Rev Fac Mcd UNAM Yol.42 No.

6 Noviembre-Diciembre, 1999

Trabajo original

El uso de misoprostol asociado al tratamiento diurético

en el paciente cirrótico
Ann~ndo Medina Gon.zále~, 1 Xóchitl García Samper, 1 Eduardo Pérez Fernández, 1 Luis Alejandro Fernández R,2
Osear Contreras R1vas, Alfredo Chávez Oest, 1 Nelly Márquez Andrade, 1 Ma. Elena Hernández Gómez 1
Katia Jáuregui Luna, 1 Julio C Soto Catalán 1 ,

'Servicio de Gastroenterología, Coordinación de Medicina Interna, ' Medicina Nuclear del Hospital Regional "Lic. Adolfo López Mateos" , ISSSTE

Resumen Summary

Keeping a good renal function in cirrhotic patients is of

Es indispensable conservar la función renal de los pacien-
paramount importance, since vasoconstriction and low renal
tes con cirrosis hepática, ya que la insuficiencia renal se aso-
blood flow, as well as a decrease in prostaglandin urinary me-
cia con una alta morbimortalidad en dichos pacientes. La va-
tabolites are in volved in the pathogenesis of renal failure. A
soconstricción sistémica, la disminución del flujo sanguíneo
synthetic prostaglandin E can improve renal hemodynamics.
renal y la disminución de metabolitos urinarios de prosta-
Objective: Evaluate renal function in cirrhotics with the
glandinas son importantes en la patogénesis de esta nefropa-
use of misoprostol
tía. El misoprostol, prostaglandina sintética, puede modifi-
Methods: 15 patients with ascites and serum creatinine
car favorablemente algunos de los cambios en la hemodina-
lower than 1.5 mg/dL were studied. Urinary volume, sodium
mia renal de la cirrosis.
and creatinine clearance, glomerular filtrate and renal blood
Objetivo: Evaluar los cambios de la función renal en el
flow were detennined before and after misoprostol
paciente cirrótico con el uso de misoprostol.
Results: Only and increase in renal blood flow was observed
Metodología: Se estudiaron 15 pacientes con cirrosis he-
if not diuretics were being administrated. When these were gi-
pática que habían desarrollado ascitis, con creatinina sérica
ven , misoprostol improved filtration blood flow and diuresis
menor a 1.5 mg/dL. Se determinaron : depuración de creati-
Conclusions: Misoprostol in cirrhotic patients enhance
nina, volumen urinario, excreción de sodio urinario y la frac-
renal function through its vasodilation effect.
ción excretada del mismo en 24 h., el filtrado glomerular y el
flujo sanguíneo renal bilateral antes y después de la adminis-
tración vía oral de misoprostol. Se aceptó un valor significa- Key words: Cirrhosis, renalfunction, prostaglandin E.
tivo a p < 0.05. Resultados: Se encontró mejoría significati-
va únicamente en el flujo sanguíneo renal (p = 0.02), des- Introducción
pués de la administración de misoprostol. Sin embargo, al
separar a los pacientes en dos grupos: los que usan diuréti- Durante el año 1997 fallecieron 40 personas por cirrosis
cos y aquellos que no los usan, se obtiene una diferencia sig- hepática en el Servicio de Gastroenterología del Hospital
nificativa en el filtrado glomerular (p < 0.001 ), el flujo san- Regional "Dr. Adolfo López Mateos" del ISSSTE. En poco
guíneo renal (p < 0.01) y la diurésis (p < 0.001). No hubo más de la mitad de ellas se detectó insuficiencia renal fun-
diferencias significativas en otros parámetros. cional (IRF) con creatinina sérica < 1.6 mg % y diuresis me-
Conclusiones: El uso de misoprostol en los pacientes ci- nor de 500 mL al día. La cirrosis hepática es una de las prin-
rróticos que utilizan diuréticos para el tratamiento de ascitis cipales causas de muerte en la población general de nuestro
y retención hídrica, mejora los parámetros de la función re- país, y la cuarta causa de muerte en pacientes en edad repro-
ductiva. 1·2 Las alteraciones vasculares sistémicas desencade-
nal, al incrementar el flujo sanguíneo renal, el filtrado glo-
nadas por diversos procesos como la hipertensión portal, la
merular y la diuresis, actuando como vasodilatador en las ar-
retención de líquido en el área mesentérica, la vasodilatación
terias renales.
con baja de resistencias periféricas, los sistemas vasoactivos
endógenos, entre otros, llevan finalmente a una vasocons-
Palabras clave: Cirrosis, misoprostol, diurético, función renal. tricción arteriolar renal 1 que, como algunos estudios han de-

