Presentado Por: Dra. Alicia Marisol Galán Campos
Presentado Por: Dra. Alicia Marisol Galán Campos
Presentado Por: Dra. Alicia Marisol Galán Campos
FACULTAD DE MEDICINA
Presentado por:
Dra. Alicia Marisol Galán Campos
Asesor de tesis:
Dr. Ricardo José Argueta Cruz
1
ÍNDICE
RESUMEN..............................................................................................................3
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................4
HISTORIA DE LA TORACOSTOMÍA ..............................................................................4
INDICACIONES PARA LA INSERCIÓN DEL TUBO TORÁCICO .............................................4
TÉCNICA DE COLOCACIÓN .......................................................................................5
PRE- MEDICACIÓN ..................................................................................................6
MÉTODOS DE COLOCACIÓN .....................................................................................6
TAMAÑO DEL TUBO .................................................................................................7
MOMENTO DE RETIRO DE TUBO ...............................................................................7
FORMA DE RETIRO DE TUBO.....................................................................................8
MANEJO DEL TUBO .................................................................................................9
ANTIBIÓTICOS.......................................................................................................11
MOVILIDAD ..........................................................................................................13
COMPLICACIONES ................................................................................................13
Complicaciones infecciosas ............................................................................13
Complicaciones técnicas ................................................................................14
OBJETIVOS .........................................................................................................17
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................21
TIPO DE DISEÑO. ..................................................................................................21
POBLACIÓN DE ESTUDIO .......................................................................................21
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. .....................................................................................21
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ....................................................................................21
CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA. ....................................................................21
MÉTODO DE RECOGIDA DE DATOS..........................................................................22
Variables .........................................................................................................23
RESULTADOS .....................................................................................................26
DISCUSION..........................................................................................................36
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.....................................................................40
2
RESUMEN
Este estudio se realizó con el objetivo de Identificar el manejo del tubo de tórax
en el área de cirugía y las complicaciones que presentaron.
3
INTRODUCCIÓN
La colocación, el manejo y el retiro del tubo de tórax han sido parte de las
actividades rutinarias de los Cirujanos Torácicos, Cirujanos Cardio torácicas y
del Cirujano General. Los objetivos deben ser: evacuar aire o líquido del
espacio pleural; colapsar cualquier cavidad residual para prevenir problemas
pleurales posteriores; asegurar una reexpansión pulmonar completa y restaurar
la mecánica respiratoria 1,2.
4
Neumotórax espontaneo secundario en pacientes mayores de 50 años
2. Hemotórax:
De origen traumático, solo o combinado con neumotórax
De causas medicas
Iatrogénico
3. Derrames pleurales:
Benignos, entre estos los por falla cardiaca, para neumónicos entre otros
Malignos
Post quirúrgicos
4. Otros:
Empiemas
Quilotórax
Fistula bronco pleural 7, 8
T ÉC N I CA D E C O LO CAC I Ó N
Las guías de la Sociedad Británica del Tórax (BTS) y otras autoridades de tórax
recomiendan que la posición correcta para colocar el tubo de toracostomía es
en el área conocida como el "triángulo de seguridad": delimitado por el borde
anterior del musculo dorsal ancho, el borde lateral del músculo pectoral mayor,
una línea superior al nivel horizontal del pezón y un ápice por debajo de la axial
7, 9,10
. Ver figura 1.
Figura 1. Esquema del Triángulo de seguridad para la colocación del tubo de tórax 11
5
P R E - M ED IC AC I ÓN
La inserción del tubo torácico es un procedimiento doloroso. Se ha reportado
que hasta un 50% de pacientes experimentan niveles de dolor de 9-10 en una
escala de 10, por lo que se debe administrar pre medicación la cual puede
consistir en un ansiolítico intravenoso, por ejemplo, midazolam 1-5 mg logrando
sedación inmediata; este se administra inmediatamente antes del procedimiento
o un opioide intramuscular administrado una hora antes, aunque ninguno de los
12
dos fármacos ha demostrado ser claramente superior entre ellos . (Nivel de
evidencia II a)
M ÉTO D O S D E CO LOCA C IÓ N
Las guías BTS recomiendan no colocar un tubo de tórax sin ayuda de imágenes
previas exceptuando el neumotórax a tensión; la fluoroscopia, la ecografía y la
TAC pueden usarse como guías adjuntas en el momento de colocar el tubo
torácico. El uso de ultrasonografía es particularmente útil para el empiema por
la presencia de locus y engrosamientos pleurales; pero también es útil para
derrames pleurales de muy poco volumen. Las tasas de éxito al colocar un tubo
de tórax guiado por imágenes son de 71-86% 1113. (Nivel de evidencia IV)
6
Dural y colaboradores, diseñaron un estudio que comparara la seguridad entre
la técnica quirúrgica contra una técnica de trocar modificada, la cual consiste en
una mezcla de ambas, iniciando siempre con disección roma, perforar la pleura,
explorar la cavidad con el dedo, y luego empujar el tubo con el trocar colocado
avanzando unos 15 cms hacia el ápex, y luego retirar el trocar unos 10 cms de
forma de dejar libre la punta del tubo la cual se dirige hasta el ápex y
posteriormente retirar totalmente el trocar. Este método modificado mostro
mayor seguridad que la técnica roma quirúrgica (ninguna complicación) (p=
0.0001) y el tiempo de remoción del tubo se redujo a 3.39 +/- 1.18 días (P=
0.0001), lo cual nos sugiere que pueda haber una nueva propuesta de tecnica
futura17.
