Psiquiatría

18.
Psiquiatría
P. CALDERÓN
J. R. GUTIÉRREZ
J. J. VELASCO
1 BASES FISIOLÓGICAS DE LA PRÁCTICA libera un neurotransmisor al espacio sináptico y éste se

PSIQUIÁTRICA une a una proteína de membrana de la neurona posti-
náptica induciendo o generándose una serie de cam-
Los recientes avances científicos en el campo de la bios eléctricos y bioquímicos. La neurotransmisión es
neurociencia han permitido comprender con una mayor el fenómeno esencial de comunicación entre neuronas
profundidad la compleja organización y funciona- y sobre él se basan todas las funciones cerebrales. La
miento del sistema nervioso central y caracterizar las al- mayoría de los psicofármacos que disponemos en la ac-
teraciones estructurales, metabólicas y fisio-patológicas tualidad intervienen en este proceso de neurotransmisión
de los trastornos mentales. Asimismo, las investigacio- para ejercer su mecanismo de acción.
nes en genética están perfilando un futuro en el que se Sustancias neurotransmisoras. Se han establecido
podrán definir las bases genéticas de la vulnerabilidad
una serie de criterios para clasificar a una molécula como
a los trastornos psiquiátricos. Sin embargo, la com-
neurotransmisor (Tabla 1)(1).
prensión de la conducta humana no sería integral si no
A diferencia de los neurotransmisores, las molécu-
tenemos en consideración los fundamentos psicológicos
las denominadas neuromoduladoras pueden ejercer su
y sociales de la misma como factores que interaccionan
acción durante un mayor período de tiempo y ésta no es
con los mecanismos biológicos en la manifestación de
la enfermedad psiquiátrica. tan inmediata; su efecto es regulador y no tanto activa-
dor o inhibidor neuronal(1). Por último, las neurohor-
monas se caracterizan porque son liberadas a la circula-
1.1. Bases Biológicas
ción sistémica en mayor medida que al espacio
El grado de conocimiento actual ha convertido a la extraneuronal y desde allí actúan sobre otras células
neurociencia en la disciplina biomédica básica de la Psi- nerviosas.
quiatría. Revisaremos brevemente los aspectos funcio- Se han identificado numerosas sustancias que cum-
nales más esenciales. plen todos los criterios de neurotransmisor (Tabla 2)(1).
Sistemas de neurotransmisión cerebral. Como neuro- Las últimas investigaciones han permitido identificar
transmisión se conoce al proceso por el cual una neurona otras sustancias que si bien no reúnen todos los criterios
1334 FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 1. Criterios para la clasificación α3) y β (β1-3)(1). Estas neuronas proyectan vías hacia el
como neurotransmisor. córtex frontal, sistema límbico, tálamo e hipotálamo(2).
En el orden clínico, la noradrenalina (adrenalina) jun-
1. La molécula se sintetiza en la neurona. to con la dopamina y la serotonina constituyen las de-
nominadas aminas biógenas sobre las que se funda-
2. La molécula está presente en la neurona mentó la ya clásica hipótesis de las aminas biógenas
presináptica y se libera en cantidades en los trastornos del estado del ánimo al evidenciarse
significativas mediante la despolarización. la acción antidepresiva de los fármacos tricíclicos y los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs). Por
3. Cuando se administra de manera exógena, otra parte, la acción de algunos fármacos antidepresi-
la molécula exógena produce los mismos vos se ha justificado por la presencia de una desensi-
efectos que los neurotransmisores endógenos.
bilización de receptores β corticales e hipocámpicos. Su
4. Existe un mecanismo en las neuronas o en la acción es fundamentalmente estimuladora e intervie-
hendidura sináptica que elimina o desactiva al ne en los mecanismos neurofisiológicos de la con-
neurotransmisor. ciencia, la atención y la fijación de la memoria(3).
– Sistema dopaminérgico. El neurotransmisor que da nom-
bre a este sistema es la dopamina. Se han clasificado dos
descritos actúan de una u otra manera en el proceso de grupos de receptores dopaminérgicos con una distri-
la neurotransmisión cerebral. Este hallazgo tiene su sig- bución y afinidad por la dopamina diferencial: D1 y
nificación biológica, ya que se ha logrado constatar que D5; D2, D3, D4(4). Las principales vías dopaminérgicas
una neurona no libera una única molécula neurotrans- son la vía nigroestriatal, tuberoinfundibular y cortico-
misora(1). mesolímbica con diferentes implicaciones biológicas y
Se distinguen tres tipos de neurotransmisores cere- terapéuticas(2). La vía nigroestriada está relacionada
brales: aminas biógenas, aminoácidos y péptidos. Entre con el control motor (tono, postura y movimiento) y,
ellos existen diferencias en su estructura molecular, dis- desde el punto de vista clínico, está implicada en la
tribución cerebral e implicación funcional, que viene de- presencia de síntomas extrapiramidales en la enfer-
terminada fundamentalmente por la extensión regional medad de Parkinson y durante el tratamiento con an-
de las proyecciones de las neuronas sintetizadoras(1). tipsicóticos (APS). La segunda vía tuberoinfundibu-
A continuación se hace una breve descripción de lar se extiende desde los cuerpos celulares de los
los principales sistemas neurotransmisores cerebrales. núcleos arcuato y periventricular del hipotálamo has-
ta el infundíbulo y la hipófisis anterior. La acción de
– Sistema noradrenérgico. Este sistema neurotransmisor tie- la dopamina es inhibidora de la liberación de prolacti-
ne como mediadores a la noradrenalina (neurotrans- na a nivel de la hipófisis anterior(1). El tratamiento con
misor más abundante en el cerebro) y la adrenalina. bloqueantes de receptores dopaminérgicos induce un
Los núcleos noradrenérgicos más importantes se lo- aumento de los niveles de prolactina con la aparición
calizan en el tronco del encéfalo, en concreto en el lo- de efectos adversos del tipo amenorrea, ginecomas-
cus ceruleus(2). Se reconocen dos grupos de receptores tia y descenso de la libido(5). Por último, la vía córtico-
noradrenérgicos con varios subtipos: α (α1a-c, α2a-c, mesolímbica se proyecta desde el área tegmental ven-
tral hasta áreas del córtex y sistema límbico. La acción
Tabla 2. Neurotransmisores. terapéutica de los antipsicóticos se correlaciona con
el bloqueo de los receptores dopaminérgicos de esta
Acetilcolina Glutamato
vía(5).
– Sistema Serotoninérgico. Los núcleos serotoninérgicos se
Adrenalina Histamina
localizan en el rafe y en locus ceruleus del troncoencéfa-
Aspartato Homocisteína lo proyectándose al sistema límbico, ganglios basales
Dopamina Noradrenalina y córtex cerebral(2). Se han identificado siete tipos de re-
GABA Serotonina ceptores con afinidad para la serotonina con un total
Glicina Taurina de 14 subtipos(1). En los últimos años, se han docu-
mentado numerosos datos a favor de la participación
PSIQUIATRÍA 1335
de este sistema neurotransmisor en diferentes pato- – Sistema glutamatérgico. De forma opuesta al sistema ga-
logías psiquiátricas (esquizofrenia y trastornos rela- baérgico, el glutamatérgico es el sistema excitador
cionados, psicosis tóxicas inducidas por alucinógenos central por excelencia. Ampliamente distribuido, se le
y drogas de síntesis, trastornos afectivos, ansiedad, re- relaciona con los procesos de degeneración y muerte
gulación del sueño, trastornos alimentarios, control neuronal presente en algunos trastornos neurológi-
de impulsos, agresividad, suicidio, función sexual). cos (pe, enfermedad de Huntington)(10). En el ámbito
También se ha implicado en los mecanismos modu- psiquiátrico, la estimulación de los receptores NMDA
ladores de la algesia a nivel de la sustancia gris peria- (N-metil-D-aspartato) se asocia un mecanismo de
cueductal de la médula(1). Los nuevos antipsicóticos potenciación a largo plazo que se propone como fe-
atípicos presentan acciones bloqueadoras de los re- nómeno subyacente al proceso de aprendizaje aso-
ceptores de serotonina como parte de su mecanismo ciativo(1). Los efectos psicomiméticos de sustancias
de acción. como la fenciclidina están mediados por el bloqueo
– Sistema colinérgico. El neurotransmisor mediador es la de los receptores NMDA del glutamato(11). Otros re-
acetilcolina. Las neuronas presinápticas se sitúan en el ceptores descritos para este receptor son los recepto-
núcleo basal de Meynert con proyecciones al córtex res kainato y AMPA (ácido α-amino-3-hidroxi-5-me-
y sistema límbico, y en el sistema retícular cuyos axo- til-4-isoxazolpropiónico)(1).
nes se extienden hasta el córtex, sistema límbico, hi- – Neuropéptidos. Desde hace tiempo se conoce el papel
potálamo y tálamo(2). Diferenciamos dos tipos esen- como neurotransmisor de algunos péptidos o prote-
ciales de receptores colinérgicos: muscarínicos y ínas de bajo peso molecular. En la actualidad se co-
nicotínicos. El sistema colinérgico se le ha implicado nocen unos 300 péptidos que actúan en el cerebro
en la etiopatogenia de la depresión (disregulación co- humano(12).
linérgico-dopaminérgica), en los ciclos de sueño len- A diferencia de los neurotransmisores clásicos, cuya sín-
to-fase REM(1), y en los procesos de memoria y tesis tiene lugar en las terminaciones sinápticas, los
aprendizaje(7). Desde el punto de vista clínico, la re- neuropéptidos se sintetizan en el citoplasma celular
lación más significada es con los procesos de debajo la regulación de la síntesis proteica, es decir, exis-
mencia, sobre todo con la que se desarrolla en la en- te una regulación genética de su síntesis.
fermedad de Alzheimer(8). Por último, los fármacos Estas moléculas son transportadas a la terminación
anticolinérgicos (biperideno, trihexilfenidilo) se em- presináptica en las vesículas derivadas del retículo en-
plean para el tratamiento de los trastornos motores in- doplásmico y liberadas al espacio sináptico. La activi-
ducidos por antipsicóticos clásicos (pe, haloperidol). dad de estos neuropéptidos termina con la acción de
– Sistema histaminérgico. Los cuerpos neuronales que li- las peptidasas. La mayoría de las moléculas neuro-
beran histamina se localizan en el sistema reticular peptídicas sintetizadas son precursores que se escinden
mesencefálico con proyecciones ascendentes hasta el para dar lugar al péptido activo. Estas sustancias pue-
córtex, sistema límbico y tálamo(2). Los receptores his- den ejercer una acción neurotransmisora típica o neu-
taminérgicos clasificados son tres: H1-3, si bien es el romoduladora sobre otros sistemas.
receptor tipo H1 el que media la mayor parte de las Entre los neuropéptidos más estudiados se encuen-
acciones centrales (regulación de los ciclos vigilia-sue- tran los opioides endógenos. Se han identificado tres
ño y del apetito)(1). Las acciones de bloqueo histami- tipos: endorfinas, encefalinas y dinorfinas. Las neuro-
nérgico de ciertos fármacos generan efectos colate- nas que contienen opioides endógenos se encuentran
rales como sedación, aumento de apetito y de peso. en diferentes regiones cerebrales como el hipotálamo,
– Sistema gabaérgico. El ácido γ-aminobutírico (GABA) diencéfalo, protuberancia, hipocampo y cerebro me-
es el neurotransmisor inhibidor más abundante en el dio. Los opoides endógenos se les ha implicado en la
encéfalo. Las neuronas gabaérgicas se distribuyen de respuesta al estrés, en la analgesia y en la patogénesis de
forma extensa en córtex, sistema límbico y en región conductas adictivas(1).
troncoencefálica(2). El receptor GABAA es un receptor Otros neuropéptidos se han relacionado con la fisio-
inhibidor sobre el que actúan las benzodiacepinas y patología de la esquizofrenia (sustancia P, colecistoci-
otros fármacos con acción sedante. El GABAB tam- nina)(13), la regulación del estado de ánimo (vasopresi-
bién ejerce una acción inhibitoria a nivel presinápti- na, oxitocina, sustancia P)(14) y la demencia tipo
co(9). Alzheimer (sustancia P, somatostatina)(15,16).
Receptores. Los receptores de neurotransmisores son dopaminérgico del SNC y la presencia de la enfer-
proteínas de membrana sobre las que se fijan los neu- medad(17). Esta hipótesis se elaboró a partir de los si-
rotransmisores para ejercer su función. El rol de los re- guientes hallazgos: la eficacia de los fármacos blo-
ceptores en la neurotransmisión es fundamental ya que queantes de los receptores dopaminérgicos en el
más allá de las propiedades de las sustancias neuro- tratamiento de la esquizofrenia (pe, haloperidol)(18),
transmisoras, la naturaleza de las respuestas neuronales las propiedades psicomiméticas de algunas sustan-
a un determinado neurotransmisor depende de la pre- cias con actividad agonista dopaminérgica (pe, an-
sencia de un receptor. La principal función de un re- fetaminas)(19) y la correlación positiva entre altas
ceptor postsináptico es alterar el potencial de membra- concentraciones de ácido homovalínico (metaboli-
na aumentando o disminuyendo la probabilidad de que to de la dopamina) en líquido cefalorraquídeo
se genere un potencial de acción. (LCR) y la respuesta al tratamiento con APS(20). Las
Básicamente, se diferencian dos tipos de recepto- vías dopaminérgicas implicadas son los tractos me-
res: unos que están unidos a proteínas G que abren ca- socortical y mesolímbico(17). De todas formas, la te-
nales (receptores dependientes ligados a proteínas G oría de la hiperactividad dopaminérgica es excesi-
(pe, receptores adrenérgicos) y otros que son parte in- vamente simplista. Se ha postulado que los
tegrante de un complejo receptor-canal iónico (recep- síntomas negativos de la esquizofrenia pudieran
tores dependientes de ligando; p. e., los receptores GA- estar relacionados con una hipoactividad dopami-
BAA)(1). nérgica en los circuitos mesocorticales que pro-
Las proteínas G constituyen una familia de proteí- yectan a los lóbulos frontales(21).
nas que median en la sensibilidad del receptor y la res- Otros sistemas neurotransmisores se han vinculado
puesta neuronal tras la unión del neurotransmisor - re- con el desarrollo de un proceso esquizofrénico. La efi-
cacia de los nuevos antipsicóticos ha planteado la posi-
ceptor. Estas sustancias tienen tres subunidades (α, β, γ)
bilidad de una interacción entre los sistemas dopami-
y están vinculadas al guanosíntrifosfato. La unión neu-
nérgico (D2) y serotoninérgico (5-HT2). Noradre-
rotransmisor-receptor provoca la desestibilización de
nalina, glutamato, receptores de aspartato (NMDA) y
la proteína G, una de cuyas subunidades se convierte
neuropéptidos también se han vinculado con la fisio-
en el fragmento activo que participa en la activación o in-
patología de los trastornos psicóticos(22).
hibición de la molécula efectora (pe, la enzima adenilci-
Desde el punto de vista anatomopatológico los
clasa) y la actuación de los segundos mensajeros. De es- hallazgos que más frecuentemente se referencian
ta manera, la señal del neurotransmisor se transduce en son una pérdida del volumen cerebral total con una re-
una señal intraneuronal(1). ducción de la densidad neuronal en el núcleo dorsal
del tálamo, disminución del tamaño del sistema lím-
2 FISIOPATOLOGÍA bico y un aumento de los receptores dopaminérgi-
cos D2, si bien este dato puede estar relacionado con
En este apartado se repasarán los aspectos biológi- el tratamiento a largo plazo con antipsicóticos(23,24).
cos cerebrales más relevantes de algunos trastornos psi- Se ha hipotetizado sobre la existencia de alteracio-
quiátricos cuyas características clínicas se desarrollarán nes en las fases de maduración y migración cerebral
más adelante. Estos factores biológicos bien podrían durante el neurodesarrollo fetal con la presencia de ec-
considerarse como etiológicos; sin embargo, en la ma- topias y desarreglos neuronales en regiones especí-
yoría de las patologías es difícil establecer si los correla- ficas del encéfalo (hipocampo, cíngulo prefrontal,
tos neuroquímicos son determinantes etiológicos o ha- córtex motor)(25).
llazgos fisiopatológicos de la enfermedad. A nivel electrofisiológico, un gran porcentaje de pa-
cientes esquizofrénicos presentan anomalías en el re-
2.1. Esquizofrenia gistro: reducción de la actividad alfa, aumento de la ac-
tividad theta y delta, mayor actividad epileptiforme y
La teoría neuroquímica más aceptada sobre la fi- aumento de la sensibilidad a procedimientos de activa-
siopatología de la esquizofrenia es la denominada hi- ción cerebral como la deprivación de sueño. También se
pótesis dopaminérgica que establece una relación han descrito anomalías en los potenciados evocados;
entre la existencia de una hiperactividad del sistema uno de los más estudiados ha sido el P300 (se trata de una
PSIQUIATRÍA 1337
onda positiva que aparece 300 milisegundos después bral como acetilcolina, GABA y neuropéptidos (vaso-
de un estímulo sensorial). En pacientes esquizofréni- presina y opiáceos).
cos, la onda P300 es de menor amplitud y más tardía Las hipótesis catecolaminérgica (noradrenalina,
que en personas sin esquizofrenia(26). dopamina) e indolaminérgica (serotonina) han sido las
Clásicos son los estudios de neuroimagen estruc- más ampliamente estudiadas y desarrolladas. De forma
tural. La tomografía axial computerizada (TAC) ha per- resumida, ambas teorías vienen a sostener que en los
mitido observar en algunos pacientes una disminución trastornos depresivos existe un déficit de aminas bió-
del volumen cerebral cortical y un aumento del tamaño genas (noradrenalina y serotonina, respectivamente) co-
ventricular(27). Se desconoce si estos hallazgos indican mo puede deducirse de la eficacia de ciertos antidepre-
un proceso degenerativo o un desarrollo anormal y no sivos por su capacidad de aumentar los niveles de estos
está bien establecido la progresión o no de estas altera- neurotransmisores en la sinapsis, bien mediante un blo-
ciones estructurales. Por otra parte, se han descrito ano- queo de la recaptación, bien mediante una inhibición
malías similares en otras patologías y en sujetos sanos por de la degradación(33). Los datos que permitieron el
lo que parece poco probable que se traten de fenómenos enunciado de estos postulados son de carácter indirec-
específicos de la esquizofrenia(28). La resonancia mag- to (acción de unas sustancias en una patología) y no ex-
nética ha detectado en algunos pacientes una reducción plican algunos fenómenos observados en los estudios
del volumen de áreas límbicas como la amígdala, hipo- neuroquímicos y terapéuticos de los trastornos afectivos.
campo y girus parahipocámpico, sobre todo en el he- Así, no se han confirmado los déficits de monoaminas
misferio izquierdo(29). Los estudios funcionales como la en el SNC o en el LCR ni se explica la existencia de un
tomografía de emisión de positrones (TEP) han apor- período de latencia en el inicio de la acción antidepresi-
tado datos pero no son concluyentes y no siempre se va clínica cuando el efecto neuroquímico es inmediato.
han reproducido. Entre los hallazgos se citan una hi- A este respecto, se han formulado posteriormente teo-
poactividad de los lóbulos frontales, una hiperactividad rías sobre la sensibilidad de los receptores que justifica-
de los ganglios basales y una activación anormal de cier- rían esa latencia en la respuesta antidepresiva. Un ha-
tas áreas tras una estimulación psicológica(30). llazgo común a todos los tratamientos antidepresivos
a largo plazo es un descenso de la sensibilidad de los re-
2.2. Trastorno delirante ceptores b1-adrenérgicos postsinápticos. Otras modi-
ficaciones asociadas al tratamiento crónico son: au-
En la patología médico-neurológica se describen
mento de la sensibilidad de los receptores
enfermedades con afectación del sistema límbico y los
ganglios basales y que cursan con la presencia de ideas α1-adrenérgicos, disminución de la sensibilidad de los
