GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA PARA APENDICITIS

AGUDA Y APENDICECTOMÍA

RAZÓN DE LA SELECCIÓN DE LA GUÍA

Corresponde a los lineamiento establecido por la Guía de práctica clínica basada

en la evidencia de la asociación Mexicana de Cirugía General. 2014 y
recomendaciones dadas por el consenso de cirugía endoscópica de Europa:
Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development
conference 2015. Surg Endosc (2016)

MIEMBROS DEL EQUIPO DE IMPLEMENTACIÓN INSTITUCIONAL

CARGO EN LA
NOMBRE DEPENDENCIA ROL
INSTITUCIÓN
Coordinador
Deivis J. López. Cirujano General Cirugía General
Cirugía General

1. DEFINICIONES:

APENDICITIS AGUDA
Hace referencia al proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal, caracterizado
por la presencia de células inflamatorias más allá de su membrana basal con
erosión y destrucción de sus células epiteliales.

APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

Hace referencia a la ausencia de perforación macroscópica del apéndice cecal.
Apendicitis aguda edematosa, fibrinopurulenta y gangrenada no perforada, incluye
liquido de reacción peritoneal.

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

Hace referencia a la presencia de perforación, caracterizados por la presencia de
fecalito libre o presencia de pus en la cavidad.

2. CLASIFICACIÓN:

Dada por la Sociedad Americana de Cirugía de Trauma para la apendicitis aguda:

 Apéndice normal.
 GRADO I: Apéndice agudamente inflamada con pared intacta.
  GRADO II: Apéndice gangrenada con pared intacta.
 GRADO III: Apéndice perforada con contaminación local.
 GRADO IV: Apéndice perforada con flegmón peri apendicular, absceso
apendicular.
 GRADO V: Apéndice perforada con peritonitis.

3. GENERALIDADES:

NÚMERO RECOMENDACIÓN
1 Desde 1886 cuando Reginald H. Fitz realizo la primera
apendicetomía en Estados Unidos y se convirtió en el estándar de
manejo de la apendicitis aguda.

En 1736 Claudius Amyand en Londres realiza la primera

apendicetomía en el mundo en un niño de 11 años.
2 Es la urgencia quirúrgica más común en el mundo en menores de
60 años. El riesgo de presentar apendicitis aguda a lo largo de la
vida se calcula en aproximadamente del 8,6% para varones y del
6,7% para las mujeres. Su incidencia es de 11 casos por cada
10.000 habitantes al año.
3 En Estados Unidos se realizan aproximadamente 280.000
apendicectomías al año.
4 La presentación clínica de la apendicitis aguda es variada,
depende de la edad y ubicación anatómica del apéndice cecal.
40-74% de las apéndices tienen ubicación retro cecal; 20-30%
pélvicas, 2-5% subserosas o retro ileales.
5 La apendicitis aguda se puede presentar en cualquier momento
de la vida, con un pico máximo de incidencia entre los 15- 35
años de edad.
6 Entre las causas de apendicitis aguda tenemos la obstrucción de
la luz ya sea por fecalito, parásitos o por hipertrofia del tejido
linfoide asociado a la mucosa, lo anterior conduce a un aumento
de la presión intraluminal, isquemia, necrosis y perforación de la
pared.
7 Otras causas de apendicitis aguda son la torsión o sección de la
arteria apendicular por tumores.
8 La apendicitis aguda se presenta en 1 de cada 1700 mujeres en
estado de gestación y con más frecuencia en el segundo trimestre
del embarazo.
9 El 26% de las apendicitis agudas en el tercer trimestre de
embarazo están perforadas, lo que representa una morbilidad
mayor y un riesgo de muerte fetal del 20 – 25% de los casos.
 10 En pacientes mayores de 60 años la apendicitis aguda representa
la segunda causa de abdomen quirúrgico, con un riesgo de
mortalidad 12 veces mayor cuando se compara con los paciente
jóvenes debido a que el diagnostico se hace en estadios
avanzados (Grado IV y V).
11 La frecuencia de apendicitis aguda en la población HIV es similar
al de la población en general, con un mayor riesgo de perforación
en este subgrupo de pacientes.
12 La frecuencia de apendicitis aguda complicada es del 15- 30%.

