6.

 PATOLOGÍA  DE  LA  SUPERFICIE  OCULAR  

 
Anatomía  de  la  conjuntiva:    
 
•   Mucosa  trasparente,  tapiza  la  cara  posterior  de  los  párpados,  sube  por  los  fondos  de  saco  
por  la  cara  anterior  de  la  esclera  hasta  el  limboesclero-­‐corneal  donde  se  inserta.  No  avanza  
a  la  córnea.  
•   Posee  vasos  sanguíneos  y  linfáticos,  a  diferencia  de  la  córnea.  
•   Tiene  una  función  protectora.  
•   Secreción  mucosa  y  lagrimal  accesoria.  
 
Patologías  de  la  superficie  ocular:  
 
•   Conjuntivitis  
•   Queratoconjuntivitis  seca  (ojo  seco)  
•   Degeneraciones  conjuntivales  
•   Tumores  conjuntivales  
•   Blefaritis  
 
1.   Conjuntivitis  
 
Es   un   proceso   inflamatorio   de   la   conjuntiva,   de   etiología   variable,   con   un   cuadro   clínico   muy  
característico.  
 
Manifestaciones  clínicas:    
•   Síntomas  →  Triada:  ardor,  prurito  y  sensación  de  cuerpo  extraño.  
•   Signos    
o   Como  respuesta  inflamatoria  vascular:  hiperemia,  hemorragia,  edema,  secreción,  
membranas  o  pseudomembranas.  
o   Como  respuesta  inflamatoria  celular:  hiperplasia  epitelial,  folículos,  papilas.  
 
→   Conjuntivitis   con   Hemorragia   subconjuntival:   Generalmente   producida   por   gram   (-­‐)   y   virus  
entéricos.  
→   Quemosis:   conjuntiva   con   respuesta   vascular   y   se   ve   fluido   bajo   la   conjuntiva.   Córnea   esta  
translucida,  sin  secreciones  ni  lesiones.  
 
Inflamación  conjuntival  
 
Ø   Reacción  folicular  →  Granos  de  arroz:  hiperplasia  del  tejido  linfoide  en  el  estroma  de  la  
conjuntiva.  Se  ve  pequeñas  elevaciones  rodeadas  por  vasos,  es  más  prominente  en  fondos  
de  saco  y  conjuntiva  tarsal.  
o   Infecciones  virales  y  alergias  a  medicamentos  tópicos.  
Ø   Reacción   papilar   →   menor   valor   diagnóstico:   epitelio   conjuntival   hiperplásico   con   vasos  
centrales.  Estructuras  poligonales  elevada,  separadas  por  canales  más  pálidos  
o   Usuario  de  lentes  de  contacto,  alergias    y  bacterianas.  
 
Tipos  de  conjuntivitis  
 
BACTERIANA  
 
Bacteriana  Aguda:    
 
Es   la   infección   más   frecuente   (2/3   de   los   casos),   son   autolimitadas.   Se   resuelven   en   un   par   de  
semanas  y  pueden  dejar  secuelas  sin  tratamiento.  
 
•   Gérmenes:  S.  Aureus,  S.  pneumoniae,  H.  influenzae  (más  en  niños)  
Gram  (-­‐)  pueden  haber  pero  se  dan  más  en  usuarios  de  lentes  de  contacto,  diabéticos  o  que  
tengan  algún  grado  de  patología  ocular  
•   Clínica:   Uni   o   bilateral,   tiene   secreción   abundante   mucopurulenta   o   purulenta.   En   casos  
más  graves  puede  llegar  a  tener  pseudomembranas  o  membranas  
•   Es  poco  frecuente  la  afectación  corneal.  
•   Hiperemia  difusa,  reacción  papilar,  quemosis,  adenopatías  (-­‐)  sin  dolor  ni  fotofobia.  
•   Tratamiento:   Aseos   oculares,   lavado   frecuente   de   las   secreciones   y   antibióticos   de   amplio  
espectro   (4   –   6   veces   al   día   1   gota   x   5   –   7   días)   →   Aminoglicócidos,   cloranfenicol,  
fluoroquinolona.    
 

