Asfixia Perinatal

1.
Historia clínica
 Ficha Clínica
● Nombre: CORN
● Fecha de Nacimiento: 16 Noviembre 2017
● Sexo: Femenino
● L. de Nacimiento: Zapopan, Jalisco

Antecedentes perinatales
Madre de 34 años de edad, originaria de Guadalajara, Jalisco y residente de Tlaquepaque, Jalisco, escolaridad
licenciatura, casada, ocupación maestra, hemotipo O positivo, niega toxicomanías y otras drogas, Patología
gineco-obstétricas y no Gineco-obstétricas negadas.

FUM 23-12-2016 no confiable, 46.2 sem. Por FUM, Gesta 3, para 1, Cesárea 1, iniciando control prenatal desde el
primer trimestre, normo evolutivo, con un total de 10 consultas, incremento ponderal de 16 Kg, se aplicó toxoide
tetánico, en una dosis, VDRL no se realizó, VIH negativo, 1er,2do,3er trimestre normo evolutivo. Ingesta de ácido
fólico y multivitamínicos.

Nace producto vivo, que presenta nulo esfuerzo respiratorio y tono muscular, requiriendo maniobras básicas de
reanimación. Apgar al minuto 5 no valorable a expensas de maniobras de ventilación . Se decide iniciar con
ventilación con presión positiva en total de 4 ciclos. Se realiza laringoscopia directa con aspiración de 3 ml de
meconio espeso, en cavidad gástrica se aspira aprox. 10 ml de mismas características. Se realiza intubación
endotraqueal con cánula de 3.5 mm. Edad gestacional Capurro 40.6 SDG. Indice de morbilidad 30.5, indice de
mortalidad 2.7. Destroxtis de 182 mg/dL.

3
 Exploración física
﹡ Peso: 2760 Cráneo con fontanelas anterior y posterior puntiformes, sin
gramos. imbricaciones en suturas. Pabellones auriculares bien implantados,
﹡ PC: 34 cm. conductos auditivos externos permeables, con aleteo nasal leve e
inconstante labio y paladar íntegros. Cuello corto, cilíndrico, movil, sin
﹡ PT: 33 cm. masas palpables. Clavículas íntegras. Tórax normolíneo, campos
﹡ PA: 32 cm. pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular
﹡ Pie: 8 cm. presente y simétrico en ambos hemitórax.Con crepitantes finos
﹡ Talla 54 cm. bilaterales y rudeza respiratoria. Precordio rítmico, normodinámico, no
soplos. Abdomen blando, ruidos peristálticos nulos. Genitales
fenotípicamente femeninos, con labios mayores cubriendo a los
menores, ano permeable. Extremidades en flexión simétricas, miembros
pélvicos con pliegues cutáneos simétricos, pulsos periféricos presentes,
simétricos y de adecuada intensidad en las 4 extremidades llenado
capilar de 2 a 3 segundos. Columna vertebral aparentemente íntegra.

4
 Ingreso a UCIN
A su ingreso paciente con datos de dificultad respiratoria motivo por el cual se continúa
con ventilación mecánica asistida, neurológicamente íntegra hasta el momento, reactiva a
estímulos pero hipoactiva, pupilas normoreflexicas, con frecuencia cardiaca y presión
arterial dentro de percentiles esperadas para la edad, adecuado llenado capilar,
presentando su primer micción durante su traslado al área de UCIN, se decide iniciar con
líquidos totales en 70 ml/kg/ día con una infusión de glucosa kilo minuto 4.4, vigilando
evolución.

Ingreso a UCIN
﹡ FC: 163 lpm
﹡ FR: 72 rpm
﹡ Temp: 37.4 ° C.
﹡ SaO2: 90%

5
 Evolución en UCIN
Paciente en malas condiciones generales. Bajo efecto de sedoanalgesia, clínicamente con
palidez generalizada, llenado capilar retardado, extremidades frías, pulsos distales débiles
y precordio hiperdinámico, labilidad ventilatoria, hemodinámica y metabólica. Paciente se
encuentra sin presentar crisis convulsivas o movimientos anormales. Reflejos primitivos
no valorables por sedación. Oligúrico durante el turno presentándose evento de
descompensación hemodinámica derivando a paro cardiorespiratorio en 2 ocasiones.
Paciente con mala respuesta a ventilación mecánica convencional, con desaturaciones
frecuentes y presencia de sangrado pulmonar, urinario, gástrico y de muñón umbilical.
Diuresis media horaria del turno en 1 ml/kg/hr a pesar de apoyo hemodinámico y manejo
de líquidos.

