UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE EDUCACIÓN

CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN REGISTROS MÉDICOS Y ESTADÍSTICAS DE SALUD

Estudiante:
Makeila Caballero 4-802-1846

PROFESORA:

Yaremis Maritza Rodríguez Villarreal

ASIGNATURA:

Registro y Archivos Médicos I

TRABAJO SOBRE:

Investigación III
Manejo de métodos de archivo de historias clínicas
 Introducción

La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información

y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Está formada por el
conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente
para garantizar una adecuada asistencia. Los profesionales que intervienen en el
proceso asistencial del paciente tienen acceso a la historia clínica, siendo esta un
instrumento fundamental. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser
un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un
profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de
información clínica.
 1. En que consiste el proceso de archivo de historias clínicas y cuáles
son sus funciones 

Sirve de almacenamiento de las mismas, es una unidad operativa de

administrar, reunir y conservar todo el material generado en los diferentes
procesos, entre sus funciones más relevantes están la custodia y
conservación de la documentación clínica y la disponibilidad asistencial de
la misma.

Sus principales funciones son:

 Normalización de Documentos.
 Registro de historias clínicas.
 Control de proceso Asistencial.
 Análisis documental e indización.
 Recuperación de la información.
 Custodia y confidencialidad.

2. Cuáles son las características o especificaciones que debe tener un

archivo de historias clínicas

Sirve de almacenamiento de las mismas, es una unidad operativa de administrar,

reunir y conservar
todo el material generado en los diferentes procesos, entre sus funciones más
relevantes están la
custodia y conservación de la documentación clínica y la disponibilidad asistencial
de la misma
Sirve de almacenamiento de las mismas, es una unidad operativa de administrar,
reunir y conservar
todo el material generado en los diferentes procesos, entre sus funciones más
relevantes están la
custodia y conservación de la documentación clínica y la disponibilidad asistencial
de la misma
 Su registro debe ser coetáneos.
 Debe contener todos los documentos.
 Se deben cumplir con rigor todos los requisitos de confidencialidad.
 Debe ser accesible a pacientes, profesionales, investigadores y
jueces.
 Ser exacta, con rigor técnico y científico, conteniendo datos
objetivos.
 Todos los documentos que se almacenen en ella deben tener exacta
e inequívoca identificación del paciente.
 La HC debe ser completamente legible, exenta de rectificaciones sin
aclaración.
 Debe estar ordenada y contener datos relevantes.
 Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad
y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican
recíprocamente y se relacionan.

 Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la

intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un
documento disponible, facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.

 Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la
importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la
labor asistencial y la gestión.

 Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible

perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial
y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una
inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia
clínica.

 Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un

documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no
cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el
actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
  Coeternidad de registros: La historia clínica debe realizarse de
forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.

 Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la

patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases
médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así
mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la
historia clínica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

 Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario

que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su
identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y
número de colegiado.

Cada una de estas características son muy importantes ya que permiten

regir la realización de la historia clínica. Gracias a esto la información
recolectada será completa, veraz y confidencial entre su paciente y su
personal médico.

3. Cuáles son los métodos de archivos utilizados en la actualidad. cuál

de estos métodos se utiliza en panamá

Aunque las computadoras han hecho el trabajo de la oficina que sea mas
eficiente, y pueden almacenar y administrar registros digitales, las oficinas
medias siguen sufriendo la acumulación de documentación, que consiste en
facturas, pedidos de compra, cartas de clientes, propuestas de vendedores,
contratos y manuales técnicos. Un sistema de archivado practico puede
hacer que estos documentos sean fáciles de acceder y almacenar.

 Archivo Vertical: Consiste en guardar todos los documentos juntos en

posición vertical, siendo más fácilmente localizables; además
economiza espacio y mayor visibilidad. Utiliza archivadores con
gavetas. Se utiliza en oficinas y universidades.
 Carpetas Colgantes: consiste en unas varillas que cuelgan de un
bastidor o armazón. Estos bastidores tienen unos largueros con
varias ranuras para ajustarse fácilmente.

