIDOS

SED SED LEVE POR NO INGERIR LÍQUIDOS A CAUSA

DE POLAQUIURIA

FIEBRE AFEBRIL

ESCALOFRÍOS NEGADOS

ASTENIA NEGADO

ADINAMIA NEGADO

PRURITO NEGADO

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS OÍDOS

VISIÓN BORROSA, SIN OTALGIA NEGADOS

DIPLOPÍA, FOSFENOS
NI ESCOTOMAS

DOLOR NEGADOS OTORREA NEGADOS

FOTOFOBIA NEGADOS OTORRAGIA NEGADOS

XEROFTALMIA NEGADOS HIPOACUSIA NEGADOS

EXOFTALMOS NEGADOS ACÚFENOS NEGADOS

EPÍFORA NEGADOS VÉRTIGO NEGADOS

AMETROPÍAS EMÉTROPE

NARIZ GUSTO

OLFACCIÓN SIN ANOSMIA, PERCEPCIÓN SIN AGEUSIA O

DISOSMIA, HIPO O DISGEUSIA

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 HIPER PAROSMIA, SIN
CACOSMIA

EPISTAXIS NEGADOS SABORES SIENTE TODOS LOS

SABORES

CONGESTIÓN NEGADOS

SECRECIÓN NEGADOS

OBSTRUCCIÓN NEGADOS

RINORREA NEGADOS

CARDIOVASCULAR - RESPIRATORIO

DISFONÍA NEGADO PALPITACIONES NEGADO

DISNEA NEGADO CIANOSIS NEGADO

TOS NEGADO EDEMA NEGADO

EXPECTORACIÓN NEGADO ACROPARESTESIAS NEGADO

HEMOPTISIS NEGADO LIPOTIMIA NEGADO

DOLOR TORACICO NEGADO SÍNCOPE NEGADO

DIGESTIVO

BOCA PRESENTA CARIES HEMATEMESIS NEGADO

NIEGA: ÚLCERAS,
DOLOR,
GINGIVORRAGIA,
SIALORREA O
XEROSTOMÍA

HALITOSIS POR LAS MAÑANAS METEORISMO NEGADO

DISFAGIA NEGADO CONSTIPACIÓN REFIERE IR AL BAÑO

UNA VEZ CADA 3 DÍAS
DESDE HACE 6 MESES,
SIENDO UNA
EVACUACIÓN DIFÍCIL Y
DOLOROSA, PUJO Y
SENSACION DE
EVACUACION
INCOMPLETA

ODINOFAGIA NEGADO DIARREA NEGADO

REFLUJO GE NEGADO RECTORRAGIA NEGADO

REGURGITACIÓN NEGADO MELENA NEGADO

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PIROSIS NEGADO FLATULENCIA NEGADO

VÓMITO NEGADO DOLOR ABDOMINAL NEGADO

HIPO NEGADO DOLOR RECTAL NEGADO

URINARIO

DOLOR SUPRAPÚBICO DOLOR TIPO CÓLICO A GOTEO TERMINAL PRESENTE

NIVEL PUBICO

DISURIA NEGADO CHORRO CHORRO URINARIO

LENTO, DÉBIL E
INTERMITENTE

POLIURIA NEGADO INCONTINENCIA

OLIGURIA URINARIA
ANURIA

NICTURIA PRESENTE CON 6 ESTRANGURIA PRESENTE CON 4

VECES POR NOCHE. PUJO MESES DE EVOLUCIÓN
TENESMO

ASPECTO DE LA ORINA TURBIO POLAQUIURIA PRESENTE

HEMATURIA PRESENTES EN RETENCIÓN VESICAL NEGADO

EXAMEN GENERAL DE
ORINA (30 - 60)

