PROCEDIMIENTO DE INGRESO, ATENCION Y EGRESO

SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

FECHA ACT: Julio 2015 VERSIÓN:003 COD: M-HO-P-001 PAG: 1 / 7

1. OBJETIVO:

Estandarizar el proceso de ingreso, atención y egreso del paciente al servicio de hospitalización con el fin
de garantizar una adecuada ubicación, atención inicial, completa, oportuna, confiable y una salida del
paciente en forma ordenada y efectiva para mejorar la atención y calidad del servicio y permitir una
continuidad el tratamiento encaminado a la evolución satisfactoria de su enfermedad.

2. ALCANCE:

Inicia cuando se realiza la admisión del paciente, se ubica el paciente en la cama hospitalaria, se genera
orden de tratamiento, se planean cuidados y termina cuando el paciente cumple criterios para el alta y sale
del área hospitalaria

3. RESPONSABLE:
Coordinador de enfermería de hospitalización, enfermero jefe del servicio, auxiliares de enfermería,
terapeuta respiratorio, médicos especialistas, camillero y auxiliar administrativa del servicio.

4. CONCEPTOS GENERALES:

Bienvenida al usuario: Actividad relacionada con toda la información y educación que se le trasmite al
paciente y sus acompañantes sobre las normas y procedimientos institucionales para cumplimiento y
relacionada con la mitigación de los riesgos a los cuales está expuesto: lavado de manos, aislamiento
hospitalario, identificación de pacientes, rutas de evacuación, disposición de residuos, riesgo de caídas,
signos de alerta y alarma de flebitis, et
Kardex: Formato donde se condensa la información del paciente y los diferentes cuidados de acuerdo con
el estado de salud actual y constituye la guía para el desarrollo de las actividades de enfermería.

Escala de Glasgow: es una escala neurológica diseñada para Evaluar el nivel de conciencia de los
pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TEC) durante las primeras 24 horas pos
trauma, al valorar tres parámetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.

Operación Candado: Código interno utilizado para comunicar en toda la institución a través del altavoz que
hay una situación de robo, agresión o amenaza de violencia intra-institucional y fuga de pacientes.

5. CONDICIONES:
Condiciones para iniciar el procedimiento Materiales necesarios
 Inventario de habitación.
 Paciente con criterios de hospitalización de  Historia Cínica Hosvital.
acuerdo a las especialidades ofrecidas en la  Formato de paciente que requiere acompañante
institución. permanente (mayores de 65 años, pacientes con
 Paciente con admisión y código de autorización manilla amarilla)
de la atención.  Instructivo para la bienvenida al usuario.
 Paciente con manilla de identificación de  Programa Hosvital (historia clínica electrónica).
acuerdo al riesgo.  Intranet corporativa (reporte de eventos adversos)
 Paciente con tratamiento instaurado previamente  Formatos de consentimientos informados.
desde el servicio de ingreso.
 Orden de salida.
 Historia clínica previa.

Gestión de calidad Página 1 de 7

 PROCEDIMIENTO DE INGRESO, ATENCION Y EGRESO
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

FECHA ACT: Julio 2015 VERSIÓN:003 COD: M-HO-P-001 PAG: 2 / 7

Requisitos a tener en cuenta Productos o resultados esperados

 Cumplimiento de todos los criterios de ingreso
de la lista de chequeo.
 Paciente canalizado de acuerdo a protocolo
desde el servicio remite.
 Custodia de todos los documentos y registros del
paciente.
 Custodia de las pertenencias del paciente.
 Realizar inventario de la habitación.
 Realizar bienvenida al usuario según el
instructivo: explicación de las normas del
servicio: lavado de manos, aislamiento
hospitalario, identificación de pacientes, riesgo
de caídas, signos de alerta y alarma de flebitis,
etc.
 Entrega de recomendaciones para prevenir
riesgos durante la estancia
 Todo paciente debe estar identificado a través  Paciente ubicado en su habitación con toda la
de la manilla de identificación y tablero. información sobre los servicios desde la parte
 Todo paciente debe ser informado sobre los administrativa y asistencial.
procedimientos a realizarse.  Diagnóstico y tratamiento definido.
 Diligenciamiento de los consentimientos  Paciente con tratamiento instaurado.
informados para la realización de procedimientos  Paciente con realización de ayudas diagnósticas.
por parte del paciente y acompañantes.  Paciente con su salud mejorada.
 Cumplimiento de las normas de bioseguridad del  Paciente informado sobre el diagnóstico y
servicio. tratamiento.
 Cumplimiento de todos los protocolos de  Paciente educado sobre sus riesgos y opciones de
enfermería, terapia respiratoria y nutrición para autocuidado
la atención de los pacientes.  Paciente de alta con el estado de salud mejorado.
 Cumplimiento de las normas de visita en la  Paciente remitido con criterios específicos de
institución. acuerdo a su diagnóstico y/o patología.
 Reporte de los eventos adversos o incidentes  Historia clínica completa.
ocurridos durante la atención.  Paciente con recomendaciones de cuidado en
 Realización de trámites administrativos con la casa.
aseguradora cuando el paciente requiere
medicina domiciliaria u oxígeno.
 Cuando el paciente requiere remisión a otra
institución debe garantizarse su traslado en
Ambulancia.
 Diligenciamiento completo de la historia clínica,
ordenes, incapacidades y realización de
procedimientos de forma ambulatoria con firma y
sello del especialista.
 Realizar todas las indicaciones de cuidado en
casa al paciente y acompañantes. Entrega de
recomendaciones de cuidado en casa.
 Facturación oportuna.
 Cumplimiento de los ítems de la lista de chequeo
de egreso del paciente.
 Al egreso del paciente se verifica manilla de