6
 2.
Laboratoriales y estudios de
imagen
 CPK-Troponinas

﹡ CPK: 6972 U/L

﹡ Troponina I: 0.40 U/L

8
 Gasometría 15/11/17
Gasometría arterial Co-oximetría: Calculados
﹡ pH: 7.28 ﹡ THb: 16.2 ﹡ TCO2: 19.5 mmol/L
﹡ pCO2: 39 mmHg g/dL ﹡ BEecf: -8.4 mmol/L
﹡ pO2: 189 mmHg ﹡ O2Hb: 96.6 % ﹡ BE: -7.9 mmol/L
﹡ Na+: 127 mmol/L ﹡ COHb: 1.5% ﹡
﹡ K+: 3.3 mmol/L ﹡ MetHb: 1.8 ﹡ sO2 © : 99.5 %
﹡ CL-: 99 mmol/L ﹡ HHb 0,1 % ﹡ HC03: 18.3 mmol/L
﹡ Ca++: 1.19 mmol/L ﹡ sO2: 99,9 %
﹡ Glu: 231 mg/dl
﹡ Lac: 1.8 mmol/
﹡

9
 Gasometría 16/11/17 __:__
Gasometría arterial Co-oximetría: Calculados
﹡ pH: 7.06 ﹡ sO2: 89.1 ﹡ TCO2: 17.8 mmol/L
﹡ pCO2: 57 mmHg ﹡ BEecf: -14.2 mmol/L
﹡ pO2: 59 mmHg ﹡ BE: -14.9 mmol/L
﹡ Na+: 133 mmol/L ﹡ HC03: 16.1 mmol/L
﹡ K+: 3.5 mmol/L ﹡
﹡ Ca++: 0.92 mmol/L
﹡ Glu: 170 mmol/dL
﹡ Lac: 6.1 mmol/L
﹡

10
 Gasometría 16/11/17 15:33
Gasometría arterial Co-oximetría: Calculados
﹡ pH: 7.31 ﹡ sO2: 87 ﹡ TCO2: 14.4 mmol/L
﹡ pCO2: 27 mmHg ﹡ BEecf: -12.7 mmol/L
﹡ pO2: 59 mmHg ﹡ BE: -11 mmol/L
﹡ Na+: 128 mmol/L ﹡ HC03: 13.6 mmol/L
﹡ K+: 2.9 mmol/L
﹡ Ca++: 2.97 mmol/L
﹡ Glu: 314 mmol/dL
﹡ Lac: 4.9 mmol/L
﹡

11
 EGO
General de orina Sedimento:
﹡ pH: 5 ﹡ Leucocitos: 4 por campo.
﹡ Densidad: 1.015 ﹡ Bacterias: Abundantes:
﹡ Proteínas: ++++ ﹡ C. epiteliales: Escasas,
﹡ Glucosa: +++ ﹡ Uratos Amorfos;
﹡ Bilirrubinas: + Abundantes.
﹡ Hemoglobinas: ++

12
 ESTUDIO RESULTADO UNIDADES VALORES DE REFERENCIA

Leucocitos 14.2 miles/ul (4.50 - 10.50)

Eritrocitos 5.36 millon/ul (4.60 - 5.50)

Biometría hemática

Hemoglobina 18.5 g/dl (12.00 - 18.00)

Hematocrito 56 # (38.40 - 52.40)

VCM 104.5 fl (82.00 - 92.00)

16/11/17

Hem. C. Media 34.5 pq/cel (27.00 - 31.00)

Conc. Hb. C.M. 33 # (32.00 - 36.00

RDW 17 # (11.5 - 14.50))

Plaquetas 232 miles/ul (150.00 - 400.00)

Linfocitos 59 % (20 - 40)

Monocitos 2.5 % (4-12)

Eosinófilos 1 % (1 - 5)

Neutrófilos totales 36 % (50 - 70)

Reticulocitos 6.1 13 % 0.60-2.60

 Electrolítos sericos

15/11/17
﹡ Cloro: 110.1 mmol/l
﹡ Potasio: 3.56 mmol/l
﹡ Sodio: 139.7 mmol/l 16/11/17
﹡ Magnesio: 2.45 mg/dl
﹡ Cloro: 102 mmol/l
﹡ Potasio: 5.02 mmol/l
﹡ Sodio: 147 mmol/l
﹡ Fosforo: 4.11 mg/dl
﹡ Calcio 8.4 mg/dl
14
 Pruebas de función hepática
﹡ Proteínas totales: 6.3 g/dl
﹡ Albúmina: 3.6 g/dl
﹡ Globulinas: 2.7 g/dl
﹡
﹡ TGP/ALT: Muestra insuficiente.
﹡ TGO/AST: Muestra insuficiente,
﹡ Fosfatasa alcalina :666 u/L
﹡ Deshidrogenasa láctica: 1233 U/L
﹡ Bilirrubinas: muestra insuficiente.

