CAPiTULO 8 I TRATAMIENTO KINÉSICO

Fisioterapia del linfedema

Introducción
La Fisioterapia es definida por algunos
autores como la interrelación entre los
fenómenos físicos y las reacciones que
_éstos provocan en los seres vivos con fines
terapéuticos y/o evolutivos.
Si bien dentro de] tratamiento de]
]infedema podríamos llegar a incluir varios
agentes, son muy pocos los que han sido
estudiados y experimentados en re]ación
directa con e] sistema linfático. A su vez, las
indicaciones y parámetros de cada uno de
ellos varían de autor en autor, lo que
demuestra que en este campo quedan
muchos puntos por dilucidar.

La presoterapia secuencial
intermitente
La eficacia de la presoterapia intermitente se
basa en la concepción de que durante la
disminución progresi va de la presión, los
tejidos se relajan y permiten la apertura de
los linfáticos iniciales. Existiría en ese
momento una aspiración del líquido
intersticial hacia la luz capilar.
Este concepto se completa con la ne-
cesidad de un gradiente de presión que se
instala desde la región distal hacia ]a raíz de]
miembro.
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Definición cional de la presión en el primer com-

La presoterapia representa un conjunto de partimiento, y así sucesivamente. Cuando
medios mecánicos cuyo objetivo es el todos los compartimientos están inflados,
aumento de la presión intersticial con el fin comienzan a vaciarse para iniciar de nuevo el
de facilitar la evacuación del edema. ciclo.
La presoterapia a presión intermitente Cada cámara es llenada con aire pro-
consiste en introducir el miembro ede- veniente de un compresor en tiempos rápidos
matizado dentro de una manga o bota (2 a 3 segundos). La duración media de
constituida por una doble pared, dentro de la cada ciclo (llenado total y vaciado) es de
cual es insuflado aire bajo presión en forma alrededor de 30 seg. (Figura 8.5) Estos
secuencial, de distal a pro xi mal. parámetros dependen del equipo utilizado.
Mecanismo de acción
Principios de acción
Su aplicación se basa en la acción de una
onda de presión cuya dirección va de dista! a
.
Acción de una onda de presiÓn distal-
proximal con un gradicnlc de presión
proximal. Esta onda genera un gradiente de
por el cual la fuerza aplicada sobre el
presión que decrece desde la región distal
miembro decrece desde la región distal
hacia la raíz del miem
.
del mismo hacia la raíz.
bro tratado. El gradiente de presión actúa
Aplicación de una presión sobre toda
sincronizado con el desplazamiento de la
la superficie del miembro tratado, sin
onda compresiva.
.
ninguna solución de continuidad.
El primer alvéolo distal se infla con
La presión es eficiente y dinámica
la presión elegida, mientras se instala la
.
durante toda la sesión.
presión en el segundo. En ese momento, la
El gradiente de presión está sincro
presión del primero aumenta un 30% por nizado con el desplazamiento de la
arriba de su valor inicial. Este mismo onda compresiva.
mecanismo se repite con el tercer
compartimiento en relación al segundo, el
que genera un nuevo aumento propor

2 3 4 567891011 12 1-12 1-12

20 seg 6 seg 4 seg 20 seg

para infiltrarse presión para inflarse
ciclo, 30 seg

Figura 8.5 Ciclo de la presoterapia

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Efectos fisiológicos 3- Elimina principalmente el agua,