delirantes de similares características en cuanto a com- receptores 5HT2 postsinápticos y de los receptores α2-
plejidad y sistematización que las presentes en cuadros adrenérgicos presinápticos(34).
paranoicos. Entre estas enfermedades podemos citar a La implicación de la dopamina en las patologías
la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Hun- afectivas se basan, entre otras, en la provocación de cua-
tington(31). Otras patologías neurodegenerativas como dros maníacos tras la administración de fármacos ago-
la enfermedad de Alzheimer pueden manifestarse con nistas dopaminérgicos (pe, bromocriptina), en la preci-
verbalizaciones delirantes si bien no llegan a mostrar la pitación de sintomatología depresiva con la
estructuración paranoica característica(32). Se podría administración de sustancias antagonistas de la neuro-
plantear que para el desarrollo de un trastorno deliran- transmisión dopaminérgica (p. e., haloperidol) y en la
te debe estar indemne el funcionamiento de la corteza ce- determinación de unos bajos niveles de ácido homova-
rebral. línico en LCR en los pacientes con depresión(34).
En relación al sistema colinérgico, se ha enunciado
2.3. Trastornos del estado del ánimo la existencia de un disbalance entre noradrenalina y ace-
tilcolina en regiones cerebrales que regulan el estado de
Las formulaciones teóricas a nivel neuroquímico ánimo de manera que el predominio de la actividad co-
de los trastornos afectivos han implicado sobre todo a linérgica se asociaría con depresión y un predominio de
las aminas biógenas (noradrenalina, serotonina y dopa- la actividad noradrenérgica se vincularía a psicopatolo-
mina) y a otros elementos de la neurotransmisión cere- gía maniforme(34).
La regulación neuroendocrina se localiza en el hi- pacientes con depresión psicótica que en pacientes de-
potálamo. Este región cerebral recibe influencias de presivos(37). Otro hallazgo estructural es la mayor fre-
numerosos sistemas neurotransmisores entre los que se cuencia de detección de hiperintensidades en la sus-
encuentran las aminas biógenas. Se ha postulado que las tancia blanca en enfermos bipolares con respecto a
anormalidades de diversos ejes neuroendocrinos que enfermos depresivos y sujetos control(38).
se evidencian en pacientes con trastornos afectivos pu- La aplicación de técnicas funcionales (TEP,
dieran estar relacionadas con alteraciones neuroquími- SPECT) han arrojado resultados contradictorios so-
cas subyacentes. En la Tabla 3 se enumeran algunas de bre el flujo sanguíneo vascular de los pacientes con
estas anomalías neuroendocrinas. trastornos del estado de ánimo. Uno de los datos más
Las investigaciones electrofisiológicas en los tras- estables entre estudios, si bien no es específico, es la
tornos del estado de ánimo han apuntado algunas ano- disminución del flujo sanguíneo y metabolismo cere-
malías en pacientes deprimidos: retraso en el inicio del brales en los lóbulos frontales en la depresión uni y bi-
sueño, acortamiento de la latencia REM, mayor exten- polar(39). Se ha comprobado que el tratamiento con fár-
sión de la primera fase REM y una alteración del sueño macos antidepresivos normaliza la actividad
delta(35). Por otra parte, se ha vinculado el fenómeno de metabólica cerebral(40).
Kindling con la fisiopatología del TB(36). Este fenóme-
no explica como una estimulación repetida de una 2.4. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
neurona acaba generando un potencial de acción. La
eficacia de algunos fármacos anticomiciales como el En los últimos años, la investigación ha aportado
ácido valproico y la carbamazepina en el TB ha apo- numerosos datos sobre los factores biológicos que in-
yado la implicación de este fenómeno en los lóbulos tervienen en el desarrollo de un trastorno obsesivo-
temporales. compulsivo sobre el que ya existían elaboradas teorías
Los datos procedentes de estudios con técnicas de psicoanalíticas y cognitivo-conductuales.
neuroimagen son poco concluyentes y menos consis- Los correlatos neuroquímicos del trastorno obse-
tentes que los encontrados en la esquizofrenia. No sivo-compulsivo han sido ampliamente estudiados.
obstante, algunos hallazgos se han correlacionado con Muchos estudios han vinculado una disregulación del
algunas circunstancias clínicas. De esta forma, se ha sistema serotoninérgico con los síntomas obsesivos y
evidenciado una mayor dilatación de los ventrículos compulsivos característicos de este trastorno. Las prin-
cerebrales en un subgrupo de pacientes con TB y en cipales evidencias de esta hipótesis proceden de los es-
tudios sobre la eficacia en esta patología de los fárma-
cos inhibidores de la recaptación de serotonina como el
Tabla 3. Anomalías Neuroendocrinas de los Tras- antidepresivo tricíclico clormipramina o los inhibidores
tornos del Estado de Ánimo. selectivos de la recaptación de serotonina. En estos es-
tudios también se ha correlacionado con una reduc-
– Hipersecrección de cortisol (depresión). ción de las concentraciones de los metabolitos de la se-
rotonina en el LCR y un descenso de los niveles de
– Ausencia de supresión de cortisol en el test
supresión con dexametasona (depresión). serotonina plasmática(41). Por otra parte, la administra-
ción de clorofenilpiperacina (sustancia agonista sero-
– Aplanamiento de la respuesta de estimulación toninérgica) se sigue de una exacerbación de los sínto-
con TRH (depresión). mas obsesivo-compulsivos en un subgrupo de
pacientes con el trastorno(42). En general, se acepta que
– Hipotiroidismo (ciclación rápida en trastornos existe un fallo en la regulación del sistema serotoni-
bipolares). nérgico relacionada con variaciones en las funciones
del receptor según la localización cerebral y de los sub-
– Detección de concentraciones de anticuerpos
tipos de receptores. Otros sistemas neurotransmisores
antitiroideos (TB tipo I).
han sido implicados en la medida que la serotonina re-
– Menor liberación de hormona de crecimiento gula, modula o compensa otros sistemas como el nor-
tras el sueño o clonidina (depresión). adrenérgico y el dopaminérgico(43).
En cuanto a las regiones cerebrales implicadas en la
PSIQUIATRÍA 1339
etiología y fisiopatología de este trastorno, los estudios tudios sobre la inducción de crisis de ansiedad por de-
de imagen funcional cerebral (PET) han informado de terminadas sustancias psicoactivas (lactado sódico, bi-
un aumento de la actividad en los lóbulos frontales, carbonato sódico, CO2, yohimbina, fenfluramina, ca-
ganglios basales y el cíngulo. Tras el tratamiento con feína)(48). Los resultados han arrojado una amplia gama
inhibidores de la recaptación de serotonina disminuyó de alteraciones en el funcionamiento del SNC y Siste-
la hiperactividad en los lóbulos frontales. Se ha sugeri- ma Nervioso Autónomo (SNA). En algunos pacientes
do que la gravedad de los síntomas compulsivos se co- con trastorno por angustia existe un aumento del tono
rrelaciona positivamente con la actividad frontal y en simpático y una respuesta excesiva a diversos estímulos
ganglios basales. Sobre estos hallazgos se hipotetiza perturbadores.
que en el TOC existe un fallo en la inhibición neuronal Los sistemas neurotransmisores implicados en la
de los sistemas frontales que producen una incapaci- etiología y fisiopatología del trastorno de ansiedad son
dad para inhibir las representaciones mentales no de- la noradrenalina, serotonina y GABA, por lo que las
seadas y sus correspondientes respuestas motoras(44). zonas implicadas son el tronco del encéfalo (locus ce-
Los estudios de neuroimagen estructural muestran una ruleus, núcleo del rafe), sistema límbico y corteza pre-
disminución bilateral del tamaño de los núcleos cau- frontal.
dados. Por otro lado, la asociación del TOC con en- Existen varias teorías acerca de las bases biológi-
fermedades neurológicas en las que existe una impli- cas de la ansiedad (Tabla 4)(49). Estos modelos, que no
cación de los ganglios basales apoyan y refuerzan estos son mutuamente excluyentes, están basados en los ha-
hallazgos(45). Entre estas enfermedades podemos citar a llazgos encontrados en estudios sobre modelos ani-
la Corea de Syndeham y el síndrome de Gilles de la males y en humanos sobre el efecto inductor que ejer-
Tourette. cen determinadas sustancias y el bloqueante de
Algunos datos electrofisiológicos y neuroendocri- fármacos de acción antagonista. Pe, según la hipótesis
nos han establecido ciertas similitudes entre el TOC y β-adrenérgica existe una mejoría en los síntomas de
los trastornos depresivos. Los registros electrofisioló- ansiedad y en las crisis de ansiedad tras la administración
gicos de sueño han revelado una disminución de la la- de un fármaco como el propanolol con acción blo-
tencia REM(46) y los neuroendocrinos han detectado en queante β-adrenérgica; por otra parte, sustancias de ac-
un grupo de pacientes la no supresión en el test de su- ción agonista provocaban en los pacientes cuadros
presión con dexametasona y una disminución de la se- agudos de ansiedad de apariencia similar a las crisis de
crección de la hormona de crecimiento inducida por ansiedad.
clonidina(47). En cuanto al trastorno por ansiedad generalizada,
las investigaciones se han centrado en los sistemas se-
2.5. Trastornos de ansiedad rotoninérgico y gabaérgico por la acción ansiolítica de
las benzodiacepinas y agentes inhibidores de la recap-
Las evidencias de anormalidades biológicas en el tación de serotonina. Entre las áreas cerebrales impli-
trastorno por angustia proceden en gran parte de es- cadas en este trastorno se citan al lóbulo occipital por en-
Tabla 4. Teorías Biológicas del Trastorno por Angustia.
Teoría de las Catecolaminas Descarga masiva del sistema nervioso β-adrenérgico.
Teoría del locus ceruleus Aumento de la descarga de los núcleos noradrenérgicos del SNC.
Teoría Metabólica Cambios metabólicos inducidos por la infusión de lactato.
Teoría Gabaérgica Función anormal de los receptores que produce una disminución
de la actividad inhibidora.
Teoría de Falsa Alarma de Asfixia Hipersensibilidad de los quimiorreceptores del CO2 del troncoencéfalo.
contrarse una alta concentración de receptores benzo- sufrido problemas intrauterinos o complicaciones peri-
diacepínicos; otras regiones relacionadas son los ganglios natales(54). En cuanto al sexo, la prevalencia es similar
basales, el sistema límbico y el córtex frontal(50). A nivel aunque existen diferencias en la edad de inicio: la edad
electrofisiológico se han observado anormalidades en los de debut entre los hombres se sitúa entre los 15-25
registros de sueño(50): disminución del sueño delta, dis- años y, en las mujeres, entre los 25 y 35 años(54).
minución del estadio y del sueño REM. En pruebas de
neuroimagen cerebral funcional se han objetivado una 3.1.3. Manifestaciones clínicas
disminución de la tasa metabólica de ganglios basales y
córtex(51). Las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia son
muy diversas y per se ninguna es patognomónica, pu-
3 PRINCIPALES PATOLOGÍAS diendo observarse en otros trastornos psiquiátricos y
neurológicos. Asimismo, es esencial considerar la histo-
3.1. Esquizofrenia ria psico y patobiográfica del paciente así como el con-
texto sociocultural para el diagnóstico. Los síntomas im-
3.1.1. Concepto plican a múltiples áreas psicopatológicas como la
sensopercepción (pseudo y alucinaciones), contenido o
La esquizofrenia es uno de los trastornos psiquiá- características formales del pensamiento (ideas deliran-
tricos más graves por su mal pronóstico global lo que tes; disgregación, alogia), afectividad (aplanamiento
conlleva elevadísimos costes tanto a nivel de funciona- afectivo, afecto inapropiado), conducta (desorganiza-
miento personal, como en prestaciones asistenciales y so- ción, negativismo), atención (hipoprosexia), concentra-
ciales. Quizás sea esta la razón por la que ha sido una ción, voluntad (abulia), juicio e introspección (ausencia
de las enfermedades que mayor interés ha suscitado y de juicio de realidad), psicomotricidad (agitación, cata-
mayor atención ha tenido en las últimas décadas desde lepsia). El cuadro clínico psicopatológico se asocia a un
los diferentes paradigmas doctrinales. Como resultado deterioro de la función laboral o social. Los síntomas
se han alcanzado importantes avances que han redun- característicos de la esquizofrenia se clasifican en tres
dado en un mejor conocimiento de esta patología y un grandes categorías: positiva (delirios y alucinaciones),
tratamiento más eficaz y seguro de los pacientes. Según negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia, dete-
la DSM-IV(52), la esquizofrenia es un trastorno que se rioro atencional) y desorganizada (disgregación, con-
caracteriza esencialmente por la concurrencia de una ducta desorganizada, déficits de atención).
serie de signos y síntomas psicóticos (tanto positivos
como negativos) que están presentes una parte signifi- 3.1.4. Diagnóstico y clasificación
cativa de tiempo durante un periodo de un mes (o du-
rante un tiempo más breve si ha habido tratamiento Para el diagnóstico de esquizofrenia se han utilizado
con éxito), persistiendo algunos signos del trastorno numerosos criterios diagnósticos basados en distintas
durante al menos 6 meses; éstas manifestaciones se aso- valoraciones de conceptos como edad de comienzo,
cian a una marcada y significativa disfunción social o la- duración mínima de los síntomas, predominio de un ti-
boral. po de psicopatología u otra, deterioro de determinadas
funciones personales y la presencia de criterios de ex-
3.1.2. Epidemiología clusión para síntomas afectivos y/o tóxico-orgánicos.
En la Tabla 5 se exponen los criterios de la DSM-IV pa-
Si bien la prevalencia de la esquizofrenia es variable ra la esquizofrenia(52).
a lo largo de la vida, la mayoría de los estudios registran Se distinguen cuatro subtipos de esquizofrenia en
cifras con un valor promedio en torno a 1 caso cada función del tipo de sintomalogía predominante:
100 habitantes(53). El trastorno parece tener una distri-
bución uniforme en todo el mundo. Algunos factores es- a) Tipo paranoide: definido por la presencia de delirios
tán asociados a una mayor riesgo de padecer esquizo- o alucinaciones (frecuentemente auditivas).
frenia: tener un familiar sobre todo si es de primer b) Tipo desorganizado: caracterizado por una notable re-
grado o si hay más de un afectado, ser soltero, vivir en un gresión a comportamientos primitivos, desinhibidos,
país industrializado, residir en un centro urbano, haber desorganizados y afectividad inapropiada.
PSIQUIATRÍA 1341
Tabla 5. Criterios Diagnósticos DSM-IV para la Esquizofrenia.
A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de
un periodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
1) Ideas delirantes.
2) Alucinaciones.
3) Lenguaje desorganizado.
4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
5) Síntomas negativos.
B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áre-
as importantes de la actividad están claramente por debajo del nivel previo (en caso de inicio en infancia o adoles-
cencia fracaso en cuanto alcanzar el nivel esperable).
C. Duración: persisten los signos continuos de la alteración al menos 6 meses. Este periodo de 6 meses debe tener al
menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo.
E. Exclusión del consumo de sustancias y enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de un trastorno generalizado del desarrollo el
diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o alucinaciones se mantienen al menos
un mes (o menos si se ha tratado con éxito).
c) Tipo catatónico: el rasgo distintivo es una marcada psicóticos (depresión, insomnio, déficits cognoscitivos).
alteración de la psicomotricidad (catalepsia, estupor, El curso típico de la esquizofrenia es la presencia
negativismo, estereotipias motiras, ecopraxia). de exacerbaciones y remisiones(55). A cada exacerbación
d) Tipo indiferenciado: en esta categoría se incluyen los le sigue un deterioro adicional del nivel basal de funcio-
pacientes que no cumplen los criterios para los de- namiento del enfermo. Aproximadamente un tercio de
más subtipos. los pacientes llevan una vida social inactiva, carente de ob-
jetivos y con frecuentes hospitalizaciones.
3.1.5. Evolución y pronóstico
3.1.6. Tratamiento
El inicio de los síntomas tiene su aparición en la
adolescencia o inicio de la edad adulta en forma de pró- El tratamiento del paciente esquizofrénico debe
dromos (quejas somáticas, cambio del funcionamien- estructurarse sobre aspectos biológicos, psicológicos
to personal, interés por ideas filosóficas, ocultistas, ex- y sociales, siendo necesario la articulación de medidas te-
periencias perceptivas raras) que pueden persistir de rapéuticas asistenciales (hospitalización), de índole bio-
forma variable desde días hasta meses e incluso años lógico (fármacos APS, terapia electroconvulsiva
(formas de inicio insidiosa). La fase aguda se caracteri- –TEC–), intervenciones psicoterapéuticas, familiares y
za por la presencia de síntomas psicóticos en forma de socio-ambientales (rehabilitación e reinserción). Aunque
delirios y alucinaciones, lenguaje desorganizado; a me- los fármacos antipsicóticos son la piedra angular del
nudo, los síntomas negativos son prominentes en la fa- tratamiento de la fase aguda y de mantenimiento, dife-
se aguda. En la fase de estabilización la intensidad de rentes investigaciones ponen de relieve que las inter-
los síntomas psicóticos agudos se reduce y existe una venciones psicosociales pueden aumentar la respues-
recuperación gradual del paciente. Algunos pacientes ta clínica(56).
pueden estar asintomáticos, otros puede presentar al- En ocasiones, se añaden otros fármacos como co-
gunas manifestaciones atenuadas u otros síntomas no adyuvantes (litio, carbamazepina, ácido valproico, ben-
zodiacepinas), para el tratamiento de trastornos asocia- Tabla 6. Criterios Diagnósticos DSM-IV
dos (antidepresivos) o de efectos secundarios extrapira- para el Trastorno Esquizoafectivo.
midales (anticolinérgicos).
A. Un periodo continuo de enfermedad durante el
3.2. Otros trastornos psicóticos que se presenta en algún momento un episodio
depresivo mayor, maníaco o mixto, simultánea-
3.2.1. Concepto mente con síntomas que cumplen el Criterio A
para la esquizofrenia.
La esquizofrenia es el trastorno psicótico más co-
B. Durante el mismo periodo de enfermedad ha
mún, sin embargo, existen otros síndromes psicóticos. habido ideas delirantes o alucinaciones durante
Entre estos trastornos se incluyen: el trastorno esquizo- al menos 2 semanas en ausencia de síntomas
freniforme, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno de- afectivos acusados.
lirante, el trastorno psicótico breve y los trastornos psi-
C. Los síntomas que cumplen los criterios para
cóticos inducidos por sustancias o debidos a una un episodio de alteración del estado de ánimo
enfermedad médica. están presentes durante una parte sustancial del
De forma esquemática, el trastorno esquizofreni- total de las fases activa y residual de la
forme se caracteriza por un cuadro clínico-psicopatoló- enfermedad.
gico similar a la esquizofrenia, si bien su duración es ma- Subtipos:
yor de 1 mes y menor de 6 meses. La característica – Tipo bipolar: incluye un episodio maníaco
esencial del trastorno psicótico breve viene determinada o mixto.
por la corta duración de los síntomas (al menos 1 día e in- – Tipo depresivo: incluye sólo episodios
ferior a un mes)(52). A continuación se desarrollan con depresivos mayores.
mayor detalle el trastorno esquizoafectivo y el trastorno
delirante.
3.3. Trastorno esquizoafectivo El trastorno se inicia con mayor frecuencia en el ini-