GENITAL

PENE SIN LESIONES NI ORGASMO SIN ALTERACIONES

ÚLCERAS O
CONDILOMAS, CON
LIGERO OLOR A ORINA

TESTÍCULOS CRECIMIENTO GRADO ESTERILIDAD NEGADO

I, SIN NÓDULOS,
DOLOR LEVE, UN 3 EN
UNA ESCALA DE 10,
SIN ABULTAMIENTOS

EYACULACIÓN SIN ALTERACIONES ANDROPAUSIA HACE 20 AÑOS

HEMOLINFÁTICO

TROMBOSIS NEGADO HEMORRAGIA NIEGA HEMORRAGIA

ESPONTÁNEA O POR
ALGÚN TRAUMATISMO

PETEQUIAS NEGADO DOLOR Y/O MASAS NEGADO

HEMATOMAS NEGADO ANEMIAS NEGADO

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 ENDOCRINO

POLIDIPSIA NEGADO NERVIOSISMO NEGADO

POLIFAGIA NEGADO GINECOMASTIA NEGADO

BOCIO NEGADO OBESIDAD SOBREPESO

INTOLERANCIA AL FRÍO NEGADO ALTERACIONES DEL NEGADO

O AL CALOR CRECIMIENTO

MUSCULOESQUELÉTICO

MÚSCULOS REFIERE FUERZA ARTICULACIONES EL PACIENTE NIEGA

MUSCULAR NORMAL, EDEMA ARTICULAR,
SIN DISFUNCIÓN O CALOR, RUBOR,
ALTERACIONES DEL ROTACIÓN EXTERNA E
MOVIMIENTO, SIN INTERNA CON
DEFORMIDADES. DIFICULTAD EN LA
CALAMBRES DESPUÉS ARTICULACIÓN
DE CAMINAR POR RADIOCARPIANA
MUCHO TIEMPO (2HRS) DERECHA.

HUESOS DISCRETA DOLOR ARTICULAR, NEGADOS

HIPERTROFIA DE MUSCULAR Y ÓSEO
TEMPORALES Y
MASETEROS

PSIQUIÁTRICO

CONSULTAS CON EL NEGADO SUICIDIO NIEGA IDEACIÓN O

PSIQUIATRA INTENTO

AFECTIVIDAD NIEGA DEPRESIÓN Y ALUCINACIONES NEGADAS

MANÍAS

NEUROSIS NIEGA ANSIEDAD, DEMENCIA NEGADO

HISTERIAS,
OBSESIVIDAD, FOBIA A
LAS SERPIENTES

EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR

PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS DE EDAD, BUEN ASPECTO GENERAL, ACTITUD

VOLUNTARIA, CON INDICIOS DE DOLOR, PRESENTA FACIES DOLOROSAS.
CONFORMACIÓN COMPLETA DE TODOS SUS MIEMBROS, COLORACIÓN DE
TEGUMENTOS APARENTEMENTE CORRECTAS, PIEL SIN DAÑOS APARENTES;
PRESENTA CONSTITUCIÓN MESOMORFA DE ACUERDO CON LA ESCALA DE
SHELDON, MARCHA ES SIMÉTRICA SIN AYUDA DE ORTOPÉDICOS Y SIN

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MOVIMIENTOS ANORMALES. SE ENCUENTRA ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS
(TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA), CON UN ESTADO DE CONCIENCIA DE 15 PUNTOS DE
ACUERDO A LA ESCALA DE GLASGOW. CON APARIENCIA Y VESTIMENTA PULCRA,
ADECUADA A TEMPORADA, CON BUENA HIGIENE PERSONAL Y FUNCIONES
INTELECTUALES SUPERIORES CONSERVADAS.

SIGNOS VITALES
FC: 98 LPM TA: 130/80 mm/Hg PULSO: 91 LPM
FR: 20 RPM TEMPERATURA: 37.8 °C SATO2: 98%

SOMATOMETRÍA
PESO: 82 KG TALLA: 1.69 M IMC:28.71 (SOBREPESO)
CINTURA: 106 CM CADERA: 104 CM ICC: 1.01 (ANDROIDE)

EXPLORACIÓN POR REGIONES

CABEZA:

● CRÁNEO: CRÁNEO NORMOCÉFALO, VOLUMEN SIN MICRO NI MACRO CEFALIA,

CON PULSO TEMPORAL NORMAL EN EL ÁREA DE LA SIEN. CON BUENA
IMPLANTACIÓN DE CABELLO, SIGUIENDO LAS LINEA DE IMPLANTACIÓN, CABELLO
DE COLOR NEGRO, ESCASO Y CORTO. SIN PRESENCIA DE; ABULTAMIENTOS,
MASAS, CICATRICES, ENDOSTIS, EXTOSIS, HUNDIMIENTOS, VISIBLES O
PALPABLES. MOVIMIENTOS DE LA CABEZA NO DOLOROSOS A LA EXPLORACIÓN.