Oftalmia  neonatorum:  

•   Cualquier  conjuntivitis  que  afecta  al  RN  en  las  primeras  4  semanas  de  vida.  Es  inhabitual  
pero  importante  pesquisar  porque  puede  comprometer  la  vida  del  RN.    
•   Factores   predisponentes:   Canal   de   parto,   infecciones   maternas   durante   el   embarazo,  
inadecuada  profilaxis  ATB  ocular  al  nacimiento,  trauma  ocular  en  el  parto.  
•   Diagnóstico:  toma  de  muestra  de  la  secreción.  NO  se  hace  tratamiento  empírico.  RN  antes  
de   las   4   semanas   que   tiene   secreción   debemos   hacer   cultivo   para   buscar   clamidia   o  
gonococo.    
•   Etiología  
o   Gonococo  →  1  –  2  días  Hace  infección  sistémica.    
o   Chlamydia  →  5  -­‐10  días  
o   Stafilo,  Strepto,  Haemofilus  →  3  –  5  días  
o   Herpes  simple  →  3  –  15  días  
•   Tratamiento  →  según  etiología  
o   Gonococo  →  penicilina/ceftazidima  oral  o  e.v  
o   Chlamydia  →  eritromicina  (tópico/oral)  
o   Bacterias  agudas  →  eritromicina  G(+),  Tobramicina/quinolonas  G(-­‐)  
o   Viral  →  tópico  +  sistémico:  Aciclovir  

Profilaxis  ATB  post  parto  →  eritromicina  es  la  que  más  se  usa,  también  puede  ser  tetraciclina.  

 
Conjuntivitis  por  gonococo    
Conjuntivitis  de  inclusión  del  adulto  por  chlamydia  (serotipo  D  a  K)  
 Se  contagia  por  contacto,  se  considera  una  ETS.  Es  poco  frecuente  en  Chile  pero  se  está  viendo  más  
po  los  grupos  migratorios.    

•   Clínica:  conjuntivitis  subaguda,  secreción  mucopurulenta,  ganglios  no  dolorosos,  folículos  

grandes  más  prominentes  en  el  fornix  inferior.  
•   Se   debe   tratar,   sino   puede   persistir   por   más   de   tres   meses   con   cicatrización   conjuntival,  
micropannus.  
•   Se  debe  examinar  al  paciente  con  guantes.    

Trachoma  (serotipos  chlamydia  A,  B,  C)  

Se  transmite  de  ojo  a  ojo  de  forma  directa,  se  produce  por  malas  condiciones  de  higiene  

•   Clínica:   presenta   folículos,   cicatrización   crónica   de   forma   progresiva,   también   afecta   la  

cornea  
•   Se  debe  tratar,  probablemente  igual  quede  un  daño  residual  en  la  conjuntiva/cornea.  

 
 
VIRALES  
Adenovirus:  virus  altamente  contagioso  de  transmisión  por  vía  respiratorio  o  secreciones  oculares.  

•   Tipos  clínicos  
o   Fiebre  faringoconjuntival:  menos  frecuente  (30%),  da  una  infección  respiratoria  +  
queratitis.  
o   Queratoconjuntivitis   epidémica:   (80%)   no   necesariamente   ligado   a   un   cuadro  
respiratorio,  sin  síntomas  sistémicos.  La  queratitis  puede  llegar  a  ser  muy  severa  
con  infiltrados  corneales.  
•   Síntomas:  inicio  agudo  de  picor,  quemazón,  sensación  de  cuerpo  extraño,  lagrimeo  y  ojo  
rojo.  Inicia  unilateral  pero  rápidamente  puede  hacerse  bilateral  por  alta  contagiosidad.  Muy  
frecuente   linfadenopatía   preauricular   asociada.  
Secreción   acuosa   –   amarillenta,   hiperemia   bulbar,   folículos   +   petequias   de   saco,  
hemorragia  subconjuntival  (más  raro)  
•   Duración  entre  7  y  14  días,  paciente  contagia  una  semana  antes  de  que  inicie  el  cuadro  hasta  
2  semanas  después.  
•   Cuadro   severo:   formación   de   membranas   y   pesudomembranas,   puede   tener   detritus,  
leucocitos,  exudado,  proteínas  que  se  adhieren  a  la  conjuntiva.  Tiene  cicatrización  post  –  
cuadro.  
•   Tratamiento:  
o   Limpieza  con  suero  fisiológico  frio  
o   Medidas  de  higiene  para  evitar  propagación  familiar  
 o   Tópico   (sintomático):   AINES,   Antivirales,   ATB   (disminuye   secreción),  
lagrimas   artificiales,   corticoides   (solo   en   presencia   de  
membranas/pseudomembranas  o  queratitis  numular)  
 