T A M AÑ O D EL TU B O
Estudios han mostrado que, para drenaje de hemotórax, el uso de tubos de 28
a 32 French (Fr) son suficientes para su drenaje, con igual seguridad que los
tubos de mayor Fr (36-40). El mismo resultado se obtuvo para drenaje de
neumotórax 18 . Las Guías BTS también recomiendan el uso de tubos de
pequeño tamaño, aun cuando la guía fue desarrollada antes de la publicación
de los estudios comparativos (Nivel de evidencia IV)19.
7
reducción de días de estancia hospitalaria y complicaciones, sin reportar
diferencias en la incidencia de neumotórax post retiro de tubo (P=0.191),
derrames post retiro (p=0.431) o recolocaciones (P=0.431) 21 . Este tema
todavía no está claro.
F OR MA DE R E TIR O D E TU B O
La forma de retiro de tubo en las guías se recomienda:
8
Posteriormente Cerfolio y colaboradores, también realizaron un ensayo clínico
con los mismos objetivos de comparación, pero en 342 pacientes
postoperatorios, y ellos reportan mayor eficacia del retiro de tubo en expiración
forzada con un 19% de aparición de un neumotórax grande o agrandamiento de
un residual, a comparación del 32% en inspiración forzada (p=0.007)25. Por el
momento, retirarlo con maniobra de Valsalva es la recomendación todavía
vigente.
S UC C IÓ N
Entre los mecanismos de succión con que contamos se encuentran los
sistemas Emerson y Sorenson 27 que son sistemas capaces de producir
presiones negativas de 60 cmH2O con flujos de> 20 L/ min., y los sistemas de
baja presión capaces de generar una presión negativa entre 15 y 20 cm de
H20 con un flujo entre 5 a 10 L /min que son los sistemas Stedman, el Gomco y
el Thermovac28.
9
incertidumbre y ellos en su ensayo clínico con pacientes de trauma demostraron
que el uso de succión negativa en pacientes de trauma no tiene ninguna ventaja
sobre el sistema de recolección con trampa de agua sin succión en términos de
disminución de estancia hospitalaria (p=0.22), duración del tubo (p=0.35),
desarrollo de hemotórax congelado (p=1.0), neumotórax recurrente (p=0.49),
pero con respecto a la persistencia de fugas de aire, si mostro diferencias,
siendo el tiempo de la fuga mayor en los casos que estaban con succión
negativa (0.023)29.
Las guías BTS recomiendan de rutina solo conexión a trampa de agua con una
válvula flutter de Heimlich y colocar succión solo en casos que lo requieran
como neumotórax que no resuelven, casos posteriores a pleurodesis química, y
aun así con presiones bajas negativas de 10 a 20 cm H20 y alto volumen.
Añaden que el uso de la succión no está claro en casos de infección30. (Nivel de
evidencia IB).
A N A L GES IA
El uso del tubo torácico es muy doloroso debido a que la pleura tiene muchos
receptores nociceptivos y los músculos intercostales son muy ricos en fibras
nerviosas. La respiración con un tubo torácico merece adecuada analgesia 8.
Así mismo para retirar el tubo torácico existen técnicas no farmacológicas como
los ejercicios de relajación, bolsas de hielo y técnicas farmacológicas como uso
de medicamento multimodales. El estudio de Ferreira y colaboradores
recomienda que el efecto analgésico de la administración subcutánea de
lidocaína al 1% combinada con analgesia multimodal para el retiro de tubo de
tórax es la más eficaz 31 .
10
que el grupo con AINES necesito mayores dosis de analgesia de rescate, lo
cual si fue estadísticamente significativa (P=0.004) 32 .
ANTIBIÓTICOS
P R O F I LA X I S .
11
El uso de antibióticos profilácticos en pacientes con tubo de tórax en general
está todavía en incertidumbre, y no hay lineamientos para neumotórax
33
espontáneos en las guías de manejo de los tubos de tórax (Nivel de
evidencia IB). La mayoría de la literatura publicada sobre el tema, lo hace sobre
la profilaxis antibiótica en tubos colocados posterior a trauma penetrante y no
penetrante: la revisión sistemática de la Asociación de Cirugía de Trauma del
Este, liderada por Moore y colaboradores quienes reportaron que no pueden
hacer una recomendación para o en contra del uso rutinario de antibióticos en
casos de hemo neumotórax traumático, ni recomendar una duración óptima de
34
la profilaxis antibiótica porque no hay datos suficientes publicados ; y la
revisión realizada por Bosman A, en tubos de tórax por trauma, en general sin
especificar neumo o hemotórax, en la cual si se mostró beneficio (p=0.001) del
uso de antibióticos profilácticos cuando se coloca tubos de tórax por causa
Gráfica 1. Globograma del antibiótico profilaxis en tubos de tórax colocados por trauma37
T E RA PÉ U TIC O .