﹡ Bilirrubina Total: 9.47 mg/dl

﹡ Bilirrubinas directa 0.46 mg/dl
﹡ Bilirrubina indirecta: 9.01 mg/dl
15
 Pérfil de química
﹡ Glucosa: Muestra insuficiente
﹡ Urea: 32.9 mg/dl
﹡ BUN: 15 mg/dl
﹡ Creatinina: muestra insuficiente.

﹡ Glucosa: 128 mg/dl

﹡ Urea: 36.37 mg/dl
﹡ BUN: 17 mg/dl
﹡ Creatinina: 0,7 mg/dl

16
Radiografía

17
 3.
Diagnóstico
Diagnóstico sindromático Complicaciones
● Insuficiencia hepática.
● Sx de aspiracion por meconio ● Sangrado pulmonar.
● Sangrado de tubo digestivo
● Sangrado de muñon
Diagnóstico Final umbilical
● Sangrado urinario
● Asfixia perinatal ● Paro cardiorrespiratorio
● Sx de aspiración de
meconio.

19
 4.
Presentación del tema
 Definición
Criterios:
﹡
﹡ Acidosis metabólica <7 en sangre
Cese en el intercambio gaseoso ya sea a de cordón umbilical
nivel pulmonar o placentario, en el periodo ○ Se asocia a mayor
inmediato antes, durante o después del morbilidad y mortalidad.
nacimiento. ○ Primeros 30 minutos de
vida..
﹡ Apgar igual o menor a 3 a los 5
min.
﹡ Alteraciones neurológicas.
﹡ Falla orgánica múltiple

Cruz, M. (2011). Nuevo tratado de pediatría. Océano. 21 21

 Epidemiología

﹡ Antes del inicio del trabajo de

﹡ 0.2-0.4 % de RN presenta parto 5%
algún grado de asfixia. ﹡ Durante el trabajo de parto
﹡ 10-15/1000 RN vivos a 85%
término. ﹡ Durante el periodo neonatal
﹡ Prematuros x 5 10%
﹡ Encefalopatía secundaria a la
asfixia perinatal
○ 1-6/1000 RNV
○ Gran mortalidad
○ Trastornos importantes
en neurodesarrollo
﹡
Representa el 23% de las causas de
muerte neonatal

Cruz, M. (2011). Nuevo tratado de pediatría. Océano. 22

 Etiología
Causas maternas: Causas utero-placentarias Causas neonatales:
﹡ ﹡ ﹡
● Anemia grave. ● Desprendimiento ● Prematuridad y sus secuelas
● Cardiopatía. de placenta respiratorias
● Infecciones. ● Prolapso de ● Posmadurez con insuficiencia
● Estados de choque. cordón placentaria
● Insuficiencia renal ● Rotura uterina ● Patología respiratoria
● Factores relacionados ● Hiperestimulació ○ Neumonía intrauterina
con trabajo de parto: n con oxitócicos ○ Neumotórax
○ Toxemia. ○ Síndrome de aspiración
○ Anomalías meconial
anatómicas del ● Malformaciones congénitas
canal de parto. ○ Atresia de coanas
○ Anestesia.
Causas fetales ○ Hernia diafragmática
﹡ ○ Cardiopatías
● Hemorragia congénitas
feto-materna ● Drogas recibidas por la madre
● Transfusión feto-fetal
en embarazos múltiples
● Arritmias cardiacas

23 factores de riesgo materno y su

Miranda, M. A. R., Latamblé, N. T. L., & Bouly, T. B. (2017). Asfixia al nacer:
repercusión en la mortalidad neonatal. Revista de Información Científica, 96(6), 1143-1152.
 Fisiopatología
Cambios hemodinámicos
﹡
RN: Capacidad de resistencia a situaciones de hipoxia Tensión
Estrés Liberación de
1) Masa eritrocitaria Anoxia
metabólico catecolamina arterial
2) Proporción de hemoglobina fetal.
3) Frecuencia cardiaca
Gasto Cardiaco
4) Tasa metabólica de los tejidos y gran reserva fetal
de sustrato-glucógeno Actividad funcional Tension arterial
5) Utilización de ácido láctico y cetoácidos.. de derivaciones Presión parcial
fetales de Oxígeno.
Contractilidad
cardiaca