Molusco  contagioso:  se  da  en  niños,  adolescentes  y  pacientes  inmunosuprimidos  (SIDA)  

•   Clínica:  Nódulo  pequeño,  pálido,  céreo  y  umbilicado  en  el  borde  palpebral,  puede  llegar  a  
queratitis  si  tiene  larga  evolución    
•   Tratamiento:   sacar   el   nódulo,   puede   o   no   dar   corticoides   y   lubricantes   tópicos.   Si   no   se  
diagnostica  puede  tener  daños  crónicos  por  la  inflamación.  
 
Herpes   simple   (1   o   2):   primo-­‐infección   en   niños,   jóvenes   por   inoculación   directa.   En  
inmunocompetentes  es  autolimitado  (dura  3  semanas)  

•   Clínica:   Vesículas   en   el   párpado   con   edema   alrededor   de   la   lesión   (costras   y   ulceras),  

conjuntivitis   folicular   asociada,   adenopatía   preauricular   dolorosa,   rara   afectación   corneal  
en  primo-­‐infección.    
•   Tratamiento:  Aciclovir  tópico  (puede  ser  oral).  

ALÉRGICA    
Alérgica  estacional:  es  la  forma  más  habitual  de  alergia  ocular,  tiene  síntomas  nasales  asociados  

•   Clínica:   prurito,   edema   leve   o   moderado   de   los   parpados,   conjuntiva   blanca,   quemosis,  
secreción  acuosa.  
•   Diagnóstico:  historia  personal  y  familiar  de  atopia,  identificar  alérgeno  si  es  posible.  

 
Alérgica  Vernal:  alergia  estacional  intensa  y  bilateral,  se  da  más  en  etapa  pediátrica  y  jóvenes  

•   Clínica:  prurito  intenso,   papilas   gigantes   (más  de  1  mm)  en  la  conjuntiva  tarsal  superior,  
ulceración  corneal  estéril  (Rx  inmunológica  en  la  córnea).  
 
Queratoconjuntivitis   atópica:   curso   crónico   no   estacional,   en   adultos   con   antecedente   de  
atopia/asma.    

•   Clínica:   afecta   parpados   y   piel   peri-­‐orbitaria,   cicatrización   conjuntival   y   palpebral.   Puede  

llevar  a  catarata  por  uso  crónico  de  corticoides  
 
•   Papilar  gigante:  se  da  por  contacto  de  materiales  extraños  en  parpados  o  cornea  (lentes  de  
contacto,  suturas  post-­‐quirúrgica,  prótesis  ocular),  muy  similar  a  conjuntivitis  alérgica  pero  
es  más  benigno.  
•   Tratamiento  general  de  las  conjuntivitis  alérgicas  
o   Cambio  de  clima  
o   Terapia  desensibilizante  (inmunólogos)  
o   Compresas  frías,  lagrimas  artificiales,  anti-­‐histamínicos  tópicos  
o   Corticoides  tópicos  
o   AINES  tópicos  
PROTOZOO  
Queratitis   por   acantamoeba   (parasito):   se   da   en   usuarios   de   lentes   de   contacto   con   poca   higiene.  
Que  se  meten  a  las  piscinas,  postergan  uso  de  lentes,  los  limpian  con  agua  corriente.  

•   Es   un   cuadro   larvado,   parasito   produce   infiltrados   corneales   sub-­‐epiteliales,   dan   imágenes  

dendríticas  como  herpes  
•   Clínica:   dolor   severo   (no   se   relaciona   con   signos   clínicos),   disminución   de   AV,   compromiso  
corneal  infrecuente  
•   Diagnóstico:  por  cultivo  y  PCR  
•   Cultivo  tiene  E.Coli  ya  que  el  parasito  se  come  las  E.Coli  y  deja  un  camino.  
•   Tratamiento:  se  pueden  dar  agentes  saponificantes  que  aceleran  descamación  corneal  y  las  
formas  vivas  de  las  amebas  se  extraen.  No  tiene  tratamiento  porque  al  tratarlo  las  amebas  
se  enquistan    
OTRAS  CAUSAS  
Queratoconjuntivitis  seca  
1.   Síndrome  disfuncional  lagrimal  (ojo  seco):  muy  frecuente,  mujeres  mayores  de  60  años.  
Secreción  lagrimal  tiene  un  componente  basal  y  un  componente  reflejo  que  se  deriva  de  la  
estimulación   sensorial   conjuntival   o   corneal   o   por   disminución   de   lágrimas   y   áreas   de  
sequedad.  
 
