TRAUMA MAXILOFACIAL

DEFINICIÓN:
Los traumatismos maxilofaciales son lesiones que afectan huesos y tejidos blandos de tres áreas anatómicas bien definidas:
1.Tercio superior de la cara, que incluye el hueso frontal, el seno frontal, el etmoides, la órbita, el malar, los párpados y la vía lagrimal.
2.Tercio medio de la cara, que abarca el maxilar superior, el malar, la nariz y los párpados.
3.Tercio inferior de la cara, que incluye el maxilar inferior, los labios, la lengua y los dientes.

En la práctica esta división no se cumple estrictamente ya que los traumatismos graves se extienden a las tres áreas mencionadas.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:
La incidencia de los traumatismos maxilofaciales ha aumentado significativamente en los últimos
años.
Como consecuencia de factores inherentes a:
1.Las personas.
2.El desarrollo tecnológico de los vehículos con motor.
3.Los cambios sociales y de convivencia de los pueblos.

El porcentaje de las injurias faciales es comparativamente más alto q el de otras áreas.
Debido principalment a q la cara está expuesta y sin protección.
En la vida civil:
1.El 80 % de las lesiones traumáticas son originadas por accidentes de tránsito (motos y
automóviles).
2.El 20 % restante por asaltos, armas de fuego y accidentes en el hogar.

Es importante considerar q las lesions maxilofacials graves rara vez aparecn solas.
Sino q siempr c asocian a traums n otras part d organism (fig. 15-1).
Las asociaciones más comunes y d mayor gravedad son las q afectan el cerebro y la columna
cervical.

Siendo el accidente automovilístico la causa más frecuente del trauma maxilofacial, el movimiento
por el cual la cara y el cráneo impactan sobre el tablero o el parabrisas del vehículo es complementario al del mecanismo de látigo que contribuye a
lesionar la columna cervical.

Desde el punto de vista didáctico y topográfico, y para una mejor comprensión de la fisiopatogenia, el Dx y el Tx de las diferentes lesiones faciales, es
conveniente describirlas según se encuentren en el tercio superior, el tercio medio o el tercio inferior.

TRAUMATISMOS DEL TERCIO SUPERIOR DE LA CARA:

Representan el 37 % d los traumatismos maxilofaciales, e involucran aquellas fracturas q afectan los huesos q forman la órbita y la región
nasoetmoidal.
Pueden extenderse al cráneo: al hueso frontal y/o a la base del cráneo.

FRACTURAS ORBITARIAS:
Existen en el esqueleto craneofacial zonas resistentes y zonas débiles.
Las áreas resistentes se corresponden con arbotantes o pilares de hueso compacto que se extienden rodeando a las órbitas (fig. 15-2).
Las áreas débiles están constituidas por sectores óseos laminares, ocupados por:
1.Los senos maxilares y frontales.
2.Las salidas de los troncos nerviosos, como el infraorbitario.

Las órbitas se comprometen en el 89 % de los traumatismos craneofaciales por:

1.Su ubicación topográfica.
2.Las características osteoestructurales de sus paredes.

Según el sector orbitario, diferents son los huesos afectads, lo cual genera fracturs orbitarias con:
1.Patogenia.
2.Cuadro clínico.
3.Evolución y Tx diferents.
FRACTURAS ORBITOMAXILOMALARES:
Son aquellas fracturas que involucran:
1.El piso orbitario.
2.El reborde orbitario inferior.
3.El hueso malar.
4.El seno maxilar.
La zona más débil es el piso orbitario, que es primero en fracturarse o "estallar" en los traumatismos orbitarios.
Cuando el impacto se ejerce sobre el globo ocular, la ruptura del piso actúa como un mecanismo de protección del ojo ya que lo primero que se
rompe es aquél, en tanto que el globo ocular permanece intacto (es el mecanismo de la denominada fractura blowout).
La fractura en trípode del hueso malar es una lesión clásica que afecta la pared externa, el piso y el reborde orbitario inferior, de los que forma
parte.
DIAGNÓSTICO:
Desde el punto de vista semiológico, las fracturas orbitarias presentan signos y síntomas q orientan sobre:
1.El sector orbitario afectado.
2.La gravedad del trauma.