Perfusión tisular

MUERTE
Cruz, M. (2011). Nuevo tratado de pediatría. Océano. 24
 Cambios Bioquímicos Cambios Moleculares
﹡ ﹡
Ausencia de Mecanismos de Daño:
oxígeno
-Estrés oxidativo: Sustancias lipídicas en el
Metabolismo anaerobio
cerebro vulnerables a la agresión oxidativa.
Pool de Ácidos grasos libres por
Adrenalina y Noradrenalina -Excitotoxicidad: Activación excesiva de la
transmisión glutaminérgica que conduce a la
Acido lactico muerte celular.
ATP

Paralización de Acidosis
bombas Na/K/H metabólica

Entrada de Na y Lesiones
Edma
citotóxicas
Salida de K
en SNC

Alteraciones
en ritmo
cardiaco
Cruz, M. (2011). Nuevo tratado de pediatría. Océano. 25
 Clínica
Aparición temprana
Manifestaciones prenatales
● Dificultad ﹡
para iniciar y
mantener la respiración. ﹡
● Depresión de tono muscular Manifestaciones Centinela
y/o reflejos. ● Alteración en la FCF
● Alteraciones de la perfusión. ○ Taquicardia o bradicardia
extremas
Aparición temprana o tardía
○ Ausencia de respuesta a
● Alteración﹡del estado de alerta. contracciones uterinas
● Crisis convulsivas. ● Presencia de aguas meconiales
● Intolerancia a la vida oral. ● PH acidótico en el scalp fetal.
● Hipotensión, alteraciones del
ritmo cardiaco.
Aparición tardía
﹡
● Sangrado pulmonar.
● Sangrado de tubo digestivo.
● Retraso en la primera micción.

26 México, CENETEC; .
Asfixia Perinatal. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica.
 Falla orgánica múltiple
Sistema afectado Forma de presentación

Neurológico Dificultad para iniciar respiración, depresión del tono muscular, crisis
convulsivas, alteración del estado de alerta.

Digestivo Intolerancia digestiva transitoria, hemorragia del tubo digestivo, enterocolitis

necrosante.

Hepatico Elevación de TGO, TGP, LDH

Respiratorio Taquipnea transitoria del recién nacido, Sx de aspiración de meconio.

Cardiaco Hipotensión, , alteraciones del ritmo cardiaco, insuficiencia tricuspídea

transitoria, insuficiencia miocárdica transitoria, shock.

Hematológico Trombocitopenia, Poliglobulia, leucocitosis.

Renal Retraso en la primer micción, oliguria o poliuria, hematuria persistente,

proteinuria. Aumento de beta-2-microglobulina, aumento de creatinina.

Eje Cortisol elevado en plasma

hipotálamo hipófisis
Asfixia Perinatal. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; .
 Diagnóstico
Clasificación de grupos de riesgo
Acidosis
metabólica <7 ﹡
Bajo riesgo: pH > 7.19 deficit de base <12 mmol/lt.
Reanimación neonatal solo pasos iniciales y
Apgar al minuto y a los 5 minutos >7
Falla Bajo riesgo de asfixia pero alto de
orgánica complicaciones metabólicas: pH > 7-7.18 Deficit
Apgar <3 multiple de base <12 mmol/lt. Reanimación neonatal con
aplicación de PPI y Apgar al minuto >5 y a los 5
minutos >7
Alteraciones Alto riesgo de asfixia: pH < 7 deficit de base > 12
neurológicas mmol/lt. Reanimación neonatal con intubación
endotraqueal y Apgar al minuto <4 y a los 5
minutos < 6

28
Asfixia Perinatal. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; .
Diagnóstico: APGAR

29
 Manejo: Reanimación neonatal
● 10% de los RN requieren algún tipo de ayuda para iniciar a respirar.
● 1% requieren reanimación avanzada
● Objetivo: Evitar la muerte y evitar secuelas neurológicas secundarias a la
asfixia.

Puntos clave de la reanimación Para que una reanimación

neonatal tenga éxito:
● Evaluación﹡ Cardiorrespiratoria A. Anticipación
inicial. B. Comunicación
● Ventilación de la vía aérea. C. Disponibilidad de
● Masaje Cardiaco. personal entrenado
● Epinefrina adecuadamente
● Asistencia ventilatoria del recién D. Material adecuado,
nacido asfixiado. actualizado, revisado y
● Nutrición suficiente
● Neuroprotección
● Equilibrio metabólico
● Aporte de líquidos
● Tensión arterial. 30 México, CENETEC; .
Asfixia Perinatal. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica.
 Evaluación cardiorrespiratoria inicial
● La frecuencia cardíaca es el principal signo por﹡el a
cual se juzgará la necesidad y la eficacia de la
reanimación.