cio de la edad adulta, si bien puede debutar en la ado-
3.3.1. Epidemiología lescencia o en etapas avanzadas de la vida. Como grupo,
el pronóstico es intermedio entre la esquizofrenia y los
La prevalencia a lo largo de la vida se estima entre
trastornos del estado del ánimo. El subtipo bipolar parece
un 0,5 y un 1%(57).
mostrar una mejor evolución que el subtipo depresi-
vo(58).
3.3.2. Manifestaciones clínicas
En este trastorno se presentan simultáneamente 3.3.5. Tratamiento

síntomas del espectro esquizofrénico y síntomas afecti- Los datos disponibles apoyan el uso combinado de
vos de características depresivas, maníacas o mixtas. Los antispicóticos y timolépticos (estabilizadores del estado
síntomas negativos y residuales suelen ser de menor gra- de ánimo en el subtipo bipolar y antidepresivos en el
vedad y cronicidad que en la esquizofrenia. subtipo depresivo). Otras modalidades terapéuticas in-
cluyen intervenciones psicosociales y, en algunos casos,
3.3.3. Diagnóstico y clasificación aplicación de TEC.
Los criterios diagnósticos de este trastorno han ido

3.4. Trastorno delirante
cambiando a lo largo del tiempo, hecho que ilustra las
controversias existentes en torno a su conceptualización 3.4.1. Epidemiología
como un trastorno específico y diferencial de la esqui-
zofrenia y los trastornos del estado de ánimo. En la Ta- Los estudios de prevalencia de este trastorno han
bla 6 se describen los criterios diagnósticos del Trastor- estado limitados por diversos factores: su escasa inci-
no esquizoafectivo y los subtipos según la DSM-IV(52). dencia, las diferentes definiciones que ha recibido y la
PSIQUIATRÍA 1343
escasa demanda de asistencia que estos pacientes soli- demos especificar siete subtipos:
citan por las propias características del trastorno. A pe-
sar de ello se ha llegado a estimar una prevalencia entre a) Tipo erotomaníaco: idea delirante de que otra per-
un 0,025-0,03%(59). Sexo femenino, inmigración recien- sona, en general de un status social o económico
te y un bajo estatus socioeconómico son factores de superior, está enamorada del sujeto.
riesgo para el desarrollo de este tipo de patología(60). b) Tipo de grandiosidad: creencia delirante sobre la
posesión de un exagerado valor, poder, conoci-
3.4.2. Manifestaciones clínicas mientos, identidad, relación especial con una divi-
nidad o una persona famosa.
También denominado como paranoia, el trastorno c) Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compa-
delirante se caracteriza esencialmente por la presencia ñero sexual es infiel.
de ideas delirantes sistematizadas y de contenido no ex- d) Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la perso-
travagante o extraño, rasgo más típico de los delirios es- na (o alguien próximo a ella) está siendo perjudica-
quizofrénicos. Estos pacientes suelen mostrar alterada de alguna forma.
ciones afectivas en congruencia con el contenido de los e) Tipo somático: ideas delirantes de que la persona
delirios y no suelen presentar alteraciones sensopercep- tiene algún defecto físico o una enfermedad médi-
tivas importantes, que cuando se manifiestan lo hacen en ca.
forma de alucinaciones olfativas o táctiles y, menos fre- f) Tipo mixto: ideas delirantes características de más
cuentemente, auditivas. En ocasiones pueden desarrollar de un grupo de los tipos anteriores, pero sin predo-
conductas violentas de carácter suicida u homicida como minio de ningún tema.
una actuación conductual de la ideación delirante. g) Tipo no especificado.
3.4.3. Diagnóstico y clasificación Clínicamente, los tipos más frecuentes son el celo-
típico y el persecutorio; el tipo erotomaníaco y el somá-
El diagnóstico del trastorno delirante es difícil de tico son menos frecuentes.
diferenciar de la esquizofrenia. El carácter menos extra-
vagante del sistema delirante, así como la ausencia de 3.4.4. Evolución y pronóstico
otros síntomas más típicamente esquizofrenomorfos
(disgregación del curso del pensamiento, aplanamiento La edad de presentación del trastorno se sitúa alre-
afectivo, conductas bizarras) permiten en la mayoría de dedor de los 40 años. El curso evolutivo es hacia la cro-
los casos una filiación diagnóstica (véase criterios diag- nicidad con oscilaciones en la intensidad e influencia de
nósticos en Tabla 7)(52). las ideas delirantes en el estado emocional y la conduc-
Se describen numerosos subtipos de trastorno deli- ta del paciente. Algunos datos apuntan a un mejor pro-
rante teniendo como criterio clasificador la temática nóstico para los tipos erotomaníaco, persecutorio y so-
predominante del delirio. Siguiendo la DSM-IV(52), po- mático que para el celotípico y de grandeza(54).
Tabla 7. Criterios Diagnósticos DSM-IV para el Trastorno Delirante.
A. Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está
deteriorada de forma signifcativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración ha sido breve
en relación con la duración de los periodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a enfermedad médica.
3.4.5. Tratamiento ra el TDM entre el 10-25% en mujeres y entre el 5-12%
en hombres. En el TB se registra una prevalencia global
Como en todos los trastornos psiquiátricos, las in-
de 0,4-1,6%(52).
tervenciones terapéuticas abarcan medidas de índole
asistencial (hospitalización), psicosocial (psicoterapia in-
dividual y familiar) y psicofarmacológica. Si bien no 3.5.3. Manifestaciones clínicas
existen ensayos controlados con amplias muestras de Se describen a continuación las características clíni-
pacientes, los antipsicóticos son el tratamiento de elec- cas de los episodios afectivos depresivo, maníaco (hi-
ción para control de los delirios y sus repercusiones pomaníaco) y mixto.
conductuales. En ocasiones, es necesario la adición de es-
tabilizadores del estado de ánimo (litio, carbamazepina, – Episodio depresivo mayor. El rasgo clínico esencial
ácido valproico) o antidepresivos en pacientes no res- es la presencia de tristeza, sentimientos de vacío, apa-
pondedores o en los que exista una comorbilidad con tía o ahnedonia. A esta situación afectiva se debe aso-
episodios depresivos. ciar la presencia otras manifestaciones como: anergia,
sentimientos de inutilidad, infravalorización o culpa,
3.5. Trastornos del estado de ánimo cambios de apetito/ peso o sueño, inhibición o agi-
tación psicomotriz. Otros síntomas que pueden aso-
3.5.1. Concepto
ciarse: ansiedad, irritabilidad, fobias, rumiaciones ob-
Bajo este epígrafe se inscriben los trastornos psi- sesivas, preocupaciones sobre la salud física, dificultad
quiátricos en los que existe, como rasgo principal y fun- para concentrarse o tomar decisiones, trastornos de
damental, una alteración del estado de ánimo, bien en el la memoria. No son infrecuentes las ideas, deseos o
sentido de un ánimo deprimido (tristeza) o un ánimo pensamientos de muerte, que pueden ir acompaña-
elevado (euforia). das de ideas, planes o intentos suicidas.
Habitualmente, las personas experimentan una se- En algunos pacientes este cuadro psicopatológico se
rie de oscilaciones en su estado de ánimo y en sus ex- acompaña de síntomas psicóticos (ideas delirantes de
presiones afectivas. En los trastornos del estado de áni- culpa, ruina, hipocondría; alucinaciones) que son reflejo
mo existe una cualidad diferente en la vivencia de la de un episodio grave e indicador de mal pronóstico. Pa-
tristeza o euforia y su duración e intensidad provocan un ra su diagnóstico según la DSM-IV el episodio debe ser
deterioro en el funcionamiento interpersonal, social y de una duración de al menos dos semanas(52).
laboral. Desde este punto de vista, puede decirse que la – Episodio maníaco (hipomaníaco). Se define por la
tristeza o alegría patológica representarían el extremo presencia de un estado anormal y persistentemente
de un continuum con las variantes normales del esta- elevado o irritable, de al menos 1 semana de duración
do de ánimo. y durante el cual el paciente se siente eufórico, expan-
Los dos principales trastornos del estado de ánimo sivo, presenta un incesante e indiscriminado entusias-
son el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) y el Tras- mo en las interacciones personales, sexuales o labo-
torno Bipolar (TB). El TDM (también conocido como rales. Habitualmente, junto a este ánimo hipertímico
depresión unipolar) se caracteriza por la presencia de el paciente muestra una elevada autoestima, senti-
uno o más episodios depresivos sin historia de episo- mientos de grandiosidad, verborrea, taquipsiquia, dis-
dios de características maniformes (maníacos, mixtos traibilidad, fuga de ideas, hiperactividad psicomoto-
o hipomaníaco). Los pacientes que presentan episodios ra, ausencia de la necesidad de dormir, excesiva
depresivos y maniformes o sólo episodios maniformes implicación en actividades placenteras con riesgo de
se dice que sufren un TB (a veces se designa como ma- consecuencias graves.
nía unipolar a la presencia única de episodios manía- Como en el episodio depresivo, pueden aparecer sín-
cos). tomas psicóticos en forma de ideas delirantes (creen-
cias de ser poseedor de facultades especiales, grandes
3.5.2. Epidemiología fortunas, etc...) o alteraciones sensoperceptivas (alu-
cinaciones).
La prevalencia de grupo de este tipo de trastornos La diferenciación entre un episodio maníaco e hipo-
oscila entre el 2 y el 5% . Las cifras estimadas se sitúan pa- maníaco viene determinada por el grado de deterioro
PSIQUIATRÍA 1345
laboral o social (mayor en el episodio maníaco), la carse gravedad, características clínicas (episodio mixto,
presencia de síntomas psicóticos (ausencia en el epi- síntomas psicóticos, catatónicos) y de curso (recupera-
sodio hipomaníaco) y una menor duración (al menos ción interepisódica, inicio en postparto, patrón estacio-
4 días para el episodio hipomaníaco)(52). nal, ciclos rápidos).
– Episodio mixto. En estos episodios los pacientes ex-
perimentan simultánemente síntomas característicos 3.5.5. Evolución y Pronóstico
de episodios depresivos y maníacos (tristeza, irritabi-
lidad, euforia) que se alternan con rapidez. Las mani- En general, los estudios indican que estos trastornos
festaciones suelen incluir agitación, insomnio, alteración suelen tener un curso crónico y con tendencia a las re-
del apetito e ideación suicida. Estos estados tienen caídas. Si bien se les reconoce un pronóstico más be-
una particular tendencia a presentar síntomas psicóti- nigno que la esquizofrenia, son causa de una significativa
cos graves. interferencia en la vida del sujeto.
El primer episodio depresivo mayor aparece antes
3.5.4. Diagnóstico y clasificación de los 40 años en el 50% de los pacientes. La duración
de un episodio se estima entre 6-13 meses si no se ins-
Los intentos de clasificación de los trastornos del taura tratamiento, tiempo que se reduce a unos 3 meses
estado de ánimo han sido numerosos siguiendo diversos si reciben tratamiento. El curso del trastorno tiende a
criterios (etiopatogénicos, intensidad y gravedad, pre- la presentación de episodios más frecuentes y de ma-
sencia/ausencia de patología médica asociada, crono- yor duración. En un periodo de 20 años la media de
lógicos...). Hasta finales del siglo XIX se describían por se- episodios es de 5-6. La incidencia de recidivas es me-
parado los episodios depresivo y maníaco como nor en pacientes que siguen un tratamiento antidepresivo
trastornos independientes. Fue entonces cuando dos profiláctico y aquellos que sólo han presentado uno o dos
autores franceses, Falret y Baillarger, describieron por episodios depresivos. Se asocia a un buen pronóstico:
separado los episodios de manía y depresión como un episodios leves, ausencia de síntomas psicóticos, corta
único trastorno(61, 62). En la actualidad, estos trastornos hospitalización, historia de relaciones interpersonales
quedan clasificados en la DSM-IV bajo el epígrafe de estables durante la adolescencia, relación familiar ade-
Trastornos del estado de ánimo y para su diagnóstico cuada, buen funcionamiento social, ausencia de co-
de deben cumplir una serie de criterios clínicos, tem- morbilidad con otros trastornos psiquiátricos o de la
porales y se debe excluir otras causas psiquiátricas, tóxico- personalidad y una edad de inicio avanzada. La coexis-
farmacológica o médica(52). tencia de un trastorno distímico, abuso de alcohol u
En relación con el trastorno depresivo mayor, el otras sustancias, historia de episodios depresivos pre-
DSM-IV distingue entre episodio único y recidivante vios y sexo masculino aumentan la posibilidad de un
(dos o más episodios depresivos mayores)(52). Esta dis- peor pronóstico(64,65).
tinción está justificada por la incertidumbre del curso El TB tipo I debuta generalmente con un epi-
del cuadro inicial (en un estudio se registró que entre sodio depresivo. En la mayoría de los casos se su-
un 10–15% de los primeros episodios evolucionaron ceden episodios depresivos y maníacos, tan sólo
hacia otros trastornos psiquiátricos)(63). Por otra parte, en 10-20% se presentan como una manía unipo-
dentro de la categorización del TDM este sistema de lar. Un episodio maníaco sin tratamiento puede
clasificación permite especificar algunas características clí- llegar a durar unos 3 meses. La evolución es hacia
nicas (con síntomas psicóticos, catatónicos o atípicos), la recidiva, de manera que el tiempo entre episo-
de gravedad y de curso (remisión, crónico, recupera- dios disminuye. Aproximadamente, el 7% de to-
ción interepisódica, inicio en postparto, patrón estacio- dos los paciente con un TB no experimentan re-
nal). currencia, el 45% presenta más de un episodio y
Con respecto al TB, el DSM-IV(52) establece una di- en el 40% el trastorno se cronifica. Las variables
ferencia entre el tipo I y tipo II: el tipo I viene definido asociadas a buen pronóstico son: corta duración
por la presentación de al menos un episodio maníaco de los episodios maníacos, edad de inicio avanzada,
con o sin episodios depresivos a lo largo del curso evo- escasa ideación suicida, menor comorbilidad psi-
lutivo; en el tipo II deben presentarse al menos un epi- quiátrica o médica. La dependencia de alcohol u
sodio depresivo y otro hipomaníaco. Puede especifi- otras sustancias, la presencia de síntomas psicóticos,
los síntomas depresivos interepisódicos y mal fun- 3.6. Trastornos de ansiedad
cionamiento socio-laboral previo marcan un peor
pronóstico(66). 3.6.1. Concepto
Los trastornos de ansiedad conforman uno de los

