TUBERCULOSIS y VIH

¿QUÉ PASÓ MIENTRAS PASABA UNA PANDEMIA?

Graciela Ben
Médica Infectóloga
División de Infectología
Hospital Juan A. Fernandez
 § COVID-19 ha revertido los avances en la última década en la lucha
contra la TB
a § Dificultad al acceso a los servicios esenciales de prevención y atención
de la TB
§ Contribuyen al aumento de TB:
o La guerra en Ucrania
o Conflictos en otras partes del mundo
o Crisis de energía global
o Crisis de seguridad alimentaria

Gran reducción en el reporte de nuevos diagnósticos

Esta reducción sugiere que gran cantidad de personas
o No fue diagnosticada ni tratada
o Mayor n° de muertes
o Mayor transmisión
o Aumento de personas con TB
En el Mundo en el 2020
o OMS: 9.9 millones de personas con TB.
o Muertes: 1.5 millones
o TB/VIH (9%): 787.000
o Muertes TB/VIH: 214000
En las Américas en el 2020
o 197.364 casos nuevos, 68% de cobertura de tratamiento,
inferior al reporte del 2019: 82% de casos nuevos de TB
o 155.207 personas con TB que conocían su estado de VIH
(79%), evidenciando una preocupante tendencia a la baja en
los últimos tres años
o 29.000 casos nuevos de TB en personas con VIH (10%).
o 27.000 muertes por TB
o Mortalidad: TB/VIH: 29% (7900)
o Muertes por TB aumentaron en 2020 vs 2019 debido a la
pandemia por COVID-19.
o 80%:casos TB/VIH: 7 países: Brasil, México, Colombia, Haití,
Perú, República Dominicana y Venezuela.
 CASOS DE TB-RR/MDR CONFIRMADOS Y EN TRATAMIENTO, LAS AMÉRICAS, 2016 A 2020

TB RESISTENCIA: EN EL MUNDO EN EL 2020

TB sensible a Rifampicina
2020: 71% (2,1 millones) c/TBP c/ Sens RIF
61% (2,2 millones)
TB-RR/MDR: 132.222 casos
TB pre XDR o TB XDR: 25.681 casos
N° total acumulado de TB-RR/MDR en TTO de 2018 a 2020:
482.683
109 países están usando Bedaquilina desde el 2019
2018: TB RR/MDR: 3.866 pacientes

TB RESISTENCIA: En Las Américas en el 2020 Tasa de éxito TTO (59%). Perdidos durante el seguimiento (22%).

TB RR/MDR: 4.007 casos, 89% inició tratamiento. TB XDR: Tasa de éxito: 65%, mayor que la de TB-RR/MDR.

Se diagnosticaron y notificaron 210 casos de TB-XDR* en 14 países. Pérdidas durante el seguimiento: 7% .

Países con > N°: Perú (116 casos), Brasil (33 casos) y México (22 Muertes: 16%
casos).
Los resultados de las cohortes, evidencian que se debe fortalecer la
atención centrada en el paciente, así como implementar los nuevos
esquemas orales recomendados por OMS, con el propósito de incrementar
la adherencia al tratamiento.
Marcador de desigualdad
COVID:
§ Pérdida seguimiento
§ VIH/TB
§ Diagnostico tardío

Plan estratégico
• Búsqueda activa de casos
• Perdida de seguimiento
• Fortalecimiento de la red de
laboratorio para diagnóstico
precoz
• Actualización de normas
• Articulación con otros
organismos
• Poblaciones vulnerables
• Sociedad civil
• Comunidad
• Vacunación COVID en TB activa
• Acciones de protección social
 Argentina: 2020: tasa de notificación por TB de 24/100.000 hab, un 14,8% más baja que la de 2019: 28/100.000
20-24 55-59
N° TASA %
Total 10268 24 100
Casos nuevos y recaídas 10268 22.6 94.2
Nuevos 7696 17.0 75
Recaídas 282 0.6 2.7
S/D 2290 5 22.3

Localizacion Total Nuevos y Recaídas Antes tratados

c/confirmacion
N° Tasa % N° Tasa %
Total 10896 10268 22.6 100 628 1.4 100
TBP 8384 7860 17.3 76.5 524 1.2 83.4
TBP 6857 6399 14.1 81.4 458 1.0 87.4
confirmados
TBEP 1217 1160 2.6 11.3 57 0.1 9.1 TB en 2020, estas no fueron diferentes a la notificación de otros
S/especificar 1295 1248 2.8 12.2 47 0.1 7.5 años analizados:
localización Predominaron los casos de adultos jóvenes:
60% tenían entre 15 a 39 años
75% se notificaron en personas en edad productiva
Notificacion de > N° de casos de TB:
PBA y CABA: 65,9% de los casos

Tasa de notificación total más alta:

Salta: 42,4/100.000 hab

Tasa de notificación más baja:

La Rioja, 2,0/100000 hab

Departamento con la tasa más alta:

Ramón Lista, Formosa:
225,1/100.000 hab,
225 veces > a la reportada por el
departamento de San Nicolás, PBA:
1,0/100.000 hab
2020: 16,8% casos de TB notificados (1.833)
tenían registrada la realización de VIH.
Personas testeadas: 568 (31%) fueron
positivas
Si se considera la positividad en relación con
el total de casos notificados, la prevalencia
de VIH fue de 4,9% y 9,7% para los casos
incidentes y antes tratados,
respectivamente.

6.857 casos de TBP confirmados, en 2.176

(31,7%) se registró la realización de la
prueba de sensibilidad a las drogas (PSD):
• 1.966 (90,3%): sensibles
• 210 (9,7%): c/algún tipo de resistencia
C/ tto previo: de los 458 TBP
• 191 (41,7%) contaron con una PSD y, de
estos, el 18,3% presentó resistencia a
alguna droga.
OMS: Reporte Global de TB: 22/10/22: Argentina

o Tasa de incidencia: 30/100000 hab

o Incidencia TB 2021 vs 2015: aumentó 15%
o N° enfermos: 14000 (1 c/38 min)

o Tasa de Mortalidad 2021: 2.5/100000 hab

o N° muertes x TB 2021: 1140 (1 persona c/8hs)
o Mortalidad TB 2021 vs 2015: aumentó 42%
Tuberculosis en grandes ciudades
La experiencia del área programática de un hospital general de agudos de la ciudad de Buenos Aires
Equipo de investigación del área programática del Hospital General de Agudos Dr. Juan Fernández: Rocío Nahir Barrios, María Jimena Aranda, Andrés Martín Pereira, Marina Alexandra
Longordo, Silvina Hering, Gustavo Ramos, Ariana Catalano, Claudia Badia, Sara Herrero Delgado, Eugenia Cámera, Enrique Paz, Graciela Ben, Juan Manuel Carrillo, Silvia Tutzer, Adriana
Koufios, Adriana Marcuzzo, María Florencia Mena.