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 Trabajo original

mostrado, se manifiestan por una disminución urinaria de los (8 mujeres y 8 hombres) con un promedio de edad de 57.46
metabolitos de prostaglandinas, retención de agua y sodio, (rangos de 39 a 75 años) , con antecedentes de alcoholismo
ascitis y vasoconstricción renal, 4 fenómeno inicial en la gé- o hepatitis viral crónica, cuadro clínico, exámenes de labo-
nesis de la IRF, trastorno definido por un descenso del flujo ratorio, ultrsonido hepático, gammagrama hepatoesplénico
sanguíneo renal y del filtrado glomerular por vasoconstric- y, en algunos, biopsia hepática compatibles con el diagnós-
ción e hipovolemia, 5 se puede presentar de manera lenta o tico de cirrosis hepática. Cinco de ellos se encontraban en
bien aparecer de forma súbita y progresiva llevando a los clasificación A de Child-Pugh, 9 en clasificación B y uno
pacientes a fallecer en pocos días. Esta IRF es una causa en C, con ascitis o historia de haberla tenido y que presen-
asociada de muerte en la población de pacientes con cirrosis taban cifras de creatinina sérica menores a L5 mg/dL, sin
hepática. Las prostaglandinas de los grupos E, I y D requie- otras causas de daño prerrenal, renal o posrenal; ausencia
ren normalmente de ciertos estímulos (angiotensina JI, nore- de ingestión ( < 3 semanas), de medicamentos nefrotóxicos
pinefrina), para iniciar su efecto vasodilatador y mantener la y/o antiinflamatorios no esteroides (AINEs), y que tenían
función renal , en condiciones de hiperactividad de los siste- al momento de la selección, un cuadro clínico estable. Se
. . . • . a .
mas vasoconstnctores en pacientes cirrot1cos no azotem1cos excluyó un paciente que durante el tiempo de estudio pre-
5
con ascitis; pero una disminución de la síntesis renal de sentó descontrol hemodinámico con insuficiencia renal
prostaglandinas inicia la patogénesis de la retención de agua aguda secundaria a pérdidas gastroenterales importantes.
y sodio. ó. 7 La vasoconstricción renal en la cirrosis asociada a Las causas principales de la cirrosis fueron alcohol ( 11 ),
hipotensión arterial ocurre por diversos factores sostenidos HCV (4), además de un caso de cirrosis tóxica.
por mecanismos home os táticos, como el sistema nervioso En cada paciente se determinaron: depuración de creati-
simpático, el sistema renina-angiotensina-aldesterona, la nina en orina de 24 horas mediante la fórmula:
hormona antidiurética, el óxido nítrico y el factor natriuréti-
co atrial entre otros, ocasionando una reducción del flujo (Creatinina urinaria) (Volumen urinario),
sanguíneo renal y del filtrado glomerular, cambios sólo de- (creatinina sérica) (1440)
tectables por técnicas especiales o por sus m anifestaciones
clínicas más severas. 1 · 10 Estas alteraciones tam bién se han Volumen urinario, excreción de sodio urinario y su frac-
relacionado con un incremento de las prostaglandinas vaso- ción excretada en 24 horas (FENa) por la fórmula:
constrictoras con efecto sobre !os vasos arteriales renales. 11
Considerando que un hallazgo asociado al desarrollo de (Sodio urinario) (sodio sérico) x 100,
ascitis en un paciente co n cirrosis, es la disminución de los (Creatinina urinaria) (Creatinina sérica)
metabolitos urinari os de las prostaglandinas , la baja en la
producción de éstas se considera parte de la génesis de la in- así como el filtrado glomerular y el flujo sanguíneo renal
suficiencia renal funcional; paralelamente se encuentran al- bilateral, estos dos últimos por medio de perfil renal gamma-
terados los mecanismos que regulan la función de otras sus- gráfico con un radiotrazador de pentetato de tecnecio Tc99m
tancias similares (óxido nítrico). De ahí se pensó que la ad- (Technescan DTPA Mallinckrody Medica], Inc.) y un detec-
ministración por vía oral de una prostaglandina del grupo E, tor de centelleo Starcam 400 AC tomográfico con colimador
pudiera modificar estas condiciones en el paciente ambula- de baja energía de resolución media. Todo lo anterior antes
torio, con ascitis , sobre la base de algunos estudios que indi- y durante la administración de misoprostol (citotec, Lab.
can no sólo un efecto vasodilatador, sino natriurético; 12• 14 Searle), tres veces al día durante tres semanas.
además, puede tener efecto citoprotector a nivel del hígado Se utilizaron para el análisis estadístico la cuenta numérica,
cirrótico, como se ha visto en algunos casos de insuficiencia promedio y desviación estándar, así como el método de Me
hepática fulminante. 13- 16 Nemar para muestras medidas dos veces y la prueba de x2 con
Es pues posible considerar que la administración oral de corrección de Yates para dos muestras independientes, acep-
misoprostol (PGE), con efecto vasodilatador en la arteria re- tando un valor de p significativo igual o menor a 0.05.
nal, logre revertir algunos de los cambios que ocasionan la
retención hídrica, y de ahí surgió la siguiente pregunta; ¿Es Resultados
posible mejorar la función renal de los pacientes con cirrosis
hepática mediante el uso de prostaglandinas por vía oral? Se compararon los resultados del estudio basal y los obte-
nidos después de tres semanas de administración de miso-
Material y métodos prostol en los 15 pacientes estudiados. Se encontró que de
todos los parámetros medidos, el único que mostró una me-
En el periodo comprendido entre abril y agosto del pre- joría significativamente estadística fue el flujo sanguíneo re-
sente año, se captaron en la consulta externa 16 pacientes nal bilateral con una p = 0.02 (cuadro 1).