  Lagrima  
 
  →  Capa  superior:  lipídica,  disminuye  la  tensión  superficial  y  evaporación  (producida  
  por  gl.  De  meibomio)  
 
  →  Capa  intermedia:  proteínas  y  agua,  encargada  de  la  lubricación  (producida  por  gl.  
  Lagrimal)  
 
→   Capa   mucina:   pegada   a   las   células   epiteliales,   ancla   la   lagrima   a   la   superficie  
 
  ocular  (producida  por  células  caliciformes  d e  la  conjuntiva)  
  Parpadeo:  8  –  12  veces  por  minuto,  lagrima  no  s e  evapora  con  ojo  abierto  
 
 
 
 
 
•   Causas:   ojo   seco   hiposecretor,   disfunción   de   la   glándula   de   meibomio,   mal   posición  
palpebral  (ectorpión,  entropión),  anomalía  de  parpadeo  (secuela,  hipoestesia)  
•   La  principal  causa  de  ojo  seco  son  usuarios  de  computador,  aire  acondicionado,  calefacción,  
manejar  de  noche,  ver  TV,  lentes  de  contacto,  microscopio.  
•   Clínica:   irritación,   sensación   de   cuerpo   extraño,   quemazón,   visión   borrosa   transitoria,  
fotofobia  si  hay  alteración  de  la  superficie  corneal,  sequedad  de  otras  mucosas  (sjorgen)  
•   Diagnostico:    
o   Test  de  schrimmer:  disminución  de  la  producción.    <  5  patológico.  
o   Estudio  de  osmolaridad  o  concentración  de  lisozima  
o   Inestabilidad  de  la  película  lagrimal  con  tinción  azul  
El   diagnostico   se   realiza   demostrando   la   inestabilidad   de   la   película   lagrimal   con   un   tiempo   de  
quiebre  de  la  lagrima  alterado  +  test  de  schrimmer  alterado  

•   Tratamiento:  
o   Leve/moderado:  lagrimas  sin  conservantes  cada  1  –  2  horas,  lubricante  
en  la  noche,  evitar  lentes  de  contacto.  
o   Severa:  oclusión  de  puntos  lagrimales,  lagrimas  sin  conservantes,  geles  y  
lágrimas  de  cohesión.  
o   Más  extremo:  suero  autólogo  –  plasma  de  la  sangre  del  propio  paciente,  
corticoides,  ciclosporinas.  
 
2.   Degeneraciones  conjuntivales  
Pinguécula    

•   Se   produce   por   una   sobre-­‐exposición   al   sol   o   nieve   sin   lentes.   Es   una   lesión   amarillenta  
solevantada,  que  no  invade  la  córnea  y  no  es  inflamatoria.  Asintomática  
•   Tratamiento:  habitualmente  no  requiere,  crónica  NO  revierte,  no  se  opera.  Se  pueden  dejar  
lagrimas.  
Pterigion  

•   Es   una   masa   de   tejido   fibrovascular,   inflamatoria   que   es   más   invasiva,   habitualmente   se  

ubica  en  la  conjuntiva  nasal.  Zonas  donde  hay  mucha  sobre-­‐exposición  al  sol.  Aumenta  con  
la  edad  
•   Etiología:  exposición  directa  al  sol,  micro-­‐trauma,  polvo,  arena,  sequedad,  viento,  irritación  
o  inflamación  del  limbo  corneal,  susceptibilidad  hereditaria.  
•   Clínica:  enrojecimiento,  fotofobia,  escozor,  signos  de  conjuntivitis.  
•   Alteraciones  visuales  ocurren  de  forma  tardía  (invasivo),  cuando  sube  a  la  córnea.  Puede  
haber  perdida  de  transparencia  que  compromete  el  eje  visual,  astigmatismo  por  tracción  
de  la  córnea.  
•   Tratamiento  
o   Conservador:  lubricantes,  evitar  el  sol,  AINES  y  corticoides  
o   Cirugia   en   mayores   de   40:   autoinjerto   conjuntival   en   la   zona   de   pterigion.   Cuando  
molestias  no  mejoran  con  tratamiento  medico,  alteración  AV,  etc.  
 