Casos de TB notificados al SNVS residentes en el Área Programática (AP) del Hospital Juan A. Fernandez (HF) y de las
poblaciones de cada barrio según el último censo del 2010
Se estimaron las tasas de TB del AP, sus barrios (Palermo, Recoleta y Retiro) y sus barrios populares (Villa 31, Villa 31 bis,
Barrio General San Martín, Saldías):
Centros de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC) Nº 21, 25, 47 situados dentro de los barrios populares del AP y el HF

• 2017-2020 se notificaron 481 casos de TB en residentes del AP del HF

• Tasas de notificación: 2017: 29,2/100.000 hab; 131 casos y en 2020: 23,6/100.000 hab; 106 casos
• AP: los casos se concentraron en el barrio de Retiro durante todo el período, con tasas de hasta 134,5 por
100.000 habitantes.
• Solo a los residentes de barrios populares del AP: tasas estimadas de hasta 305,1/100.000 hab.
 resto
De todos los casos de TB reportados en 10%
residentes en el AP, el 30,4% (162) fue cesac
notificado por alguno de los efectores de 24%

salud municipales de la red

• 66% (107) se detectó en el HF: urgencias,
“hospital de día” de la división de
infectología, salas de internación.
• 24% (39) fue detectado en los CeSAC,
entre los que el N°21 fue el que realizó
mayor detección.
• 10% restante (16) obtuvo su diagnóstico
por fuera de la red del AP del HF
Urgencias.
Hospital de día
66%
Seguimiento del tto: 63% (102) lo realizó en el HF, HF
35% (56) en los CeSAC y 2% restante (4) tuvo un completo sgto perdida fallecio otros
sgto en conjunto
fallecio; 9% 1%

Seguimiento en el HF:
53%
• 51% (52) completó el tratamiento 37%

• 36% (37) presentó pérdida de seguimiento

• 9% (9) falleció
• 3% (3) continuaba en tratamiento y en un caso
se suspendió por tener diagnóstico alternativo
CESAC
completo tto perdida de sgto fallecio otros
Seguimiento en los CeSAC: 2% 0%
• 82% (46) lo completó
14%
• 14% (8) presentó pérdida de seguimiento
• 2% (1) falleció
84%
• 2% (1) aún continuaba en tratamiento.
Que medidas de control de infecciones implementaría?

1. Uso de barbijo a los pacientes con sintomatología compatible?

1. Barbijo quirúrgico?
2. Barbijo N95?

Contador
de 0%
contestaci 0%
ones 1. 2. 30
Que medidas de control de infecciones implementaría?

1. Uso de barbijo a los pacientes con sintomatología compatible?

1.a. Barbijo quirúrgico: se usa con los pacientes con sintomatología compatible
Situación ideal es con el 1° contacto durante la 1° evaluación o Triage

1.b. Barbijo N95?

Se utiliza con el personal de salud. No se usa con los pacientes
En que lugares del hospital, intensificaría las medidas de
control: aislamiento respiratorio, Educación al PS, etc:

1. Guardia
2. Salas de internación
3. Laboratorio
4. Consultorios externos
5. Administración
6. Farmacia
Contador
de 0%
contestaci 0% 0% 0% 0% 0%
ones 1. 2. 3. 4. 5. 6. 30
En que lugares del hospital, intensificaría las medidas de control?
1. Guardia
2. Salas de internación
3. Laboratorio
4. Consultorios externos
5. Administración
6. Farmacia

• Considerar que las medidas de control de infecciones deben involucrar a

todo el personal de salud
 RIESGO EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TB BACILÍFEROS
EN ESTRUCTURAS DE ATENCIÓN SANITARIA

ÁREA DEL HOSPITAL RIESGO INFECCIÓN POR TB

CONSULTORIOS EXTERNOS 4,2 – 11,6

GUARDIA GENERAL 3,9 – 36,6

SALA DE INTERNACIÓN 14,6 – 99,0

GUARDIA DE EMERGENCIAS 26,6 – 31,9

LABORATORIO 42,5 – 135,3

DIAGNÓSTICO
 TB: DIAGNÓSTICO
o 24/03/1982: Baciloscopía: Ziehl-Neelsen, Auramina-rodamina
(Se requiere 104 BAAR/ml): Sensibilidad menor al 50%. No es específica
o Cultivo: Medios líquidos (Middlebrook, BACTEC) y sólidos (Lowenstein-Jenssen)
o Claves: Dedicar tiempo al microscopio
Controlar tratamientos c/BAAR
DIAGNÓSTICO: DIRECTO Y CULTIVO
Colonias of Mycobacterium tuberculosis

Sensibilidad Mycobacterium tuberculosis

LOWESTEIN JENSESN
Diagnóstico
• Métodos Fenotípicos: método de las proporciones
• Métodos Genotípicos
o Métodos moleculares:

• Métodos moleculares rápidos:

§ Plataforma Gene Xpert:
ü Gene Xpert Resistencia a Rifampicina
ü Gene Xpert Ultra: > sensibilidad

ü Gene Xpert: resistencia a I, Eth, FQ, Inyectables de 2° línea

TEST DIAGNÓSTICO TIPO VENTAJAS DESVENTAJAS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Requires continuous use of

Quantitative PCR test Can also test for rifampicin
Xpert Mycobacterium electricity;
that assesses for resistance;
tuberculosis high unit cost,
presence of requires minimal training to 89% 99%
or unless high volumes
Mycobacterium use;
rifampicin resistance achieved; lower specificity in
tuberculosis DNA same day result
patients with tuberculosis

Requires continuous use of

Quantitative PCR test Can also test for rifampicin
electricity;
that assesses for resistance;
high unit cost,
Xpert Ultra presence of requires minimal training to 95% 96%
unless high volumes
Mycobacterium use;
achieved; lower specificity in
tuberculosis DNA same day result
patients with tuberculosis

Useful in children because

urine samples are easy to
obtain (obtaining sputum
Point-of-care test that
samples can be hazardous);
assesses patient’s Highest sensitivity with
use of LAM has a mortality
urine for the presence lowest CD4 counts, making it
Lateral flow LAM test benefit; most useful in
of LAM (a component less useful in patients with 44% 92-99%
seriously ill patients with
of mycobacterial cell high CD4 counts
sputum negative (individuals
walls)
whose sputum smears are
negative for acid-fast bacilli
but are known to have
tuberculosis)
• Gene Xpert MTB RIF.
• Gene Xpert MTB RIF Ultra.
• Gene Xpert XDR.
 Análisis comparativo
GeneXpert MTB/RIF vs GeneXpert MTB/RIF ULTRA

GeneXper MTB/RIF GeneXpert MTB/RIF ULTRA

DIAGNÓSTICO Complejo MTB Complejo MTB

DETECCIÓN DE RESISTENCIA Rifampicina (marcador de MR) Rifampicina (marcador de MR)

TARGET A AMPLIFICAR Target único: región core del gene rpoB Multitarget: región core del gene rpoB más
secuencias de inserción IS-6110// IS-1081
MÉTODO DE DETECCIÓN DE RESISTENCIA 5 sondas unen a rpoB. 4 sondas se unen a rpoB.
Detección por curvas de fluorescencia Detección por curvas de T° de melting
VOLUMEN MÍNIMO DE MUESTRAS 2 ml 2 ml

VOLUMEN DE LA REACCIÓN DE LA PCR 25 microlitros 50 microlitros

TIEMPO DEL ENSAYO 115 minutos 65 minutos

LIMITE DE DETECCIÓN (SENSIBILIDAD) 131 UFC/mL 16 UFC/mL

COSTO 100 USD 100 USD

AAMR Marzo 2022. https://www.youtube.com/watch?v=FHGiHgRPDy0. Hora 3.