● FRENTE: OBSERVAMOS A LA INSPECCIÓN BUENA IMPLANTACIÓN DE CEJAS,

FRENTE ANCHA CON LÍNEAS DE EXPRESIÓN MARCADAS CRONOLÓGICAS CON LA
EDAD, SIN ACNÉ, HEMATOMAS O CICATRICES. PIEL NORMOCOLOREADA CON
BUENA ELASTICIDAD Y RETRACCIÓN, SIN DOLOR.

● CARA: PIEL NORMOCOLOREADA SIN HIPERPIGMENTACIÓN, SIMETRÍA EN LOS

SURCOS DE LA FRENTE, MEJILLAS Y LABIOS, TAMBIÉN SE ENCUENTRA SIMETRÍA
DEL MENTÓN Y MANDÍBULA TANTO EN REPOSO COMO EN MOVIMIENTO AL
HABLAR, NO SE ENCUENTRAN CICATRICES, MASAS, O CUALQUIER OTRA
ANOMALÍA VISIBLE O PALPABLE, SIN PRESENCIA DE DOLOR. SENOS PERINASALES
NO DOLOROSOS A LA PALPACIÓN. FACIES DOLOROSAS.

● CEJAS: BUENA IMPLANTACIÓN, FORMA CABEZA, CUERPO Y COLA CON CANTIDAD

Y GROSOR ADECUADA. CABELLO DE COLOR NEGRO.

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● PESTAÑAS: CURVAS HACIA AFUERA, ALEJÁNDOSE DE LOS OJOS. NO PRESENTA
ALOPECIA, BUENA CANTIDAD, SIN TRIQUIASIS, SIN MADAROSIS.

● PÁRPADOS: SIN EDEMAS, SIN DOLOR, SIN XALENTEMAS, SIN TEMBLORES, CON
MOVIMIENTOS DE ELEVACIÓN Y CIERRE, SIN ORZUELOS, SIN ECTROPIÓN, SIN
ENTROPION, SIN PTOSIS.

● OJOS: OJOS SIMÉTRICOS, EN BUENA ALINEACIÓN, CON PRESENCIA DE PRESBICIA

EN AMBOS OJOS Y CATARATA EN EL OJO DERECHO POR LA EDAD, DÁNDOLE UN
ASPECTO TRANSPARENTE Y OPACIDAD DEL CRISTALINO, ESCALA DE AGUDEZA
VISUAL 20/80, CON REFLEJO FOTOMOTOR, FONDO DE OJO SIN ALTERACIONES.
SIN EPIFORA, ESCLERA CON COLORACIÓN NORMAL, SIN PTERIGION, SIN
PINGUECULA,CONJUNTIVA SIN DATOS DE CONJUNTIVITIS RECIENTE, SIN
HIPEREMIA, SIN PRURITO. PUPILA CONTRARIA RESPONDE A LA ESTIMULACIÓN
LUMINOSA

● NARIZ: NORMOCOLOREADA COLOREADA TIPO EN SILLA DE MONTAR, TABIQUE

CENTRAL, SIN PRESENCIA DE; ERITEMA, ULCERACIONES, TUMORES, CUERPO
EXTRAÑO, PÓLIPOS, O CICATRICES POR ACNÉ, SIN SECRECIONES ANORMALES,
NARINAS PERMEABLES, MUCOSA NASAL NORMAL TRANSPARENTE, SALUDABLE
SIN DATOS DE INFECCIONES, SINUSITIS, RINITIS O EPISTAXIS.