Con respecto al uso de antibióticos de tipo terapéutico, si juega un papel
importante para el manejo de los pacientes con derrame paraneumónico, como
12
parte de los dos pilares básicos de tratamiento: la administración de antibióticos
por vía sistémica y el drenaje de la cavidad pleural. Según las recomendaciones
de las guías BTS respecto al tratamiento del empiema pleural, todos estos
pacientes deben recibir antibiótico y siempre que sea posible ser guiado por los
resultados del cultivo. Cuando los cultivos son negativos, los antibióticos a
utilizar deben cubrir los patógenos más frecuentes adquiridos en la comunidad,
incluidos los gérmenes anaerobios. Los empiemas de origen nosocomial
requieren cobertura con antibióticos de más amplio espectro vi
M OV IL ID A D
Las guías recomiendan que si el paciente está apto para deambular debe
hacerlo para evitar complicaciones como trombosis profunda de miembros
inferiores y “hombro congelado”, del lado donde tiene el tubo de tórax, además
es esencial los ejercicios de respiración profunda para ayudar a la re-expansión
del pulmón 7.
C OMPLICA CIONES
Kesieme y colaboradores clasificaron las complicaciones de la toracostomía en
técnicas e infecciosas.
Causas técnicas son: posición inadecuada del tubo de tórax que incluyen:
laceración del diafragma, hígado, bazo, esófago o estómago; perforación
pulmonar; edema pulmonar de reexpansión; enfisema subcutáneo; lesiones
nerviosas; lesiones cardíacas y vasculares; neumotórax residual; fistulas;
recurrencia tumoral en el sitio de inserción; quilotórax; arritmias cardíacas;
laceración de una arteria o vena intercostal; formación de un shunt de la arteria
pulmonar.
C O M P LICA C IO N ES I N F EC C IO S AS
13
La herida en el tórax para la inserción del tubo está clasificada como "limpia
contaminada", pero la tasa de infección reportada en la literatura,
específicamente de la aparición de un empiema, se da desde el 1 hasta el 25%,
asociando esta alta tasa de infección a la presencia de derrame pleural previa la
colocación del tubo34.
C O M P LICA C IO N ES TÉC N IC AS
Ball y colaboradores reportaron una tasa global de complicaciones asociadas a
la colocación de tubo de tórax en pacientes de trauma del 30%39, pero estas
frecuencias dependerán tanto del tipo de complicación en si, como quien lo
coloco. Por ejemplo, una de las distribuciones de frecuencia de complicaciones
reportadas según el profesional que lo coloco tenemos: 7% para los residentes
de cirugía general, 13% para los residentes de medicina interna y medicina
familiar, 25% para otras disciplinas quirúrgicas y 40% para los médicos de
emergencia. Este estudio también reporta que cuando la toracostomía se
realiza en la sala de emergencia, hay menos complicaciones que en otros
lugares (UCI y quirófano) p = 0,0435. Chan y colaboradores reportan que según
el lugar de atención hospitalaria donde se colocan pueden presentar las
siguientes frecuencias: en la unidad de emergencia 14,0%; en sala de
operaciones 9,2%; en servicio de hospitalización 25,3%, pero al final no hubo
diferencias estadísticamente significativas (P = 0,3643)40.
1. Mala posición
Hernández y colaboradores reportaron que cuando se coloca con un ángulo de
inserción menor de 45 grados se asocia a la presencia de complicaciones aun
cuando se coloca en el triángulo anatómico de seguridad sugerido por las guías
(P=0.0001) y por lo tanto sugieren que el ángulo ideal de inserción sea el de
37,3 grados, ver figura 2. Estos autores reportaron una tasa de malas
posiciones del 62.7%)41.
14
Benns y
15
análisis multivariado, las intervenciones torácicas secundarias asociadas a
complicaciones por el tubo torácico no estuvieron relacionadas con la posición
del tubo, si no que a la etiología de base 42 .
4 10 Fisura 33.7
La serie de casos en las que evalúan las malas posiciones de los tubos
torácicos en pacientes críticamente enfermos en UCI, realizada por Remerand
y colaboradores presento una tasa del 30,2% de mal posicionamiento:
intrafisurales 20,8%, e Intraparenquimatoso del 9,4%, reportando que el único
factor predictivo asociado con el riesgo de mala posición fue el uso de un trocar
para la inserción percutánea del tubo torácico (P <0,032)43. Se midió también el
espacio pleural en el sitio de inserción del tubo encontrando que el 66% se
insertaron en un espacio pleural virtual, de los cuales el 24% fue
Intraparenquimatoso, y el 34% se insertaron directamente en la colección
pleural, de los cuales ninguno fue Intraparenquimatoso (P <0,076) 34.