 Xpert MTB/RIF Xpert MTB/RIF ULTRA
Sensibilidad total 89 99
ZN (+) y CPK (+) 83 88
Sensibilidad TBP
ZN (-) y CPK (+) 46 63

Especificidad TBP 97.3-100% 98-100%

Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad

HIV (+) 76.5-89.5 100 88.2-90 94.7
TB EP 67.4 96 93.6 92.5
LCR 71 97 89 91
Liquido pleural 50 99 75 87
Px aguja fina nódulo linfático 82 96 70 100
Resistencia a Rifampicina 95 98 100 98.2
Estudios prospectivos en
Sudáfrica (N:516).
TB LAM vs Cultivo.
Sensibilidad 52 %.
Especificidad 98%.
No distingue entre especies
de Micobacterias
 Lipoarabinomanan (LAM) en Orina
§ LAM: componente de la pared celular de Mycobacterium tuberculosis que puede ser encontrado en la
orina de pacientes con Tuberculosis
§ LAM: Resultados en 25 minutos.
§ Uso en países de alta prevalencia
§ Puede reducir la mortalidad temprana e 8 semanas en pacientes hospitalizados con severo deterioro
inmunológico (CD4 <100 cél/mm)
§ CD4 bajo aumenta la sensibilidad y baja la especificidad

C/SÍNTOMAS RESPIRATORIOS S/SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

INTERNADOS SENSIBILIDAD 52 (40-64) 62 (41-83)
ESPECIFICIDAD 87 (78-93) 31 (18-47)
AMBULATORIOS SENSIBILIDAD 62 (41-83) 62 (41-83)
ESPECIFICIDAD 96 (81-96) 95 (87-99)
Uso de la prueba Alere Determine TB LAM (Antígeno) (AlereLAM)
Pacientes Hospitalizados: Adultos, adolescentes y niños con VIH:
• c/signos y síntomas de TBP o TBEP o
• Infección avanzada x VIH o
• Enfermos de gravedad o
• Independientemente de los signos y síntomas con CD4 < 200 cél.
Pacientes Ambulatorios: Adultos, adolescentes y niños con VIH:
• c/signos y síntomas de TBP o TBEP o
• Infección avanzada x VIH o
• Enfermos de gravedad o
• Independientemente de los signos y síntomas con CD4 < 100 cél.
Pacientes Ambulatorios: NO USAR:
• S/ síntomas de TB o
• S/ síntomas de TB o con CD4 desconocido o
• S/ síntomas de TB y con CD4 > 200 cél
• S/ síntomas de TB y con CD4 100-200 cél
Cuales considera que son los nuevos métodos diagnósticos que
utilizaría para diagnóstico rápido y fácil de TB, para mayor
especificidad, para detectar resistencia para inicio rápido de
tratamiento?
1. ZN en esputo
2. Cultivo Lowestein Jensen
3. Gene Xpert MTB/RIF
4. Gene Xpert MTB/RIF Ultra
5. TB LAM: Lipoarabinomanan

Contador
de 0%
contestaci 0% 0% 0% 0%
ones 1. 2. 3. 4. 5. 30
Point of Care: Diagnóstico TB

• End TB: 2035:

• Reducción del 90% de la incidencia
• Reducción de la Mortalidad: 95%
• POC: test diagnóstico para realizar, en forma descentralizada, en el lugar donde los pacientes toman contacto
inicial con el sistema de salud
§ Fácil de realizar
§ Resultados Rápidos
§ Especificidad superior a la baciloscopia
§ Capacidad de detectar resistencias
§ Accesibilidad
§ Inicio rápido de tratamiento:
o Xpert MTB/RIF
o Xpert MTB/RIF Ultra
o Lipoarabinomanan: LAM: deteción de Ag
o LOOP: amplificación isotérmica
o Secuenciación
Sgto: 48 semanas de tto HIV/TB
Costa de Marfil, Uganda, Camboya Vietnam
2 grupos de pacientes
o Inicio de TARV y tto empírico para TB: 522
o Inicio de TARV scr TB: 525
* Rx TX
* Xpert MTB/RIF
* TB LAM
o Ambas estrategias tuvieron similares resultados
o El scr capturo un gran n° de pacientes
asintomáticos o con pocos síntomas
o Se realizó detección temprana luego del inicio
del TTO TB
o Esta estrategia se repitió durante el sgto e
identifico 93 casos en 525 ptes (17.7%) en la
semana 24
o La mayoría de los diag fueron a las 4 semanas
TB/HIV
Tratamiento Tuberculostático y TARV:
• Inicio
• Interacciones

• Tolerabilidad
• IRIS
TB/VIH: señale los enunciados correctos
1. El riesgo de TB en VIH es igual a la
población general del mismo grupo etario
2. El TARV elimina el riesgo de TB
3. La presentación clínica es similar a los
pacientes sin VIH
4. Con CD4 bajos hay mayor probabilidad de
formas extrapulmonar y atípicas
5. Tener en cuenta las interacciones entre el
TARV y los tuberculostaticos

Contador
de 0%
contestaci 0% 0% 0% 0%
ones 1. 2. 3. 4. 5. 30
TB/VIH

o VIH riesgo de TB x 3-12 vs población gral

o TARV disminuye el riesgo, no lo elimina
o Clínica es variable según status
inmunológico.
o < capacidad de formar granulomas con >
inmunocompromiso
o < CD4 > frecuencia de formas
extrapulmonares y paucibacilares y
presentaciones atípicas

VIH (+) (%) VIH (-) (%)

Infección luego de la exposición 10-20 5-10
Progresión luego de la exposición 30-50 5-10
Reactivación de infección latente 5-10% anual 5-10% en toda la vida
TB/Fisiopatología: Mycobacterium tuberculosis complex. Small PM, Fujiwara PI; N Engl J Med 2001; 345: 189-200
 TUBERCULOMA
MTB
Hidrocefalia
+
Exudados basales
TB/HIV Infección primaria
Compromiso basal
Neumonía TB
Rápida progresión Linfadenopatías miliares o mediastinales
> Transmisión TB miliar o diseminada
Efectos de la inmunodeficiencia Rx Tx Normal (8-20%)
o Incapacidad de formar
Granulomas
o > frecuencia de TB EP LOCALIZACIÓN EXTRAPULMONAR (53-63%)
INICIO DE TARV: PRIORIDAD Adenopatías
Interacciones con RIFAMPICINA • Periféricas: Cervical > Axilar > Inguinal
IRIS • Centrales: Mediastinales > Hiliares, Intra Abdominales
Enfermedad diseminada
Serosas: Pleural, Pericárdica > Ascitis
SNC: Meningitis, Tuberculoma
Absceso de TCS
TRATAMIENTO
TB/VIH
TB TRATAMIENTO ACTUAL
● Posología compleja MALA ADHERENCIA
TTO COMBINADO ● Duración prolongada y
4HRZE → 2HR
● Toxicidad significativa ABANDONO DEL TTO

Incurable hasta el descubrimiento y uso de la SM (STR) en 1946.