Produce una relajación de los tejidos y la provocando así una concentración
apertura de los vasos linfáticos iniciales, progresiva proteica del edema.
debida a la disminución progresiva de la Estas conclusiones nos permiten de-
presión. ducir que la presoterapia constituye una
Facilita la evacuación del componente contraindicación en el tratamiento del
hídrico del edema al generar una presión linfedema, si no es acompañada de la
negativa que aspira el líquido intersticial. técnica manual de drenaje linfático.
Estimula la secreción de sustancias
fibrinolíticas parietales aumentando la Técnica de aplicación
actividad del palsminógeno en sangre, lo que El examen palpatorio de la raíz del miembro
disminuye el riesgo de trombosis en venas es la primera maniobra que el kinesiólogo
vancosas. debe realizar con el fin de apreciar -en
comparación con el lado sano- el estado de
infiltración tisular. No se debe comenzar el
Efecto de la preso terapia sobre la tratamiento de presoterapia si el edema
reabsorción de proteínas proximal no es evacuado por estimulación
El linfedema se caracteriza por la alta manual.
concentración de proteínas en los tejidos El paciente está en posición de declive,
circundantes debido a diversos procesos acostado, e introducirá el miembro en la bota
fisiopatológicos y -particularmente- a la o manga.
disminución de la reabsorción proteica. Debido a que la misma bota o manga es
Mientras estas proteínas están estancadas
utilizada por todos los pacientes, como
en el espacio intersticial, la presión oncótica
medida higiénica se aconseja proveer a cada
de este espacio aumenta. La concentración
paciente de una malla tubular de algodón que
de proteínas provoca una organización
será colocada sobre el miembro afectado,
fibrosa del edema y se comporta como un
previo a la colocación de la bota o manga.
estímulo de inducción de un proceso
Un problema inherente al uso de ciertos
inflamatorio crónico.
tipos de botas es la fragmentación en
Estudios realizados por el Profesor A.
cámaras separadas. Se entiende por esto que
Leduc y equipo (Bruselas) han permitido
la longitud total de la bota está dividida en 3,
conocer el efecto de la presoterapia sobre los
5, 7 o aun 12 cámaras separadas.
componentes hídrico y proteico del
linfedema. A través de sus estudios y expe- El defecto de este sistema reside en el
rimentaciones, ha concluido que: hecho de la separación de las cámaras entre
1- La presoterapia ya sea multicameral o sí. Cuando -después de la presoterapia- se
unicameral, no estimula el transporte retira la bota o manga del miembro
de proteínas. edematizado, éste presenta un aspecto
2- La preso terapia favorece y aumenta el ondulado.
retorno venoso, lo que explica la La razón es que -a causa de la sucesión
disminución del volumen del miembro de diferentes compartimentos- la presión es
tratado luego de la sesión de aplicada al nivel de los compartimentos,
fisioterapia. mientras que no se ejerce
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presión alguna al nivel de las uniones de

éstos.
Ciertos fabricantes han evitado este
obstáculo construyendo un aparato de
presión constituido por una serie de
compartimentos que se recubren
parcialmente, tal como las tejas de un
techo que se superponen y que se inflan
por separado.
Dosificación
Tiempo de plicación
Asociada al drenaje linfático, la pre-
soterapia debe ser utilizada de una hora
a una hora y media por día. Ciertos auto-
res (Nelson) aconsejan aplicar la
presoterapia de 4 a 6 horas por día,
fraccionadas en 2 a 3 veces por día
(Cleveland University).
En pacientes hospitalizados se han
sugerido hasta 24 hs. de presoterapia
(Zelebousbi-Mayall-Cordeiro ).
Presión de la aplicación
La presión deberá ser menor a 40
mmHg.
Contraindicaciones
. Erisipelas
. Tromboflebitis
. Flebitis
. TVP en fase aguda
. Descompensación cardíaca
. Edema agudo de pulmón
. Arteriopatías graves
 .
Comprensión y contención
Introducción Definición
En Linfología y Flebología se usan los La compresión representa un medio externo
términos compresión y contención para físico en forma de media o manga, cuyo
definir la función de los diferentes elementos objetivo es aumentar la presión tisular. El
(medias, vendas elásticas, no elásticas, etc.) aumento de la presión tisular es
que se utilizan. El término elastocompresión inversamente proporcional al proceso de
-a su vez- no alcanza para cubrir a la filtración, hecho que favorece la reabsorción
globalidad de los elementos considerados, del edema, ya que constituye una presión que
se opone a uno de los fenómenos
como por ejemplo, las vendas de baja
responsables de su existencia y formación.
extensibilidad.
La compresión puede ser:
La compresión queda definida como la
- Permanente: es necesaria para man
presión ejercida por una Ot"tesis elástica en
tener los resultados obtenidos durante
reposo o en actividad muscular. Hace
el tratamiento. Reúne a las medias y
referencia únicamente a soportes de tipo
mangas.
elástico.
- Provisoria o bandage: está indica
En cambio, la contención es la ejercida
da en la fase B del tratamiento.
por los vendajes no elásticos que se resisten
y contrarrestan las modificaciones
volumétricas musculares resultantes de la
contracción de los músculos. En esta Objetivos
situación, en reposo, la presión pro- Aplicada alrededor del miembro, la con-
porcionada sobre la extremidad es baja o tención mantiene y refuerza el revestimiento
nula. cutáneo. La contención evita que
el edema tisular se instale o que aumente.
En la cotidianeidad de la práctica mé-
La colocación de un medio de contención
dico-kinésica se generalizan ambos tér-
causa el efecto de aumentar la presión tisular
minos agrupándolos bajo la denominación
limitando la formación del edema.
de compresión.
A su vez, la colocación de la contención
La compresión y contención constituyen un
facilita que la piel distendida del paciente, a
pilar esencial en la primera etapa fase B, y
causa de la disminución del volumen del
segunda etapa o de mantenimiento del
miembro afectado, se retracte progre si
tratamiento de la insuficiencia linfática.
vamente.
Se debe considerar que la presión que
ejercen los diferentes tipos de materiales
sobre los tejidos varía con la posición del
sujeto, con el ejercicio y con el porcentaje
de elasticidad de los materiales que se
utilicen.
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Indicación . En los tejidos ocasiona:

