MINISTERIO DE SALUD

CENTRO DE SALUD QUERECOTILLO

HORA 6 2 10 6 2 10 6 2 10 6 2 10 6 2 10 6 2 10 6 2 10 6 2 10 6 2 10 6 2 10
41

T
E 40

M
P 39
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36

P 250
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60 140

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E 50 120
S
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I 40 100
P
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A 30 L 80
C S
I O
O 20 60
N
10 40

FECHA
DIAS HOSPITALIZACION
DIAS POST-OPERATORIO
PESO
DIURESIS
EVACUACIONES
BALANCE HIDRICO

M
E
D
I
C
A
C
I
O
N

CAMA: Hist. Clínica:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

GRAFICA
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CENTRO DE SALUD QUERECOTILLO

SERVICIO DE OBSTETRICIA

I.- FILIACIÓN: Informante Parentesco

Fecha: _____ / _____ / _________ Hora: __________ hs.
Apellidos y Nombres:
Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / _________ Edad: _____ años Sexo: Masc. ( ) Fem. ( )
Nombre del Papá Nombre de la Mamá
Dirección
Técnico responsable de Admisión:
II.- ANAMNESIS: Motivo de la Consulta:
Enfermedad actual:

Funciones Biológicas:
Antecedentes patológicos de importancia:

Antecedentes Gineco Obstétricos: Menarquia: _____ años Reg. Cat.: ___ / ___ G: ____ P: __________
FUR: _____ / _____ / _________ FPP.: _____ / _____ / _________ Edad Gestacional: ______ semanas

Atención previa: NO ( ) SI ( ) por: Médico ( ) Obstetriz ( ) Empirica ( ) Otro ( )

III.- EXAMEN FISICO REFERENCIAL:

P.Art. ____ / ____ mmHg Pulso: ____ x' T ___°C F.Resp.: _____ x' Peso _____Kg.

ACV:
AR:
ABDOMEN: AU: _____ cm. SPP: ______ FCF: ______ x' MF: ______
OU: NO ( ) Esporádica ( ) SI ( ) Frec.: ____ / 10' Int.: + ++ +++ Durac.: ____ seg.
GENITAL: TV: Cervix: I: _____ % D: ______ AP: _______
MO: Integras ( ) rotas ( ) ; Liquido amniótico
Pelvis:
Otros

IV.- Diagnostico Presuntivo: 1.

2.

3.

V.- Destino: 1.- S/CASA ( ) 2.- OBSERVADO ( ) 3.- HOSPITALIZADO ( ) 4.- TRANSF. ( )

Médico/Obstetriz de Turno: Firma:

CAMA: HISTORIA CLINICA:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

HOJA DE EMERGENCIA OBSTETRICA
 HOJA DE MONITOREO - MATERNO / FETAL

Funciones Vitales DIUFESI Dinámica Uterina Tracto Vaginal

Fecha Hora Goteo PVC
S FCF Medicación Observaciones Evaluación
PA P R T Frec I D D B AP VP AP

N° Cama N° Hist. Clínica Edad Dx:

Apellidos y Nombres:
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HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION

FECHA HORA

Recuperativo asistencial Preventivo promocional

Tipo de Atención
Rehabilitación Comunitaria

ANAMNESIS

ANTECEDENTES

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

ENFERMEDADES DEL ADULTO

TRAUMA ACCIDENTES

HÁBITOS

TIEMPO DE ENFERMEDAD

MOTIVO DE CONSULTA

SINTOMAS PRINCIPALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres HCl.

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EXAMEN CLINICO

Presión Arterial Pulso Temperatura Frec. Cardiaca Frec. Respiratoria

Funciones
Vitales

EXAMEN GENERAL

EXAMEN REGIONAL
1.- Piel, tejido celular subcutaneo

2.- Cabeza, cuello

3.- Ojos, oidos, nariz, garganta, boca

4.- Dientes

5.- Torax

6.- Mamas

7.- Pulmones

8.- Corazón

9.- Linfaticos

10.- Genitales

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres HCl.