3.5.6. Tratamiento grupos de trastornos psiquiátricos más incidentes y que
causan un importante deterioro funcional y malestar
Las estrategias actuales se centran en integrar me-
subjetivo. El hallazgo psicopatológico común de estos
didas de orden farmacológico y psicoterapéutico. La
trastornos es la ansiedad. La ansiedad en un fenómeno
hospitalización puede ser necesaria para garantizar la psicológico acompañado de un correlato vegetativo que
seguridad de la persona por la presencia de un signifi- se corresponde, a nivel biológico, con los estados de es-
cativo riesgo suicida o ante situaciones de precario apo- trés. Es una emoción consustancial con el hecho del ser
yo socio-familiar. y existir humamo, y sus formas de manifestación se ex-
Los fármacos de elección en el TDM son los tienden desde la respuesta adaptativa a una situación de
antidepresivos. La terapia con antidepresivos au- peligro hasta un trastorno psiquiátrico incapacitante o
menta por dos la probabilidad de recuperación de deteriorante.
un paciente. En ocasiones, la falta de respuesta
inicial hace necesario llevar a cabo otras estrate- 3.6.2. Epidemiología
gias terapéuticas como cambio a un antidepresi-
vo de otro grupo farmacológico, combinaciones de Se estima que aproximadamente el 20% de la po-
antidepresivos, potenciaciones con otros psico- blación sufre síntomas de ansiedad. Los diversos estudios
fármacos (timolépticos como litio, psicoestimu- existentes sitúan la tasa de prevalencia global de los tras-
lantes como anfetaminas, hormonas tiroideas co- tornos de ansiedad entre el 4-8% de la comunidad, si
mo liotironina o levotiroxina) o la aplicación de bien sólo el 25% de los afectados solicitan ayuda médi-
otras terapias biológicas como la TEC(54). ca(68). Las implicaciones de los trastornos de ansiedad
Se recomienda la utilización conjunta de antide- van más allá del malestar individual que habitualmente su-
presivos con antipsicóticos en los episodios depre- ponen y se proyectan en el área familiar y laboral (el 20-
sivos con síntomas psicóticos. Asimismo, no es in- 30% de los pacientes refieren desajustes o conflictos fa-
frecuente la asociación de benzodiacepinas para miliares; en el 50% se asocia un consumo de alcohol o
incidir sobre síntomas de ansiedad o insomnio. automedicación para paliarla).
La piedra angular del tratamiento del TB la Entre los factores generales de riesgo a padecer un
constituyen los estabilizadores del estado de áni- trastorno de ansiedad se citan: sexo femenino, edad en-
tre 20-40 años y la existencia de antecedentes familia-
mo. El litio es el fármaco de elección para el trata-
res(69).
miento del episodio maníaco agudo, el tratamien-
to de mantenimiento y para la profilaxis del TB.
No obstante, en los últimos años se han recopila- 3.6.3. Manifestaciones clínicas
do datos que han demostrado la eficacia de los an- La descarga neurovegetativa que acompaña a la re-
ticonvulsivantes (ácido valproico, carbamazepina) acción de ansiedad hace que la ansiedad se manifieste
en esta patología(67). En el tratamiento de los epi- prácticamente en todos los órganos y sistemas (Tabla
sodios maníacos el litio u otros estabilizadores 8). Además, el paciente lo vive como en una amenaza
presentan un inicio de acción demorado (10-15 dí- para su salud e integridad física, de forma que en oca-
as) por lo que puede ser preciso añadir fármacos siones atribuye sus molestias a la presencia de un tras-
antipsicóticos o benzodiacepinas de alta potencia torno somático (hipocondriasis).
(clonacepan, loracepan) para el control de sínto- La ansiedad puede concretarse en un objeto, situa-
mas psicóticos o conductuales graves. Recientes ción o actividad que posteriormente se evita (fobias) o
estudios están aportando datos muy prometedo- presentarse sin focalizar en objetos o situaciones (an-
res en relación con la acción antimaníaca y estabi- siedad libre-flotante o ansiedad generalizada). Puede ex-
lizadora de los antipsicóticos atípicos. perimentarse durante periodos breves de inicio súbito
PSIQUIATRÍA 1347
Tabla 8. Síntomas Clínicos de Ansiedad.
A. Psíquicas:
1. Sentimientos de temor.
2. Sensación de tensión.
3. Vivencias de extrañeza: desrrealización y despersonalización.
4. Alteraciones cognoscitivas: distraibilidad, dificultad de concentración.
5. Distorsiones en la cognición: preocupaciones excesivas e irreales.
6. Alteraciones del sueño: insomnio de conciliación, despertares frecuentes.
7. Alteraciones del comportamiento: irritabilidad, alerta, hipervigilancia, hiperactividad motora.
B. Somáticas:
8. Cardiocirculatorios: palpitaciones, taquicardia, opresión torácica.
9. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, nudo faríngeo.
10. Respiratorios: sensación ahogo, suspiros, taquipnea.
11. Genitourinarios: micción imperiosa, polaquiuria, disuria.
12. Neurológicos: temblor, mareo, vértigo, inestabilidad postural, midriasis, cefaleas, parestesias, hiperestesia.
13. Musculares: debilidad, torpeza, mialgias, hipertonía.
y acompañarse por síntomas físicos de poca duración Tabla 9. Trastornos por Ansiedad
(ataques de pánico/crisis de angustia). Si las crisis se re- en el DSM-IV.
piten o son muy intensas, aparece un miedo persistente
a volver a padecerla y se instauran conductas de evitación 10. Trastorno de pánico con/sin agorafobia.
en relación con los lugares o circunstancias desencade- 11. Agorafobia sin trastorno de pánico.
nantes (agorafobia y conductas evitativas).
12. Fobia específica.
Desde el punto de vista clínico-psicopatológico es in-
13. Fobia social.
teresante distinguir entre ansiedad rasgo y ansiedad es-
14. Trastorno obsesivo-compulsivo.
tado. El estado ansioso es transitorio e implica una si-
tuación actual; se presenta como crisis de angustia o 15. Trastorno por estrés postraumático.
ansiedad generalizada. La ansiedad rasgo es una dispo- 16. Trastorno por estrés agudo.
sición casi permanente de la personalidad a responder an- 17. Trastorno de ansiedad generalizada.
siosamente; esta situación se conoce también como en 18. Trastorno de ansiedad debido
la clínica como personalidad neurótica. Ambas situa- a enfermedad física.
ciones pueden coexistir en el mismo individuo. 19. Trastorno de ansiedad inducido
por sustancias.
3.6.4. Diagnóstico y clasificación 20. Trastorno de ansiedad no especificado.
Bajo el epígrafe de Trastornos de Ansiedad se in-

cluyen varios tipos clínicos que ya se han ido apuntando o recibir ayuda (agorafobia).
(Tabla 9)(152). En el trastorno por ansiedad generalizada se obser-
El trastorno por angustia se caracteriza por la pre- va una preocupación excesiva por acontecimientos vitales
sencia súbita de crisis de ansiedad recurrentes que se o cotidianos del individuo durante un periodo superior
acompañan de una inquietud persistente ante la posibi- a 6 meses acompañada de un reacción somática de an-
lidad de tener nuevas crisis (ansiedad anticipatoria) o siedad.
preocupación por las implicaciones. En ocasiones, se La fobia social se define como miedo persistente e
asocia una conducta evitativa de situaciones en las que el irracional a situaciones en las que el individuo se expone
sujeto prevee va a sufrir una nueva crisis y es difícil escapar a ser observado por otros. La fobia simple es el miedo a
un objeto o a una situación distinta a la agorafobia o la fo- tratamiento del trastorno por ansiedad generaliza-
bia social. da son buspirona, benzodiacepinas y ISRS. Otros
El trastorno por estrés postraumático se caracteriza fármacos que puede se útiles son los antidepresivos
por la reexperimentacón dolorosa del suceso traumáti- tricíclicos (pe, imipramina), antihistamínicos y an-
co que desencadena el trastorno acompañado de una tagonistas β-adrenérgicos.
patrón conductual de evitación de situaciones relacio-
nadas. Suele evidenciarse una hiperactivación neurove- 3.7. Trastorno obsesivo-compulsivo
getativa constante.
3.7.1. Concepto
El trastorno obsesivo-compulsivo se define por la
La edad de inicio más característica del trastorno presencia de obsesiones y compulsiones recurrentes
por angustia presenta una distribución bimodal con un que son reconocidas por el sujeto como desproporcio-
pico al final de la adolescencia y otro hacia la mitad de la nadas e irracionales y que provocan un elevado males-
cuarta década. El curso evolutivo es hacia la cronicidad tar o causan un deterioro significativo en su funciona-
con remisiones y exacerbaciones; en ocasiones, las re- miento interpersonal y social.
misiones pueden llegar a durar años con brotes episó-
dicos. 3.7.2. Epidemiología
La agorafobia puede remitir simultáneamente con la
La prevalencia de este trastorno en la población ge-
mejoría de las crisis o bien puede llegar a adquirir un
neral se estima en un 2-3%(70). No existen diferencias
curso crónico independiente. Los estudios de segui-
entre sexos, si bien en la adolescencia se dan un ligero
miento sugieren que hasta el 80% de los pacientes me- predominio entre los varones(71). En más frecuente en-
joran y en un 20% no se evidencia mejoría clínica o in- tre solteros, hecho que puede significar la dificultad de es-
cluso ha existido un empeoramiento(49). tos pacientes para el mantenimiento de relaciones in-
El trastorno por ansiedad generalizada se inicia a terpersonales. El trastorno obsesivo-compulsivo puede
partir de los 20 años de edad y evoluciona de forma asociarse a un TDM, trastorno por angustia, trastornos
crónica y fluctuante con exacerbaciones coincidiendo fóbicos, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno
con periodos de estrés. obsesivo-compulsivo de la personalidad y el trastorno de
Gilles de la Tourette(72).
3.6.6. Tratamiento
3.7.3. Manifestaciones clínicas
En la planificación terapéutica de los trastornos de
ansiedad se deben integrar tratamientos farmacológi- Como ya se mencionó anteriormente el trastorno
cos y técnicas psicoterapéuticas como estrategias com- obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de
plementarias. En algunas situaciones clínicas, es funda- obsesiones y compulsiones. Las obsesiones y compul-
mental el inicio de un tratamiento psicoterapéutico siones tienen algunas características comunes: una idea
específico (terapias cognitivas y conductuales) para la o impulso se introduce de forma persistente en la con-
resolución sintomática (pe, fobias). ciencia de la persona causando una sensación de temor
Para el tratamiento farmacológico del trastorno por y angustia que le lleva a tomar medidas para controlar o
angustia se dispone de varios grupos de fármacos entre anular esa idea e impulso. Tanto la obsesión como la
los que podemos citar los antidepresivos inhibidores compulsión son egodistónicas y son reconocidas co-
selectivos de la recpatación de serotonina (ISRS), anti- mo absurdas e irracionales por el propio sujeto. En oca-
depresivos tricíclicos (clormipramina) y tertracíclicos y siones, no se da este reconocimiento. Existen numero-
benzodiacepinas. Estas últimas se utilizan junto a los sos patrones si bien se han identificado cuatro patrones
ISRS en aquellos casos en los que se desea un control rá- sintomáticos principales(73):
pido de los síntomas graves, procediéndose posterior-
mente a una reducción progresiva manteniendo el tra- a) Contaminación: es el más común. El paciente teme
tamiento antidepresivo. contaminarse y ejecuta lavados continuos o evita ac-
Los fármacos que deben considerarse para el tivamente el contacto con el objeto supuestamente
PSIQUIATRÍA 1349
contaminado. No es infrecuente que el objeto temido 3.7.4. Diagnóstico y clasificación

sea difícil de evitar por su presencia en la vida coti-
diana del sujeto. En la Tabla 10 se exponen los criterios diagnósticos
b) Duda patológica: es el segundo más común y con- DSM-IV para este trastorno(52).
siste en la duda mantenida seguida de una necesidad
de comprobar el acontencimiento que genera la in- 3.7.5. Evolución y pronóstico
decisión. Este trastorno puede iniciarse en la infancia y ado-
c) Pensamientos intrusivos: en este patrón el enfer- lescencia pero en la mayoría de los casos suele aparecer
mo tiene ideas o pensamientos repetitivos centrados a finales de la segunda década y final de la tercera.
en actividades que son moral o legalmente repro- Aproximadamente dos tercios de los pacientes presen-
chables. tan síntomas antes de los 25 años y es más raro que de-
d) Simetría: consiste en la necesidad de simetría y pre- buten más allá de los 35 años (15%)(74). En la mayoría
cisión en la colocación de objetos. Esto lleva a una de los casos, el curso es crónico con remisiones y exa-
lentitud marcada en el funcionamiento habitual. cerbaciones que podrían estar relacionadas con acon-
Tabla 10. Criterios Diagnósticos DSM-IV para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1), 2), 3), 4):
1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del tras-
torno como intrusos o inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.
2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de
la vida real.
3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos
mediante otros pensamientos o actos.
4) La persona reconoce que estos pensamientos o actos o imágenes obsesivos son el producto de su mente.
Las compulsiones se definen por 1) y 2):
1) Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respues-
ta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2) El objeto de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la pre-
vención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales o bien no están conectados de forma realista con aquellos que pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos.
B. El algún momento del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas
o irracionales.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo o in-
terfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. e., preocupación
por estar padeciendo una enfermedad grave en la hipocondría).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.
Especificar si: con poca conciencia de enfermedad.

tecimientos estresantes. En un 10% de los afectados el 4.1.2. Clasificación de los APS
curso es progresivo e incapacitante(75).
Podemos establecer una primera clasificación de los
antipsicóticos en dos grandes grupos:
3.7.6. Tratamiento
a) antipsicóticos convencionales o típicos. Este grupo
El tratamiento farmacológico, la terapia conductual se corresponde con los antipsicóticos clásicos cuyo
o una combinación de ambos reducen significativa- mecanismo de acción se basa en el bloqueo de los re-
mente los síntomas de los pacientes con trastorno ob- ceptores dopaminérgicos postsinápticos (D2) y se
sesivo-compulsivo. Sin embargo, el abordaje de los fac- asocia a una incidencia significativa, variable de un
tores psicodinámicos puede ser muy útil para llegar a fármaco a otro, de efectos motores de tipo extrapira-
una comprensión más integral de los factores que pre- midal y alteraciones endocrinas. Dentro de este grupo
cipitan las exacerbaciones del trastorno y el manejo de se diferencian nueve clases de antipsicóticos según su
circunstancias que puedan incidir en una resistencia te- estructura química (Tabla 11).
rapéutica como la falta de cumplimiento. Los antipsicóticos típicos o convencionales se carac-
Entre los fármacos que se utilizan para el trata- terizan por bloquear los receptores postsinápticos de
miento de este trastorno tenemos como primera línea a la dopamina. Según la vía neuroanatómica dopami-
los fármacos antidepresivos con acción serotoninérgica nérgica que se considere, este efecto antagonista se
como los ISRS, el antidepresivo venlafaxina y el tricícli- relaciona con la acción terapéutica o con la aparición
co clormipramina. A menudo son necesarias dosis más de efectos colaterales extrapiramidales o endocrinos.
elevadas que las utilizadas en el tratamiento de los cua- Así, el tracto dopaminérgico vinculado con la activi-
dros depresivos. En los casos no respondedores se de- dad antipsicótica es la vía córticomesolímbica (A10),
be poner en marcha otras estrategias como el cambio a mientras que los efectos secundarios se asocian a un
otro antidepresivo o combinación con otros psicofár- bloqueo en las proyecciones nigroestriada y tube-
macos (antidepresivos, litio, neuroléptico, buspirona). roinfundibular(76). Sin embargo, los últimos datos no es-
En aquellas situaciones de alta resistencia, incapacidad tablecen una diferenciación tan delimitada de estos
marcada o elevado riesgo suicida se contempla alterna- efectos y se ha comprobado que para la eficacia clínica
tivas como la TEC y la psicocirugía. es necesario un cierto grado de ocupación de la vía
nigroestriada(77). Sí se ha correlacionado positiva-
4 TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA mente la afinidad por los receptores D2 de la dopamina
Y UTILIZACIÓN CLÍNICA y la potencia antipsicótica(78).
Una crítica a la teoría de que los efectos terapéuticos
4.1. Antipsicóticos de los antipsicóticos estén directamente relacionados
4.1.1. Introducción
Tabla 11. Clasificación de los APS Típicos.
Bajo el epígrafe de antipsicóticos se inscriben un
grupo químicamente heterogéneo de sustancias que Fenotiacinas
– Alifáticas: clorpromazina, levomepromazina,
comparten sus indicaciones clínicas y algunos aspectos
prometacina
de su mecanismo de acción. Los antipsicóticos también – Piperidínicas: tioridazina, pipotiazina,
se conocen como antagonistas del receptor de la dopa- periciazina
mina, neurolépticos o tranquilizantes mayores. El des- – Piperazínicas: trifluoperazina, perfenacina,
cubrimiento de ciertos fármacos con acción antipsicó- flufenazina
tica pero con un mecanismo de acción que implica a Tioxantenos: zuclopentixol, tiotixeno, flupentixol
otros sistemas neurotransmisores como la serotonina, la Dibenzoxazepinas: loxapina
referencia del término neuroléptico a los efectos neu- Dibenzotiacepinas: clotiapina
rológicos motores y la vinculación de tranquilizante Butirofenonas: haloperidol, droperidol
Difenilbutilpiperidinas: pimozida
mayor a un efecto fundamentalmente sedante hace que
Ortopramidas: sulpiride, tiapride, clebopride
el nombre de antipsicóticos sea quizás el más apropiado Alcaloides de la rauwolfia: reserpina
por su vinculación con el principal uso clínico de estas Dihidroindolonas: molindona
sustancias en los trastornos psicóticos.
PSIQUIATRÍA 1351
con la unión y bloqueo de los receptores postsináp- adversos. En la Tabla 12 se relacionan las afinidades de
ticos dopaminérgicos es el hecho de que mientras es- los antipsicóticos atípicos comparados con haloperi-
tos cambios bioquímicos se producen rápidamente, el dol(80).
efecto clínico necesita una o varias semanas. Los últi-
mos datos disponibles apuntan a efectos retardados a 4.1.3. Características farmacocinéticas
nivel de las neuronas dopaminérgicas como una dis-
minución significativa en las frecuencias de disparo a a) antipsicóticos típicos. Con la excepción de las benza-
largo plazo (bloqueo de despolarización)(79). midas y las difenilbutilpiperidinas, los antipsicóticos
Por otra parte, estos fármacos bloquean otros recep- clásicos presentan propiedades farmacocinéticas si-
tores como los noradrenérgicos, colinérgicos e hista- milares. Los antipsicóticos tienen una buen absorción
minérgicos que dan lugar a otros efectos colaterales y oral, alcanzando los niveles plasmáticos a las 1-5 ho-
explican las diferencias en los perfiles de efectos se- ras tras su administración. Pimozide presenta una ab-
cundarios de un antipsicótico a otro. sorción más lenta (8 horas). La vía oral de adminis-
b) antipsicóticos atípicos. Si bien no existe una defini- tración plantea el problema de una baja
ción única y establecida de atipicidad, este grupo se ca- biodisponibilidad sistémica (inferior al 50%) debido
racteriza por tener una actividad en receptores espe- fundamentalmente al significativo efecto de primer
cíficos no dopaminérgicos añadida al efecto paso hepático que experimentan estas sustancias. La
dopaminérgico, presentar un menor riesgo de efectos elevada tasa de extracción hepática de estos fármacos
de tipo extrapiramidal o endocrino y poseer una ma- determina una amplia distribución en el organismo.
yor eficacia sobre los síntomas negativos de la esqui- Así, presentan un elevado porcentaje de unión a las
zofrenia que los antipsicóticos típicos. proteínas plasmáticas (> 92%), a tejidos e incluso se
Se incluyen como antipsicóticos atípicos a clozapina, distribuyen en el tejido adiposo. Los antipsicóticos
risperidona, olanzapina, sertindol, quetiapina y zipra- atraviesan la placenta y acceden a leche materna. La se-
sidona. De forma genérica, se puede afirmar que el mivida de eliminación presenta valores en torno a las
mecanismo de acción de estas sustancias se caracteriza 24 horas por lo que puede administrarse en una dosis
por el bloqueo de receptores de dopamina y seroto- diaria. La vía fundamental de eliminación de los an-
nina (5-HT2), hecho por el que también se les cono- tipsicóticos es por metabolismo hepático, siendo escasa
ce como antagonistas de serotonina y dopamina. la eliminación renal del fármaco inalterado. Los pro-
Existen diferencias entre los componentes de este cesos metabólicos implicados son numerosos y com-
grupo en cuanto a su afinidad por los distintos re- plejos y algunos de los metabolitos son farmacológi-
ceptores de la dopamina, serotonina u otros tipos de camente activos. No está establecida la contribución al
receptores. Se desconoce con certeza la contribución efecto antipsicótico de estos metabolitos.
de los diferentes perfiles a la acción terapéutica, si Existen grandes variaciones interindividuales en los ni-
bien establece las diferencias en el perfil de efectos veles plasmáticos alcanzados con una misma dosis
Tabla 12. Afinidad por receptores del haloperidol y los APS atípicos.
D1 D2 D3 D4 5HT1 5HT2 5HT3 Musc a1 a2 Hist NA