A partir de que el kinesiólogo considere -con - aumento de la presión intratisular; -

.
fundamento- que es oportuno indicar el uso reabsorción del edema.
de un medio de compresión, éste será En la fibrinólisis causa:
colocado rápidamente después de cada - aumento de la actividad fibrino
tratamiento, antes de que el paciente se lítica según algunos estudios, no
incorpore. Esta misma indicación se ratificados por otros.
respetará en el hogar del paciente, quien
Materiales utilizados
deberá colocarse la prenda de compresión
Características
antes de levantarse de la cama.
Las vendas, medias y mangas están tejidas
También indicaremos siempre una
con diferentes materiales (algodón,
prenda de compresión luego del tratamiento
poliamida, poliuretano, caucho, etc.) que
con bandage. Los resultados serán
proporcionan la elasticidad y extensibilidad
mantenidos con el uso de una media o
deseadas. Deben ser resistentes al uso y a los
manga. En la medida en que la evolución del
detergentes, y brindar una buena tolerancia
paciente lo permita, se disminuirá
cutánea. Nuevas técnicas permiten rodear las
progresivamente su uso. Igualmente, no hay
fibras elásticas con algodón: estos nuevos
que olvidar que el linfedema es una
productos se toleran mejor y su riesgo de
patología crónica, por lo que muchos
inducir sensibilización es más reducido.
pacientes deberán usar la compresión de por
Las medias y vendas envejecen con
vida.
rapidez (agresiones mecánicas y térmicas,
Efectos de la contención desgaste por el lavado, rotura de fibras
. En las venas produce: elásticas) por lo que deben renovarse con
- disminución del diámetro del regularidad.
vaso que logra generalmente res
taurar la función valvular;
Vendas
- atenuación o supresión del reflujo; -
Mecanismos de acción
disminución de la presión venosa; -
Ley de Laplace
aumento de la velocidad del flujo
La ley de Laplace explica que la presión que
ejerce la venda es proporcional a la tensión
venoso; del vendaje (T) e inversamente proporcional
- mejoría de la función de bomba; - al radio de curvatura de la superficie cutánea
reducción del pool venoso en los (R). (Figura 8.6)
miembros.
. En las arterias genera: P=T/R
- reducción de la perfusión cutánea,
con aumento paradójico de la misma Ley de Laplace
cuando la contención ha conseguido
De esta ecuación se deduce que para una
. En los linfáticos facilita:
reducir el edema.
tensión constante, al aumentar el radio
- aumento del flujo linfático super disminuye la presión. En la práctica esto
ficial. significa que la compresión es ma
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yor cuando la superficie es acusadamente . Presión de trabajo: es la presión que