16
2. Edema pulmonar de re expansión.
3. Enfisema sub cutáneo
4. Lesión a nervios: Sindrome de Horner, nervio frénico, nervio torácico largo y
neuropatía Ulnar.
5. Lesiones a órganos y estructuras vasculares:
a. cardiaca y vascular: la inserción incorrecta de un drenaje de tórax
puede tener consecuencias desastrosas. Algunos ejemplos son:
44
perforación de los ventrículos , y del pericardio presentando
taponamiento cardiaco traumático45, ver fig. 3.
b. Arterias pulmonares.
c. Oclusión de arteria subclavia.
17
d. Lesión de
arterias
18
Lesión de vasos intercostales Sangrado
Perforacion traumatica de pulmón, cámara cardiaca, del Perforacion de organo
diafragma o de los órganos intra abdominales
Traumatismo del haz neuro vascular intercostal Neuralgia intercostal
Escape de aire a los tejidos subcutaneos Enfisema subcutaneo
Drenaje de mas de 1-1.5 L liquido en menos de 30 min Edema pulmonar de
reexpansion
Procedimiento de urgencia Infeccion local
Entrada de aire en el espacio pleural a través del mismo tubo Neumotorax recurrente
Antecedentes de multiples tubos de torax a repeticion Adherencias inter pleurales
Tubos de torax traumáticos al momento de su insercion Quilotorax
Mala posición del tubo Lesiones nerviosas
Estimulacion mecánica del corazón o del pericardio debido a Trastornos del ritmo
irritación del nervio vago cardiaco
Sitio de toracotomía anterior que puede generar hernia Herniacion de una bula
pulmonar
Propagacion de metástasis locales o distantes Tumor recurrente en el sitio
de inserción del tubo
Mala técnica de fijación Mala fijacion
Angulacion, formación de coagulos en el lumen, o de bridas o Drenaje obstruido
tejido pulmonar
19
persona, colocación de trampa, colocación de succión y tipo y cuanto de
succión)
4. Describir el manejo del tubo de tórax (tipo de pre medicación, anestesia,
analgésicos, antibióticos, cuáles y tiempo de duración)
5. Describir el proceso de retiro del tubo (indicación, días de mantenimiento,
en espiración o inspiración forzada, necesidad de recolocación).
6. Determinar la tasa de complicaciones presentadas.
7. Describir las complicaciones presentadas por los pacientes con tubo de
tórax.
8. Conocer quienes colocan los tubos de tórax
20
MATERIALES Y MÉTODOS
T IPO DE DISEÑO .
Se realizó un estudio observacional de seguimiento de la cohorte de pacientes
que fueron sometidos a colocación de tubo de tórax en el Hospital Nacional
Rosales desde enero 2014 a diciembre 2015, a partir de fuentes documentales
existentes, los expedientes de los pacientes.
P OBLACIÓN DE ESTUDIO
Población Diana: Todos los pacientes que requirieron la colocación de un tubo
de tórax en el Hospital Nacional Rosales.
C R I TER I O S D E I NC LU S I ÓN .
1. Que hayan requerido la colocación de tubo de tórax en el Hospital
C Á L CU LO D EL TA MA ÑO D E MU ES TR A .
Para determinar el tamaño de muestra para este estudio se usó la fórmula para
estimar proporciones:
[ ]
[ ]
n= tamaño de muestra
21
EDFF= efecto diseño
N= tamaño población
p= proporción estimada
q= 1 – p
d= precisión absoluta deseada.
Con una frecuencia anticipada de 50% con un límite de confianza del 5% y con
efecto de diseño de 1, necesitando una muestra de 384 pacientes.
M ÉT OD O D E RE COGID A D E D AT OS .
Los datos se tomaron fielmente a partir de los expedientes de los pacientes, y
pasados a un formulario de recolección de datos por paciente, previamente
elaborado.
22
V A R IA B L ES
Variable Definición Medición Interpretación
23
Variable Definición Medición Interpretación
24
Variable Definición Medición Interpretación
25
RESULTADOS
Se encontró y se incluyó una muestra total de 339 pacientes que cumplían los
criterios para el estudio.
C ARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
Del total de la muestra: 253 pacientes fueron del sexo masculino (74.6%) y 86
del sexo femenino (25.4%), con una relación masculino/femenino de 2.94:1.
La edad media global de la población incluida fue de 45.21 años con desviación
estándar de + 22.017, con una mediana de edad de 42 años (rangos de 12 a 93
años). La diferencia de edades entre hombres y mujeres fue estadísticamente
significativa (p=0.000, con una diferencia de medias de -20.843), es decir, las
mujeres que requirieron TT, en promedio, eran de mayor edad que los hombres,
ver tabla 3.