Gestión de calidad Página 2 de 7

 PROCEDIMIENTO DE INGRESO, ATENCION Y EGRESO
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

FECHA ACT: Julio 2015 VERSIÓN:003 COD: M-HO-P-001 PAG: 3 / 7

identificación de pacientes y orden de salida.

6. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:

Actividad Descripción Responsable Registro

El usuario llega al servicio de hospitalización
procedente de los servicios de: urgencias, cirugía,
UCI-UCE Adultos en compañía del familiar y/o
acompañante, auxiliar de enfermería y camillero
1. Bienvenida bien sea en silla de ruedas o camilla. Personal de
N/A
al usuario. Cuando el paciente llega al servicio debe ser enfermería
saludado por todos con el fin de que sienta que es
bienvenido y para que conozca con cuales
personas se va a relacionar durante su estadía:
enfermera Jefe, auxiliares de enfermería.
De servicio a servicio se entregan los documentos
del paciente: Historia Clínica, exámenes,
dispositivos médicos, medicamentos y demás
elementos que requiera el paciente para su
2. Entregar al atención.
usuario de Se realiza entrega verbalmente del paciente Auxiliar o Lista de chequeo de
servicio a haciendo énfasis en el diagnóstico, procedimientos enfermera. ingreso.
servicio. y exámenes pendientes.
Para desarrollar esta actividad se cuenta con una
lista de verificación que permite corroborar que la
documentación y condiciones de entrega son
correctas.
Se ubica al paciente en la cama y se dota la
habitación con termómetro.
De acuerdo al riesgo (caídas o alérgico) se
identifican los pacientes con una manilla de color Manilla de
amarillo o anaranjado respectivamente, se verifica identificación.
3. Ubicación
que tenga la manilla de paciente hospitalizado Personal de Formato de paciente
del usuario en
blanco cuando no tiene riesgo. Ver procedimiento enfermería hospitalizado con
la habitación.
de Identificación de pacientes acompañante
permanente.
El acompañante firma el formato de paciente
hospitalizado que requiere acompañante
permanente.
Se da información acerca de las normas
establecidas en la Institución y en servicio de
hospitalización como: derechos y deberes del
4. Educación paciente, rutas de evacuación, ubicación de Auxiliar de
al usuario y servicios sanitarios, manejo del timbre, horarios de enfermería. Lista de chequeo de
acompañantes alimentación, precauciones de aislamiento, Auxiliar Ingreso.
. restricciones del servicio, residuos hospitalarios, administrativa.
horarios de visita, utilización de alcohol glicerinado
y hoja de cuidados para riesgo de caídas y
prevención de UPP