1° ensayo clínico realizado mostró una reducción en la mortalidad, pero muy pronto surgió resistencia
Década de 1960: ensayo de isoniazida (INH)-ácido para-aminosalicílico (PAS): la atención en el hogar era igualmente efectiva y comparable
al tratamiento en un hospital
1993: VIH/TB llevó a la declaración de la TB como una emergencia de salud pública mundial OMS
NUEVAS ESTRATEGIAS
Esquemas con MAYOR POTENCIA podrían ACORTAR EL TIEMPO de tto

Disminuir toxicidad Mejorar adherencia Reducir costos Optimizar recursos

Meses de tratamiento
RIFAMICINAS
● Son la piedra angular del tratamiento anti-TB
● Relación entre exposición a rifamicinas y reducción de carga bacilar
● > exposición a rifamicinas: estrategia para optimizar el tto anti-TB

RIFAPENTINA (RPT)

● Actividad sobre M. tuberculosis

● Perfil de toxicidad similar
● Interacciones medicamentosas significativas
● Vida media más larga → Opción atractiva para aumentar duración de
exposición a rifamicinas
TB LATENTE
Profilaxis con INH reduce el riesgo de TB activa y de muerte

Problemas asociados:

● Toxicidad

● Resistencia?

● Adherencia subóptima

Solo una pequeña proporción de pacientes en los que estaría

indicada la profilaxis la reciben
Lancet Infect Dis. 2016 Nov;16(11):1269-1278. doi: 10.1016/S1473-3099(16)30216-X
TB/HIV: LATENTE
ESQUEMA DURACIÓN DOSIS COMPRIMIDOS HIV

300 mg 180 - 270 comprimidos Recomendado en Pc HIV (AII)

INH 6 - 9 meses
Diario 180 - 270 tomas Sin interacciones con ARV

Recomendado en Pc HIV (BI).

600 mg 240 comprimidos
RIF 4 meses Menor evidencia
Diario 120 tomas
Con interacciones con ARV

INH 300 mg
270 comprimidos Recomendado en Pc HIV (AI)
INH - RIF 3 meses RIF 600 mg
90 tomas Con interacciones con ARV
Diario

INH 15 mg/kg
(max 900) 108 comprimidos Recomendado en Pc HIV (AI)
INH - RPT 3 meses
RFP 900 mg 12 tomas Con interacciones con ARV
Semanal

https://www.cdc.gov/tb/topic/treatment/ltbi.htm. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines
 TB LATENTE

● Ensayo clínico de fase 3, aleatorizado, abierto, de no inferioridad

● Comparar eficacia y seguridad de régimen de 1 mes de RPT-INH vs. 9 meses de INH
● Pacientes HIV (+) >13 años, en áreas de alta prevalencia de TB o con evidencia de TB latente
Randomización 1:1

INH 300 mg/d Piridoxina diaria

1 mes Tto auto-administrado
RPT 600 mg/día (>45kg)

Piridoxina diaria
INH 300 mg/d 9 meses
Tto auto-administrado

N Engl J Med 2019; 380:1001-1011. DOI: 10.1056/NEJMoa1806808

TB LATENTE
● Periodo: 05/2012-11/2014 – Seguimiento: 3.3 años

● Lugar: 45 sitios en Africa (52%), Asia (8%), América del sur (24%) - América del norte (16%)

● Participantes: 3000 ptes - 21% dx TB latente - CD4 470 (RIC 346 - 635) - 50% TARV al inicio (+fc EFV)

EFICACIA

2% grupo INH-RPT
vs
2% grupo INH

N Engl J Med 2019; 380:1001-1011

DOI: 10.1056/NEJMoa1806808
TB LATENTE
● NH-RPT 1 mes: 97% tto completo
ADHERENCIA p < 0.001
● INH 9 meses: 89.5% tto completo

TOXICIDAD INH-RPT 1 mes - n (%) INH 9 meses - n (%) p

EA grave 83 (6%) 108 (7%) 0.07

EA preespecificado >= G3 44 (3%) 52 (3%) 0.47

Hepatotoxicidad >= G3 28 (2%) 42 (3%)

Neuropatia >= G3 14 (1%) 30 (2%)

Discontinuacion por
16 (1%) 25 (2%) OR combinado 2.09
toxicidad
(IC95% 1.32 - 3.33)
Interrupcion >7 dias 11 (1%) 31 (2%)

N Engl J Med 2019; 380:1001-1011. DOI: 10.1056/NEJMoa1806808

 TB LATENTE
CONCLUSIONES

● Tto INH-RPT 1 mes fue no inferior al tto con INH 9 meses para prevenir la TB activa

● Menor incidencia de efectos adversos y de discontinuación por toxicidad

● Mayor adherencia y probabilidad de completar el tto

● Tto auto-administrado, no requiere tto directamente observado

➔ Estrategia para ampliar la proporción de PcHIV que reciben tto para TB latente
N Engl J Med 2019; 380:1001-1011. DOI: 10.1056/NEJMoa1806808
TRATAMIENTO DE
TB SENSIBLE
● Ensayo clínico de fase 3, multicéntrico, aleatorizado, abierto, de no inferioridad
● Comparar eficacia y seguridad de tto 4 meses con RPT, con o sin MFX vs tto estandar 6 meses
● Ptes >12a, TB pulmonar confirmada, susceptible INH-RIF-FQ, con o sin HIV (CD4 >100, TARV C/EFV)

•RPF: 1200 mg/día

•MFX: 400 mg/día
•Anti-TB 1° línea: DS s/ peso

N Engl J Med 2021;384:1705-18. . DOI: 10.1056/NEJMoa2033400

TRATAMIENTO TB SENSIBLE
● Periodo: ene/2016 – oct/2018
● Lugar: 34 centros Africa – Asia – America (EEUU, Brasil, Peru)
● Participantes: 2516 randomizados en 3 grupos → 2343 población microbiológicamente elegible → población
evaluable. >95% de retención a los 12 meses de seguimiento. 194 (8%) ptes HIV CD4 344 (RIC 223-455)

EFICACIA

N Engl J Med 2021;384:1705-18. DOI: 10.1056/NEJMoa2033400

TRATAMIENTO TB SENSIBLE
EFICACIA

N Engl J Med 2021;384:1705-18. DOI: 10.1056/NEJMoa2033400

TRATAMIENTO TB SENSIBLE
SEGURIDAD

N Engl J Med 2021;384:1705-18.