El edema y el hematoma palpebral son los signos más comunes, pero los más demostrativos son el signo de Rowe, la enoftalmía y la diplopía.
El signo de Rowe es patognomónico e indica la efracción del periostio orbitario.
Lo cual permite la extensión del hematoma desde el lugar de la fractura hasta el borde corneano de la conjuntiva.
Cuando en la fractura del piso de la órbita se produce una importante brecha ósea, se origina una severa desproporción entre el continente y el
contenid orbitario, cuya caída al seno maxilar disminuye la protrusión del globo ocular.
Esto se traduce por enoftalmía (Tessier, 1977).
En algunos casos (8%) se produce una exoftalmía transitoria debido a que el edema y el hematoma fracturado:
1.Aumentan el contenido de la órbita.
2.Empujan el globo ocular hacia adelante.
La diplopía ocurre cuando la función d los músculs recto inferior y oblicuo menor se ve restringida al ser atrapads n los trazos d fractura d piso
orbitario.
Cuando el recto superior hace rotar al globo ocular hacia arriba, los músculos atrapados se oponen y dejan al ojo en una posición más baja que la del
lado opuesto, produciendo la visión doble (fig15-3).

La positividad del test de tracción ("forced duction test") certifica el atrapamient d recto inferior, y s un signo patognomónic d fractur d piso
orbitario.
Este test se realiza colocando unas gotas de lidocaína (Xylocaina) al 2 % en el fondo de saco conjuntival inferior.
Luego, mediante una pinza de prensión, se tracciona hacia arriba de la conjuntiva ocular.
Si el ojo excursiona normalmente (test negativo) no hay atrapamiento; por el contrario, la inmovilidad ocular indica que el test es positivo.
En el 71 % de los traumatismos orbitarios el globo ocular no sufre ninguna lesión ni alteración funcional.
La radiografía mentonaso-placa o en posición de Water es la ideal para el estudio de las paredes orbitarias (fig. 15-4).
En el caso de fracturas orbitarias complejas con compromiso del cono orbitario o asociadas a lesiones craneoencefálicas la tomografía computada es
útil para aclarar el Dx.

FRACTURAS ORBITONASOETMOIDALES:
Otro tipo frecuente de fracturas a nivel del tercio superior de la cara son las denominadas fracturas nasoetmoidales.
Se producen por impacto directo sobre la raíz nasal y afectan la nariz, el seno frontal y el tercio anterior de las paredes internas orbitarias.
La pared interna de las órbitas es un sector estructuralmente débil que se rompe con facilidad, lo cual suele dar lugar a lesiones óseas importantes.
Estas fracturas pueden extenderse hacia la base del cráneo y comprometer el etmoides.
Se la debe sospechar frente a un traumatismo nasoetmoidal severo.

DIAGNÓSTICO:
El edema y el hematoma bipalpebral asociado al hundimiento de la raíz nasal es un signo frecuente de este tipo de fracturas.
También son signos característicos el ensanchamiento interorbitario y el desplazamiento de uno o de los dos cantos internos (telecanto traumático).
Las heridas a nivel de la región nasoorbitaria son asimismo frecuentes en este tipo de traumatismos.
Puede existir, igualmente, lesión de la vía lagrimal:
1.Las heridas en el borde palpebral pueden lesionar el canalículo inferior.
2.El conducto lacrimonasal o el saco lagrimal pueden ser lesionados cuando quedan atrapados entre los fragmentos óseos nasomaxilares.

Las posiciones radiográficas mentonaso-placa y frontonaso-placa son suficientes para establecer el diagnóstico.
Aunque en traumatisms graves con lesiones complejas y/o dudosas a nivel frontal o etmoidal es fundamental el estudio mediant tomograf
computada.

TRATAMIENTO:
Las etapas principales en el tratamiento quirúrgico de cualquier fractura orbitaria son:
1.Exposición de los sectores involucrados.
2.Reducción y alineación de los fragmentos fracturados.
3.Fijación rígida mediante el uso de microplacas o míniplacas con tornillos.
4.Empleo de autoinjertos óseos para reemplazar sectores óseos u obturar brechas parietales.

El Tx correcto de estas lesiones evita importantes secuelas postraumáticas estéticas y funcionales, como:
1.Enoftalmía.
2.Diplopía.
3.Hundimiento del malar.