Mediana 34 64.50
C ARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La causa más frecuente de indicación de colocación de tubo de tórax
fueron patologías de etiología traumática en el 79.4% de los casos (269
pacientes). Los traumas fueron más frecuentes en los pacientes hombres
(86.56% de los casos) que en las mujeres (58.14%), con una diferencia
estadísticamente significativa (p=0.0000). Las pacientes del género femenino
26
fueron más frecuentes que presentaran como causa de la necesidad de
colocación de TT una patología subyacente, ver tabla 4.
Genero
Etiopatogenia Masculino Femenino Total
trauma 219 (86.56%) 50 (58.14%) 269
Post quirúrgico 0 1 (1.16%) 1
evento adverso 7 (2.76%) 10 (11.63%) 17
patología subyacente 27 (10.67%) 25 (29.07%) 52
Total 253 86 339
I NDICACIÓN DE COLOCACI ÓN
Las indicaciones más frecuentes de colocación de TT fueron Hemotórax por
HPAF (20.6%), con mecanismo de origen traumático. Los neumotórax en
general, sin distinguir etiopatogenia, representan el 52.21% de todos los casos,
ver tabla 5.
Etiopatogenia
Evento Patología
Indicación Trauma Postquirúrgico adverso subyacente Total
27
Neumotórax por colocación VC 0 0 12 0 12 (3.5%)
Empiema 0 0 0 3 3 (0.9%)
MANEJO
N U M ERO D E TU BO S D E TÓ R AX N EC ES A RI OS P OR SU JETO Y LA DO D E C O LOC AC I ÓN
320 pacientes (94.4%) requirieron la colocación de un solo tubo de tórax, siendo
el más frecuente el lado derecho (55.5%), ver gráfica 2. Hubo 19 casos que
requirieron la colocación de dos tubos, de forma bilateral.
188
200
132
150
100
50 19
0
Derecho Izquierdo Bilateral
P ER S O NA L QU E LO S CO LOCO
El 59% de los tubos fueron colocados por Residentes de Primer Año, seguido
por Residentes de Segundo Año en un 38%, ver grafica 3.
28
200
200
180
160
129
140
120
100
80
60
40
8
20 1 1
0
R1 R2 R3 Staff cirugia Staff cirugia
gral torax
E S P AC I O IN TER CO S TA L D E CO LOCA C IÓ N
El 71.4% de los tubos fueron colocados en el 5to espacio intercostal. La
elección del espacio intercostal no tuvo ninguna asociación con la indicación de
colocación del tubo (p= 0.967), ver tabla 6.
Tabla 6. Nivel de colocación de TT en relación a la indicación de colocación
Espacio intercostal
Indicación 3 4 5 6 Total
Neumotórax 0 53 122 1 142
Hemotorax 1 25 72 0 98
Hemoneumotorax 0 8 21 0 27
Derrame pleural 0 7 24 0 31
Post quirúrgico 0 0 1 0 1
Empiema 0 1 2 0 3
Total 1 94 242 1 338
C A L I B R E D EL TU BO D E TÓR AX
El calibre más utilizado fue el Numero 36 Fr en 104 sujetos (30.67%), seguido
por el 32 Fr., ver tabla 7.
29
Tampoco se observó una relación entre el contenido en el tórax producido por
la indicación de la necesidad de colocación del tubo de tórax y el calibre del
tubo de tórax (p=0.755), ver tabla 7
Tabla 7. Calibre de TT en relación al contenido a drenar
Contenido
Hemo
# de Neumotóra Neumotóra Derrame Empie
calibre x Hemotórax x pleural ma Total
28 21 8 4 2 0 35
30 29 13 4 4 2 52
32 42 24 5 8 0 79
34 2 1 1 0 0 4
36 51 36 7 10 0 104
38 3 1 2 1 0 7
40 29 15 6 7 1 58
Total 177 98 29 32 3 339
F A L L ECI M I EN TO
54 pacientes fallecieron momentos después de la colocación del tubo de tórax
siendo en su mayoría por trauma (85.18%), ver flujograma 1 y grafica 4.
A estos 54 pacientes no se les tomo Radiografía de tórax de control post
colocación de tubo. Por lo que a partir de ahora, la serie de casos queda
reducida a 285 pacientes.
De estos 285 pacientes a quienes se les tomo Radiografía control, esta se leyó
con una media de 84.22 minutos (1 hora 46 min), con una desviación estándar
de +80.555, Mediana de 60 minutos (1 hora) con rangos de 0 a 240 minutos.
30
Flujograma 1. Momentos de fallecimiento de los sujetos en estudio.
46
50
45
40
35
30
25
20
15 6
10 2
5
0
trauma evento adverso por neumotorax causa
VC subyacente
31
Tabla 8. Causas de recolocación de los tubos según el grado académico del cirujano que
lo coloco.