convexa (tobillo, tendón de Aquiles) que ejerce la contracción muscular con-
cuando es redondeada (muslo). Por lo tanto tra la resistencia que le ofrece el
las superficies cóncavas deben ser rellenadas vendaje. Se mide durante el ejerci-
con almohadillas (tipo pads) o gomaespuma, cio o marcha, y la produce la resis-
buscando obtener una presión uniforme y tencia que opone la venda a la con-
pareja. La contención debe adecuarse a la tracción muscular y el aumento re-
circunferencia de la extremidad a vendar. sultante del volumen del segmento
corporal. Una presión de trabajo
elevada al ritmo de la marcha com-
prime la red venosa profunda de
forma intermitente.
La sucesión de los períodos de con-
tracción y relajación genera variaciones
de la presión a nivel de la interfase ven-
da/miembro. Esta variación de la presión
es conocida como efecto masaje, que se
puede definir como la diferencia de va-
lores entre la presión máxima o de tra-
Figura 8.6 Esquema de la ley de Laplace bajo, y mínima o de reposo.
Estas variaciones de presiones depen-
Presión de reposo y presión de den del tipo de venda utilizada.
trabajo Una venda poco extensible apenas se
Las contracciones musculares actúan alarga durante el ejercicio y se opone al
generando una presión entre la piel del aumento de volumen del miembro cuan-
miembro y la venda (superficie denomi- do se produce la contracción muscular:
nada interfase) que varía de acuerdo a la: la presión de reposo es reducida o baja, y
- Modificación del volumen del la de trabajo, alta. Las venas superfi-
miembro en relación a la intensidad ciales no se comprimen en reposo.
de la Cuando la venda es extensible, la pre
contracción. sión de reposo es parecida a la de trabajo
- Posición del paciente. y las venas superficiales se comprimen
- Elasticidad del material utilizado. - de forma permanente.
Tensión de colocación del vendaje. - Tipo de vendas
Cantidad de espiras superpuestas. La extensibilidad de una venda o
De acuerdo a las variaciones del vo media se define como el máximo grado
lumen muscular, cabe diferenciar dos ti- de elongación, expresado como un por-
pos de presiones:
. Presión de reposo: es la presión que
centaje del tamaño de la venda o media
sin carga, en el cual éstas pueden ser es
ejerce el vendaje sobre el tejido en tiradas en dirección longitudinal o cir-
condiciones de reposo. La venda cunferencial.
estirada tiende a recuperar su forma
inicial y ejerce una cierta presión
sobre los tejidos que puede medirse
cuando el paciente está en reposo y
su musculatura se encuentra
relajada.
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Pueden considerarse dos tipos de Elastocompresión provisoria

elasticidad: Bandage O vendaje multicapas
Elasticidad longitudinal, donde la ex- La terapia con vendas o bandage se in-
tensibilidad de la prenda o venda se da cluye en la segunda etapa del tratamiento
en sentido vertical. del edema. Si no se constata una franca
Elasticidad transversal, es la extensi- mejoría durante la primera etapa (a-
bilidad de la prenda o venda en sentido blandamiento del edema, disminución del
horizontal de la misma una vez colocada volumen del miembro, disminución del
en la extremidad. dolor y aumento de la movilidad), se
La extensibilidad de una venda es va- agregará al tratamiento el bandage-:.
riable; se diferencian vendas de extensi- El bandage no debe ser considerado como
bilidad corta, mediana y larga. un tratamiento exclusivo, sino que debe
Las vendas de extensión corta están sumarse a las otras técnicas utilic zadas, DLM
indicadas para disminuir un edema o y presoterapia secuencial intermitente.
alteraciones tróficas. La presión de re- El vendaje propuesto para el tratamiento de
poso es reducida, las venas superficiales los edemas linfáticos se comporta en realidad
apenas son comprimidas. Las vendas, como un elemento no extensible.
durante el ejercicio, se oponen al El Profesor Albert Leduc ha estudiado el
aumento del volumen muscular, comportamiento de diferentes tipos de vendas,
secundario a la contracción muscular, colocadas primero sobre un miembro simulado
aumentando la presión del y luego en voluntarios, obteniendo curvas
compartimento subaponeurótico, características del comportamiento de cada uno
comprimiendo intermitentemente las de los materiales utilizados.
venas profundas. De esta manera,
acelera el retorno venoso y favorecen la
reabsorción del edema. Son eficaces si el
paciente es activo. Las contraindica-
ciones son relativas:
. Deficiente técnica de colocación. .
Úlcera exudativa que requiera cam
bios periódicos de apósitos.
. Arteriopatías.
Las vendas de extensión larga pre
sentan una presión de reposo elevada y
comprimen las venas superficiales. Las
vendas elásticas deben ser colocadas
antes de levantarse y que aparezca el
edema de origen ortostático.
Para su colocación es fundamental
mantener el pie en dorsiflexión. La com-
presión debe ser siempre decreciente,
máxima en el pie y tobillo y menor en la
pierna.
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Las conclusiones de estas experimen- Medias