DOI: 10.1056/NEJMoa2033400
TRATAMIENTO
TB SENSIBLE

La evidencia disponible del tratamiento de TB pulmonar sensible acortado a 4 meses respalda

su uso como una posible alternativa al esquema habitual de 6 meses

➔ Desempeño similar al esquema habitual, en términos de eficacia como de seguridad.

➔ Sería el esquema preferido para muchos pacientes y para los programas nacionales de TB,
ya que permitiría una curación más rápida y aliviaría la carga tanto sobre los pacientes
como sobre el sistema de salud.

➔ El establecimiento y la adopción del nuevo esquema será más factible si se reduce el

costo de la RPT y se mejora su disponibilidad.
➔ Requerirá riguroso control para garantizar el uso adecuado del esquema de 1° línea, dado
que contiene MFX (fármaco de elección para TB-DR) → Pruebas rápidas de resistencia
https://iris.paho.org/handle/10665.2/55884
RIFAPENTINA Y TARV
● La manitud de la inducción de CYP3A4 por RPT seria menor que RIFAMPICINA pero mayor que RIFABUTINA

● Evidencia clínica limitada en su mayoría para esquemas con EFV o NVP

● Escasos datos sobre interacciones con otros ARV

ARV RPT semanal RPT diaria

TDF - FTC - 3TC Se puede coadministrar Se puede coadministrar

TAF Potencial interacción Potencial interacción

EFV - NVP Se puede coadministrar Se puede coadministrar

DOR - RPV No coadministrar No coadministrar

IP No coadministrar No coadministrar

RAL Potencial interacción, no requiere ajuste No coadministrar

DTG Potencial interacción, no requiere ajuste No coadministrar

BIC No coadministrar No coadministrar

https://www.hiv-druginteractions.org
TB RESISTENTE
CATEGORÍA RESISTENCIA COMENTARIO
Definiciones clásicas
Generalmente resistencia a H (+fc) o R (poco
TB Monorresistente (TB-MR) 1 solo fármaco fc, pero predictor de MDR)
Preocupacion
2 o más fármacos, sin
TB Polirresistente (TB-PR) Generalmente resistencia a H y S
resistencia simultánea a H y R

H y R, c/ o s/resistencia Sin resistencia a un inyectable de 2° línea ni a

TB Multirresistente (TB-MDR)
adicional a otros fármacos una FQ
MDR + 1 inyectable de 2° linea Sin resistencia a un inyectable de 2° línea y a
TB Pre-XDR
o 1 FQ una FQ simultáneamente.
Con resistencia a un inyectable de 2° línea
MDR + 1 inyectable de 2° línea
TB-XDR (actualmente se reemplaza x LNZ o BDQ)y a
+ 1° FQ
una FQ simultáneamente.
TB Totalmente Resistente o Todos los fármacos de 1° y 2°
Panresistente (TB-TR) línea
TB RESISTENTE
CATEGORIA RESISTENCIA COMENTARIO
Definiciones operativas

TB resistente a isoniazida Isoniazida Sensibilidad confirmada a

(TB-HR) sin otra resistencia rifampicina

Incluye:
TB-MR
Rifampicina TB-PR
TB resistente a rifampicina
con o sin resistencia adicional TB-MDR
(TB-RR)
a otros fármacos TB-pre XDR
TB-XDR
TB-TR
Eliminacion de población A y B: negativización del cultivo

Población A: Multiplicacion Rápida

(Necrosis y caseum)
INH>>SM>RIF>EMB

Población B: Multiplicación Lenta

(Condiones acidas locales)
PZA>>RIF>INH
a
Población C: Multiplicacion Esporádica
(Recaídas)
RIF>>INH

Población D: bacilos Durmientes o Acción sobre la pared celular: I, ETH, BDQ

(no replicativos) o Acción sobre la membrana celular
Recaídas o Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos: DNA gyrasa: FQ.
o Inhibición de la síntesis de proteínas: S, Kana, AK, Capreomicina, LNZ
o Acción sobre metabolismo: PZA, PAS y cycloserina
Determinantes de Resistencia en TB: compleja
o Lesiones granulomatosas, cavernas: concentración subóptima de fármacos
o Resistencia intrínseca y adquirida. Mutaciones sobre blanco de acción de las drogas o enzimas activadoras
o Investigaciones sobre bacterias persistentes, durmientes
o Mecanismos moleculares de persistencia/tolerancia
o Bombas de eflujo que transportan fármacos fuera de la micobacteria
o Interacciones
o Tratamiento previo: falta de adherencia.
o Mecanismos alternativos en investigación:
• Variabilidad farmacocinética
• Distintos niveles de penetración en meninges, cavernas, pericardio
o Interrupción en la provisión de drogas
o Calidad de las drogas
o Bajas dosis x error
o Cepa Beijing mayor predisposición a seleccionar R
D.Palmero y col. Medicina 2022
Estrategias
• Bangladesh (2010): tratamiento acortado TB MDR (9 meses)
• Análisis de una base de datos: 12030 pacientes: evidencio
o Escasa eficacia de drogas de 2° línea: capreomicina y kanamicina
o Éxito terapéutico: FQ, LZD, Carbapenemes, Clavulanato, BDQ y CFZ
o FQ, LZD, BDQ: se asociaron con < mortalidad
• OMS 2018: nueva clasificación de fármacos para TB MDR y RR: 3 categorías:
o Grupo A: > eficacia disminución de la mortalidad (FQ, LZD y BDQ)
o Grupo B: CFZ (Clofazimina) y Cicloserina/terizidona
o Grupo C: fármacos para agregar al grupo A o x Ef. Adv.: E, DLM, Z, Carbapenemes/clavulanato, AK, S
o La inclusión de FQ, LZD y BDQ como parte del esquema de tto de TB MDR: fuerte recomendación
o Esquemas orales. Se desaconseja el uso de inyectables x baja eficacia (capreomicina y kanamicina)
• OMS 2020: recomiendo 2 tipos de de regimenes de para TB MDR:
o Acortado: . Modalidad Bangladesh, pero s/inyectables. No se aconseja para formas graves ni para pacientes que
hayan recibido previamente fármacos de 2° línea x mas de 1 mes
o Alargado: combina 3 fármacos del Grupo A + 1 o 2 del Grupo B (según gravedad de la TB).
Duración total: 18-20 meses o de 15-17 luego de la conversión bacteriológica y añade drogas del grupo C. cuando
no es posible usar drogas de los Grupos A y B (resistencia o reacciones adversas).
Estrictamente supervisado
TRATAMIENTO CLASICO: CLASIFICACION
2016 “Recomendaciones clásicas o previas”
TRATAMIENTO CLASICO: ESQUEMA
Al menos 5 drogas efectivas durante la fase intensiva:
· Pirazinamida (si sensible)
· 1 fármaco del grupo A (FQ): LVX o MFX.
· 1 fármaco del grupo B (AMG): AMK, Capreo, Kana o Estreptomicina.
· Al menos 2 fármacos del grupo C: Etionamida – Cicloserina – Linezolid – Clofazimina