R1 R2 Staff cirugía
Causa de recolocación general Total Porcentaje
Fuera de cavidad torácica 5 7 0 12 4.2
Mala posición 3 5 0 8 2.8
Acodado 9 3 0 12 4.2
No oscilaba 1 3 1 5 1.8
Total 18 18 1 37 100.0
Tipo de ATB
Etiopatogenia No antibiótico Profiláctico Terapéutico Total
Trauma 126 49 48 221
Postquirúrgico 1 0 0 1
Evento adverso 10 2 3 15
Patología subyacente 27 6 13 46
Total 164 57 64 285
En cuanto a la duración del tratamiento antibiótico en los 121 que recibieron fue
una media de 5.64 días con una desviación estándar de 3.292 días, mediana
de 5 días hasta un máximo de 15 días:
Profiláctico, media de 3.24 días (DS + 1.315), mediana de 3 días (rangos
de 1 a 7 días)
32
Terapéutico: Media de 7.95 días (DS + 2.780), mediana de 7 días
(rangos de 4 a 15 días).
Analgesia: En el 66.66% (190) de los sujetos con tubo de tórax se hizo uso de
analgesia para el alivio del dolor; siendo la monoterapia con AINE´s los
utilizados con mayor frecuencia (70%). ver tabla 10.
analgesia
Tipo de analgesia no aplica si Total
No aplica 96 0 96
AINE 0 133 133
Opioide 0 22 22
AINE + Opioide 0 29 29
Fármacos adyuvantes 0 2 2
AINE + Sedante 0 2 2
AINE + Dipirona 0 1 1
Total 96 190 285
33
168
180
160
140
120
100
80
60
40
8 9
20
0
Radiologica Clinica radiologica y
clinica
Grafica 5. Distribución de los casos según la Indicación para el retiro del tubo de tórax.
200 181
180
160
140
120
100
80
60
40
20 2 1 1
0
inspiracion Espiracion Inspiracion y accidental
sostenida espiracion
Grafica 6. Distribución de los casos según el Momento de la respiración para el retiro del
tubo
34
A los 185 sujetos que se les retiro el tubo, se indicó rayos x de tórax post retiro
del tubo al 100%. De estos 185 sujetos, en 27 de ellos hubo presencia de
complicaciones post tubo, siendo el neumotórax residual el más frecuente en un
55.55% de los casos (15 casos) y 5 requirieron cirugía, el 80% por empiema. La
recolocación de tubo se realizó en 8 pacientes (29.63%), ver tabla 11
Tabla 11. Manejo de la complicación según el tipo de complicación
manejo de la complicación
pleurodesis
Manejo con recolocación
tipo de complicación conservador toracotomía bleomicina de tubo Total
empiema 0 4 3 0 7
neumotórax residual 6 1 2 6 15
pleuresia 2 0 0 0 2
persiste derrame 0 0 1 2 3
Total 8 5 6 8 27
Postquirúrgico 1 0 0 1
Evento adverso 7 10 0 17
Patología subyacente 25 27 0 52
Total 185 150 4 339
35
DISCUSION
La autora considera que logro el objetivo del estudio que era conocer cómo se
maneja el tubo de tórax en el área de cirugía, así como sus complicaciones más
frecuentes de los pacientes del Hospital Nacional Rosales durante el periodo
2014 al 2015.
Según los datos demográficos del total de la muestra 253 pacientes fueron del
sexo masculino y 86 del sexo femenino. La edad media de la población incluida
fue de 45.21 años, con una mediana de edad de 42 años.
36
La penetración del espacio intercostal puede también ser efectuada por medio
de un trócar de calibre suficiente para dar cabida, una vez en la cavidad pleural,
al tubo escogido. La técnica digital es más segura en cuanto a evitar una lesión
del pulmón y es la única que utilizamos en el Hospital Rosales. 320 pacientes
(94.4%) requirieron la colocación de un solo tubo de tórax, siendo el más
frecuente el lado derecho (55.5%). Hubo 19 casos que requirieron la colocación
de tubos bilaterales pero esto no fue significativo para presentar
complicaciones.
Se cierra la incisión alrededor del tubo, utilizando suturas a los lados de este, o
una sutura de tipo "colchonero". Se asegura el tubo a la pared del tórax
mediante suturas, de suficiente profundidad, de material no absorbible (seda o
nylon, calibre 0 a 2-0). Se aplica un vendaje estéril y se cubre herméticamente
el sitio de la incisión. Se asegura también el tubo a la pared torácica por medio
de esparadrapo ancho o micropore, para garantizar que el tubo no se salga
accidentalmente.
37
según el protocolo correspondiente. En el Hospital Rosales la succión torácica
usual es mantenida a un nivel de 15-20 cm de agua la cual es de una cámara.
38
No se establece diferencia en la necesidad de recolocación de tubo de tórax, de
los colocados por Residentes de primer o segundo año; caso contrario de los
colocados por Residentes de tercer año, de los cuales no se reporta necesidad
de recolocación.
39
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1
Cassivi SD, Deschamps C. Chest tube insertion and management. En Albert
RK, Spiro SG, JettED.editores.Clinical respiratory medicine 2a ed. St Louis; N;
Mosby Inc. p. 175 – 183.