.
taciones son las siguientes: Las medias elásticas son elegidas de
La venda extensible restituye la e- acuerdo a las características morfológicas
nergía acumulada después de la del paciente e indicaciones terapéuticas.
contracción muscular de manera muy Las normas de contención varían de
diferente en relación a la restitución de un país a otro, pero en general se distin-
energía realizada por la venda de corta guen cuatro grados:

.
extensibilidad (rígida).
La contracción muscular genera una
. Compresión moderada o clase 1 (8 a
15 mm Hg): indicada como profi-
presión más importante al nivel del laxis de las TVP y en caso de
miembro con una venda de corta varicosidades sintomáticas.
extensibilidad respecto de la elástica. . Compresión mediana o clase 11
. El vendaje multicapas con vendas de (17 a 30 mm Hg): indicada en las
baja extensibilidad sobre un tejido de IVC, tratamientos de escleroterapia,
espuma de goma interpuesto entre la tromboflebitis.
venda y el miembro, se comporta como . Compresión alta o clase III (30 a 40
una carcasa rígida en la cual el mm Hg): indicada en las IVC
miembro está encerrado. avanzadas, en los edemas rever-
En reposo, la superposición de múltiples sibles y linfedemas.
vendas utilizadas en la técnica de colocación En otros países se reconoce una cla
del vendaje multicapas genera presiones en se más fuerte de compresión:
la interface piel-venda que son menos . Compresión fuerte o clase IV (> a
importantes que aquellas registradas durante 50 mm Hg): indicada en los edema s
la colocación de vendas elásticas. En irreversibles y linfedemas.
cambio, el vendaje multicapas genera, Las medias deben guardan un gra-
durante lamarcha, variaciones de presión en diente de presión degresivo, de distal a
la interfase piel-ven da notablemente más proximal. (Figura 8.10) Son suaves al
importantes que una venda elástica. Por lo tacto, de fácil colocación, durables, lava-
tanto, el efecto masaje es más importante en bles, confortables y adaptable s anatómi-
el vendaje multicapas. camente. Todas estas características -
En relación al débito linfático, la co- avaladas por el laboratorio vascular es-
locación del vendaje multicapas provoca un pecializado en confección de prendasson
aumento del trán9ito linfático, revelado por importantes para garantizar que el! la
la presencia de coloides marcados en los paciente usará realmente las medias,
ganglios, respetando al máximo las indicaciones
Las contracciones musculares isotónicas, del equipo tratante.
con un vendaje multicapas colocado, generan
De acuerdo a la patología del pacien-
un aumento significativo de la reabsorción
te, el facultativo indicará una media cor-
del edema.
ta hasta la rodilla o una media larga tipo
panty.
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tras la cirugía o escleroterapia, mien-
tras que una presión intermitente,
Para los pacientes con linfedema, la modulada por la marcha, facilitará la
media puede ser corta (hasta la rodilla), reabsorción de un edema, o la
larga unilateral o bilateral tipo panty. corrección y mejoría de una IVC.
Estas medias no incluyen la puntera. Los
Indicaciones
dedos quedan al aire para evitar los pro-
1. Pesadez de miembros inferiores 2.
cesos micóticos.
Prevención o tratamiento de vári
Mangas ces pnmanas
Al igual que las medias, ,las mangas de- 3. Tratamiento de escleroterapia 4.IVC
ben ser suaves al tacto, respetar un 5. Úlceras venosas
gradiente de presión degresivo y ser du- 6. Cirugías
raderas en el tiempo. 7. Embarazo
Existen en el mercado varios mode- 8. Tromboflebitis superficiales
los de mangas que seleccionaremos de 9. Profilaxis de TVP
acuerdo a la localización del linfedema
del paciente: manga sola hasta axila,
hasta el hombro, manga con guañtelete,
guante para combinar con una manga
sola, etc. Contraindicaciones absolutas
1. Arteriopatías obliterantes
Contención en flebología 2. Insuficiencia cardíaca descom
Introducción pensada
La contención permite controlar la ma-
yoría de los síntomas de la IVC aguda y
contribuye a prevenir la constitución de
TVP en pacientes en decúbito
obligatorio.
La elección de una contención depen-
de de la finalidad deseada y de la activi-
dad del paciente:
. En pacientes en cama son suficientes
presiones reducidas para colapsar
las venas superficiales o las várices,
y prevenir una TVP; en or-
tostatismo, para comprimir eficaz-
mente las venas profundas la pre-
sión debe ser mayor.
. La contención debe ejercer una pre
sión constante sobre la red venosa