3.   Tumores  
Son  súper  infrecuentes  pero  por  su  gravedad  cobran  importancia.  
Dermoides:  congénitos  y  benignos,  pueden  crecer  e  invadir  la  cornea  

•   Clinica:  lesión  blanca  solida,  elevada  y  circunscrita.  En  cuadrante  inferotemporal  

•   Manejo:   se   observan   y   se   resecan   dependiendo   de   las   dimensiones.Pueden   recidivar   y  
comprometer  estructuras  profundas.    
  
Dermolipomas:   poco   frecuentes.   Masa   blanco   amarillenta   debajo   de   la   conjuntiva,   son   móviles,  
blandos,  extensiones  de  tejido  fibrolipomatoso  desde  la  orbita.  Pueden  llegar  a  ser  muy  profundos.  

 
Nevus  conjuntivales:  benigno.  Se  pigmentan  con  el  sol,  son  lesiones  solitarias,  delimitadas,  planas  
y  sin  síntomas.  Están  en  la  conjuntiva  palpebral.  

•   Signos   de  malignidad:  que  se  extienda  por  sobre  la  córnea,   aumento   brusco  del   pigmento,  
que  no  se  mueva  con  la  conjuntiva  (adhesión  a  planos  profundos),  ulcerada.  
•   Seguimiento:  medición,  foto.  Se  siguen  1  vez  al  año.  

 
Melanoma  conjuntival:  en  pacientes  mayores  de  60  años,  se  inicia  a  partir  de  una  lesión  de  nevus.  

•   Clínica:  solitario,  negro,  fijado  a  la  esclera,  invade  más  profundo.  Mortalidad  global  a  5  años  
es  de  12%.  Gran  porcentaje  de  los  pacientes  tienen  metástasis.    
•   Manejo:  escisión  +  crioterapia  

 
4.   Blefaritis  
Es  la  inflamación  bilateral  crónica  y  recurrente  del  margen  palpebral.  Causa  de  gran  molestia,  es  
muy  frecuente  en  los  cuadros  conjuntivales  (etiología  de  base  blefaritis),  produce  irritación  local  que  
puede  llevar  a  conjuntivitis.  
Por  anterior  (piel  pestañas),  por  posterior  (glándulas  de  meibomio).  
Etiología    

•   Infecciosa:  S.  Aureus  (escamosa)  

•   No  infecciosa:  blefaritis  seborreica  (se  asocia  a  dermatitis  seborreica  de  la  cara)  

Asociada  a  dermatitis,  dermatitis  seborreica  o  atópica,  rosácea,  lupus  discoide  

Clínica  

•   Síntomas:   prurito,   ardor,   caspa   en   las   pestañas,   epifora.   Pacientes   despiertan   con  
secreciones  en  los  parpados,  parpados  pegados  como  costras  que  durante  el  día  no  las  
tienen.  
•   Signos:   depósitos   costrosos   en   pestañas,   márgenes   eritematosos,   engrosados,  
telangiectacias   (por   inflamación   crónica),   alteración   en   las   pestañas,   aumento   del  
número,  ulceración  en  el  parpado  
Tratamiento:    

•   medidas  higiénicas  
•   compresas  calientes  
•   limpieza  de  los  parpados  
•   lagrimas  artificiales  si  tiene  disfunción  lagrimal  
•   ATB  para  disminuir  la  flora  
•   corticoides  para  disminuir  la  inflamación.  
•   En  algunos  casos  severos  se  usa  doxiciclina  (disminuye  flora  y  tiene  efecto  anti  inflamatorio)  
Es   una   enfermedad   crónica   que   tiene   periodos   asintomáticos   y   periodos   sintomáticos.   Siempre  
pensar   en   enfermedad   crónica   de   base   como   rosácea   o   dermatitis   seborreica.   Se   maneja   en  
conjunto  con  los  dermatólogos.