 SERVIVIO
HOSPITALIZACIÓN
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FECHA
EVOLUCIÓN INDICACIONES
HORA

SERVICIO HOSPITALIZACIÓN CAMA: Hist. Clínica:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

INDICACIONES MEDICAS
 SERVICIO OBSTETRICIA
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FECHA HORA FIRMA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SERVICIO CAMA Hist. Clínica

ANOTACIONES DE OBSTETRICIA
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DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO

(Base Legal: Articulo 4 de la Ley 26842)

Yo _________________________________________________________________________________ de ______ años

de edad, con DNI. N° ____________________ y con domicilio legal en ____________________________________________

_______________________________________; en condición de Paciente ( ), esposo(a) ( ), madre ( ), hijo(a) ( )

pariente colateral ( ) y/o representante legal ( ) del(la) paciente ______________________________________________

________________________________________________, admitido en el Centro de Salud Querecotillo.

AUTORIZO a los médicos tratantes del establecimiento a:

Efectuar los exámenes tratamientos médicos quirúrgicos y demás pruebas pertinentes para el diagnostico y tratamiento de mi (ó su) enfermedad.

Transferir, en caso de ser necesario, a otro centro asistencial más especializado u otro que brinde servicios para tal efecto.
A que se practique el estudio anatomopatológico y/o la necropsia, conforme el criterio del médico tratante del establecimiento.

Declaro asimismo aceptar y cumplir el reglamento de los servicios correspondientes y del Centro de Salud Querecotillo.

Querecotillo, ______ de ______________________ del ________.

Firma del Paciente

Familiar Testigo: Yo ______________________________________________________ DNI. N° ______________________

Firmo solidariamente el presente, asumiendo la responsabilidad que ello conlleve

Firma del Testigo

Familiar Testigo: Yo ______________________________________________________ DNI. N° ______________________

Firmo solidariamente el presente, asumiendo la responsabilidad que ello conlleve

Firma del Testigo

LEY GENERAL DE SALUD - 26842 TITULO I de los derechos, deberes y responsabilidades concernientes a la salud individual.

Articulo 4° Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o
estuviera impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de emergencia. La negativa a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime de responsabilidad al
médico tratante y al establecimiento de salud, en su caso. En caso que los representantes legales de los absolutamente incapaces o de los relativamente incapaces, a que se refieren los
numerales 1 al 3 del articulo 44 del Código Civil, negaren su consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgico de las personas a su cargo, el médico tratante o el establecimiento
de salud, en su caso, debe comunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditas las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de los mismos.

El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que deben observarse para que el consentimiento se considere válidamente emitido.

CAMA HISTORIA CLINICA:

APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
HISTORIA CLINICA:
NOMBRES
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EPICRISIS

FECHA HORA N° DE CAMA

SERVICIO

DIAGNOSTICO DE INGRESO

RESUMEN

PRECEDIEMIENTOS EFECTUADOS

1.- CODIGO CIE 10

2.- CODIGO CIE 10

DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y DE PROCEDIMIENTOS

1.- CODIGO CIE 10

2.- CODIGO CIE 10

FECHA DE HORA DE
ESTADIA TOTAL
EGRESO EGRESO

CONDICION DE PRONOSTICO DE
TIPO DE ALTA
ALTA ALTA

DIAGNOSTICO DE EGRESO

MEDICO TRATANTE

Nombres y Apellidos Sello, CMP y Firma

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INFORME DE ALTA

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DE HISTORIA CLINICA EDAD SEXO SERVICIO HORA N° DE CAMA

M F

DIAGNOSTICO DE INGRESO

PRECEDIEMIENTOS EFECTUADOS
Código CPT 99

DIAGNOSTICO DE ALTA
Código CIE 10

PRONOSTICO

RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO

MEDICO TRATANTE

Nombres y Apellidos
Sello, CMP y Firma