 Carpetas Colgantes de Bolsillo: consiste en una barra de metal

aproximadamente ¼ de pulgada de ancho. En esta barra se
encuentran colocados en forma horizontal dentro de un marbete de
plástico.
  Archivo Kardex: Es conocido como archivo de bandeja o archivo
invisible. Consiste en que todas las tarjetas queden expuestas a la
vista.

4. Cuáles son las Partes de una historia clínica

 Identificación del paciente

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir

el nombre y la edad. También puede ser importante incluir
información.

En este punto se describe quién es el paciente. Siempre debe

registrarse el nombre y la edad de la persona. Asimismo,
generalmente es primordial integrar otras informaciones.

 Motivo de consulta

En este aspecto se abarca por qué la persona realiza la consulta. Es

una anotación corta que facilita expresar de manera breve cuál es la
problemática.

 Enfermedad actual

En este fragmento se concreta qué le ha ocurrido a la persona. Se

apuntan de manera organizada los diversos síntomas que el
paciente presenta.
En la medida que el médico conoce más, estudia los síntomas
dependiendo cómo se vinculan entre ellos, tal como se da en
muchas afecciones y síndromes.
Conseguidos los datos, se deja constancia registrar manifestaciones
en la ficha clínica. A veces, es apropiado señalar también aquellas
demostraciones que, pudiendo haberse presentado, no se
manifiestan.
 Antecedentes

Antecedentes mórbidos: Abarca afecciones, traumatismos,

operaciones que el paciente ha tenido durante toda su vida. Se
acentúan las patologías más notables.

Antecedentes gineco obstétricos: Menciona datos sobre

embarazo, períodos menstruales, entre otros.

Hábitos: Bebidas alcohólicas, tabaquismo, uso de drogas,

alimentación, etc.

Medicamentos: Es fundamental establecer qué fármacos está

tomando el paciente y en qué cantidad lo hace. En ocasiones,
también es necesario indicar los medicamentos que el paciente tomó
en los días o semanas previas.

Alergias: Las alergias son muy significativas debido a que pueden

tener como consecuencias muchos problemas para el paciente.

Antecedentes sociales y personales: En este punto se estudian

temas personales del paciente que facilitan conocerlo mejor. Lo que
se quiere es entender y evaluar cómo la enfermedad afecta a la
persona y qué ayuda podría llegar a requerir en el ámbito familiar, de
su previsión, trabajo, y de sus vínculos interpersonales.

Antecedentes familiares: En esta parte se plasman afecciones que

presenten o hayan manifestado familiares muy cercanos por la
probabilidad de heredarlas.

Inmunizaciones: Dependiendo el cuadro clínico que tenga el

paciente puede ser importante abarcar las vacunaciones que le
paciente ha obtenido.

 Revisión por sistemas

Aún con todos los datos que se han seleccionado en el estudio de la

enfermedad y los antecedentes, es beneficioso tener algún método
para impedir que se escape algo esencial. Una breve revisión por las
 estructuras que aún no se han explorado otorga más seguridad que
los datos están completos.
Dicha revisión no necesariamente es muy extensa debido a que se
supone que los problemas más importantes fueron registrados en los
puntos anteriores. Si al hacer esta parte se manifiestan síntomas que
resultan ser significativos y todavía no habían sido explorados, es
probable que el conglomerado de estos síntomas nuevos deba ser
integrado a los puntos anteriores.

5. Cuales es el objetivo de una Historia Clínica

 Registrar información de los procesos de la atención en salud.

 Servir de documento base para investigación en salud, para evaluar
la eficacia y eficiencia de los servicios prestados.
 Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que
haya sometido el paciente.
 Evaluar la calidad de los procesos de atención en salud de
investigación de docencia y de administración institucional.
 Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de
historias clínicas.
 Conclusión

La Historia Clínica constituye un conjunto de documentos clínicos capaces

de recoger toda la información relativa al estado de salud o enfermedad del
paciente, convirtiéndose en un elemento clave para el ejercicio profesional
del equipo de personal sanitario que puede verse implicado en la atención
clínico asistencial del paciente, así mismo este conjunto de documentos
permite ejercer una labor de investigación y docencia, así como de
evaluador en la calidad asistencial sanitaria, estando protegidos los
derechos de la misma por normativas legales recogidas en diferentes leyes.