TRAUMATISMOS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA:

El 41 % de los traumatismos introfaciales se producen en esta área y lesionan principalmente el maxilar superior.
Aunque las órbitas y las estructuras nasoetmoidales también son afectadas en alrededor del 85 % de los casos.
En la mesoestructura del maxilar superior existen arbotantes o pilares constituidos por hueso compacto y resistente, que:
1.Forman verdaderas columnas de engranaje óseo entre la cara y el cráneo,
2.Se convierten en los lugares ideales para la colocación d los elementos d fijación rígida interna destinados a estabilizar las fracturas.
Una vez q éstas han sido reducidas (fig. 15-5).
La clasificación de las fracturas del maxilar superior, descriptas por el cirujano francés Rene LeFort en 1890, conocidas como LeFort I, II y III, si bien va
perdiendo vigencia dado q el mecanism d trauma y las característics d los agents traumátics son muy diferents d los d fines d siglo XIX (Manson,
1994), aún hoy se sigue utilizando.

La fractura de LeFort III es la verdadera disyunción craneofacial.

Los trazos de fractura:

1.Se extienden desde la raíz nasal, la pared interna, el piso y la pared externa lateral de la órbita.
2.Pasan por la articulación frontomalar y la arcada cigomática.
3.Terminan en la disyunción pterigomaxilar a nivel d la articulación d la apófisis pterigoides d esfenoids con la tuberosidad d maxilr superr (fig. 15-
6).

En la fractura de LeFort II o fractura piramidal los trazos:

1.Parten desde la raíz nasal, se extienden por la pared interna, el piso y el reborde orbitario inferior.
2.Continúan por la cara anterior del seno maxilar hasta separar la apófisis pterigoides de la tuberosidad del maxilar superior (fig. 15-7).
La fractura de LeFort 1 afecta sólo la infraestructura del maxilar superior, separando las apófisis alveolar y palatina del resto del maxilar superior.
Se extiende desde una articulación pterigomaxilar hasta la otra, pasando por la abertura piriforme (fig. 15-8).
DIAGNÓSTICO:
El examen clínico muestra un importante edema palpebral bilateral con hematomas periorbitarios.
En el perfil se produc la clásica "cara d plato" por la retrusión del tercio medio facial, aunq n los 1ros días el edema d la cara puede ocultar ese signo.
El examen palpatorio de:
1.La raíz nasal.
2.La apófisis montante del maxilar superior.
3.El reborde y La pared orbitaria externa muestran las irregularidades de los trazos de fractura.

La palpac bimanual, tomand la cabez con la mano izq y el maxilr super con la mano der, permit mover la structur mediofacl separándol d crán (f.15-
9).
Otra maniobra importante consiste en palpar ese movimiento con la mano izquierda a nivel de la raíz nasal y la apófisis orbitaria externa.
Certificando así la separación del cráneo de la cara.
Las radiografías mentonaso-placa y perfil estricto son suficientes para visualizar los trazos fracturarlos.
El traumatism q causa la fractura d LeFort III s generalment tan intens q pued lesionar el etmoids (base d cráneo), el seno frontal y a veces la
mandíbula.
Por lo cual es necesario completar el estudio con una tomografía computada de cráneo.

En la fractura de LeFort II, el edema y el hematoma bipalpebral son semejantes a los de la fractura de LeFort III, pero la palpación bimanual permitirá
detectar irregularidades a nivel de la raíz nasal y el reborde orbitario inferior, y no a nivel de la unión frontomalar.
Las radiografías simples, mentonaso-placa y perfil estricto, permiten aclarar el diagnóstico.
Con la TC se podrán visualizar fracturas más complejas asociadas a nivel de los huesos del tercio superior facial y el cráneo.
En el caso d las fracturs d LeFort I, la alteración d la oclusión dentaria y los datos aportads x la palpac bimanual, son suficients para stablecr el Dx
clínic.
La semiología palpatoria es fundamental para el Dx, ya que sólo podrá detectar movimientos anormales en el sector inferior del maxilar superior.
La mentonaso-placa y el perfil estricto son las posiciones radiográficas ideales para confirmar este tipo de fractura.
En el 82 % de los casos se asocia a otras fracturas que pueden afectar las órbitas, la nariz o la mandíbula.

TRATAMIENTO: El tratamiento quirúrgico en estas fracturas debe cumplir con algunos requisitos:
1.Exploración directa de todos los trazos fractúranos.
2.Reducción de los fragmentos óseos.
3.Los trazos fracturados deben ser correcta y sólidamente estabilizados y fijados.
4.Obtención de una oclusión dentaria funcional y estable.
5.Las alteraciones estéticas y funcionales deben ser corregidas en el mismo acto operatorio.
6.Debe evitarse la formación de secuelas postraumáticas como, x ej: Retrusión del tercio medio de la cara, inversión de la oclusión dentaria,
etcétera.