Gestión de calidad Página 3 de 7

 PROCEDIMIENTO DE INGRESO, ATENCION Y EGRESO
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

FECHA ACT: Julio 2015 VERSIÓN:003 COD: M-HO-P-001 PAG: 4 / 7

Actividad Descripción Responsable Registro

Se realiza una entrega de los elementos y equipos
Auxiliar
5. Realizar que componen la habitación a través del inventario
administrativa o Formato inventario
inventario de de la habitación para corroborar el buen
auxiliar de de habitación.
habitación. funcionamiento de los mismos durante la estancia
enfermería.
del paciente para evitar daño o pérdida.
De acuerdo al plan de cuidados elaborado en la
atención inicial, se elabora el kardex que contiene:
el horario para la administración de medicamentos,
realización de exámenes de laboratorio, dieta
especial para el paciente. Se gestiona la
interconsulta y consecución de dispositivos
médicos; procedimientos quirúrgicos, imágenes
diagnósticas, solicitud de ambulancia.
Se asigna al personal auxiliar de enfermería las
6. Elaborar
responsabilidades y cuidados especiales que tiene Kárdex de
Kárdex (plan Enfermera
con cada paciente. Dentro de los cuidados de enfermería
de cuidados).
enfermería están: tomar signos vitales, toma de
exámenes, baño del paciente, registro de las
alteraciones de salud del paciente, realización de
curaciones, preparación para procedimientos.
Estas actividades son constantes durante el
tiempo de hospitalización.
El kárdex se actualiza cada vez que hay una orden
médica nueva o cuando la condición del paciente
cambia.
Se hace una evaluación del usuario a través de
anamnesis y examen físico y se analizan los
resultados de imágenes diagnósticas, exámenes
de laboratorio y otros. De aquí sale un diagnóstico
que puede ser igual o diferente al inicial. Historia clínica,
CTC,
Órdenes para
La evaluación del paciente (ronda médica) debe
exámenes, orden y
realizarse en las horas de la mañana.
gestión de medicina
El médico debe explicar el diagnóstico, pronóstico,
domiciliaria
tratamiento al paciente al igual que las dudas que
en este surjan ante el manejo de su patología.
7. Realizar Se toman signos vitales, se revisan los registros de (Fórmulas para
Especialistas medicamentos,
ronda médica. enfermería y de acuerdo con esta información se
formulan los tratamientos adecuados que pueden procedimientos,
ser: interconsultas), acta
 Administración de medicamentos. de defunción, orden
 Ayudas diagnósticas. para valoración
 Interconsultas. nutricional, de
terapia respiratoria o
 Referencia (REMISIÓN).
de fisioterapia
 Realización de procedimientos menores.
 Programaciones quirúrgicas.
 Valoración nutricional
 Terapia respiratoria
 Medicina domiciliaria

Gestión de calidad Página 4 de 7

 PROCEDIMIENTO DE INGRESO, ATENCION Y EGRESO
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

FECHA ACT: Julio 2015 VERSIÓN:003 COD: M-HO-P-001 PAG: 5 / 7

Actividad Descripción Responsable Registro

 Oxigeno domiciliario
 Alta
Se realiza una ronda inicial en las horas de la
mañana para saludo a los pacientes y
presentación por parte del personal que estará de
turno.

A las 10am las auxiliares de enfermería hacen

ronda asistencial: Cambio de camas, baño de
pacientes, toma de signos vitales y curaciones
menores.
Los procedimientos como: curaciones grandes,
curación de catéter venoso central, PICC, gases
arteriales son realizados por la jefe.

A las 16:00 horas se realiza nuevamente ronda

para toma de signos vitales.

Y a las 18:00 horas se inicia descarte de

eliminación de drenaje para cuantificación de
líquidos por turno.
Jefe de enfermería
8. Realizar
A las 20:00 horas se realiza la primera ronda del Historia Clínica:
ronda de
siguiente turno para saludar al paciente y toma de Auxiliar de Notas de enfermería
enfermería
signos vitales. enfermería

A las 4:00 de día siguiente se realiza última ronda

del turno de la noche para control de signos vitales
y descarte de drenajes de la noche para la
cuantificación de ingresos.

Durante las rondas además de lo anterior se

realiza: Control de oxígeno, control de
deposiciones, escala de Glasgow, control de
ingeridos y eliminados, cambios de posición,
tolerancia al desmonte oxígeno, traslado de
pacientes, altas, verificación y preparación de
ayudas diagnósticas, se debe realizar registro de
todo procedimiento realizado en la historia clínica.

En el turno de la noche el personal auxiliar verifica

consentimientos firmados de los pacientes que al
día siguiente tengan pendiente un procedimiento o
acto quirúrgico.
9. Realizar Se solicita códigos de autorización para
Auxiliar
trámite de procedimientos, exámenes y ambulancias según Hoja de ruta
administrativo
órdenes orden médica.
10. Actualizar Se actualiza el kardex de acuerdo a las nuevas
Enfermera Kardex
kardex órdenes médicas.
11. Administrar En las horas pares se realiza administración de Enfermera o auxiliar Kardex, órdenes