Haloperidol ++ +++ ? + 0 ++ 0 0 ++ + 0 0
Olanzapina ++ ++ ++ ++ 0 +++ ++ ++ ++ + +++ +
Clozapina ++ + ? + + ++ ++ +++ +++ +++ +++ ?
Risperidona ++ +++ ? + + +++ 0 0 +++ +++ + 0
Sertindol ++ +++ ? ? ? +++ ? + +++ + + ?
Quetiapina + + + ? 0 + + 0 +++ ++ ++ ?
Ziprasidona ++ +++ +++ ++ +++ +++ ? 0 ++ 0 + +++

(del orden de 20 veces). Estas diferencias parecen es- 4.1.4. Indicaciones y usos terapéuticos
tar determinadas genéticamente y son atribuidas a los
procesos metabólicos, pero pueden influir otros fac- 4.1.4.1.Esquizofrenia y trastornos relacionados
tores como la dieta y el grado de actividad del sujeto.
La principal indicación de los antipsicóticos es el
En clínica no es infrecuente el uso de presentaciones
tratamiento de las psicosis idiopáticas (esquizofrenia,
de acción prolongada o depot. Estas formulaciones
trastorno esquizofreniforme, psicosis reactiva breve,
consisten en ésteres de la sustancias mezcladas con
trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante)(81). Los
una sustancia oleosa. La indicación normalmente
fármacos antipsicóticos se utilizan con múltiples finali-
viene por una falta de cumplimiento por parte del pa-
dades:
ciente de las prescripciones terapéuticas. Estas pre-
sentaciones se administran por vía parenteral con 1) Fase aguda: control y reducción de los síntomas
una dosificación de media o una ampolla al mes. Pa- psicóticos agudos más disruptivos.
ra alcanzar niveles estables puede tardarse hasta 6 2) Terapia de mantenimiento: consolidar la remisión de
meses. En España disponemos de tres formulacio- los síntomas agudos o reducir progresivamente
nes depot: palmitato de pipotiazina, decanoato de otros rasgos psicóticos; simultáneamente facilitar y
fluflenazina y de zuclopentixol. Zuclopentixol tiene favorecer la reintegración a la comunidad.
además una presentación de liberación rápida y sos- 3) Tratamiento profiláctico: prevención de futuras re-
tenida durante unas 72 horas aproximadamente cuya caídas y hospitalizaciones.
concentración plasmática máxima se alcanza a las 36 4) Intervenir precozmente ante la aparición de sínto-
horas. Se trata de un éster de zuclopentixol con ácido mas o conductas prodrómicas y evitar una recaída
acético y que está indicado en: 1) fases iniciales de los completa.
episodios psicóticos cuando la colaboración del pa-
ciente es menor en la toma del tratamiento; 2) en epi- En cuanto a eficacia, los antipsicóticos convencio-
sodios de agitación psicomotriz intensos en los que se nales muestran un comportamiento muy similar y no
requiere sedación. existen datos que permitan suponer que unos sean más
b) antipsicóticos atípicos. En la Tabla 13 se resumen las eficaces que otros cuando se emplean a dosis equipo-
principales características farmacocinéticas de los an- tentes, si bien el perfil de efectos adversos es diferente (por
tipsicóticos atípicos de interés clínico-terapéutico. potencia se entiende la intensidad de acción farmaco-
Tabla 13. Características farmacocinéticas de los APS atípicos.
Absorción Picos Vida Unión Citocromo Metabolitos

oral máximos media proteínas P450
Clozapina Rápida 1-4 h 12 h Alta CYP1A2 Sin significación clínica

CYP2D6
CYP3A4
Risperidona Rápida 1-2 h 24 h Alta CYP2D6 9 hidroxi-risperidona
Olanzapina Buena 5-8 h 30 h 93% CYP2D6 Sin significación clínica

CYP1A2
Sertindol Lenta 10 h 2-4 d Alta CYP2D6 Sin significación clínica

CYP3A4
Quetiapina Rápida 1-2 h 7-12 h 83% CYP3A4 Dudosa significación clínica
Ciprasidona Buena 2-6 h 5-10 h Alta CYP3A4 Sin significación clínica

PSIQUIATRÍA 1353
Tabla 14. Equivalencia de Dosis y Perfil de Efectos Adversos de los APS Convencionales.
Antipsicótico Dosis Efecto Efecto Efecto Efecto

equivalente (mg) Extrapiramidal Sedante Anticolinérgico Hipotensor
Clorpromazina 100 ++ +++ +++ +++
Tioridazina 100 + +++ ++++ +++
Flufenazina 2 ++++ ++ ++ ++
Perfenazina 10 +++ ++ ++ ++
Trifluoperazina 5 +++ ++ ++ ++
Tiotixeno 5 +++ ++ ++ ++
Loxapina 10 +++ ++ ++ ++
Haloperidol 2 ++++ + + +
Molindona 25 +++ ++ ++ ++
Pimozide 1 +++ + + +
lógica por miligramo de sustancia) (ver Tabla 14). yor acción antipsicótica, una mayor incidencia de efectos
Los nuevos antipsicóticos han demostrado al me- extrapiramidales y menor efecto sedante e hipotensor.
nos la misma eficacia que los antipsicóticos convencio- Los antipsicóticos de baja potencia poseen una activi-
nales en el control y tratamiento de lo síntomas positivos, dad antipsicótica mucho menor, la incidencia de efec-
pero se muestran superiores en el tratamiento de los tos extrapiramidales es baja y presentan un importante
síntomas negativos de la esquizofrenia y el perfil de efecto sedante e hipotensor. En determinadas circuns-
efectos secundarios es mucho más favorable(82). tancias en las que es necesario controlar una conducta agi-
tada puede utilizarse sustancias con mayor efecto se-
4.1.4.1.1. Consideraciones clínicas dante y, posteriormente, indicar el tratamiento con otro
antipsicótico atípico o convencional de mayor poten-
Elección del antipsicótico. Dada la eficacia similar cia.
de los diferentes APS, la elección del agente a utilizar se Habitualmente son necesarias dosis más elevadas
basa fundamentalmente según el perfil de efectos aden la fase psicótica aguda (Tabla 15) y no es infrecuente
versos, la respuesta previa a un determinado fármaco y la asociación de antipsicóticos con acción sedante u
la vía de administración prevista. En la práctica clínica ac- otras sustancias que permitan el control de la agitación
tual, en la mayoría de los casos los antipsicóticos atípicos o la conducta desorganizada que pudiera presentar el
se configuran como el grupo de primera elección en el paciente. Si bien la dosis-respuesta es muy variable, una
tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psi- dosis de 5-15 mg/d de haloperidol o equivalentes es la
cóticos(83). Sólo clozapina, por sus efectos a nivel hema- dosis habitual para el tratamiento de una psicosis aguda.
tológico, se reserva para los casos de esquizofrenia re- La dosis total se suele dividir en 3-4 tomas para mini-
sistente o intolerancia a otros fármacos utilizados a mizar los picos plasmáticos y reducir la incidencia de
dosis y durante los tiempos adecuados(84). efectos secundarios. Es práctica habitual pautar una do-
En relación a los antipsicóticos convencionales, es in- sis mayor en toma nocturna para ayudar a conciliar el
teresante conocer la distinción entre fármacos de alta y sueño. En el caso de negativa a cumplimentar el trata-
baja potencia. Los primeros se caracterizan por una ma- miento se deberá proceder a la administración vía intra-
la conveniencia de mantener el tratamiento durante to-
Tabla 15. Dosis Orales de los APS.
da la vida en caso de tres o más brotes psicóticos agu-
dos(86).
Fármaco Dosis (mg) En los pacientes que no responden a un primer in-
tento después de 2-4 semanas de tratamiento con una do-
Clorpromazina 300-8.000
sis terapéutica adecuada debe considerarse el cambio a
Levomepromazina 300-800
otro antipsicótico. En casos de resistencia a dos ensa-
Clotiapina 120-320 yos terapéuticos, existe la posibilidad de tratamiento con
Tioridazina 200-700 clozapina. Algunos estudios han mostrado que hasta un
Perfenazina 8-40 60% de los pacientes que no responden a antidopami-
Triflluoperazina 6-20 nérgicos clásicos pueden responder a clozapina(87).
Flufenazina 1-20
Haloperidol 6-20 4.1.4.1.3. Monitorización de niveles plasmáticos
Pimozida 1-10
Aunque diversos estudios han establecido relacio-
Clozapina 400-600 nes entre las concentraciones séricas de algunos antip-
Risperidona 4-8 sicóticos y la respuesta clínica, la utilización de la moni-
Olanzapina 20 torización para la individualización de la posología es,
Sertindol 12-14 por el momento, de limitado interés. El principal pro-
Quetiapina 300-800 blema es la ausencia de relaciones niveles-respuesta bien
Ciprasidona 80-160 definidas así como los grandes problemas tecnológicos
y metodológicos que plantea su determinación en flui-
dos biológicos. Además, existen discrepancias en cuan-
muscular. No todos los antipsicóticos están disponibles to al tipo de muestra a estudiar y la inclusión o no de los
para su administración vía parenteral; de hecho, ningu- metabolitos en la relación dosis-respuesta. El clínico de-
no de los antipsicóticos atípicos tiene este tipo de pre- be considerar que la mayoría de los antagonistas dopa-
sentaciones en la actualidad. Las dosis de antagonistas do- minérgicos no tiene curva dosis-respuesta bien estable-
paminérgicos por vía intramuscular son alrededor la cida. En la Tabla 16 se recogen algunos valores
mitad de las dosis por vía oral. sugeridos para algunos APS.
Normalmente, la agitación y la excitación son los
primeros síntomas que mejoran. La tasa de respuesta Tabla 16. Intervalos Terapéuticos de APS.
general se sitúa en un 60-80% de los pacientes(85). Se
considera que un ensayo terapéutico debe mantenerse al
Fármaco Concentraciones
menos durante 4-6 semanas antes de considerar que ha
plasmáticas (ng/ml) *
fracasado. Los datos indican que los síntomas psicóti-
cos, tanto los positivos como los negativos, continúan Clorpromazina 30 – 100
mejorando 3 a 12 meses después del inicio del trata-
miento. Perfenacina 0,8 – 2,4
4.1.4.1.2. Fase de estabilización Haloperidol 2 – 15
Comprende los tres o seis meses posteriores a un Flufenazina 0.2 - 2

episodio psicótico agudo. Después de esta fase, la dosis
Clozapina 200 – 400
total se puede ir disminuyendo a razón de un 20% cada
seis meses hasta alcanzar la dosis mínima efectiva. La
duración del tratamiento se prolonga uno o dos años * Determinaciones obtenidas 2 semanas después
después del primer episodio psicótico. La aparición de un del inicio del tratamiento y en muestras recogi-
segundo brote hace necesario prolongar el tratamiento das 8-12 horas después de la última dosis.
profiláctico hasta cinco años. Algunos autores plantean
PSIQUIATRÍA 1355
La monitorización de niveles séricos estaría indica- prescripción de antipsicóticos a bajas dosis (p. e., 0,5-5 mg
da en las siguientes circunstancias: de haloperidol, 10-50 mg de tioridazina, 0,5-2 mg de ris-
peridona). Es preciso evaluar cada seis semanas la ne-
1) Sospecha de incumplimiento. cesidad de mantener la prescripción farmacológica.
2) Ausencia de respuesta con dosis en el rango supues-
tamente terapéutico. 4.1.4.7. Trastorno por tics. Trastorno
3) Presencia de efectos adversos que normalmente no se de la Tourette
asocian con las dosis prescrita.
Ambos trastornos se caracterizan por la presencia de
4.1.4.2. Trastorno esquizoafectivo tics motores y/o verbales, que cuando se asocian a co-
prolalia, obsesiones y compulsiones conforman el tras-
Los antipsicóticos deben utilizarse si los fármacos torno de Gilles de la Tourette. Existe consenso general
eutimizantes no son efectivos para controlar los síntomas en la utilidad de los antipsicóticos en el tratamiento de es-
o en los casos en los que es necesario un control del pa- tos trastornos por tics. Pimocida tiene una indicación
ciente a largo plazo. específica en estas patologías, si bien sus efectos a nivel
de la conducción cardiaca y el umbral convulsivo limitan
4.1.4.3. Trastorno bipolar su utilización.
Los antipsicóticos convencionales y atípicos se uti-

4.1.4.8. Trastornos de la personalidad
lizan para el tratamiento de los episodios maníacos con
la intención de conseguir un control más temprano de los Las indicaciones en estos trastornos quedan deli-
síntomas ya que el efecto terapéutico del eutimizante mitadas a circunstancias puntuales en las que existen
suele demorarse algunos días. descompensaciones psicóticas o conductuales (p. e.,
pérdida o falta de control de impulsos auto y heteroa-
4.1.4.4. Trastorno depresivo con síntomas gresivos).
psicóticos
4.1.4.9. Usos no psiquiátricos
La asociación de antipsicóticos y antidepresivos ha
demostrado una mayor y pronta eficacia que los antide- Entre ellas se pueden mencionar las siguientes:
presivos en monoterapia en los cuadros depresivos de-
lirantes. – Tratamiento de los síntomas motores de enfermeda-
des neurológicas como la enfermedad de Hunting-
4.1.4.5. Psicosis orgánicas. Delirium ton, otros trastornos coreicos, balismos y hemibalis-
mos.
El uso de antipsicóticos se restringe, de forma tran- – Hipo intratable.
sitoria, al control de los episodios confusionales o psi- – Prevención de la emesis.
cóticos y los cuadros de agitación psicomotriz de etiología – Prurito.
orgánica (tóxico-medicamentosa, enfermedad somática). – Dolor crónico.
En el caso de la enfermedad de Parkinson el fármaco
de elección es la clozapina, si bien los nuevos antipsicó- 4.1.5. Contraindicaciones
ticos atípicos ha mostrado resultados prometedores sin
los riesgos hematológicos asociados a esta sustancia. Las principales contraindicaciones de los antipsi-
cóticos viene determinadas por los antecedentes de
4.1.4.6. Demencia alergia, intolerancia, discrasias sanguíneas (clozapina) y
trastornos neurológicos con síntomas extrapiramida-
En el curso evolutivo de la demencia tipo Alzhei- les. Deben tomarse precauciones en pacientes con his-
mer es frecuente la aparición de síntomas psicóticos toria de alteraciones del ritmo cardiaco (tioridazina, ser-
(delirios y alucinaciones) y conductuales (agitación psi- tindol), epilepsia y en pacientes embarazadas (sobre
comotriz, deambulación errática) que se benefician de la todo en el primer trimestre) o en periodo de lactancia.
4.1.6. Efectos secundarios meses de tratamiento y remiten en pocas semanas
tras la interrupción del fármaco. Se da con mayor
El uso de antipsicóticos se asocia a la presencia de frecuencia en mujeres (2:1) y en mayores de 40 años,
efectos adversos bien definidos. si bien puede manifestarse a cualquier edad(90). La
acinesia y las fascies de máscara puede confundirse
– Neurológicos. Los efectos adversos neurológicos de los con la sintomatología negativa propia de la esquizo-
antipsicóticos se dividen clásicamente en trastornos frenia o con un depresión postpsicótica. Este hecho
motores (distonías, acatisia, parkinsonismo, discinesia tiene su importancia ya que la consideración de un au-
tardía) y centrales no motores. mento de la dosis del antipsicótico llevaría a un em-
peoramiento del cuadro extrapiramidal. El trata-
– Distonía: se caracteriza por una contracción man-
miento habitual consiste en la administración de
tenida de grupos musculares esqueléticos que pro-
anticolinérgicos y/o la reducción de la dosis del an-
vocan posturas o movimientos involuntarios que se
tipsicótico si las circunstancias psicopatológicas lo
manifiestan como tortícolis espásticas, espasmos
permiten. Los anticolinérgicos deben retirarse des-
periorales, protusiones linguales, trismus, opistósto-
pués de cuatro o seis semanas para evaluar si el pa-
nos o crisis oculogiras. Otras distonías producen
ciente ha desarrollado tolerancia a los efectos par-
blefaroespasmo y espasmo glosofaríngeo que puede
kinsonianos. En ciertos casos es necesario la
condicionar disartria, disfagia e incluso problemas
sustitución del fármaco por otro de menor potencia.
respiratorios. Las distonías agudas son los síntomas
– Discinesia tardía: es un síndrome complejo caracte-
extrapiramidales inducidos por antipsicóticos más
rizado por la presencia de movimientos hipercinéti-
precoces apareciendo en las primeras horas y pri- cos, involuntarios, repetitivos y sin sentido, que apa-
meros días del inicio del tratamiento y/o aumento de recen más frecuentemente en boca, labios y lengua
la dosis. Afecta a un promedio del 10% de los pa- y que, a veces, se acompañan de movimientos co-
cientes en tratamiento con APS. Es más frecuente en- reiformes de las extremidades y del tronco. Estos
tre niños y varones jóvenes, cuando se usa antipsi- síntomas motores pueden empezar de forma insi-
cóticos de alta potencia y en casos de emplear la vía diosa y, en ocasiones, surge o se exacerba al disminuir
intramuscular(88). El tratamiento consiste en la admi- la dosis o suspender el fármaco. El estrés suele in-
nistración de anticolinérgicos (p. e., biperideno, tri- tensificar los movimientos y desaparecen durante el
hexilfenidilo) vía oral, intramuscular o intravenosa. sueño. Todos los antagonistas clásicos del receptor de
Generalmente, se precisa mantener el tratamiento la dopamina se asocian con la aparición de discinesia
por vía oral durante 1 ó 2 meses, debiéndose enton- tardía, si bien algunos datos apuntan a una menor
ces evaluar su continuación. incidencia con tioridazina. No se han descrito casos
– Acatisia: es una sensación subjetiva de malestar, in- de discinesia tardía con clozapina. Entre los facto-
tranquilidad o inquietud interna que se manifiesta res de riesgo para presentar una discinesia tardía se ci-
por la incapacidad de permanecer sentado o en una tan: duración del tratamiento, mujeres, edad mayor de
misma posición y por una compulsión a moverse. 50 años, pacientes con lesión cerebral, niños, pa-
Afecta a un 21-45% de los pacientes tratados con cientes con un trastorno del estado de ánimo y utili-
antipsicóticos y en el 90% de los casos aparece den- zación conjunta de fármacos anticolinérgicos(91).
tro de los primeros 73 días de tratamiento, más fre- Desde el punto de vista evolutivo, tras un periodo
cuentemente en las 2-3 semanas iniciales(88). Una vez inicial rápido, los movimientos se estabilizan y luego,
aparece las alternativas terapéuticas son el descenso a menudo, remiten (50-90% de los casos leves).
de las dosis del antipsicótico, añadir o aumentar do- No existe un tratamiento definitivo de la discinesia tar-
sis de anticolinérgico o asociar diacepam, clonace- día. Las intervenciones médicas deben ir dirigidas
pam y propanolol(89). en primer lugar a su prevención con las siguientes
– Parkinsonismo: el tratamiento con antipsicóticos se medidas: utilizar los antipsicóticos sólo cuando estén
asocia en el 15% de los pacientes a temblor, acinesia, indicados, mantener el tratamiento el tiempo nece-
fascies amímica o de máscara, rigidez muscular y en sario y a las dosis mínimas eficaces, evitar interrup-
rueda dentada, marcha festineante, postura inclina- ciones del mismo, limitar el uso de antiocolinérgi-
da y salivación. Aparece en las primeras semanas o cos y aumentar los controles en pacientes mayores de
PSIQUIATRÍA 1357
50 años(92). Otras estrategias incluyen disminuir la cripción de un antipsicótico de baja potencia o un