● OÍDOS: PABELLÓN AURICULAR, ANTIHELIX Y LÓBULOS ÍNTEGROS, COLORACIÓN

ROSADA, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CON CERUMEN Y SIN LESIONES, SE
VISUALIZA LA MEMBRANA DEL TÍMPANO SIN PERFORACIÓN. A LA AUDICIÓN, SE
REALIZA PRUEBA DE RINNE DE CONDUCCIÓN ÓSEA Y AÉREA CON BUENA
CONDUCCIÓN EN AMBOS Y PRUEBA DE WEBER CON RESULTADOS NORMALES.
PRUEBAS CON VOZ MUY BAJA SUSURRADA CON LOS LABIOS A 60 CM DEL OÍDO
EXAMINADO, DONDE SE ENCONTRÓ CIERTA DIFICULTAD PARA ESCUCHAR EN
AMBOS OÍDOS, A LOS 30 CM DE DISTANCIA O AL AUMENTAR LA INTENSIDAD DE LA
VOZ, SE ENTENDIERON LAS PALABRAS.

● BOCA: MUCOSA, COLORACIÓN NORMAL, LABIOS COLOR ROSADO OSCURO, CON

LIGEROS DATOS DE DESHIDRATACIÓN, SIN EDEMA, COMISURAS SIMÉTRICAS, CON
32 DIENTES EN TOTAL, CON CARIES DEL 1ER MOLAR INFERIOR DERECHO Y 2DO
MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO , CON SARRO,SIN GINGIVITIS, CON MANCHAS
BLANCAS EN EL PRIMER MOLAR Y 2 DE ENFRENTE, LENGUA SIN MACROGLOSIA,
SIN MICROGLOSIA, LENGUA TIPO SABURRAL, FISURADA LATERALMENTE, SIN
ÚLCERAS, PISO DE LA BOCA SE VISUALIZA EL FRENILLO, LOS CONDUCTOS DE
WHARTON, PALADAR DURO Y BLANDO SIN PERFORACIONES, COLOR ROSA,
NORMAL, SIN DATOS DE IRRITACIÓN, ÚVULA CENTRAL, AMÍGDALAS
HIPERTRÓFICAS,ROJAS, SIN SANGRADO EN DIENTES, LENGUA, LABIOS O BOCA
EN GENERAL.

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CUELLO: A LA INSPECCIÓN, SIN EDEMA, SIN CRECIMIENTOS LOCALIZADOS, LARGO,
CILÍNDRICO,SIN BARBA, SIN CICATRICES, CON NEVOS, HIPERPIGMENTACIÓN
POSTERIOR POR EXPOSICIÓN AL SOL, INTEGRIDAD DE ARCOS DE MOVIMIENTO
FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ROTACIÓN DERECHA E IZQUIERDA, FLEXIÓN LATERAL
DERECHA E IZQUIERDA CON DEGLUCIÓN NORMAL, LAS YUGULARES SIN PLÉTORA,
SIN INGURGITACIÓN. SIN BOCIO

A LA PALPACIÓN, SIN CREPITACIONES ANTERIORES, LATERALES NI POSTERIORES,

TRÁQUEA CENTRAL, CON MOVILIDAD, SIN DOLOR, SIN PULSACIONES, CARTÍLAGO
CRICOTIROIDEO SE PALPA Y SUBE A LA DEGLUCIÓN,, SIN QUISTES, SIN FÍSTULAS, SE
PALPAN LOS PULSOS CAROTÍDEOS, VENOSOS YUGULAR, FRÉMITO AL HABLAR, SIN
ADENOMEGALIAS, SIN SIGNOS MENÍNGEOS, A LA PERCUSIÓN EN LAS APÓFISIS
ESPINOSAS CERVICALES SIN DOLOR, A LA AUSCULTACIÓN LARÍNGEA RESPIRACIÓN
NORMAL, SIN SOPLOS.