Si el n° mínimo de 5 fármacos efectivos no puede componerse como se indicó anteriormente:

· 1 agente del Grupo D2: Bedaquilina – Delamanid
· Otros agentes del Grupo D3 se pueden agregar para llevar el total a 5: PAS – IMI/MER-AMC

Se recomienda que el régimen continúe reforzado con H a altas dosis y/o E (si es sensible)
1° FASE 4 FÁRMACOS X VO + INYECTABLE
Inyectable diario x 2-3 meses, luego puede ser trisemanal por 6 meses
5 FÁRMACOS 6-8 MESES
2° FASE 4 FÁRMACOS X VO
4 FÁRMACOS 12-18 MESES

Duración total hasta 18-24 meses, según evolución clínica

NUEVAS RECOMENDACIONES

2019 “Nuevas recomendaciones” 2020

Reclasificación Tratamiento corto VO

Tratamiento corto VO Tratamiento largo VO

Tratamiento largo AMG Tratamiento 3 drogas VO

RECLASIFICACIÓN
RECLASIFICACIÓN
Clasificación según eficacia y seguridad

GRUPO A Priorizar
• Alta eficacia con mayor disminución de mortalidad
• Recomendación para su inclusión siempre salvo CI.

GRUPO B Agregar
• Buena eficacia con disminución de mortalidad
• Recomendación condicional como agentes de 2° elección.

GRUPO C Completar
• Fármacos que se pueden utilizar cuando un esquema no
se puede completar con agentes del Grupo A y B.
• Se clasifican en orden decreciente de preferencia
 BEDAQUILINA (BDQ): DIARILQUINOLINA DELAMANID (DLM): NITROIMIDAZOPIRANO

• Inhibidor de la ATP sintetasa de MTB • Altera la síntesis de la pared y la respiración

• Vida media: promedio de eliminación 5.5 meses celular bacteriana
• Riesgo de seleccionar mutantes resistentes • Actividad bactericida precoz con conversión
• C/ resistencia a otras drogas acompañantes bacteriológica a los 2 meses de tratamiento
• C/ abandono de tratamiento
• Buena tolerancia
• 6 meses de tto podría considerarse fase inicial del
tto para TB MDR/XDR • Alto perfil de seguridad
• Interacciones con ARV: mediadas x distintas • No presento interacciones significativas con ARV
isoenzimas del Citocromo P450
• Metabolizado x CyP3A4. Inhibición del CyP3A4: • Unión a proteínas: > 99%. (hipoalbumineia: >2.5
aumenta la exposición a BDQ: aumenta riesgo de g/dL: desaconsejado)
prolongación del QTc
• TB XDR: DDQ x 12 meses (seguida x 6 meses de
poliquimioterapia): no aumento la toxicidad
• Con DELAMANID (DLM) x 6-12 meses: para
múltiples resistencias y/o efectos adversos
• Monitoreo con drogas que prolongan QTc:
• Clofazimina
• FQ: especialmente Mxf
• DLM
• Monitoreo hepatograma
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Establecimiento de 2 tipos de tratamiento

PROLONGADO / LARGO ACORTADO / CORTO

• 18-20 meses • 9-11-12 meses

• Individualizado • Estandarizado

• Drogas todas VO • Droga EV (2019) à Todo VO (2020)

• Para todos los casos • Para casos seleccionados

TRATAMIENTO PROLONGADO
Esquema individualizado

Al menos 4 fármacos efectivos desde el inicio

Incluir 3 agentes Grupo A + al menos 1 agente Grupo B

Garantizar el tto con al menos 4 agentes de TB que probablemente sean eficaces y se incluyen al menos 3
agentes durante el resto del tratamiento

Si solo se utilizan 1 o 2 agentes del Grupo A, se incluirán ambos agentes del Grupo B.

Si el régimen no se puede componer con agentes de los Grupos A y B solos, se agregan agentes del Grupo C
para completarlo.
TRATAMIENTO PROLONGADO ESQUEMA
Esquema individualizado
Fases de un esquema recomendado ideal con 3 drogas del grupo A y 2 del grupo B

1° FASE BDQ + LZD + LVX/MFX + CS/CFZ

4 fármacos
6 meses

2° FASE LZD + LVX/MFX + CS/CFZ

3 fármacos
12 – 14 meses

• Se recomienda duración total de 18-20 meses

• BDQ: duración máxima recomendada de 24 semanas (6 meses).

• TBEP: misma duración de 18-20 meses.

TRATAMIENTO CORTO
TB-RR y S/ninguna de las siguientes condiciones
§ Resistencia o sospecha de ineficacia de un droga del tto corto
(excepto resistencia de bajo nivel a H)

§ Exposición previa a 1 o más drogas de 2° línea del tto corto durante > 1 mes

(a menos que se confirme la susceptibilidad a los mismos)

§ Intolerancia a cualquier droga del tto corto o riesgo de toxicidad (ej. interacciones medicamentosas).

§ Embarazo o lactancia.

§ No disponibilidad de uno o más drogas del tto corto:

TB extensa (2020) (enfermedad cavitaria bilateral o daño extenso del parénquima pulmonar) o

TBEP grave (TB miliar, meníngea o del SNC) (2019-2020) o

TBEP en paciente HIV (2019)

TRATAMIENTO CORTO: ESQUEMA
Esquema estandarizado 2019

1° FASE AMK MFX AD + CFZ + Z + E + H AD + ETO

7 fármacos
4 a 6 meses

2° FASE MFX AD + CFZ + Z + E

4 fármacos
5 meses

§ Duración total de 9-12 meses

§ No hay evidencia para el uso de un tratamiento acortado con esquema modificado, ej.
reemplazar AMG x BDQ, o reemplazar MFX AD x LVX.
§ Altas dosis (AD): >45kg usar H 600 mg/dia - MFX 800 mg/dia.
TRATAMIENTO CORTO: ESQUEMA
Esquema estandarizado 2020

1° FASE BDQ LVX/MFX DS + CFZ + Z + E + H AD + ETO

7 fármacos
6 meses 4 meses (extensible a 6 meses)

2° FASE LVX/MFX DS – CFZ – Z – E

4 fármacos
5 meses

• Duración total de 9-11 meses

• Se reemplaza el AMG x BDQ con el objetivo de optimizar su administración/adherencia y evitar EA
• Se utilizó LVX (83%) y MFX (17%) a dosis estándar, con eficacia similar.
• Se esta evaluando el reemplazo de ETO x LNZ.
3 DROGAS: Esquema BPaL

N Engl J Med 2020; 382:893-902. DOI: 10.1056/NEJMoa1901814

3 DROGAS: Esquema BPaL

Sin exposición previa a BDQ y LNZ o

TB-MDR Resistencia a FQ
exposición < 2 sem

• Recomendado por OMS 2020 en TB pre-XDR/XDR

• Debe estar demostrada la resistencia a FQ.