● Se debe utilizar oximetría de pulso en los recién

nacidos que requieren reanimación continua.

Ventilación de la vía aérea

﹡ de
No aspiración de nasofaríngea y orofaríngea en presencia a líquido
amniótico claro o manchado de meconio.

En RN de término iniciar la reanimación con aire ambiente (O2 21%). No

mejoría? → Mayor concentración de oxígeno.

Para iniciar la insuflación pulmonar en el recién nacido en apnea, se usa

ventilación intermitente con presión positiva.

Durante la reanimación se prefiere la ventilación con bolsa y mascarilla

31
Asfixia Perinatal. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; .
 Masaje cardiaco
﹡ a
● 3 y 5 compresiones por una ventilación

● Dos manos, dos pulgares sobre el tercio inferior

esternón y el resto de los dedos rodeando el tórax.

Epinefrina
﹡ a
FC < 60 lpm a pesar de tener ventilación adecuada de la vía aérea, y masaje
cardiaco → Epinefrina de 0,01 a 0,03 mg / kg/dosis

Epinefrina endotraqueal: 0,05 a 0,1 mg / kg/dosis.

Dosis superiores a estas no están indicadas y pueden ser prejudiciales

Se prefiere vía venosa.

32
Asfixia Perinatal. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; .
 Asistencia ventilatoria del recién nacido asfixia
Evitar oxemia del 95% o mayor. ﹡ a Evitar hipocarbia.

EN RN con asistencia a la ventilación debe mantenerse la PaCO2 en

rangos de normalidad para su edad (35 – 45 mm Hg).

Nutrición
﹡ a, con vigilancia
Se recomienda iniciar de la vía oral lo más pronto posible
continua de la tolerancia y condiciones digestivas.

La nutrición parenteral total lleva a atrofia de la mucosa intestinal,

predisponen a sepsis nosocomial e incrementa la probabilidad de
desarrollar Enterocolitis necrozante.

Equilibrio metabólico Otras medidas

﹡ a ﹡ a
Se recomienda vigilancia continua de los niveles de Mantener la tensión arterial sistémica en
glucosa en sangre. límites adecuados para la edad

Se debe mantener equilibrio ácido – base en todo

momento

33 México, CENETEC; .
Asfixia Perinatal. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica.
 1.- Valoración y estabilización iniciales
❏ Cuidados de rutina
1. ¿Gestación a término? ❏ Proporcionar calor
2. ¿Líquido amniótico claro? ❏ Limpiar vía aérea
3. ¿Respira o llora? Sí ❏ Secar
4. ¿Buen tono muscular? ❏ Evaluar color

● Colocar bajo fuente de calor

Posición, limpiar vía aérea (si es necesario)*
No ●
● Secar, estimular, reposicionar

2.- Evaluación
Evaluar respiración, FC y color

Respira
FC > 100 lpm y sonrosado Cuidados de rutina y vigilar
Apnea o FC < 100 Respira
FC < 100 lpm pero cianótico

Considerar oxígeno suplementario Color sonrosado

Cianosis persistente

Ventilar con presión positiva*/**

Cruz, M. (2011). Nuevo tratado de pediatría. Océano. 34

 3.- Ventilación - oxigenación
Por 30 segundos a un ritmo de 30-60 insuflaciones por minuto
Ventilar con presión positiva*/**

FC > 60 Ventila
FC < 60 FC > 100 lpm
y sonrosado Suspender
VPP*/** + masaje cardiaco ventilación y vigilar

4,. Masaje cardiaco

Cuando a pesar de 30 sgs de ventilación
adecuada, el RN presenta bradicardia
intensa (< 60 lpm)

● Mantener durante 30 segundos.

● Si FC > 60 lpm, se suspende el masaje y se sigue
ventilando ● Relación compresión:ventilación
es 3:1 (90 compresiones y 30
ventilaciones por minuto)
● Profundidad, ⅓ del diámetro AP
del tórax
Cruz, M. (2011). Nuevo tratado de pediatría. Océano.
Gracias !

36
 Bibliografía
Cruz, M. (2011). Nuevo tratado de pediatría. Océano.

Benítez, P. J. C., & Ruiz, E. S. (2009). Conceptos básicos para el manejo de la asfixia perinatal y la
encefalopatía hipóxico-isquémica en el neonato. Revista Mexicana de Pediatría, 76(4), 174-180.

Asfixia Perinatal. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; .

Miranda, M. A. R., Latamblé, N. T. L., & Bouly, T. B. (2017). Asfixia al nacer: factores de riesgo materno y su
repercusión en la mortalidad neonatal. Revista de Información Científica, 96(6), 1143-1152.

37