TÓRAX:

● INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO EN FORMA Y VOLUMEN, DE APARIENCIA Y

CARACTERÍSTICAS NORMALES, NO SE OBSERVAN DEFORMIDADES DEL TÓRAX
CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS. INTEGRIDAD DE LA PIEL CONSERVADA, TETILLAS
SIMÉTRICAS, PRESENCIA DE VELLO EN CUADRANTES SUPERIORES, NEVOS
PRESENTES EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO E IZQUIERDO DE TAMAÑO
VARIABLE ENTRE 1 Y 4 MM, ESTRÍAS BILATERALES PRESENTES REGIÓN AXILAR A
NIVEL DE LÍNEA AXILAR ANTERIOR; CICATRIZ DE 2 CM EN CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO, SIN VESÍCULAS, MANCHAS, QUISTES, NO SE OBSERVAN TUMORES Y
TAMPOCO PRESENCIA DE RED VENOSA COLATERAL.

● DINÁMICA: TÓRAX NORMOLÍNEO EN EL CUAL ENCUENTRAN MOVIMIENTOS

RÍTMICOS SUCESIVOS DE EXPANSIÓN DEL TÓRAX Y RETRACCIÓN LO CUAL
MANIFIESTA RESPIRACIONES CON FRECUENCIA DE 20 CON RITMO, AMPLITUD
LIGERAMENTE ELEVADOS Y SIMETRÍA ADECUADA.

● AUSCULTACIÓN: PRESENCIA DE SOPLO GLÓTICO Y MURMULLO VESICULAR, NO

SE ENCUENTRAN ESTERTORES, SIBILANCIAS, NI SOPLOS. A LA BÚSQUEDA DE
RESONANCIA VOCAL SE ENCUENTRA BRONCOFONÍA FISIOLÓGICA CON SONIDOS
POCO INTENSOS, CONFUSOS, QUE NO PERMITE IDENTIFICAR LAS SÍLABAS.

● PALPACIÓN: NO SE ENCUENTRAN GANGLIOS LINFÁTICOS PALPABLES EN AXILA Y

SUPERFICIE ANTERIOR, AMPLEXION Y AMPLEXACION CON BUEN RANGO DE
MOVIMIENTO, LAS TRANSMISIONES VOCALES EN REGIONES INFRACLAVICULAR,
AXILAR, INFRA AXILAR, SUPRAESCAPULAR Y SUBESCAPULAR SE ENCUENTRAN
SIN ALTERACIONES AL ANÁLISIS SISTEMÁTICO Y COMPARATIVO.

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● PERCUSIÓN: REALIZADA EN FORMA SIMÉTRICA Y SISTEMÁTICA, PRESENCIA DE
CLARO PULMONAR, BORDES PULMONARES Y CARDIACOS DIFERENCIADOS.

● ABDOMEN:

● INSPECCIÓN:SE OBSERVA ABDOMEN GLOBOSO, CON LA PRESENCIA DE UN AREA

INFLAMATORIA EN EL HIPOGASTRIO.

● AUSCULTACIÓN: RUIDOS BORBORIGMOS NORMALES, SIN PRESENCIA DE SOPLOS.

● PALPACIÓN: HIPOGASTRIO SENSIBLE, BAZO NO PALPABLE, HÍGADO DE BORDES

LISOS Y RIÑON CON SUPERFICIES NORMALES NO DOLOROSAS.

● PERCUSIÓN: RUIDOS SONOROS QUE REFLEJAN EL CONTENIDO DE AIRE EN EL

TUBO DIGESTIVO, MATIDEZ A NIVEL HIPOGÁSTRICO.

GENITALES:. VELLO PÚBLICO DE IMPLANTACIÓN ANDROGÉNICA, GENITALES DE

TAMAÑO ADECUADO A LA EDAD SIN INFLAMACIÓN, SECRECIONES O BULTOS.

PRESENCIA DE DOS TESTÍCULOS CON SUS APÉNDICES NO DOLOROSOS. SE PALPA

CORDÓN ESPERMÁTICO SIN ALTERACIONES, NO HAY PRESENCIA DE HIPOSPADIAS,

ESCROTO HIPERPIGMENTADO SIN ALTERACIONES EN SU SUPERFICIE.

ANO Y RECTO:

RECTO Y ANO NORMALES SIN ALTERACIONES O DESGARROS EN SU SUPERFICIE, A

LA PALPACIÓN NO PRESENTA TUMEFACCIONES O HEMORROIDES.