4. DIAGNÓSTICO:

NÚMERO RECOMENDACIONES
1 La presentación clínica más común es la presencia de dolor
abdominal migratorio de 24 – 48 horas de evolución que inicia a
nivel peri umbilical y posteriormente se localiza en la fosa iliaca
derecha en el 50% de los casos.
2 Los síntomas más frecuentemente encontrados son el dolor
abdominal (98%), anorexia (68-90%) , nauseas (55-90%) y vómito
(34- 75%%).
3 En pacientes mayores de 60 años el dolor abdominal se inicia de
forma difusa con síntomas inespecíficos de dispepsia y
posteriormente se localiza el dolor en fosa iliaca derecha.
Aproximadamente el 20% de los pacientes mayores de 60 años
se presentan con las características clínicas usuales para el
diagnóstico de apendicitis aguda.
4 Dentro de los signos clínicos al examen físico para apendicitis
aguda podemos encontrar: Bloomberg, Rovsing, Aaron, Cope,
Brittain, Dunphy, Chase entre otros.
5 Se recomienda la realización del hemograma en los pacientes con
sospecha de apendicitis aguda.

La presencia de leucocitosis mayor a 11000 tiene una sensibilidad

del 81% y especificidad del 65%.

La desviación a la izquierda en el conteo de leucos en el

hemograma aumenta la probabilidad del diagnóstico de
apendicitis aguda.

La presencia de PCR elevada se correlaciona con el hallazgo de

apendicitis complicada. Sensibilidad 43-92%. Especificidad 33-
95%. No se recomienda su uso rutinario.
6 El diagnóstico de apendicitis aguda es en la mayoría de los casos
clínico con una sensibilidad del 75-80%; sin embargo se calcula
que la tasa de error en el diagnóstico se encuentra entre el 12-
23% para hombres y del 24-42% para mujeres, el cual disminuye
con la experiencia de los cirujanos.
7 El uso rutinario de imágenes diagnosticas permiten disminuir el
porcentaje de apendicectomías con apéndices sanas sea inferior
al 10%.Sin embargo se requiere de la disponibilidad de las
imágenes y del radiólogo para su lectura las 24 horas del día,
poco usual en nuestro medio.
8 La Sociedad Europea de cirugía endoscópica recomienda el uso
de score para el diagnóstico de apendicitis con el objetivo de
disminuir la realización rutinaria de imágenes diagnósticas.
El score recomendado es el de Alvarado con una sensibilidad del
96% y especificidad del 81% para descartar apendicitis.
9 Score de Alvarado:
 Dolor abdominal migratorio……………………….1
 Anorexia…………………………………………….1
 Nauseas/vomito…………………………………....1
 Dolor en el cuadrante inferior derecho…………..2
 Blumberg positivo………………………………….1
 Fiebre > 37,5 grados………………………………1
 Leucocitos > 10.500……………………………….2
 Neutrofilia> 75%…………………………………...1

1. Alta probabilidad > o = 9 ; se recomienda apendicetomía.

2. Probabilidad intermedia de 4-8 puntos; se recomienda una
imagen diagnóstica.
1) 3. Probabilidad Baja < 4; dar salida.
10 La modalidad diagnóstica para la apendicitis aguda es la
Tomografía de abdomen con una sensibilidad del 87- 100%;
especificidad 89-98%. Se recomienda su uso rutinario en todos
los pacientes con masa abdominal palpable en fosa iliaca
derecha.
El ultrasonido es realizado con mayor frecuencia en la población
pediátrica, su utilidad diagnóstica disminuye en los pacientes
obesos, además es operador dependiente por lo cual su margen
de rendimiento es muy amplio. Sensibilidad 44-94%. Especificidad
47-95%.
Resonancia de abdomen es la ayuda diagnostica Gold estándar
durante el embarazo para el diagnóstico de apendicitis aguda con
una sensibilidad del 97%, especificidad del 95%.
11 Los hallazgos tomo gráficos con mejor sensibilidad y especificidad
para apendicitis aguda son los siguientes:
 - Fecalito extraluminal, absceso, defecto del realce de la pared
apendicular, aire extraluminal, íleo, liquido peri apendicular,
ascitis, aire intraluminal, fecalito intraluminal presentan una
especificidad 74- 100%.
- Alteración de la densidad de la grasa peri apendicular presenta
una sensibilidad del 94%.
12 Se recomienda la laparoscopia diagnostica como parte del
algoritmo, en los casos donde a pesar de los estudios previos
realizados no ha sido posible confirmar el diagnóstico de
apendicitis aguda y aún persiste la sospecha clínica.