• En entornos en los que la evaluación rápida de susceptibilidad a FQ no esta disponible será difícil su uso.

• No se recomienda de rutina en TB-MDR, hasta que no haya evidencia adicional de eficacia y seguridad.

• Recomendación incluye a pacientes con HIV.

3 DROGAS: Esquema BPaL
Esquema estandarizado

BEDAQUILINA PRETOMANID LINEZOLID

400 mg/día x 2 sem

200 mg/día x 26 semanas 1200 mg/día x 26 semanas
200 mg/trisemanal x 24 sem

• BDQ/Pretomanid: no se permitieron modificaciones de la dosis de estos fármacos en el protocolo.

En caso de suspensión → cambiar a un tto prolongado.

• LNZ: La dosis utilizada en el estudio Nix-TB fue de 1200 mg/día, posible reducción a 300-600 mg/día.
En caso de suspensión → cambiar a un tto prolongado.

• Duración al menos 6 meses. Segun evolucion clinica posible extensión a 9 meses.

 TB-HR TB-RR

TIPO Con FQ Largo Corto (2019) Corto (2020) BPaL

HR confirmado RR confirmado RR confirmado RR confirmado RR confirmado

INDICACIÓN
Todos Todos Condiciones Condiciones Resistencia FQ

Individualizado
ESQUEMA Estandarizado Estandarizado Estandarizado Estandarizado
(Aà B à C)

DROGAS 4 4 (5)à 3 (4) 7à4 7à4 3

AMG No 3° línea Si No No

DURACION 6 meses 18-20 meses 9 – 12 meses 9 – 11 meses 6 – 9 meses

HIV Si Si Si (no TBEP) Si Si

No TBEP grave
TBEP Si? Si No TBEP grave No
No TBEP HIV

EMBARAZO -
FQ CI Si No No No
LACTANCIA
Tratamiento acortado c/BDQ: 688
vs
DR Inyectables: 699

BDQ: 400 mg Una vez al día o 2

veces x semana seguido x 3 veces x
semana x 22 semanas
1387/10152 (14%): TB RR
Altas tasas de éxito de tto en el
grupo de BDQ (70% vs 57%)
Sobrevida: mas alta en el grupo de
BDQ y < riesgo de mortalidad
Tratamiento acortado c/BDQ: 688 vs drogas Inyectables: 699
BDQ: 400 mg Una vez al día o 2 veces x semana, seguido x 3 veces x semana x 22 semanas
1387/10152 (14%): TB RR
Altas tasas de éxito de tto en el grupo de BDQ (74% vs 60%)
Sobrevida: mas larga en el grupo de BDQ y < riesgo de mortalidad
En el grupo de BDQ se prefirió asociar con LVX x < efecto sobre el intervalo QTc
Medicion del QTc: BSL, cada 15 días y luego mensualmente
BDQ INYECTABLES p
 MURIERON MURIERON
SOBREVIDA DURANTE DESPUES
EL TTO DEL TTO
 Reposicionamiento de viejas drogas: Estrategia para descubrir y desarrollar acorta los tiempos y procesos
Metformina Induce autofagia. Inhibe el crecimiento de la cel bacteriana x inh enzimática. Función lisosoma. Aumenta
el stress oxidativo y la fagocitosis.

ibuprofeno Inh síntesis de vasoconstrictores (prostaglandinas y tromboxanos). Modifican sist inflamatorio. Inhibe TNF
y previene la formación de granulomas. Sinergia con PZA

Oxyphenbutazona Actua sobre durmientes y en replicación. Sinergia con PZA

Diclofenac Inh dela incorporación de thymidina durante la replicación de DNA. Sinergia con SM

Colecoxib, enterocoxib y meloxicam Inh enzimas

Dexametazona y prednisolona Modula la rta inflamatoria del huesped, la rta humoral e inh la infiltración de leucocitos en el sitio de
infeccionregula IL6, IL8, MCP-1 Y TNF

N acetyl cisteina Efecto inmunomodulador, inh TNF, migración de neutrofilos

AAS Efecto inmunomodulador, inh TNF, alt migración neutrófilos. Sinergia con PZA

Sulfas, fenotiazinas, metronidazol, Inh síntesis ac folinico. Previene enf pulmonar

doxi, tige
D3 Regulacion met lipidico, acción antiinflamatoria

Estatinas Reduccion col, efecto antiiinflamatorio. Simvastatina sinergia con INH-RIF-PZA. Atorvastatina y
simvastatina efecto aditivo con RIF

Etanercept (Anti TNF) Disrupcion del granuloma, clearence bact y reducción de patología pulmonar. Aumento de CD4

Mefloquina Actividad bactericida en condiciones aerobias y anaerobias. Efectiva sola o con INH y SM
• DTG? Dosis? Niños?
• Interacciones con RIF/RIB/RFP
• DTG 100 mg: c/24 hs o C/12 hs?
• Interacciones con drogas para TBR
• BIC/TAF/FTC: uso con rifamicinas?
• Cabotegravir + Rilpivirina?
• Riesgo de SIRS con CD4 bajos y
enfermedad avanzada?
 Puede administrase con Rifamicinas?
Metabolismo Rifampicina Rifabutina Rifapentina
1° generación INSTIs
RAL 400 mg + 2 UGT1A1 SI. Si. Si.
INTRs (glucoroni Disminuye las concentraciones No se ajusta dosis. RAL 400 mg c/12 hs No se ajusta dosis con RPT 1200 mg
ltransferasa) en plasma de RAL, aumentar la semanales + I para prevención de TB
dosis a 800 mg c/12 hs Se necesitan más estudios para RFP diaria
Elvitegravir UGT1A1 No No No
+ cobi + FTC + TDF CyP3A4 No administrar No administrar No administrar
o
Elvitegravir + cobi
+ FTC +TAF

2° generación INSTIs
DTG + 1 o 2 UGT1A1 SI Si No
NRTIs CyP3A4 Disminuye las concentraciones No se necesita ajustar dosis No administrar
de DTG. Aumentar a 50 mg
c/12 hs
Bictegravir + FTC + UGT1A1 No No No
TAF CyP3A4 Gran disminución de la Gran disminución de la concentración de BIC S/D
P-glicoproteina concentración de BIC
transportadora
Cabotegravir UGT1A1 No No No
Comp 30 mg o CyP3A4 Gran disminución de la Gran disminución de la concentración de S/D
inyectable P-glicoproteina concentración de cabotegravir y cabotegravir y rilpivirina
(cabotegravir 200 rilpivirina
mg/ml+ rilpivirina
300 mg/ml)
 Fisiopatología
Respuesta Inmune