2
Ball CG, Lord J, Laupland KB, Gmora S, Mulloy RH, Ng AK, Schieman C,
Kirkpatrick AW. Chest tube complications: How well are we training our
residents? Can J Surg 2007 Dec; 50(6):450-8.
3
Munell ER. Thoracic drainage. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 1497-502.
4
Grégoire J, Deslauriers J. Closed drainage and suction systems. En: Pearson
G, Cooper J, Deslauriers J, Ginsberg R, Hiebert C, Patterson G, et al., editors.
Thoracic surgery. New York: Churchill Livingstone; 2002. p. 1281
5
Miller K, Sahn S. Chest Tubes Indications, Technique, Management and
Complications. Chest. 1987 Feb; 91(2):258-64.
6
Light RW. Pleural controversy: optimal chest tube size for drainage.
Respirology 2011 Feb;16(2):244-8. doi: 10.1111/j.1440-1843.2010.01913.x.
7
Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain.
Thorax 2003; 58 (Suppl 2):ii53–ii59. doi:10.1136/thorax.58.suppl_2.ii53
8
Hernandez M, Laan D, Zimmerman S, Naik N, Schiller H, Aho J. Tube
thoracostomy: Increased angle of insertion is associated with complications. J
Trauma Acute Care Surg 2016; 81 (2): 366-370
9
Ciacca LD, Neal M, Highcock M, Bruce M, Snowden J, O’Donnell A. NHS Guidelines:
Guidelines for the Insertion and Management of Chest Drains 2009. Disponible en
http://www.dbh.nhs.uk/Library/Patient_Policies/PAT%20T%2029%20v.1%20-
%20Chest%20Drains%20Guidance.pdf
10
Luketich JD, Kiss MD, Hershey J. Chest tube insertion: a prospective
evaluation of pain management. Clin J Pain 1998;14:152–4.
40
11
Klein JS, Schultz S, Heffner JE. Intervential radiology of the chest: image-
guided percutaneous drainage of pleural effusions, lung abscess, and
pneumothorax. AJR 1995;164:581–8.
12
Millikan JS, Moore EE, Steiner E. Complications of tube thoracostomy for
acute trauma. Am J Surg 1980;140:738–41
13
Iribhogbe PE, Uwuigbe O. Complications of tube thoracostomy using
Advanced Trauma Life Support technique in chest trauma. West Afr J Med 2011
Sep-Oct;30 (5):369-72..
14
Ortner CM, Ruetzler K, Schaumann N, Lorenz V, Schellongowski P, Schuster E, et
al. Evaluation of performance of two different chest tubes with either a sharp or a blunt
tip for thoracostomy in 100 human cadavers. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012
Feb 2;20:10. Doi:10.1186/1757-7241-20-10.
15
Dural K, Gulbahar G, Kocer B, Sakinci U. A novel and safe technique in
closed tube thoracostomy. J Cardiothorac Surg. 2010 Apr 6; 5:21. doi:
10.1186/1749-8090-5-21.
16
Inaba K, Lustenberger T, Recinos G, Georgiou C, Velmahos G, Brown C,
Salim A, Demetriades D. Does size matter? A prospective analysis of 28–32
versus 36–40 French chest tube size in trauma. J Trauma 2012;72: 422–427
17
Patz EF, Goodman PC, Erasmus JJ. Percutaneous drainage of pleural
collections. J Thorac Imaging 1998;13:83–92.
18
Treasure T, Murphy JP. Pneumothorax. Surgery 1989;75:1780–6.
19
Mesa M, Periklis P, Niwas Z, Socci L, Ben A, Raubenheimer H. Determining
optimal fluid and air leak cut off values for chest drain management in general
thoracic surgery. Journal of Thoracic Disease 2015; 7 (11) : 2053-2057
20
Quigley R.L. Thoracentesis and chest tube drainage. Critical Care Clinic
1995;11:111–26
41
21
Trejo Nava Carlos Alberto. La maniobra de Valsalva: Una herramienta para la
clínica. Rev. Mex. Cardiol [revista en la Internet]. 2013 Mar
[citado 2017 Mar 14]; 24(1):35-40. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0188-
21982013000100004&lng=es
22
Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, Spector S, Rabinovici R. Chest tube removal:
end-inspiration or end-expiration? J Trauma. 2001 Apr;50(4):674-7
23
Cerfoli R, Bryant A, Skylizard L, Minnich D. Optimal technique for removal of
chest tubes after pulmonary resection. The journal of thoracic and
cardiovascular Surgery 2013; 145 (6):1535-1539
24
Hall M, Jones A. Clamping may be appropriate to prevent discomfort and
reduce risk of edema (letter). BMJ 1997;315:313
25
Emerson DM, McIntyre RN. A comparative study of the physiology and
physics of pleural drainage systems. J Thorac Cardiovasc Surg 1966; 52:40-46
26
Miller K, Sahn S. Chest Tubes Indications, Technique, Management and
Complications.Review. 1987; 91: 258-265
27
Morales CH, Mejıa C, Roldan LA, Saldarriaga MF, Duque AF. Negative
pleural suction in thoracic trauma patients: A randomized controlled trial. J
Trauma Acute Care Surg 2014; 77 (2): 251 – 255
28
So SY, Yu DY. Catheter drainage of spontaneous pneumothorax: suction or no
suction, early or late removal? Thorax 1982;37:46–8.