5. TRATAMIENTO:

NÚMERO RECOMENDACIÓN
1 Se recomienda la apendicetomía como el tratamiento médico
estándar para la apendicitis aguda.
2 La apendicetomía se podrá realizar de forma abierta o
laparoscópica como abordaje quirúrgico de la apendicitis aguda
según criterio del cirujano tratante.
Se recomienda el abordaje laparoscópico en los pacientes
obesos. (Recomendación fuerte).
3 La apendicetomía laparoscópica es segura y efectiva para
pacientes con apendicitis aguda no complicada.

En los últimos meta análisis la apendicetomía laparoscópica en el

manejo de la apendicitis aguda complicada mostro tener menor
incidencia de infección del sitio quirúrgico, no diferencias en el
número de infecciones intra abdominales, morbilidad o mortalidad,
sin embargo el tiempo operario es mayor. La estancia hospitalaria
promedio fue de 2 a 3 días.
4 La apendicetomía laparoscópica ha demostrado tener menor dolor
POP, menor estancia hospitalaria y la posibilidad de mayor
adherencia a los protocolos de los programas de fasttrack.

La apendicetomía laparoscópica es el abordaje quirúrgico en más

del 95% de las apendicetomías en los Estados Unidos, Reino
Unido y Europa.

La tasa de éxito para los protocolos de fasttrack en apendicetomía

es del 90% aproximadamente.

Se recomienda el egreso en el mismo día del procedimiento

quirúrgico para pacientes llevados a cirugía y con hallazgos
 quirúrgicos de apendicitis aguda no complicada con un ahorro
promedio por paciente en los Estados unidos de 4.000 dólares.

El 4% de los pacientes con abordaje laparoscópico requieren

conversión a laparotomía.
5 Se recomienda la realización de apendicetomía en las siguientes
6 horas posterior al diagnóstico de apendicitis aguda.
6 No se recomienda el uso del clip para el control de la base
apendicular en los pacientes llevados a apendicetomía.
7 Se recomienda el inicio del cubrimiento con antibióticos una vez
hecho el diagnóstico de apendicitis aguda.
8 En pacientes con apendicitis aguda no perforada, la antibiótico
terapia debe ser suspendida posterior a la realización de la
cirugía.
9 Hasta el momento no hay evidencia suficiente para suspender el
uso de antibióticos a las 48 horas del procedimiento quirúrgico en
los casos de apendicitis aguda complicada, sin embargo se
recomienda su uso entre 4 a 7 días.

Se recomienda el uso de antibiótico terapia vía oral para la

apendicitis aguda complicada en los casos donde transcurran 48
horas sin fiebre, sin leucocitosis y presenten adecuada tolerancia
a la vía oral.

En pacientes con apendicitis aguda complicada que han

completado 96 horas de vigilancia post operatoria con una
evolución satisfactoria se recomienda dar egreso.
10 Se recomienda hemograma de control a las 48 horas de haberse
realizado el procedimiento quirúrgico.
11 No se recomienda el uso rutinario de drenes en el post operatorio.
12 No existe una recomendación acerca del volumen adecuado de
solución para el lavado intra operatorio, solo que sea la cantidad
suficiente hasta que el líquido aspirado sea claro.
13 Se recomienda evitar el contacto de los tejidos con la pieza
quirúrgica durante la extracción.
14 Se recomienda el cierre de la piel en todos los pacientes llevados
apendicetomía.
15 No se debe dejar una base apendicular mayor a 5 mm.
16 En los pacientes con apendicitis aguda donde por tomografía o
durante el abordaje quirúrgico se evidencia masa sobre el
cuadrante inferior derecho del abdomen, se recomienda el manejo
conservador con antibióticos por 7 a 14 días los cuales deben ser
suspendidos ante la ausencia del dolor y sin evidencia de
respuesta inflamatoria sistémica.
 En los pacientes con diagnóstico de absceso apendicular se
recomienda el drenaje percutáneo y continuar con el tratamiento
antibiótico por 7 días.
17 No existe recomendación alguna para la realización de la
apendicetomía de intervalo en los pacientes con masa en el
cuadrante inferior derecho.
18 El tratamiento antibiótico recomendado para el manejo de los
pacientes con apendicitis aguda son los siguientes:
 Monoterapia: Ampicilina Sulbactam.
 Terapia Combinada: Quinolona + Metronidazol; Ceftriaxona
+ Metronidazol; Cefalosporina de primera generación +
Metronidazol.
 En los casos de sepsis severa se recomienda el uso de
Piperacilinatazobaltam o Ertapenem.
 En los pacientes con hipotensión que requieren del uso de
soporte vaso activo se recomienda el uso de Meropenem.
Se recomienda la toma de cultivo del liquido peritoneal en los
pacientes con sepsis severa o pacientes que requieren de soporte
vaso activo.
19 El factor de riesgo más importante para desarrollar colección intra
abdominal es la presencia de fecalito libre en la cavidad
abdominal.