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Annando Medina González y cols.

Cuadro 1. Los numerales 1 y 2 demuestran antes y después de la administración de misoprostol.

Depuración de creatinina 1 64.34 ± 38. 77

Depuración de creatinina 2 82.49 ± 48.35 1.99 0.20
Filtrado glomerular 1 88 ± 18.5
Filtrado glomerular 2 96.36 ± 10.6 0.29 0.70
Flujo sanguíneo bilateral 1 1195.79 ± 233.84
Flujo sanguíneo bilateral 2 1315.5 ± 179.7 5.61 0.02
Diuresis 1 1278.67 ± 579.74
Diuresis 2 1338.67 ± 599.74 1.32 0.30
Na urinario 1 84.34 ± 43.69
Na urinario 2 66.62 ± 23.06 1.85 0.20
FENa 1 1.31 ± 2. 12
•
FENa2 0.61 ± 0.3 0.05 0.80

Cuadro 2.

Depuración de creatinina 1 1 85.84 ± 35.5

Depuración de creatinina 1 2 88.73 ± 33.73
Depuración de creatinina 11 l 58.73 ± 33.47 1.35 NS
Depuración de creatinina 11 2 76.98 ± 60.26
Filtrado glomerular 1 1 79.83 ± 24.86
Filtrado glomerular 1 2 97.5 ± 11.52
Filtrado glomerular 11 1 94.12±9.86
Filtrado glomerular 11 2 95.5 ± 10.62 17.97 > 0.001
Flujo sanguíneo 1 1 1098 ± 331.26
Flujo sanguíneo 1 2 1339.33 ± 203.2
Flujo sanguíneo 11 l 1269.13 ± 93.9
Flujo sanguíneo 11 2 1297.63 ± 172 9.52 0.01
Diuresis 11 1211.43 ± 679
Diuresis 12 1504.29 ± 758 .5
Diuresis 11 l 1300 ± 567.8
Diuresis 11 2 1193.75 ± 418.5 29.16 > 0.001
Na urinario 1 l 89.5 ± 52.4
Na urinario 1 2 76.6 ± 29.4
Na urinario 11 1 72 .09 ± 31.85
Na urinario 11 2 59.09 ± 14.72 4.88 X l O" NS
FENa 11 0.71 ± 0.33
FENal2 0.65 ± 0.28
FENa 111 1.76 ± 2.8
FENa 112 0.57 ± 0.34 0.47 NS

El numeral romano I= sin diurético; ll= con diurético. El. numeral arábigo 1= antes de misoprostol; 2= después de misoprostol.

Sin embargo, al dividir a los pacientes en dos grupos , los dro 2) ; todo ello sin cambios de importancia en la depura-
que usan diuréticos y aquellos que no los usan, se obtiene ción de creatinina o la excreción de sodio urinario. El único
una diferencia significativa a favor de los primeros, con una efecto secundario referido por los pacientes fue cólico abdo-
mejoría en el filtrado glomerular bilateral (p =0.001) (cua- minal que desapareció con la continuación de ingesta del