29
Pinheiro VF de O, da Costa JMV, Cascudo MM, Pinheiro Ê de O, Fernandes
MAF, de Araujo IB. Analgesic efficacy of lidocaine and multimodal analgesia for
chest tube removal: A randomized trial study. Revista Latino-Americana de
Enfermagem 2015; 23(6):1000-1006
30
Rahman N, Pepperell J, Rehal S, Saba T, Tang A, Ali N. of Opioids vs
NSAIDs and Larger vs Smaller Chest Tube Size on Pain Control and
42
Pleurodesis Efficacy Among Patients With Malignant Pleural Effusion
TheTIME1RandomizedClinicalTrial. JAMA 2015; 314 (24): 2641-2653.
31
Pinheiro VF de O, da Costa JMV, Cascudo MM, Pinheiro Ê de O, Fernandes
MAF, de Araujo IB. Analgesic efficacy of lidocaine and multimodal analgesia for
chest tube removal: A randomized trial study. Revista Latino-Americana de
Enfermagem 2015; 23(6):1000-1006.
32
Rahman N, Pepperell J, Rehal S, Saba T, Tang A, Ali N. of Opioids vs
NSAIDs and Larger vs Smaller Chest Tube Size on Pain Control and
Pleurodesis Efficacy Among Patients With Malignant Pleural Effusion
TheTIME1RandomizedClinicalTrial. JAMA 2015; 314 (24): 2641-2653
33
LeBlanc KA, Tucker WY. Prophylactic antibiotics and closed tube
thoracostomy. SurgGynecolObstet 1985;160:259–63.
34
Moore F, Duane T, Hu S, Fox A, McQuay D, Lieber M. Presumptive antibiotic
use in tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax: An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J
Trauma Acute Care Surg. 2012; 73: S341-S344.
35
Bosman A, de Jong MB, Debeij J, van den Broek PJ, Schipper IB. Systematic
review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from
chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries.Br J Surg. 2012 Apr;
99(4):506-13. doi: 10.1002/bjs.7744. Epub 2011 Dec 2.
36
Fallon WF, Wears RL. Prophylactic antibiotics for the prevention of infectious
complications including empyema following tube thoracoscopy for trauma:
results of a meta-analysis. J Trauma 1992;33:110–7.
37
Rahman N, Pepperell J, Rehal S, Saba T, Tang A, Ali N. of Opioids vs
NSAIDs and Larger vs Smaller Chest Tube Size on Pain Control and
Pleurodesis Efficacy Among Patients With Malignant Pleural Effusion
TheTIME1RandomizedClinicalTrial. JAMA 2015; 314 (24): 2641-2653
43
38
Kesieme E, Dongo A, Ezemba N, Irekpita E, Jebbin N, Kesieme C. Tube
Thoracostomy: Complications and Its Management. Pulmonary Medicine; 2012;
2012:256878. Doi:10.1155/2012/256878. Epub 2011 Oct 16
39
Griffiths J, Roberts N. Do junior doctors know where to insert chest drains
safely? Postgrad Med J 2005;81(957): 456–458.
40
Chan L, Reilly KM, Henderson C, Kahn F, Salluzzo RF. Complication Rates
of Tube Thoracostomy.American journal of emergency medicine. 1997 Jul;
15(4):368-70.
41
Hernandez M, Laan D, Zimmerman S, Naik N, Schiller H, Aho J. Tube
thoracostomy: Increased angle of insertion is associated with complications. J
Trauma Acute Care Surg 2016; 81(2):366-370
42
Benns M, Egger M, Harbrecht B, Franklin G, Smith J, Miller K, Nash N. Does
chest tube location matter? An analysis of chest tube position and the need for
secondary interventions. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78: 386- 390
43
Remerand F, Luce V, Badachi Y, Lu Q, Bouhemad B, Rooby J-J. Incidence of
Chest Tube Malposition in the Critically Ill. Anesthesiology 6 2007; 106:1112–9
44
Abad C, Padrón A. Accidental Perforation of the Left Ventricle with a Chest
Drain Tube. Texas Heart Institute Journal 2002; 29 (2):143
45
Hesselink D, Van der Klooster J, Bac E, Scheffer M, Brouwers J. Cardiac
tamponade secondary to chest tube placement. European journal of emergency
medicine 2001; 8: 237- 239
46
Boyacioglu K, Kalender M, Özkaynak B, Mert B, Kayalar N, Erentug V. A new
use of fogarty catheter: chest tube clearance. Heart, Lung And Circulation 2014
Oct; 23 (10):e229- 233
47
Mohammed M H. Chest tube care in critically ill patient: a comprehensive
review. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 2015; 64 (4): 849–
855.
44