dosis del antipsicótico o cambiar a un antipsicóticos antipsicótico atípico.
atípico (pe, clozapina)(93). Diversos fármacos como los – Efectos anticolinérgicos centrales. Se manifiestan
agonistas dopaminérgicos y agonistas gabaérgicos como desorientación, alucinaciones, agitación, cri-
pueden ser útiles si bien no se ha establecido su efi- sis convulsivas, hiperpirexia y midriasis. Puede evo-
cacia. lucionar a un cuadro de estupor y coma. El delirium
– Convulsiones. El tratamiento con antagonistas del re- anticolinérgico es poco frecuente y se da la mayoría
ceptor postsináptico dopaminérgico se asocia a un de las veces cuando se administran fármacos con
enlentecimiento y a un aumento de la sincroniza- marcada acción anticolinérgica. Los ancianos pre-
ción del electroencefalograma . En el 1% de los ca- sentan mayor riesgo. El tratamiento consiste en la
sos se producen crisis convulsivas. Este porcentaje se suspensión del fármaco, medidas básicas de mante-
incrementa de forma dosis-dependiente con cloza- nimiento y administración de fisostigmina intave-
pina (desde un 1-2% a dosis de 300 mg/d hasta un nosa.
5% de los pacientes con dosis de 600 mg/d)(94). – Sedación, somnolencia. Los antipsicóticos de baja
Clorpromazina, loxapina y otros antipsicóticos de potencia (levomepromazina, clorpromazina, tiori-
baja potencia presentan un mayor riesgo epilepto- dazina), clozapina, olanzapina y quetiapina presentan
génico. Entre los factores predisponentes se citan la un perfil más sedante que otros agentes antipsicóti-
existencia de antecedentes de crisis convulsivas, al- cos.
teraciones del electroencefalograma, patología del – Otros: mareos, vértigos, cefaleas.
SNC y aumentos rápidos de la dosis del antipsicóti-
co(88). – Cardiovasculares. Se han descrito aplanamiento e in-
– Síndrome Neuroléptico Maligno. Este síndrome se versión de la onda T, prolongación del intervalo QT y
caracteriza clínicamente por rigidez muscular, aci- depresión del segmento ST(97). La prolongación del in-
nesia, agitación, hipertermia (41 ºC), sudoración tervalo QT por encima de 0,44 milisegundos se asocia
profusa, taquicardia, hipertensión y fluctuación del ni- un mayor riesgo de muerte súbita por fibrilación o ta-
vel de conciencia. Los hallazgos de laboratorio son quicardia ventricular. Los antipsicóticos más cardio-
leucocitosis (> 15.000/mm3), aumento de creatin- tóxicos son los antipsicóticos clásicos de baja potencia
fosfocinasa (> 300 UI/l), transaminasas y mioglobina, (sobre todo fenotiacinas), quetiapina y sertindol.
así como mioglobinuria que puede provocar insufi- La hipotensión postural aparece con más frecuencia
ciencia renal. El cuadro suele aparecer a las dos se- en ancianos y con fármacos antipsicóticos de baja po-
manas del inicio del tratamiento y se desarrolla rá- tencia (clorpromazina, levomepromazina, tioridazina,
pidamente en 24-72 horas; sin tratamiento dura clozapina, risperidona). Se suele acompañar de taqui-
unos 5-10 días después de la suspensión del antipsi- cardia, mareos y síncope con riesgo de caídas y fracturas
cótico. Su incidencia se estima en un 0,5-1%, siendo en personas de edad. Generalmente, se controla con
más frecuente en varones y pacientes jóvenes(95). medidas posturales y no es preciso asociar agentes ex-
Aunque la incidencia es mayor con los antipsicóticos pansores del plasma o vasopresores (p. e., epinefrina).
convencionales de alta potencia, puede aparecer tras – Endocrinos. Los efectos adversos más frecuentes son
la administración de cualquier antipsicótico, inclu- hiperprolactinemia, aumento del tamaño mamario,
yendo los atípicos. La cifra de mortalidad es del 5- ginecomastia y amenorrea(98). Todos los antipsicóticos
20%(95). No existe un tratamiento específico. El an- convencionales y risperidona pueden ocasionar au-
tipsicótico debe ser suspendido inmediatamente y mento de la secrección de prolactina(99). También se
deben poner en marcha las adecuadas medidas de produce una ganancia de peso, siendo más acusado
mantenimiento (control de constantes vitales, ba- con olanzapina(100).
lance hidroelectrolítico, función renal). Puede ser – Efectos anticolinérgicos periféricos. Se registran se-
útil la administración de un relajante muscular co- quedad de mucosas, visión borrosa, midriasis, es-
mo dantrolene y/o agonistas dopaminérgicos co- treñimiento y retención urinaria. En algunos pa-
mo bromocriptina o amantidina(96). El tratamiento cientes con glaucoma de ángulo cerrado el uso de
debe mantenerse 5-10 días. Al considerar el reinicio antipsicóticos puede precipitar un ataque agudo de
del tratamiento antipsicótico debe valorar la pres- glaucoma.
– Hematológicos. Se han descrito leucopenias (recuen- sertindol están más frecuentemente asociados(104). La re-
to leucocitario < 3.500/mm3), leucocitosis y eosinofilias ducción de dosis o el cambio de agente antipsicótico
de carácter benigno y transitorio. El efecto adverso suele revertir los síntomas.
hematológico más grave es la agranulocitosis (dismi-
nución del número de leucocitos polimorfonuclea- 4.1.7. Intoxicación
res). Clorpromazina, tioridazina y, sobre todo, clozapina
son los antipsicóticos más frecuentemente asociados. Los antipsicóticos presentan un elevado índice te-
La incidencia se sitúe entre el 0,04 – 0.5% de los pa- rapéutico lo que les confiere una alta seguridad en ca-
cientes tratados con antipsicóticos clásicos y el 1-2% so de intoxicación grave. La situación más grave se da
de los tratados con clozapina(101). Se asocia a una mor- cuando la intoxicación es simultánea con otras sus-
talidad del 10-20% por infecciones fulminantes. Pue- tancias con efecto anticolinérgico (p. e., antidepresi-
de presentarse súbita o gradualmente y, por lo general, vos tricíclicos).
se desarrolla en la mayor parte de los casos en los pri- La sintomatología clínica se caracteriza por la apa-
meros seis meses de tratamiento. Un estrecho con- rición de alteración del nivel de conciencia (somnolen-
trol hematológico semanal durante los primeros me- cia, estupor, letargia o coma), delirium, agitación, se-
ses de tratamiento puede prevenir o reducir la quedad de boca, enrojecimiento cutáneo, midriasis,
mortalidad mediante la detección de precoz de alte- taquicardia, hipotensión, bloqueo cardiaco, depresión
raciones en el recuento y la retirada inmediata del tra- respiratoria. Pueden aparecer crisis convulsivas. El tra-
tamiento. tamiento debe seguir las pautas generales de las intoxi-
– Hepáticas. Se informan elevaciones de las enzimas caciones (lavado gástrico, carbón activado, tratamiento
hepáticas desde el inicio de la terapia que habitual- sintomático). Las convulsiones pueden ser controladas
mente no requieren la suspensión del tratamiento . con diacepam o fenitoína intravenosos. La diálisis no
En el caso de la clorpromazina(104) se ha descrito icte- suele ser efectiva.
ricia colestática; su incidencia está en torno a un 0,5-1%
de los casos tratados(102). Se recomienda la retirada del 4.1.8. Síndrome de abstinencia
tratamiento.
– Dermatológicos. Los pacientes en tratamiento con Aunque no se han descrito efectos de tolerancia
antipsicóticos (en particular con fenotiacinas) pue- ni de dependencia para los APS, la retirada brusca
den desarrollar una mayor sensibilidad a la luz so- puede provocar síntomas como insomnio, cefalea,
lar con el riesgo de quemaduras. Debe advertirse a náuseas y vómitos o un síndrome motor discinético.
los pacientes de evitar la exposición al sol. Otras
reacciones dermatológicas incluyen: rush maculo- 4.1.9. Interacciones farmacológicas
papular, urticaria, petequias y el síndrome oculo-
dérmico caracterizado por un decoloración de áre- Se han señalado múltiples interferencias de origen
as de piel expuestas a la luz de sol; en ocasiones, se farmacocinético y farmacodinámico. En la Tabla 17 se
asocia con opacidades corneales y del cristalino. recogen las principales interacciones de los APS(102, 105).
Este síndrome se asocia al tratamiento con clor-
promazina durante largo tiempo. 4.2. Antidepresivos
– Oftalmológicos. La tioridazina se asocia con pigmen-
tación irreversible de la retina cuando se administra 4.2.1. Introducción
en dosis de más de 800 mg/d. La pigmentación es si-
milar a la que se observa en la retinitis pigmentaria(103). Los antidepresivos son un grupo heterogéneo
Clorpromazina se asocia a un pigmentación benigna de fármacos que tienen en común el hecho de ser
de cristalino, córnea y conjuntiva sin afectación de la re- utilizados en el tratamiento y control de los tras-
tina. tornos depresivos. Desde la introducción del tra-
– Sexuales. Se han descrito anorgasmia y descenso de tamiento en la década de los años 50 de la ipronia-
la libido. En varones puede darse impotencia (50%) y cida, han sido numerosos los fármacos
alteraciones en la eyaculación (retraso, eyaculación re- antidepresivos que se han incorporado al arsenal
trógrada). Clorpromazina, tioridazina, risperidona y terapéutico de los cuadros depresivos. Todos los
PSIQUIATRÍA 1359
Tabla 17. Interacciones de los APS.
Grupo Farmacológico – Fármaco Efecto
Fármacos antiácidos (sales aluminio y magnesio, Reducen la absorción administrados en un intervalo de

cimetidina, famotidina) 2 horas
Fármacos anticolinérgicos Potenciación del efecto, riesgo de toxicidad

(biperideno, antihistamínicos, tricíclicos) anticolinérgica
Fármacos hipotensores Potenciación del efecto hipotensor

(metildopa, reserpina, propanolol) (excepto con guanetidina que los inhibe)
Antibióticos Prolongación del intervalo QT

(eritromicina, claritromicina, azitromicina) (fenotiacinas, pimocida, sertindol)
Fármacos o sustancias sedantes Depresión del SNC

(benzodiacepinas, narcóticos, alcohol)
Antidepresivos tricíclicos Potenciación mutua del metabolismo. Aumento

(clormipramina, nortriptilina, imipramina) de concentraciones plasmáticas
Antidepresivos ISRS Potenciación metabolismo de los APS
Litio Raros casos de neurotoxicidad
Carbamacepina Inducción del metabolismo de APS
Ácido valproico Descenso niveles plasmáticos de valproato
Warfarina Disminución de las concentraciones del anticoagulante
Tabaco Inducción del metabolismo de APS
antidepresivos muestran un índice de eficacia si- 4.2.2.1. Antidepresivos tricíclicos

milar aunque presentan características farmacoci-
néticas y farmacodinámicas propias que les con- Los antidepresivos cíclicos producen una disminu-
fiere un perfil de efectos adversos y seguridad ción de la recaptación de noradrenalina y serotonina a ni-
diferentes. vel de la sinapsis. A largo plazo inducen el fenómeno
conocido como down regulation por el que se reducen
4.2.2. Clasificación. el número de receptores b-adrenérgicos(106). Las dife-
Mecanismo de acción rentes moléculas del grupo presentan diferencias en
cuanto a su acción sobre diversos sistemas neurotrans-
Este grupo de fármacos se puede clasificar de di- misores lo que explica ciertas diferencias en su perfil de
versas formas. Clásicamente se han clasificado en: 1) acción y de efectos adversos (Tabla 19).
antidepresivos cíclicos; 2) inhibidores de la monoami- Después del litio, los antidepresivos tricíclicos son
nooxidasa y 3) antidepresivos de nueva generación en- los fármacos para los que se ha encontrado una mejor re-
tre los que se encuentran un amplio grupo de sustancias lación entre concentración plasmática y respuesta clíni-
con características farmacocinéticas muy variables. En la ca. El rango de niveles séricos asociado a una respuesta
Tabla 18 se muestra una clasificación de los antidepre- antidepresiva óptima sólo está claramente definido pa-
sivos más utilizados en la práctica clínica actual. ra algunos de los antidepresivos tricíclicos (Tabla 20).
Estos márgenes han sido establecidos en pacientes con
Tabla 18. Clasificación de los Antidepresivos.
depresión mayor y, generalmente, hospitalizados, por lo
que su aplicación a pacientes de otras características
Antidepresivos Cíclicos o Heterocíclicos
puede no ser adecuada. Así, para imipramina el rango
– Tricíclicos terapéutico establecido en niños difiere con respecto al
– Aminas terciarias: imipramina, clormipramina, de los adultos e incluso en la población pediátrica es dis-
trimipramina, lofepramina. tinto dependiendo de la condición clínica para la que se
– Aminas secundarias: amitriptilina, nortriptilina, administre el fármaco. La utilidad clínica que presenta
protriptilina.
– Tetracíclicos
la monitorización de los niveles séricos de antidepresivos
– Maprotilina, Mianserina. tricíclicos depende tanto del fármaco como de la situa-
ción clínica del paciente (Tabla 21).
Inhibidores Selectivos de la Recaptación
de Serotonina
– Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina,
4.2.2.2. Inhibidores selectivos de la recaptación
Citalopram. de serotonina (ISRS)
Inhibidores de la Recaptación de Serotonina Estos antidepresivos muestran la propiedad de in-

y Noradrenalina hibir específicamente la recaptación de serotonina lo
– Venlafaxina, venlafaxina de liberación que provoca un aumento de dicho neurotransmisor en
retardada.
el espacio sináptico. Existen diferencias en su potencia
Inhibidores de la Recaptación de Noradrenalina inhibidora si bien carecen de significación clínica. No
– Reboxetina. afectan la recaptación de noradrenalina y dopamina. Es-
te perfil tan selectivo les hace presentar una baja inci-
Moduladores de la Recaptación de Serotonina
dencia de efectos secundarios.
– Trazodona.
Moduladores de la Recaptación de Serotonina 4.2.2.3. Inhibidores de la recaptación

y Noradrenalina. de serotonina y noradrenalina (IRSNa)
– Mirtazapina.
Venlafaxina inhibe la recaptación de noradrenalina,
Inhibidores de la Monoaminoxidasa
– Irreversibles: fenelcina, tranilcipromina. serotonina y de forma menos potente dopamina. Su
– Reversibles: moclobemida. mecanismo de acción presenta un perfil dual; de este
modo, a dosis bajas inhibe la recaptación de serotonina
Tabla 19. Perfil Farmacodinámico de los Antidepresivos Cíclicos.
Fármaco Bloqueo recaptación Bloqueo del receptor

Noradrenalina Serotonina Muscarínico H1 H2
Imipramina + + ++ ± ±
Amitriptilina ± ++ +++ ++ ++
Trimipramina ± ± ++ ++ ¿?
Clormipramina ± ++ + ¿? ¿?
Nortriptilina ++ ± + ± ±
Protriptilina +++ ± + +++ -
Maprotilina +++ - + ± ¿?
PSIQUIATRÍA 1361
Tabla 20. Relaciones Nivel Sérico – Respuesta. Nivel de Toxicidad.
Fármaco Margen Terapéutico (ng/ml) Niveles Tóxicos (ng/ml) Comentarios
Imipramina 200-300 >500 Relación lineal