TRAUMATISMOS DEL TERCIO INFERIOR DE LA CARA:

Las fracturas de la mandíbula representan entre el 10 y el 25 % de las fracturas faciales.
Los traumatismos mandibulares pueden ser aislados o acompañarse de fracturas del maxilar superior, el malar o la órbita.

PATOGENIA:
En la mandíbula existen una serie de factores que condicionan el lugar y la orientación de los trazos fracturanos:
1.Áreas de mayor resistencia constituidas por hueso compacto a nivel del borde basal mandibular y en la sínfisis mentoniana.

2.En contraposición hay zonas de menor resistencia como el trayecto del nervio dentario y la salida del agujero mentoniano, el cuello del cóndilo, la
zona del tercer molar (retenido), el área del canino y su raíz.

3.Las fracturas son consideradas favorables o desfavorables según la ubicación y la dirección de los trazos correspondientes, ya que la posición de
los cabos óseos se modifica por la acción de los músculos masticadores que en ellos se insertan (fig. 15-10).
La mayoría de los autores están de acuerdo en la incidencia de las fracturas dentro de las distintas regiones de la mandíbula (fig. 15-11).
Ahora:
1.El impacto de afuera adentro.
2.La acción de los potentes músculos masticadores.
(Son las causas que permiten que las fracturas se expongan con más frecuencia hacia la cavidad oral).

Cualquier fractura que involucre el periodonto debe ser considerada una fractura expuesta debido al contacto directo con la cavidad bucal.

DIAGNÓSTICO:
Los datos semiológicos dependen de:
1.Ubicación y orientación del trazo fracturado.
2.Dentición completa o incompleta.
3.Edad y condiciones generales del paciente.

Es necesario tener n cuenta q n los pxs conscients el Dx clínico se ve facilitado porque aparecen signos y síntomas, como imposibilidad d abrir la
boca, desplazamiento de la mandíbula y de la arcada dentaria, localización del dolor, etc., lo cual no es posible de obtener con el paciente
inconsciente.

El edema y el hematoma en el sitio de la fractura están siempre presentes.

Las alteraciones de la oclusión dentaria permiten sospechar el sitio de la fractura y la orientación d los trazos, ya q los músculos masticadores
desplazan los fragmentos óseos y por lo tanto las piezas dentarias.

El examen endobucal, además de las alteraciones de la oclusión dentaria y de la visualización de los trazos de fractura a nivel de las encías, permite
observar el edema y el hematoma que se extienden en el piso de la boca en las proximidades de la zona fracturada.

La palpación bimanual, tomando la mandíbula entre los dedos índice y pulgar de cada mano, permite determinar el "escalón óseo" y dentario que se
produce al realizar un movimiento de arriba abajo.
La fractura doble a nivel del sector anterior de la mandíbula puede contribuir a la obstrucción respiratoria.
En la cara lingual del sector anterior de la mandíbula se insertan los músculos depresores de la mandíbula y algunos músculos linguales.

La fractura anterior bilateral deja "suelto" el fragmento óseo central, que es llevado hacia atrás por los músculos mencionados "desplazando" el piso
de la boca y la lengua hacia el cávum, lo cual obstruye el pasaje del aire hacia la glotis.

Las radiografías de perfil, posteroanterior y oblicuas derecha e izquierda, son útiles para establecer el Dx, pero la radiografía panorámica es la que
permite visualizar la mandíbula en toda su extensión, desde un cóndilo al otro, y reemplaza a las anteriores.

La TC carece de valor para el estudio de los traumatismos de mandíbula.

TRATAMIENTO:
La fijación rígida interna mediante placas y tornillos es el tratamiento que se utiliza hoy en todos los centros especializados del mundo (fig. 15-12).
Este método ha reemplazad a la clásica fijación interdentaria con arcos peine, aunq, según los casos y el stado d px, todavía pued ser utilizada con
éxit.
Las ventajas de la fijación interna rígida son:
1.Permite una alimentación inmediata, pues no se usa la fijación interdentaria.
2.Es ideal para el tratamiento de los desdentados completos.
3.Permite la exposición directa de las fracturas.
4.La recuperación postoperatoria es más rápida y confortable que con el tratamiento clásico.

CONSIDERACIONES GENERALES EN CUANTO A LA TÁCTICA Y TÉCNICA QUIRÚRGICAS DE LAS FRACTURAS FACIALES:

En el caso d traumatismos maxilofaciales graves, con compromiso d las estructuras craneoencefálicas, y n los q una exploración quirúrgic
endocraneana es imprescindible, si las condiciones del paciente lo permiten, las lesiones faciales deben ser tratadas en el mismo acto operatorio
que las craneanas.