Gestión de calidad Página 5 de 7

 PROCEDIMIENTO DE INGRESO, ATENCION Y EGRESO
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

FECHA ACT: Julio 2015 VERSIÓN:003 COD: M-HO-P-001 PAG: 6 / 7

Actividad Descripción Responsable Registro

el tratamiento medicamentos según ordenamiento. de enfermería para exámenes,
- Se realiza la preparación del paciente para las notas de enfermería,
ayudas diagnósticas hojas de
- Realización de dextrometer. tratamiento,
- Si al paciente se le realiza una ayuda dextrometer, control
diagnóstica o interconsulta por fuera de la de oxígeno, control
institución se diligencia el formato de de enfermería,
autorización para retirar pacientes escala de Glasgow,
temporalmente de la institución y se entrega al control de
personal de ambulancia copia de la historia deposiciones,
clínica, además se debe consignar el libro de consentimientos
traslado del piso los datos correspondientes informados para
para dejar soporte del traslado y sus procedimientos.
responsables.
Antes, durante y después de la administración del
tratamiento se debe dar información al usuario y
sus acompañantes sobre beneficios, riesgos y
posibles complicaciones buscando la participación
activa de los mismos.
Dependiendo de la valoración médica se define alta o
remisión del paciente. En este sentido puede darse que
el paciente tenga medicina domiciliaria.
El paciente que no acepta la hospitalización firma el
formato de declaración de retiro voluntario.
12. Ronda
Cuando el paciente fallece se realiza el certificado de
Medico tratante Historia clínica
Médica
defunción y se procede avisar a la familiar para llamado
a la funeraria. Se hace manejo de cadáver según
protocolo.
Cuando el paciente se fuga se activa la operación
candado.
13.Verificar Realización de procedimientos pendientes, tolerancia a
condiciones la vía oral, curaciones, retiro de drenes, sondas, Personal de Historia clínica
aplicación del último medicamento antes del alta o de Enfermería
del alta medicina domiciliaria.
De acuerdo a las ordenes médicas se verifica
14.Preparar instructivos de cuidado en casa, ayudas diagnosticas Personal de
Historia clínica
documentación que el paciente haya traído, certificado de defunción, Enfermería
Auxiliar administrativa Orden de salida
a entregar formula médica incapacidad, orden de salida, y
cancelación de copago.
Se entrega por escrito y en forma verbal las
instrucciones de cuidado en casa, entregar al paciente y
acompañante la documentación, se deja constancia en
15.Dar la hoja de ingreso-egreso de enfermería sobre la Historia clínica
documentacion información, documentación y medicamentos
Personal de Lista de chequeo
es y reclamar entregados. Enfermería egreso de paciente
encuestas de Solicitar al usuario la entrega de la encuesta de
satisfacción diligenciada. en hospitalización
satisfacción
Realizar la lista de chequeo para egreso de pacientes
de hospitalización y terminada debe ser firmada por el
usuario y/o acompañante.
16. Entregar Se recibe la orden de salida con sello de cancelado de Personal de Historia clínica
orden de la caja, se entrega la documentación, se procede a Enfermería

Gestión de calidad Página 6 de 7

 PROCEDIMIENTO DE INGRESO, ATENCION Y EGRESO
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

FECHA ACT: Julio 2015 VERSIÓN:003 COD: M-HO-P-001 PAG: 7 / 7

Actividad Descripción Responsable Registro

salida retirar el catéter y se llama a la Auxiliar Administrativa y
por último al Camillero.
17.
Se verifica a través del inventario de la habitación las Lista de chequeo
Realización
condiciones y buen funcionamiento de la dotación Enfermería inventario de la
inventario de
entregada inicialmente habitación
habitación
18. Despedir al El camillero traslada al paciente en silla de ruedas hasta
la salida donde el personal se seguridad que se Camillero
paciente y a su encuentra en la portería verifica con orden de salida y Personal de seguridad
No aplica
acompañante manilla que el usuario puede egresar de la institución.

7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Y REGISTROS

 Procedimiento para la identificación de pacientes.

 Instructivo de bienvenida al usuario.
 Formato de paciente que requiere acompañante permanente.
 Instructivo para el diligenciamiento y planeación de los cuidados Kárdex de enfermería.
 Aplicativo de Historia Clínica HOSVITAL.
 M-HO-F-002 Lista de chequeo egreso de Hospitalización.

8. CONTROL DE CAMBIOS
Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó Aprobó
Noviembre Erika Espinosa
001 Elaboración del documento Dra. Natasha Molina Comité de Calidad
2011 Maribel Toro
Septiembre
002 Actualización del documento Ivette Arce Natasha Molina Comité de Calidad
2014
Unificación de los documentos Adriana Cárdenas
Comité de
003 Julio 2015 ingreso, atención y egreso Ivette Arce Coordinadora
Seguridad Clínica
Hospitalización Hospitalización

Gestión de calidad Página 7 de 7