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 Trabajo original

fármaco y, en un caso, diarrea moderada que cedió a la sus- 3. Epstein M, Berck DP, Hollenberg NK et al. Renal faillure in the
patient with cirrhosis. The rote of active vasoconstriction. Am J
pensión del fármaco inmediatamente después de los estudios
Med 1970; 49:175 .
de control. 4. Schrier RW. Arroyo V, Bernard Metal. Peripheral arterial vasodila-
tion hipothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and
Comentario water retention in cirrhosis. Hepatology 1988; 8:1151-7.
5. Anibarro L, Ginés A, Arroyo V. Ascitis e insuficiencia renal. En:
Valenzuela J. Rodés. Gastroenterología y Hepatología. Chile.
La cirrosis hepática finalmente ocasiona deterioro de la
Publicaciones Mediterráneo, 1997.
función renal, que en sus etapas más avanzadas es irreversi- 6. Pérez-Ayuso R, Arroyo V, Camps J. Evidence that renal prosta-
ble y mortal. Sin embargo, estos cambios no son, de manera glandina are involved in renal water metabolism in cirrhosis. Ki-
general, de aparición súbita; se desarrollan lentamente y sus dney International, 1984. Vol 25: 25-70.
7. Camps J, Solá J, Arroyo J. Temporal relation ship between the impair-
principales manifestaciones clínicas son: ascitis, disminu-
ment of free water excretion and antidiuretic hormone hypersecretion in
ción progresiva del volumen urinario y, finalmente , un sín- rats with experimental cirrhosis. Gastroenterology, 1987; 93: 498-505.
drome urémico progresivo. Las pruebas de funcionamiento 8. Arroyo V, Ginés P, Gerbes AL. Definition and diagnostic ofrefractory as-
renal sufren alteraciones y disminución de los metabolitos citis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23: 164-75.
9. Dibona GF. Renal neural activity in hepatorenal syndrome. Kid-
urinarios de prostaglandinas.
ney lnt, 1984: 25 : 841-53.
En nuestro grupo de pacientes, a pesar de las expectativas, 10. Schrier RW , Neiderberger M, Weigert A. Peripheral arterial va-
se obtuvo una diferencia con significado estadístico sólo en la sodilation determinan! of functional spectrum of cirrhosis. Se-
medición del flujo sanguíneo renal bilateral. Al dividir a los min Liver Dis, 1994; 14: 14-22.
11. Davison AM. Hepatorenal faillure. Nephrol-Dial-Transplant, 1996;
pacientes en dos grupos: aquellos que usaban diuréticos y los
11 Suppl 8: 24-31.
que no, aumentaron los parámetros con diferencia estadística. 12. Hiroyuki Tsuji, Yasuyuki Okamoto, Eiryo Kikuchi. Prostaglandin E2
Se acepta que el grupo es pequeño, a pesar de lo cual se and Rat liver regeneration. Gastroenterology, 1993; 105: 495-9.
logró evidencia de un efecto benéfico de misoprostol. Por 13. Florence Wong, Denise Massie, Paul Hsu. Dose-dependant effects of
oral misoprostol on renal function in alcoholic cirrhosis. Gastroente-
otra parte, el paciente ambulatorio puede, en ocasiones dejar
rology , 1994; 106: 658-63.
de ser correctamente valorado, pues el tiempo de contacto 14. Paul L, Beck G, Webb McKnigth, James K, Kelly. Hepatic and gas-
con él es pequeño. El uso de misoprostol brinda una alterna- tric cytoprotective effects of long-term prostaglandin El. Administra-
tiva interesante de mejoría de pronóstico funcional y vital, al tion in cirrhotic rats. Gastroenterology, 1993; 105: 1483-9.
15. Abecassis M, Falk R, Blendis L, Falk J, Langer B, Greig P, Su-
disminuir factores nocivos para la función renal.
perina R, Strasberg S, Taylor B, Glynn B and Levy G. Treatment
of fulminan! hepatic failure with a continuous infusion of Pros-
Referencias tin VR (PGEI). Hepatology , Vol 7 : 1104, 1987.
16. Sheiner P, Sinclair S, Greig P, Logan A, Blendis LM , Levy G . A
l. Encuesta Nacional de Adi cc iones 1988 y 199 3. randomized control tria! of prostaglandin E2 (PGE2) in the treat-
2. Lista básica y detallada de defunciones , INEGI. ment of fulminan! hepatic failure. Hepatology, 16: 88', 1992.

:-:·:·:·:·:·:·:·:·:·:=~

Así como hay médicos con facultades clientelógenas los hay también con facultades financieras y políticas;
no todos tienen el ojo económico; el arte de ganar dinero es distinto del arte de curar.

Moralmente los servicios médicos no tienen precio; hay que cotizarlos, empero, con humanitarismo, con el
cerebro y con el corazón. La receta para no verse apurado y tener que atropellar es ser modesto en el vivir.

Dr. Gonzalo Castañeda

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