DEPARTAMENTO DE ADMINISTRACION FOTOGRAFIA

FICHA DE DATOS DEL PERSONAL

FECHA: CODIGO: AREA:

PUESTO: FECHA DE INGRESO:

I- DATOS PERSONALES (Adjuntar curriculum vitae del ingresante)

NOMBRES
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
DISTRITO PROVINCIA
DEPARTAMENTO PAIS
Nº DE DNI
SOLTERO CASADO VIUDO CONVIVIENTE

II.- OTROS DATOS

DIRECCION ACTUAL

REFERENCIA
DISTRITO PROVINCIA
DEPARTAMENTO
NACIONALIDAD
TELEFONO e-mail:
CELULAR

III- EDUCACION
GRADO DE INSTRUCCIÓN INSTITUCION DESDE HASTA NIVEL ALCANZADO

PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR/TECNICO
OTROS ESTUDIOS

COLEGIADO NUMERO DE FECHA DE

TITULO PROFESIONAL
SI NO COLEGIATURA COLEGIATURA

ESTUDIOS DE POSTGRADO (MAESTRIA, DOCTORADO) SI NO LUGAR DONDE ESTUDIO

IV- EMPRESAS DONDE LABORARON

SEGUROS CON LOS QUE CONTÓ

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DESDE HASTA CARGO MOTIVO DE CESE
VIDA LEY .+ VIDA EPS
1.-
2.-
3.-
4.-

V.- DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS DNI ESTADO CIVIL PARENTESCO PROFESION
NACIMIENTO

1.-
2.-
3.-

4.-
5.-
6.-
7.-

VI.- EN CASO DE EMERGENCIA:

NOMBRE :
DIRECCION :
TELEFONO :

NOMBRE :
DIRECCION :
TELEFONO :

ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS

DOCUMENTOS SOLICITADOS EN FICHA DE REQUISITOS

DECLARACION JURADA:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS ANOTADOS SON VERDADEROS Y QUE CUALQUIER DATO FALSO DARA
LUGAR A MI SEPARACION DE LA EMPRESA.
HUELLA DIGITAL

FECHA ___/___/20__

FIRMA DEL TRABAJADOR

 DECLARACION JURADA DE SISTEMA DE PENSIONES

Señores
CONSORCIO MAJA SUR
Presente

Yo, _______________________________________________________ identificado con:

DNI N° : _______________________
CARNE DE EXTRANJERIA N° : _______________________
PASAPORTE N° : _______________________

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

1) Estoy Actualmente afiliado a la AFP INTEGRA

PROFUTURO
PRIMA
HABITAT

2) Estoy Actualmente afiliado al Sistema Nacional de Pensiones

Fecha : ______ de ______________

de 20___
del 200____

____________________________________________ Huella Digital

Firma del Trabajador

Esta declaración deberá ser presentada como requisito básico para el ingreso a laborar en CONSORCIO
 DECLARACION JURADA DE ASIGNACION FAMILIAR
(Ley Nº 25129, Ley de Asignación Familiar)

Yo,……………………………………………………………………………………….................,
identificado (a) con DNI Nº …………………………., en pleno ejercicio de mis Derechos
Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en la Ley Nº 25129 de la Ley de Asignación
Familiar, en su Artículo 11º
DECLARO BAJO JURAMENTO a mis siguientes hijos menores de 18 años reconocidos
legalmente:
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………………
8. ………………………………………………………………………………………
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es
verdadera y autorizo la verificación de lo declarado, para lo cual adjunto la copia del DNI de cada
uno de mis menores hijos para acreditar la validez de lo anteriormente mencionado.

Lima,…………de……………………..del 20___

………………………………….

Firma Huella Digital

NOTA: Para hacer efectivo el derecho de pago de la Asignación Familiar es absolutamente

necesario presentar este documento con las copias de DNI correspondientes; el cual entrará
en vigencia en el momento de su presentación y de ser el caso que sean mayores de 18 se
presentará la copia del DNI y la constancia de estudios de Instituto o Universidad.
 DECLARACION JURADA DE RETENCIONES DE QUINTA
CATEGORIA
(Artículo 6º del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral)

Yo,……………………………………………………………………………………….................,
identificado (a) con DNI Nº …………………………., en pleno ejercicio de mis Derechos
Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en el Artículo 6º del TUO de la Ley de
Productividad y Competitividad Laboral DECLARO BAJO JURAMENTO que en las
empresas en las que e laborado con anterioridad (en el presente año)

SI NO

He tenido retenciones de Quinta Categoría.

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es
verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.

Lima,…………de……………………..del 20__

………………………………….

Firma Huella Digital

NOTA: Para acreditar que lo antes declarado es cierto, me comprometo a traer mi

constancia de retenciones de Quinta Categoría el ............. de ................................... de 20___.
Plazo no mayor a 7 días calendarios de mi ingreso.
 DECLARACION JURADA DE BANCO

Lima, ____ de ________ del 20__

Señores
CONSORCIO MAJA SUR.
Presente.-

Atención: DPTO. ADMINISTRACION

De mi consideración:

Por la presente, solicito a ustedes se sirvan efectuar el pago de

todas las remuneraciones que me correspondan percibir como trabajador de
vuestra Empresa, cualquiera que sea su concepto y/o periodicidad, en la siguiente
Cuenta de Ahorros (Moneda Nacional) abierta a mi nombre:

Banco : __________________________________

Nro. Cuenta: __________________________________

CCI : __________________________________.

También, Instruyo a la Empresa en abrirme una cuenta CTS en la siguiente

Entidad Financiera: _____________________________Moneda: _____________

Agradeciéndoles de antemano por la atención a la presente, me

reitero como su Atto. y SS. SS.

Firma:______________________________

Nombre:____________________________

DNI _______________________________

Nota: De solicitar apertura en banco diferente al BCP favor de hacer llegar el Código
Interbancario proporcionado por el banco a fin de realizar la transferencia.
 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
(Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)

Yo,………………………………………………………………………………………..,

identificado (a) con DNI Nº …………………………., en pleno ejercicio de mis Derechos

Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en la Ley Nº 28882 de Simplificación de la
Certificación Domiciliaria, en su Artículo 1º

DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:

……………………………………………………………………………………………

Distrito de…………………………………………………………………………………

Provincia de ………………………………………………………………………………

Departamento de………………………………………………………………………….

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada

es verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.

En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fé Pública, falsificación

de Documentos, (Artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV
inciso 1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de
Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima,…………de……………………..del 20__

………………………………….

Firma Huella Digital

 DECLARACION JURADA DE PARENTESCO

Yo, ......................................................................... identificado con

DNI Nº .....................

Marcar la opción correcta.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, si poseo un familiar trabajando actualmente en el consorcio

Ajani. identificado como ___________________________, el cual
guarda la relación de __________________ con mi persona.

Que, no poseo familiar alguno trabajando actualmente en el

Consorcio Ajani.

Asimismo, en caso de estar faltando a la verdad, acepto de antemano las

sanciones que pueda adoptar la empresa de acuerdo a sus políticas, así
como lo establecido las normas legales sobre el particular.

Firmo el presente documento en señal de aceptación y conformidad.

Lima, ........ de ....................... de 20___

________________________
Huella Dactilar
Firma ( Índice Derecho )