AL TACTO RECTAL SE PALPA PRÓSTATA DE 50-100 C.C., DE CONSISTENCIA ELÁSTICA,

CON SUPERFICIE RUGOSA, SIMÉTRICA Y REGULAR.

EXTREMIDADES SUPERIORES: NORMOCOLOREADAS, SIMÉTRICAS, CON BUENA

ESTÁTICA Y DINÁMICA, SIN PRESENCIA DE: EDEMAS, MASAS, NÓDULOS,
CREPITACIÓN. GANGLIOS EPITROCLEARES NO DOLOROSOS A LA PALPACIÓN.
PULSOS; AXILAR, HUMERAL, RADIAL Y ULNAR PRESENTES. MÚSCULOS CON TONO,
FUERZA SIN PARÁLISIS, MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS. MANOS SIN PLIEGUES
DE SIMIO O ERITEMA PALMAR. DEDOS NORMOCOLOREADOS.

EXTREMIDADES INFERIORES: SIMÉTRICAS, SIN ALTERACIONES EN LOS

MOVIMIENTOS, CON MARCHA NORMAL, PULSOS PEDIO Y TIBIAL POSTERIOR
PRESENTES Y NORMALES. REFLEJO PATELAR, AQUILIANO Y PLANTAR NORMALES.
BUEN LLENADO CAPILAR. SIN PRESENCIA DE EDEMAS, RODILLAS Y PELVIS CON
BUENA DINÁMICA Y ESTÁTICA.

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PIEL: LIGEROS SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN PRESENTES, TURGENCIA NORMAL, SIN
ATROFIA DE TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO, SIN ONICOPATIAS. SIGNO DE GODET
NEGATIVO. NEVOS EN TÓRAX SIN PRESENCIA DE CAMBIOS EN TAMAÑO O COLOR.
ANEXOS NORMALES. BUEN LLENADO CAPILAR.

COLUMNA:

CIFOSIS Y LORDOSIS FISIOLÓGICAS, SIN PRESENCIA DE ESCOLIOSIS. MOVIMIENTOS

DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN Y ROTACIÓN NORMALES. SIN PUNTOS DOLOROSOS.

PROBABLE DIAGNÓSTICO
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

BH:
● HB: 16
● HEMATOCRITO: 45.6%
● VCM: 90 FL
● LEUCOCITOS:
● PLAQUETAS: 250 X10

QUÍMICA SANGUÍNEA:
● GLUCOSA: 130 MG/DL
● COLESTEROL: 199 MG/DL
● TRIGLICÉRIDOS: 189MG/DL

EGO:
● ASPECTO: TURBIA
● GLUCOSA: NEGATIVA
● DENSIDAD: 1.020 G/ML
● BACTERIAS: +++
● HEMATÍES: 30-60
● LEUCOCITOS:>30 POR CAMPO

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

13
13 NG/ML
ULTRASONIDO TRANSRECTAL
NO SE LOGRÓ DELIMITAR ADECUADAMENTE EL TAMAÑO DE LA PRÓSTATA (13 CM
POR 10 CM); MOSTRÓ PÉRDIDA DE LA ECOTEXTURA HABITUAL QUE PERMITIERA
DELIMITAR LA ZONA PERIFÉRICA, CENTRAL Y TRANSICIONAL.
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
BIOPSIA POR SEXTANTES, CUYO INFORME CORRESPONDIÓ A HIPERPLASIA
PROSTÁTICA BENIGNA

DIAGNÓSTICO
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA E INFECCION DE VIAS URINARIAS BAJAS

TRATAMIENTO
TAMSULOSINA 0.4 MG CADA 24 HRS DESPUÉS DEL DESAYUNO
FINASTERIDE 5 MG CADA 24 HRS POR LAS TARDES
NITROFURANTOINA 100 MG CADA 8 HRS POR 7 DÍAS

PRONÓSTICO
BUENO, SIGUIENDO EL TRATAMIENTO PRESCRITO

COMENTARIO
LLEVAR EL TRATAMIENTO POR 6 MESES PARA EVALUAR EVOLUCIÓN DE LA
PATOLOGÍA
CONSIDERAR RTUP

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NOMBRE Y FIRMA DEL DOCTOR TRATANTE

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