Inadecuada Adecuada Excesiva

- Intensidad: débil - Intensidad: moderada -Intensidad: exagerada
- Calidad: deficiente - Calidad: eficiente - Calidad: hiperactiva

Progreso Control
de la de la
enfermedad enfermedad
SIRS: Epidemiología

Incidencia 3-39% en pacientes que

inician TARV

(Lancet Infect Dis. Apr; 2010 10(4):251–61)

Expert Rev Anti Infect Ther 2015 Jun;13(6):751-67
Terminología

§ IRIS: respuesta inflamatoria gatillada por la recuperación de la respuesta

inmunológica generada por el TARV

§ IRIS PARADOJAL: empeoramiento de una enfermedad diagnosticada antes

del inicio del TARV

§ IRIS EMASCARADO: aparición de una enfermedad no diagnosticada antes

del inicio del TARV
Diferentes Formas de SRI asociado a TB (Paradojal) y TARV
Meintjes G et al. Lancet Infect Dis 2008
 TB: IRIS Paradojal y Enmascarado
Incidencia: >50% (<12 semanas luego de iniciar TARV)
Síntomas Clínicos Factores predisponentes

Fiebre Inicio TARV (<2 meses)

Linfadenopatía TB extra pulmonar
Empeoramiento de la Rx. Tx. CD4 bajo
Otras (abscesos fríos) Disminución >2 log CV con TARV

TRATAMIENTO

MODERADO: anti inflamatorios no esteroideos

SEVERO: Corticosteroides

De Jong B et al. Annu Rev Med. 2004. Gardner EM y Connick E. CIDR 2004. Meintjes G et al. Lancet Infect Dis 2008
IRIS y Tuberculosis

Clínica:
o Fiebre

o Mayor extensión de infiltrados pulmonares

o Linfadenopatías
o Granulomas intracraneales.

Dificultad en la documentación microbiológica

Presencia de granulomas en AP
Cuando iniciar TARV en pacientes que
inician tratamiento tuberculostático?
1. Con CD4 <50 cél.: a las 2 semanas del inicio de
tuberculostáticos
2. Con CD4 >50 cél antes de las 12 semanas del inicio de
tuberculostáticos
3. Con CD4 >50 cél: a las 2 semanas del inicio de
tuberculostáticos
4. Con CD4 <50 cél antes de las 12 semanas del inicio de
tuberculostáticos
5. 1 y 2 son correctas
6. 3 y 4 son correctas
7. Todas son correctas
8. Ninguna es correcta
Contador 0%
de 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
contestaci 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 30
ones
TB: Cuando iniciar TARV ?
Recomendaciones:
• CD4 >= 50 cél/mm3: pacientes clínicamente estables y antes de 12 semanas del inicio
del tratamiento tuberculostático (AI)

• CD4 < 50 cél/mm3: dentro de las dos primeras semanas dentro del inicio del
tratamiento tuberculostático (AI)

• Para pacientes con TBP naive de TARV, con CD4 <100 cél/mm3, e inicio del tratamiento
tuberculostático dentro de los 30 días, iniciar predinisona 40 mg/día x 14 días,
seguidos por 20 mg/día x 14 días en el inicio del TARV (BI)

• Meintjes: 2017. 240 pacientes que recibieron prednisona, IRIS-TB se redujo en un 30%
(47 vs 28, RR 0.7, p: 0.02). Se redujeron efectos adversos de 45 a 29% (p: 0.01)
 OTRAS NOVEDADES

PERSPECTIVAS A FUTURO
• 10 millones de personas x año: 2 a 5% tienen MTB: 30.000-490.000
• Verdadera incidencia?: Causa principal de infecciones cerebrales
c/alta prevalencia: > niños pequeños y VIH.
• Distribución geográfica: variable
• Factores de riesgo de MTB: prevalencia de TBP, edad y VIH
• Escasez mundial de la vacuna Bacillus Calmette-Guérin, que reduce el
riesgo de MTB en niños, se ha relacionado con el aumento de los casos
de MTB en entornos con una alta prevalencia de TB.
• Infección cerebral devastadora, difícil de diagnosticar y tratar.
• Nuevas tecnologías: nuevas moléculas y vías asociadas con la
gravedad
• GeneXpert MTB/RIF Ultra en LCR: sensibilidad: 70-90 %
• Ensayos clínicos:
o Dosis más altas de RIF
o Agregar linezolid o FQ al TTO estándar
o TTO con AAS adyuvante combinada con
corticosteroides.
o Nuevas estrategias de diagnóstico y tratamiento con la
implementación de nuevas tecnologías.
• 216 participantes con sospecha o TB confirmada desde
07/2017-10/2019 en 4 clínicas del Departamento de Salud
de la CNY. Análisis: 03/2020-04/2021
• Se pidió a los participantes que completaran 20 dosis de
medicación utilizando 1 método DOT, luego cambiaron de
método para otras 20 dosis.
• Los participantes eligieron el DOT en la clínica o en la
comunidad; con el DOT electrónico, los participantes
eligieron videoconferencias en vivo o videos grabados
• 173 participantes en c/ período cruzado (mediana de edad,
40 años [16-86 años]; 140 [66 %] hombres
• El porcentaje de dosis completadas con
• DOT presencial: 87,2% (IC 95%, 84,6%-89,9%)
• DOT etectrónico: 89,8% (IC 95%, 87,5%-92,1%)
• El DOT electrónico fue tan efectivo como el DOT en persona
para asegurar altos niveles de cumplimiento del
tratamiento de TB
• Los hallazgos de este ensayo respaldan la adopción del DOT
electrónico como una opción de atención estándar para los
programas que utilizan con éxito el DOT en persona, una
práctica adoptada por NYC BTBC al comienzo de la
pandemia de COVID-19.
 TUBERCULOSIS: UNA HISTORIA DE 3 SIGLOS…
Siglo XIX
Es la 1° causa de muerte de las enfermedades infecciosas. No hay drogas efectivas disponibles
Siglo XX
Drogas para el TTO, no están disponibles para la mayoría de los pacientes
TB MDR: resistente a las dos drogas de 1° línea más efectivas: I y R
La TB causa > 27% de las muertes prevenibles en adultos en el mundo
Siglo XXI:
10 millones de casos nuevos. 1,3 millones murieron (320000 HIV +). Mueren 5000 personas x día
450000 casos de TB MDR. 170000 murieron.
TB XDR
TB TR
Mayor deterioro de los sistemas de salud
Marginación y pobreza
Epidemia de HIV/SIDA
“La pobreza y la TB están
asociadas, particularmente en
las grandes ciudades, donde el
hacinamiento de vivir en 1 ó 2
cuartos eleva al doble la
mortalidad respecto de las casas
donde las familias viven en 4 o
más cuartos”

William Osler