6. SEGUIMIENTO CLÍNICO:

NÚMERO RECOMENDACIÓN
1 Se recomienda la adherencia a los protocolos de fasttrack en el
manejo de pacientes con apendicitis aguda, dado que ha
demostrado disminución de los costos, mayor capacidad
hospitalaria sin afectar la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
2 La tasa de consultas por urgencias en el seguimiento a 30 días es
de aproximadamente 2,7 - 10%; con una tasa de readmisión del
4-6%.
3 Los pacientes con apendicitis aguda complicada tienen un riesgo
de 10 veces más de desarrollar colección intra abdominal que los
pacientes con apendicitis aguda no complicada
4 Se recomienda el drenaje percutáneo de los pacientes que
presentan colección intra abdominal mayor a 5 cm en el post
operatorio.
5 Se recomienda el uso de antibióticos de forma rutinaria en los
pacientes con colección intra abdominal.
6 La tasa de readmisión a 30 días para apendicitis aguda no
complicada (4%); gangrenada (7%) y para la perforada (10%)
7 La incidencia de infección del sitio quirúrgico en los pacientes
llevados a apendicetomía laparoscópica es para la apendicitis
aguda no complicada ( menor del 1%); gangrenada (1%) y en las
perforadas (2%)
8 La incidencia de colección intrabdominal post quirúrgica para
pacientes con apendicitis aguda no complicada (1%); gangrenada
(3%) y perforada (7%).
9 La necesidad de re-intervención para pacientes con apendicitis
aguda no complicada (1%); gangrenada (2%) y perforada (6%)
10 La mortalidad a 30 días para pacientes llevados a apendicetomía
con una adecuada adherencia de los protocolos de manejo es
menor del 1%.
11 Se recomienda control post quirúrgico de todos los pacientes
llevados a apendicetomía por el riesgo de neoplasias incidentales
en la pieza quirúrgica es de aproximadamente del 1-2%
12 Se recomienda Colectomía derecha en los casos donde la
patología de la apéndice informe: Tumores neuro endocrinos
mayores de 1 cm; neoplasias mucinosas de la apéndice grado 3 y
4; adenocarcinoma de la apéndice.
 PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL

Manejo Conservador.
Drenaje percutá neo/ Quirú rgico Antibió ticos por 7 a 14 días
SOSPECHA
Antibió ticos DE APENDITIS POR MEDICO GENERAL : SOLICITAR HEMOGRAMA,
Apendicectomía de intervalo ¿?
PARCIAL DE ORINA Y VALORACION POR CIRUGIA GENERAL

ABSCESO APENDICULAR PLASTRON APENDICULAR

VALORACION POR CIRUJANO GENERAL

APENDICECTOMIA

DIAGNOSTICO CLINICO DIAGNOSTICO PROBABLE NO DIAGNOSTICO DE

APENDICITIS GRADO APENDICITIS GRADO III SIN - APENDICITIS GRADO IV/V
DE APENDICITIS AGUDA DE APENDICITIS AGUDA APENDICITIS. AGUDA
I/II FECALITO LIBRE - APENDICITIS GRADO III CON
FECALITO LIBRE

REALIZAR SCORE DE ALVARADO

Menor de 65 añ os. - Mayor de 65 añ os. - Hemograma de control en

2 comorbilidades o - 3 o mas comorbilidades. 48 horas.
menos compensadas. >/ = 9 - 1 o mas comorbilidades
4a8 < 4 - Considerar inicio por vía
IMC < 35 descompensadas. oral de antibió ticos hasta
- IMC > 35 completar 4 a 7 días de
tratamiento . DIAGNÓ STICOS
APENDICECTOMIA + AYUDA DIAGNÓ STICA NEG- Valorar la posibilidad de
DIFERENCIALES/
salida a las 96 horas de
SALIDA
Suspender A/B Suspender A/B estancia hospitalaria
Protocolo de fast track Dejar hospitalizado
para apendicectomia
BIBLIOGRAFÍA:

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