El tratamiento en un tiempo operatorio favorece el pronóstico del paciente porque:

1.Disminuye el número de operaciones posteriores, ya que todas las lesiones son tratadas en el mismo acto quirúrgico.
2.El Tx simultáneo d las lesiones craneales y faciales disminuy el nº d complicacions inmediatas así como también la cantidad y calidad de las
secuelas.

3.Las fracturas orbitarias y nasoetmoidales asociadas a las lesiones craneanas también ven favorecido su tratamiento al combinarse el abordaje
facial con el endocraneano, con lo cual se amplía enormemente el campo operatorio.

4.Es importante recordar que en los casos de fracturas conminutas con grave destrucción ósea, es necesaria la utili zación de autoinjertos óseos, que
se extraen habitualmente de la cresta ilíaca, las costillas o el cráneo.

El abordaje simultáneo permite emplear como área dadora la plaqueta craneana de la craniectomía.

Para poder realizar un correcto tratamiento combinado de las lesiones faciales y craneanas en el mismo acto operatorio, se requiere una
sincronización precisa entre el equipo neuroquirúrgico y el de cirugía maxilofacial.

Desde el punto de vista tácticoquirúrgico es necesario tener en cuenta una serie de requisitos para:
1.Lograr un buen resultado.
2.Evitar secuelas y complicaciones:
I.Exploración directa de los trazos de fracturas.
II.La incisión coronal es la principal vía d abordaj para las fracturs d tercio superior d la cara, ya q no sólo permit la exploración d las lesiones d
todas las paredes orbitarias (except el piso d la órbita), sino además d las regions malar, nasoorbitaria y los huesos frontl, parietl y temporl (fig.
15-13).
III.Para las fracturas d tercio medio d la cara se usan 2 tipos d incisiones: Coronal y Endobucal. Esta última se realiza a nivel d vestíbulo superior y
permite la exploración com-pleta del maxilar superior, el malar e incluso el reborde orbitario inferior.
 IV.El abordaj ideal para el piso, el rebord infer, la pard extrn y la pard intern d la órbit s la incisión subciliar semejant a la d una blefaroplastia
stétic. Esta vía es rápida, permite una exploración directa y amplia y no deja ningún tipo de secuelas, ni siquiera estéticas, ya q la cicatriz
resultante es prácticamente imperceptible. En los grandes traumatismos craneofaciales o panfacials es necesario asociarla a incisiones coronal
y endobucales.
V.En las fracturas de mandíbula las vías de abordaje varían de acuerdo con el lugar donde aquéllas se producen.

Para el caso de las lesiones entre premolares, a nivel del sector anterior, la incisión vestibular inferior permite:
1.Un abordaje amplio de las fracturas.
2.La visualización directa de ambos nervios mentonianos.

Para las lesiones ubicadas entre los premolares y el cóndilo puede recurrirse al abordaje externo submandibular.
Sin embargo, existen autores que utilizan la vía endobucal, mediante una incisión en el surco vestibular posterior.
Si bien permite un abordaje amplio del área mandibular, la fijación fracturaría es dificultosa, aunque en la actualidad existen instrumentos q
permiten colocar las placas y tornillos de la fijación rígida interna a través de la piel, dejando una cicatriz puntiforme sobre el borde inferior de la
mandíbula.
Con las fracturs d cóndilo y d cuello condilar tmb existen tendencias al Tx quirúrgic a cielo abiert, a través d un abordaj endobucal o preferentement
por una incisión preauricular (Calloway DM, 1992).
Sin embargo, para estas fracturas sigue siendo útil la clásica fijación interdentaria durante 3 semanas, con lo que se puede obtener:
1.Un resultado funcional óptimo.
2.Una apertura normal de la boca.
La finalidad principal del tratamiento de estas lesiones es la de lograr una movilidad normal de la articulación temporomandibular afectada.
El concepto fundamental en la reparación d las injurias faciales es el de darle el lugar correcto dentro de las prioridades en el Tx de un
politraumatizado.
Si bien las lesiones faciales casi nunca son fatales y su tratamiento generalmente es diferido, cualquier negligencia puede ser desafortunada.
La reparación definitiva de las lesiones óseas faciales pued diferirse, pero su evaluación y su atención inicial deben ser rápidas, exhaustivas y
correctas.
De lo contrario, pueden poner en peligro la vida del paciente o dejar graves secuelas estéticas y funcionales (Didman RO, 1977).