125-250 >250 Depresión infantil
50-150 Enuresis nocturna
Amitriptilina 150-250 >450-500 No bien definidos
Desimipramina 150-300 – Relación curvilínea
Clormipramina 250-600 >1000 Datos limitados
Nortriptilina 50-150 >250 Relación curvilínea
Maprotilina 200-400 >600 Datos limitados
Tabla 21. Indicaciones Clínicas duce una hiposensibilización de los receptores β-adre-
para la Monitorización nérgicos en membranas corticales. También presenta
de Antidepresivos Tricíclicos. cierta afinidad hacia los receptores muscarínicos y pre-
senta propiedades inhibitorias marginales de la capta-
– Ausencia de respuesta al tratamiento.
ción de serotonina y no de dopamina.
– Efectos adversos graves o inusuales.
4.2.2.5. Moduladores de la recaptación
– Alteraciones en el estado clínico.
de noradrenalina y serotonina
(deterioro y/o recaídas).
– Pacientes de alto riesgo (ancianos, cardiópatas) Mirtazapina es un antagonista de los auto- y hete-
– Pacientes que precisan la dosis mínima rorreceptores α2-adrenérgicos y de los receptores 5HT2
recomendada (niños, embarazo, insuficiencia he- y 5-HT3. Este perfil farmacodinámico supone una po-
pática).
tenciación de la neurotransmisión noradrenérgica
(aumento de la liberación de noradrenalina por bloqueo
– Sospecha de incumplimiento.
de los autorrepcetores α2) y serotoninérgica (estimulación
– Riesgo de interacciones.
de las neuronas serotoninérgicas del núcleo del rafe y
– Utilización de dosis superiores al límite aumento de la liberación de serotonina mediante el blo-
recomendado. queo de los heterorrepceptores α2) a través de la acti-
– Urgencia en el tratamiento o necesidad vación de los receptores postsinápticos 5HT1A. Tam-
de respuesta rápida. bién presenta una actividad antagonista sobre
receptores muscarínicos e histaminérgicos tipo 1.
y a dosis altas predomina la inhibición de noradrenalina 4.2.2.6. Inhibidores de la monoaminooxidasa

y dopamina. No presenta actividad sobre receptores
histaminérgicos, muscarínicos o adrenérgicos. El mecanismo de acción de los IMAOs se basa en
una inhibición de la enzima monoaminooxidasa
4.2.2.4. Inhibidores selectivos de la recaptación (MAO). Esta enzima de amplia distribución en el orga-
de noradrenalina (IRNA) nismo está presente en altas concentraciones en el SNC
donde es responsable del metabolismo de las aminas
Reboxetina es un compuesto no tricíclico que inhi- biógenas. Existen dos tipos de MAO: MAO-A (especí-
be de forma selectiva la recaptación de adrenalina y pro- fica para el metabolismo de noradrenalina) y serotonina;
y MAO-B (específica para la feniletilamina). Fenelcina y La absorción oral es rápida y completa, si bien un al-
tranilcipromina no muestran selectividad sobre el tipo to porcentaje sufren un intenso efecto de primer paso
de MAO, mientras que moclobemida se une de forma re- hepático. Estas sustancias se unen en un 75% a las pro-
versible a la MAO-A. Otros IMAOs utilizados en clínica teínas plasmáticas. Su alta liposolubilidad hace que pre-
presentan una selectividad sobre un tipo de MAO (sele- senten un alto volumen de distribución (10-30 l/kg en
gilina sobre MAO-B, clorgilina sobre MAO-A). las aminas terciarias y 20-60 l/kg en las aminas secunda-
Cuando se utilizan IMAOs irreversibles (fenelzina, rias). Su metabolismo es hepático por el sistema micro-
tranilcipromina) es necesario dejar pasar un periodo mí- somal. Las aminas terciarias son desmetiladas para dar
nimo de dos semanas tras la última dosis antes de que el lugar a las correspondientes aminas secundarias que
paciente pueda ingerir sin problemas alimentos con ti- también presentan actividad farmacológica antidepresi-
ramina. Este periodo de tiempo es el que necesita el or- va. La proporción entre formas metiladas y desmetila-
ganismo para volver a sintetizar la cantidad suficiente de das varía ampliamente entre unos individuos y otros, de-
enzima para reemplazar a la MAO inhibida.
bido a factores genéticos, edad y toma concomitante de
otras sustancias. Su vida media oscila entre 10 y 70 horas,
4.2.2.7. Otros si bien nortriptilina, maprotilina y protriptilina tienen vi-
Trazodona y su metabolito m-clorofenilpiperacina das medias más largas. La eliminación se lleva a cabo por
poseen propiedades antagonistas de los receptores pos- vía renal en forma de metabolitos glucuronoconjugados
tsinápticos 5HT2 e inhibidoras débiles de la recaptación después de sufrir un proceso oxidativo.
de serotonina. Su antagonismo a-adrenérgico e histima-
minérgico se relaciona con su perfil de efectos adversos. 4.2.3.2. Inhibidores de la recaptación
de serotonina
4.2.3. Características farmacocinéticas
Las propiedades farmacocinéticas de los distintos
Cada grupo de antidepresivos y cada agente farma- ISRS constituyen una de sus principales características
cológico en concreto presenta unas características far- diferenciales. Los ISRS se absorben bien mediante la ad-
macocinéticas diferentes. A continuación se recogen las ministración vía oral que no se ve alterada por la presen-
principales propiedades farmacocinéticas de los antide- cia de alimentos. Se metabolizan a nivel hepático; fluo-
presivos más ampliamente utilizados en la práctica clíni- xetina y paroxetina son metabolizados por el isoenzima
ca(88). CYP2D6 del citocromo P450 y fluvoxamina inhibe la
enzima CYP3A4. En la Tabla 22 se describen otros pa-
4.2.3.1. Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos rámetros farmacocinéticos de los diferentes ISRS.
Tabla 22. Características Farmacocinéticas de los ISRS.
Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram
Vida media (horas) 84 15 21 26 35
Unión a proteínas 95 77 95 99 80
Volumen distribución 12-42 > 20 3-28 > 20 9-17
Metabolitos activos Norfluoxetina No No Norsertralina Norcitalopram
Potencia relativa 1 -- -- 1/8 1/4
Vida media 7-15 días -- -- 66 horas 33 horas

PSIQUIATRÍA 1363
4.2.3.3. Inhibidores de la recaptación páticas. La eliminación es principalmente por vía renal;

de serotonina y noradrenalina en un menor grado se elimina en las heces. Se reco-
mienda ajustar las dosis en pacientes ancianos y en pa-
Venlafaxina se absorbe bien tras su administración cientes con deterioro de la función renal para evitar su
por vía oral, sufriendo un importante metabolismo de acumulación y el riesgo de efectos adversos.
primer paso hepático. La fijación a proteínas del fár-
maco original y su metabolito es baja (27-30%, respec-
4.2.3.6. Inhibidores de la monoaminoxidasa
tivamente). A nivel hepático se metaboliza dando lugar
a un metabolito activo: O-dismetilvenlafaxina. La se- Estos fármacos se absorben bien tras la ad-
mivida media de venlafaxina es de unas 5 horas, sien- ministración vía oral. La fenelcina, un derivado hi-
do de 11 horas la de su metabolito activo. La vía de ex- dracínico, se metaboliza por acetilación; este sis-
crección principal es por vía renal. tema metabólico presenta una acción lenta en un
Venlafaxina retardada a diferencia de la molécu- alto porcentaje de asiáticos y la mitad de personas
la convencional se libera más lentamente en el tracto de raza blanca y negra. Fenelcina tiene una vida
gastrointestinal por lo que las concentraciones plas- media de 2-4 horas y se fija a las proteínas plas-
máticas máximas se alcanzan a las seis horas. Esta li- máticas en un 50%. Se elimina por orina en for-
beración retardada y prolongada en el tiempo justifi- ma de hidroxifenilacético y ácido fenilacético.
ca la disminución de los posibles efectos secundarios Tranilcipromina tiene una vida media de 2-3 ho-
provocados por la rápida elevación de las concentra- ras y su fijación a proteínas plasmáticas es simi-
ciones de la formulación convencional. No se han
lar a fenelcina. La eliminación es por vía renal en
observado diferencias en cuanto a la cantidad de
forma de conjugados del ácido benzoico. Mo-
venlafaxina absorbida y la formación del principal
clobemida tiene una vida media de 0,5-,5 horas.
metabolito O-dismetilvenlafaxina.
La vida media de eliminación es de 1-2 horas y
su aclaramiento, casi en su totalidad, es hepáti-
4.2.3.4. Moduladores de la recaptación
co. El metabolismo de los IMAOs no se afectado
de serotonina y noradrenalina
por los anticonvulsivantes (carbamazepina).
Mirtazapina se absorbe bien vía digestiva. Su tasa
de fijación a proteínas plasmáticas es del 85%. Se me- 4.2.4. Indicaciones y usos terapéuticos
taboliza en hígado mediante un proceso de desmetilación El tratamiento psicofarmacológico ha revolucio-
y oxidación seguida de conjugación. Su metabolito des- nado el tratamiento de los trastornos depresivos y ha
metilado presenta actividad farmacológica pero del or- modificado de forma muy significativa el curso, los
den de 3-4 veces menor que el compuesto original. La vi- costes socioeconómicos y el sufrimiento personal.
da media de mirtazapina es de 20-40 horas lo que No obstante, siempre ha de considerarse la combi-
permite su administración en dosis única. La elimina-
nación de un tratamiento psicoterapéutico que abor-
ción es fundamentalmente vía renal, sólo un 15% se ex-
de factores estresantes, dificultades interpersonales
creta en las heces.
o conflictos intrapsíquicos concomitantes. Antes de
iniciar un tratamiento con fármacos antidepresivos
4.2.3.5. Inhibidores selectivos de la recaptación debe efectuarse una historia clínica completa con la in-
de noradrenalina
clusión, en los casos indicados, de pruebas comple-
Reboxetina se absorbe rápidamente tras su admi- mentarias (electrocardiograma, electroencefalogra-
nistración oral y su biodisponibilidad no se ve interferi- ma, tomografía axial computerizada...) a fin de
da por los alimentos. El grado de unión a las proteínas confirmar la existencia de una indicación clínica pa-
del plasma es elevado con un máximo del 97%. La vida ra el uso de antidepresivos y valorar parámetros bio-
media es de aproximadamente 13 horas. Presenta una lógicos y psicopatológicos que permitan la elección del
farmacocinética lineal con concentraciones que depen- marco terapéutico (hospitalización, ambulatorio) y
den de la dosis administrada. La molécula es metaboli- la modalidad de tratamiento (farmacoterapia, psico-
zada a nivel hepático a través de monooxigenasas he- terapia, TEC).
4.2.4.1. Trastorno Depresivo Mayor dir un antidepresivo, se recomienda vigilar la posibili-
dad de desarrollar un episodio maniaco. El tratamiento
En esta fase deben intentarse alcanzar dosis tera- de un episodio depresivo grave con síntomas psicóti-
péuticas completas (ver Tabla 23) en el transcurso de la cos casi siempre requiere la administración conjunta de
primera semana de tratamiento, si bien la escalada de un antidepresivo y un antipsicótico.
dosis de adaptará en función de la aparición de efectos ad-
versos, edad del paciente y existencia de enfermedades – Tratamiento de continuación. Después de alcanzar una
comórbidas. Los primeros síntomas que mejoran son remisión del episodio depresivo, los antidepresivos
las alteraciones del sueño, la ingesta alimentaria, la agi- deben mantenerse durante los 4-6 siguientes me-
tación y la ansiedad. Posteriormente, se observa una re- ses para evitar la recaída depresiva. Diversos estu-
ducción de los sentimientos depresivos y de desespe- dios han demostrado que si se interrumpe la ad-
ranza. En pacientes con ansiedad e insomnio puede ministración de las medicaciones antidepresivas
considerarse la posibilidad de añadir una benzoadiace- después de la recuperación, aproximadamente el
pina. En las fases depresivas del TB el litio puede ser la 25% de los pacientes sufre recaídas antes de pasa-
elección de primera línea; en caso de ser necesario aña- dos 2 meses(107, 108). En general, la dosis empleada en
la fase aguda es la que se utiliza también en la fase
de continuación.
Tabla 23. Dosis Terapéuticas
– Tratamiento de mantenimiento. Varios estudios mues-
de los Antidepresivos.
tran que el tratamiento profiláctico con antidepre-
Grupo Farmacológico Dosis (mg) sivos es efectivo en la reducción y la gravedad de
recurrencias(109,110). Entre los factores de riesgo para
– Fármacos Tricíclicos una recurrencia se citan(111):
y Tetracíclicos
Amitriptilina 100-300 1) Antecedentes de múltiples episodios depresivos;
Clormipramina 100-250 2) persistencia de síntomas residuales después de la
Imipramina 100-300 recuperación;
Trimipramina 100-300 3) presencia comorbilidad psiquiátrica;
Nortriptilina 50-200 4) presencia de un trastorno médico general crónico.
Maprotilina 100-225
5) gravedad de los episodios depresivos previos con-
– ISRS siderando el riesgo suicida y el deterioro funcional
Fluoxetina 20-60 que supuso para el paciente(112).
Fluvoxamina 50-300
Paroxetina 20-60 La duración de la fase de mantenimiento no está cla-
Sertralina 50-200 ramente establecida, si bien se ha indicado que debe
Citalopram 20-60 mantenerse durante 5 años si entre dos episodios de-
presivos sucesivos ha mediado un periodo menor de
– IRSNa dos años y medio(113). La interrupción del tratamiento
Venlafaxina, Venlafaxina R 75-225
antidepresivo debe llevarse a cabo de forma progresi-
– Moduladores Recaptación va y gradual en un periodo de 2 semanas aproxima-
de Serotonina y Noradrenalina damente.
Mirtazapina 30-60 – Elección del antidepresivo. La eficacia de las medica-
ciones antidepresivas suele ser similar entre los di-
– IRSNa ferentes grupos y dentro de cada grupo. Así, la se-
Reboxetina 4-12
lección inicial de antidepresivo se basa en la
– IMAOs repuesta previa del paciente o de algún familiar a
Fenelcina 15-90 dicho fármaco, el perfil de efectos adversos, la se-
Tranilcipromina 30-60 guridad o tolerabilidad de estos efectos en cada pa-
Moclobemida 300-600 ciente (comorbilidad médica) y el coste(114).
En general, y salvo otras indicaciones, en los episo-

PSIQUIATRÍA 1365
dios depresivos leves o moderados los fármacos de gundo nivel se sitúan las estrategias de potenciación con
elección son los inhibidores de la recaptación de se- litio, l-triptófano, metilfenidato, hormona tiroidea (lio-
rotonina por su facilidad de utilización y su perfil de tironina o T3; levotiroxina o T4) y la asociación de an-
efectos adversos tan favorable. Para los pacientes tidepresivos con diferente mecanismo de acción (pe,
con depresión grave, los ISRS no son necesaria- antidepresivos tricíclicos asociados a ISRS)(115,116). En la
mente los fármacos de elección, si bien algunos res- valoración de una depresión resistente debe siempre
ponden a estas sustancias. Los episodios depresivos reconsiderarse el diagnóstico y evaluar la existencia de
graves responden con mayor frecuencia a antide- factores orgánicos o de un TB en el que se sucedan fa-
presivos tricíclicos, venlafaxina a dosis altas o TEC. ses hipomaníacas que pasen desapercibidas.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa están in-
dicados en los episodios depresivos con síntomas 4.2.4.2. Trastorno distímico
atípicos (hipersomnia, hiperfagia), si bien su uso en
la actualidad está muy limitado por su perfil de efec- El trastorno distímico es un trastorno depresivo
tos adversos y las restricciones dietéticas que deben crónico de características clínicas similares al trastor-
respetarse durante el tratamiento para evitar la apa- no depresivo pero de menor gravedad y con un cur-
rición de crisis hipertensivas(114). Otras recomenda- so sin episodios discretos. En el tratamiento del tras-
ciones se recogen en la Tabla 24. torno distímico se incluyen técnicas
– Tratamiento de la depresión resistente. Clásicamente, se re- psicoterapéuticas y farmacoterapia. Los datos indi-
comienda que las dosis del antidepresivo en la fase can que los IMAOs pueden ser los fármacos más be-
aguda deben mantenerse al menos un periodo de 4-6 neficiosos, aunque las limitaciones asociadas a su uso
semanas antes de considerar que no hay repuesta, ya obligan a considerar otras opciones como los ISRS y
que los fármacos antidepresivos tardan en iniciar su ac- los antidepresivos tricíclicos.
ción farmacológica. Si no se observa mejoría o ésta
es parcial debe valorarse la posibilidad de un incum- 4.2.4.3. Trastorno depresivo orgánico
plimiento terapéutico y determinar las concentracio-
nes plasmáticas si es posible. Ante una falta de res- El diagnóstico de trastorno afectivo orgánico im-
puesta o una mejoría parcial en un primer ensayo plica una serie de etiologías muy diversas entre las que po-
terapéutico las opciones se dirigen a un aumento de la demos destacar algunos fármacos, enfermedades en-
dosis del antidepresivo o la sustitución por otro de un docrinas, deficiencias vitamínicas, tumores cerebrales,
grupo terapéutico diferente. Como alternativas de se- epilepsias del lóbulo temporal, enfermedades neuroló-
Tabla 24. Recomendaciones generales en la elección de un fármaco antidepresivo.
Depresión Unipolar Todos los antidepresivos eficaces.

Depresión con rasgos melancólicos Antidepresivos tricíclicos
Depresión con rasgos atípicos ISRS, IMAOs
Depresión con rasgos psicóticos Antidepresivos más antipscóticos o TEC; evitar bupro-
pión
Depresión bipolar Litio
Depresión más TOC ISRS, clormipramina
Depresión más T angustia ISRS, antidepresivos tricíclicos, IMAOs
Depresión más enf. Cardiovascular ISRS
Depresión más convulsiones Evitar bupropión y antidepresivos tricíclicos (maprotilina)
Depresión más enf. Parkinson Bupropión
Depresión más migrañas Antidepresivos tricíclicos, ISRS
Depresión más problemas sexuales Bupropión, nefazodona, mirtazapina
gicas neurodegenerativas, carcinomas de cabeza de pán- – Trastorno dismórfico corporal (ISRS, tricíclicos).
creas y demencias. El tratamiento debe ser el etiológico. – Trastorno límite de personalidad (ISRS).
El tratamiento psicofarmacológico antidepresivo puede – Hipocondría.
estar indicado en caso de persistir la sintomatología clí- – Tricotilmanía.
nica depresiva. Las líneas generales de tratamiento son si- – Sobrepeso y obesidad.
milares a las de un trastorno depresivo si bien adquiere – Trastorno por dolor crónico, incluida las cefaleas.
una mayor importancia la valoración del estado físico – Enuresis infantil (imipramina).
del paciente y las repercusiones que sobre dicho estado – Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
pueden tener los efectos adversos del antidepresivo. (imipramina).
– Sonambulismo.
4.2.4.4. Trastorno obsesivo-compulsivo – Insomnio (trazodona).
– Trastorno por pesadillas y terrores nocturnos.
Este trastorno responde al tratamiento con clormi-
pramina, ISRS y venlafaxina(117,118). Las dosis eficaces son 4.2.5. Contraindicaciones
superiores a las utilizadas en el TDM. Se requiere un pe- y efectos secundarios
riodo de latencia más prolongado para evaluar la res-
puesta clínica del ensayo terapéutico. 4.2.5.1. Antidepresivos heterocíclicos (Tabla 25)
4.2.4.5. Trastorno de pánico Los efectos anticolinérgicos periféricos son fre-

cuentes, si bien se desarrolla tolerancia con el uso con-
Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, clormi- tinuado. El uso de estos fármacos puede agravar un
pramina), ISRS (paroxetina) e IMAOs son efectivos en glaucoma de ángulo cerrado. En pacientes con proble-
el trastorno de pánico con una reducción significativa mas en la conducción cardiaca estos fármacos están
de los ataques de pánico. Puesto que los ISRS pueden te- contraindicados por el aumento del tiempo de conduc-
ner un efecto inicial activador, el tratamiento debe ini- ción que producen. En conjunto, tienen un riesgo rela-
ciarse a dosis muy bajas y aumentarse lentamente. Las do- tivamente bajo de inducir convulsiones, excepto en pa-
sis terapéuticas se sitúan en el mismo nivel que las cientes susceptibles (p. e., epilepsia o lesión cerebral).
depresivas. Maprotilina es el más convulsivógeno de todos los an-
tidepresivos heterocíclicos. En estos casos, se debe iniciar
4.2.4.6. Trastorno de ansiedad generalizada con una dosis menor a la habitual y los aumentos han de
ser más graduales. Estos fármacos no deben utilizarse du-
Los antidepresivos tricíclicos y los ISRS puede ser rante el embarazo y pasan a leche materna. También de-
efectivos en el trastorno de ansiedad generalizada sobre be prescribirse con precaución en pacientes con enfer-
todo en pacientes con depresión comórbida. medades renales o hepáticas.
4.2.4.7. Trastornos de la conducta alimentaria 4.2.5.2. Inhibidores selectivos de la recaptación

de serotonina (Tabla 27)
Los antidepresivos tricíclicos se han utilizado en la
anorexia y bulimia nerviosas con buenos resultados. En general, los ISRS son mejor tolerados y más se-
Los fármacos serotoninérgicos han logrado en algunos guros que los antidepresivos heterocíclicos. Aproxima-
casos mejoras en el peso de pacientes anoréxicas y en el damente el 50% de los pacientes no refieren ningún
control de los episodios de atracón característicos de la efecto adverso negativo y, cuando aparecen, suelen dar-
bulimia nerviosa. se en las primeras dos semanas, son de carácter leve y re-
miten espontáneamente. El inicio del tratamiento con
4.2.4.8. Otras indicaciones dosis bajas e incrementos graduales disminuyen la in-
cidencia de estas reacciones.
– Fobia social (paroxetina). Las molestias más frecuentes son; náuseas y
– Trastorno por estrés postraumático (ISRS, tricícli- vómitos, aumento de ritmo intestinal, ansiedad,
cos). cefalea, nerviosismo, insomnio y somnolencia. La
PSIQUIATRÍA 1367
Tabla 25. Efectos adversos de los antidepresivos heterocíclicos.
Efectos Manifestaciones Clínicas
Anticolinérgicos Sequedad boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria

Exacerbación de glaucoma de ángulo cerrado
Raros: confusión y delirium.
Autonómicos Hipotensión ortostática (riesgo de caídas y fracturas)

Sudoración, palpitaciones, aumento de cifras tensión arterial
Cardiacos Prolongación del tiempo de conducción cardiaca

Aplanamiento onda T, prolongación intervalo QT y segmento ST
Neurológicos Sedación
Temblor
Convulsiones (maprotilina), contracciones mioclónicas
Psiquiátricos Inducción de episodio maniaco

Exacerbación de un trastorno psicótico
Otros Náuseas, vómitos, hepatitis

Exantemas
Agranulocitosis, leucocitosis, leucopenia, eosinofilia
Aumento de peso
Impotencia sexual, alteraciones en la eyaculación
Ginecomastia y amenorrea (hiperprolactinemia)
Síndrome de secrección inadecuada hormona antidiurética
Tabla 26. Efectos adversos de los ISRS.
Efectos Manifestaciones Clínicas
Neurológicos Cefalea, nerviosismo, insomnio, somnolencia, ansiedad

Convulsiones
Síndrome serotoninérgico
Gastrointestinales Náuseas, vómitos, diarrea

Dispepsia, molestias gástricas
Anorexia
Sequedad de boca
Dermatológicos Exantema
Sudoración excesiva
Reacción alérgica grave con afectación pulmonar (raro)
Endocrinológicos Efecto hipoglucemiante

Hiponatremia y síndrome secrección inadecuada de ADH
Pérdida de peso.
Sexuales Anorgasmia, eyaculación retardada, impotencia

incidencia de convulsiones es similar a la de otros la sudoración, insomnio, vértigo, temblores, hipoten-
antidepresivos (0,02%). sión y taquicardia sintomática.
Se han documentado algunos casos de Síndrome
Serotoninérgico caracterizado por: inquietud psicomo- 4.2.5.4. Moduladores de la recaptación
triz, letargia, confusión, sudoración excesiva, temblor y de serotonina y noradrenalina
mioclonías, hipertonía, hipertermia, rabdiomiolisis, in-
suficiencia renal y muerte; en la mayoría de los casos los Se han descrito somnolencia, sedación excesiva,
pacientes estaban tratados con dos o más fármacos que sequedad de boca, aumento de apetito y de peso.
estimulan el sistema serotoninérgico(119). Estos efectos suelen ser de naturaleza leve y transi-
Se ha asociado la aparición de un síndrome clínico toria. El 0,6% de los pacientes presentan disfunción
tras la supresión brusca de un ISRS. El cuado clínico sexual. Los síntomas cardiacos, anticolinérgicos y
(conocido en la literatura como síndrome de disconti- neurológicos se registraron con una frecuencia sig-
nuación) se inicia 24-72 horas tras la suspensión del an- nificativamente menor respecto de los pacientes tra-
tidepresivo. Se caracteriza por: náuseas y vómitos, fatiga, tados con amitriptilina(121). Presenta una muy baja ca-
mialgias, parestesias, temblor, insomnio, cefaleas, irrita- pacidad convulsivógena.
bilidad, ansiedad, inquietud y agitación psicomotriz,
despersonalización, dificultad de concentración, confu- 4.2.5.5. Moduladores de la recaptación serotonina
sión, problemas de memoria y pesadillas. Generalmen-
te, el cuadro es de intensidad leve, de corta duración y au- El tratamiento con trazodona puede asociarse a se-
tolimitado(120). Como mecanismo subyacente se ha dación, hipotensión ortostática, vértigo, cefalea y náuseas.
hipotetizado sobre la existencia de una disminución de Otros efectos menos frecuentes son: sequedad de boca,
la disponibilidad de serotonina en la sinapsis ante la pre- irritación gástrica, arritmias en pacientes con contrac-
sencia de una regulación decreciente de los receptores 5- ciones ventriculares prematuras o prolapso de la válvu-
HT(120). Este síndrome se asocia más frecuentemente la mitral y casos de priapismo sin estimulación sexual. El
con los ISRS con una vida media más corta(120). Si bien la uso de trazodona está contraindicado en el embarazo
mayoría de los casos documentados se ha referido a la pa- y debe emplearse con precaución en pacientes con in-
roxetina como agente causal, se han descrito síndrome suficiencia hepática y renal.
de discontinuación con todos los ISRS e incluso con
otros antidepresivos con acción serotoninérgica (pe, 4.2.5.6. IMAOs
venlafaxina)(120). Otros factores de riesgo para la presen-
tación del síndrome de discontinuación son los siguien- Los efectos adversos más comunes en el trata-
tes: antecedentes de síndrome de discontinuación previo, miento con IMAOs son: hipotensión ortostática, cefa-
incumplimiento terapéutico, presencia de síntomas de lea, insomnio, aumento de peso, disfunción sexual (dis-
ansiedad durante el tratamiento, pertenecer a grupos de minución de la líbido, retraso en la eyaculación,
edad extremos (niños, adolescentes, ancianos), tiempo anorgasmia e impotencia), edemas periféricos, activa-
prolongado de tratamiento(120). La reducción progresiva ción conductual y sequedad de boca. Otros efectos no
de la medicación puede prevenir su aparición; una vez ins- deseados son raros: parestesias, dolores musculares,
taurado debe plantearse la posibilidad de reintroducir el confusión, mioclonías, hepatitis.
antidepresivo implicado o sustituirlo por otros de vida Las reacciones más graves, aunque poco fre-
media más prolongada y, posteriormente, disminuir len- cuentes, son las crisis hipertensivas inducidas por
tamente la sustancia. la ingesta de alimentos ricos en tiramina (Tabla
27). Estas crisis están motivadas por la inhibición
4.2.5.3. Inhibidores de la recaptación de la MAO-A intestinal que condiciona un au-
de noradrenalina mento de la absorción de tiramina que actúa co-
mo agente presor. Debido a que la inhibición de
Los efectos no deseados más frecuentes son de tipo la enzima se prolonga hasta dos semanas después
anticolinérgico: sequedad de boca, estreñimiento, re- de haber tomado la última dosis de antidepresivo,
tención urinaria y visión borrosa. Otras molestias aso- debe advertirse a los pacientes de no tomar ali-
ciadas al tratamiento con reboxetina son el aumento de mentos ricos en tiramina durante el tratamiento y
PSIQUIATRÍA 1369
Tabla 27. Alimentos ricos en tiramina. Tabla 28. Fármacos a evitar durante
el tratamiento con IMAOs.
Alto contenido en tiramina
No deben utilizarse nunca
– Alcohol (sobre todo cerveza y vino;
puede consumirse pequeñas cantidades – Simpaticomiméticos: noradrenalina, dopamina,
de ginebra, whisky, jerez). isoproterenol, levodopa, anfetaminas,
metilfenidato, cocaína.
– Queso añejo (fermentados o curados;
permitido queso fresco, requesón, crema de – Anticatarrales: efedrina, fenilefrina, fenipropa-
queso, cantidades moderadas de mozzarella). nolamina, dextrometorfán (son seguros
aspirina, paracetamol)
– Legumbres.
– Antihipertensivos: a-metildopa, guanetidina,
– Embutidos fermentados
reserpina, pargilina
(chorizo, salami, mortadela).
– Anestésicos locales que contengan adrenalina
– Pescado o carnes en escabeche o ahumados
(son seguros lidocaína, procaína).
– Extractos de carne o levadura.
– Narcóticos (sobre todo meperidina; son más
– Cualquier alimento fermentado o maduro. seguras codeína, morfina)
– Hígado de ternera o pollo. – ISRS
Moderado contenido en tiramina Usar con precaución
Salsa de soja Berenjenas – Antihistamínicos

Nata líquida Espinacas – Hidralacina
Plátanos Ciruelas – Propanolol
Aguacates Uvas – Antidepresivos heterocíclicos
Tomates Youghourt
hasta dos semanas después del fin del mismo, 4.2.6. Intoxicación
tiempo suficiente para que se resintetice la MAO in-
testinal. Asimismo, debe informarse del riesgo de La intoxicación por antidepresivos tricíclicos pue-
crisis hipertensiva en caso de toma de fármacos de ser grave; probablemente, de todos los psicofármacos,
con actividad simpáticomimética y que suelen ser los antidepresivos tricíclicos son los más peligrosos en in-
de uso corriente como anticatarrales y desconges- toxicaciones. La severidad del cuadro clínico depende
tionantes nasales (Tabla 28). Ante la aparición de de la cantidad ingerida y de la ingestión simultánea de
síntomas como cefalea, rigidez en cuello, sudor, otros fármacos que puedan potenciar sus efectos tóxicos.
náuseas y vómitos los pacientes deben solicitar in- Hay que sospechar una intoxicación aguda por antide-
mediatamente asistencia médica. El tratamiento presivos tricíclicos ante la tríada de alteraciones cardiacas
consiste en la administración de nifedipina o an- (arritmias), alteraciones neurológicas (alteración del nivel
tagonistas α-adrenérgicos (fentolamina). de conciencia, convulsiones) y síntomas anticolinérgi-
Los IMAOs están contraindicados en pacientes cos (ver Tabla 29).
con feocromocitona, tirotoxicosis, mujeres embarazadas Debido a la vida media de eliminación de los anti-
o en periodo de lactancia. Debe utilizarse con precaución depresivos tricíclicos se recomienda controlar al pa-
en pacientes con enfermedad renal, trastornos convul- ciente al menos durante 72 horas después de su recu-
sivos, enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo y dia- peración clínica y la total normalización del
béticos (pueden alterar las dosis requeridas de hipoglu- electrocardiograma. El tratamiento de la intoxicación
cemiantes orales). Los IMAOs se han asociado a grave por antidepresivos tricíclicos debe llevarse a cabo
episodios maníacos en pacientes con TB tipo I y a des- en una Unidad de Cuidados Intensivos.
compensaciones psicóticas en pacientes esquizofréni- La intoxicación por IMAOs se manifiesta por un
cos. cuadro de agitación, taquipnea, hipertermia, hipertensión
Tabla 29. Manifestaciones clínicas debido a la ingesta o el efecto de otras sustancias. Los sín-
en la intoxicación tomas asociados son nerviosismo, temblor, náuseas,
por antidepresivos tricíclicos. vómitos, taquicardia, agitación y convulsiones.
Síntomas neurológicos 4.2.7. Interacciones farmacológicas
– Iniciales Los antidepresivos cíclicos tienen una amplia varie-

Lenguaje verborreico dad de interacciones farmacológicas que pueden resul-
Intranquilidad, inquietud, Agitación tar en efectos de significación clínica (ver Tablas 30 y
31). Estos fármacos bloquean la actividad antihiperten-
– Progresivas
siva de la guanetidina y de los antagonistas de los recep-
Pérdida o fluctuaciones en el nivel de conciencia
Hiperreflexia, reflejo plantar en extensión tores β-adrenérgicos. Los anticonceptivos orales pue-
Alteraciones en la termorregulación den disminuir los niveles plasmáticos de los
Confusión, delirium antidepresivos cíclicos por una inducción de las enzi-
Convusiones mas hepáticas. Por otra parte, los antidepresivos tricícli-
Midriasis, Coma cos inhiben el metabolismo o desplazan de su fijación a
proteínas plasmáticas a los anticoagulanes orales con el
– Síntomas cardiovasculares
consiguiente riesgo de hemorragias.
Taquicardia, Hipotensión
Cambios en la onda T Los ISRS presentan numerosas interacciones que
Arrtimias, bloqueos conducción cardiaca deben conocerse. Fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina
Taquicardia ventricular presentan una mayor riesgo de interacción farmacológica
por su metabolización a través de diferentes isoenzimas
– Síntomas respiratorios del citocromo P450. Los ISRS no deben administrarse
Acidosis metabólica respiratoria conjuntamente con oxitriptófano o con un IMAO por
Depresión respiratoria
el riesgo de inducirse un síndrome sertoninérgico. En
– Otros aquellos casos en los que se va a instaurar tratamiento con
Ileo paralítico fluoxetina tras un ensayo terapéutico con un IMAO, o vi-
Retención urinaria ceversa, debe esperarse 14 días tras la discontinuación
del tratamiento con IMAO y 5 semanas después de la
suspensión de la suspensión de fluoxetina. Los datos
arterial, hiperexcitabilidad del SNC con movimientos sobre la combinación con litio son contradictorios, por
involuntarios. Normalmente, existe un periodo asinto- lo que su uso debe realizarse con precaución por el ries-
mático de unas 6 horas desde la ingesta hasta la aparición go de convulsiones y síndrome serotoninérgico. En la Ta-
de los primeros síntomas. bla 32 se enumeran las interacciones de mayor signifi-
Los ISRS son fármacos bastante inocuos en caso cación clínica de cada uno de los ISRS.
de sobredosis e intoxicación en comparación con otros Venlafaxina presenta una débil actividad inhibitoria
antidepresivos. Los casos registrados de muerte se han sobre las isoenzimas del citocromo P450 y una baja ta-
Tabla 30. Interacciones de los antidepresivos tricíclos.
Efecto Grupo – Fármaco
Potenciación efecto sedante Alcohol, antihistamínicos, APS, barbitúricos

Potenciación efecto hipotensor Alfa-metildopa, propanolol, clonidina, diuréticos, fenotiacinas
Cardiotoxicidad Quinidina, tioridazina, pimocide
Toxicidad anticolinérgica Antihistamínicos, antiparkinsonianos, tioridazina, antidiarreicos
y antiespasmódicos
PSIQUIATRÍA 1371
Tabla 31. Fármacos que modifican los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos.
Incrementan los niveles Disminuyen los niveles
Antipsicóticos Consumo crónico de alcohol

Fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina Barbitúricos
Disulfiram Carbamacepina, fenobarbital, fenitoína
Glucocorticoides Tabaco
Metilfenidato, anfetaminas Rifampicina
Contraceptivos orales
Salicilatos
Tiazidas
Hormona tiroidea
sa de unión a proteínas plasmáticas por lo que no es alimentos y numerosos fármacos. En la Tabla 33 se in-
previsible la aparición de interacciones de tipo farma- dican las interacciones más sobresalientes.
cocinético con otras sustancias. Está contraindicado su
uso con IMAOs. Se debe dejar un intervalo de aproxi- 4.3. Estabilizadores del estado de ánimo
madamente 7 días para introducir un fármaco IMAO
tras la interrupción de un tratamiento con venlafaxina. 4.3.1. Litio
Mirtazapina no produce una alteración significati-
va sobre los niveles plasmáticos de desimipramina lo 4.3.1.1. Introducción
que sugiere que no se producen interacciones con mo- El litio fue introducido por John Cade en 1949 tras
léculas metabolizadas por el citocromo P450. A pesar observar el efecto sedante que causaba cuando se le in-
de todo, su administración simultánea se debe realizar yectaba a animales. Posteriormente, describió los efectos
con precaución a la espera de estudios que aclaren de terapéuticos del litio sobre una paciente con episodios
forma definitiva esta cuestión. El uso combinado con maníacos(122). El litio es un ión monovalente pertene-
diacepam produce una reducción de las capacidades ciente al grupo de los metales alcalinos de estructura
cognoscitivas y psicomotoras. No debe utilizarse en química similar al sodio.
combinación con IMAOs ni administrarse antes de 14
días de haber retirado el tratamiento con alguno de estos
4.3.1.2. Mecanismo de acción
antidepresivos.
Reboxetina se une extensamente a la glucoproteína No se conoce con certeza cual de los efectos neu-
ácida α1 por lo que interacciona con otros fármacos robiológicos está relacionado con su mecanismo de ac-
que poseen una alta afinidad por esta proteína plasmática ción. El litio actúa a nivel de los sistemas de segundos
(propanolol, metadona, dipiridamol, imipramina, clor- mensajeros, inhibiendo la activación de la adenilato ci-
promazina, lidocaína, otros anestésicos locales). Dado clasa(123). Este efecto se da a unas concentraciones más al-
su mecanismo de acción, su uso asociado a IMAOs de- tas que las utilizadas en clínica, por lo que no es proba-
be evitarse por el riesgo potencial de crisis hipertensi- ble que se relacione con el efecto terapéutico aunque sí
vas. Asimismo, el uso conjunto con ergoderivados pue- con ciertos efectos tóxicos (inhibe la activación de la
de dar lugar a un incremento de las cifras tensionales adenilato ciclasa producida por la hormona antidiuréti-
arteriales. ca y TSH).
Trazodona potencia los efectos depresores sobre el El mecanismo más probable depende del turnover
SNC de otros fármacos y del alcohol. Asimismo, el uso del fosfolípido de membrana fosfatidilinositol bifosfato
simultáneo de trazodona e hipertensores puede produ- (PIP2). El litio bloquea la capacidad de las neuronas pa-
cir hipotensión arterial. ra restablecer los niveles normales de PIP2 inhibiendo
Como se ha venido comentando, los antidepresi- enzimas cinasas que remueven grupos fosfatos de com-
vos IMAOs presentan numerosas interacciones con los puestos fosfatos de inositol(124). El PIP2 es hidrolizado
Tabla 32. Interacciones de los ISRS.
ISRS Grupo – Fármaco Efecto
Fluoxetina
Antidepresivos tricíclicos Aumento concentraciones plasmáticas de tricíclicos
Diacepam, alprazolam Disminución del aclaramiento de benzodiacepinas
APS Inhibe metabolismo de APS
Carbamacepina Retraso del metabolismo carbamacepina
Fármacos antineoplásicos Retraso del metabolismo antineoplásicos
Warfarina Sin interacción
Tolbutamida Sin interacción
Clorotiacida Sin interacción
Fluvoxamina
Antidepresivos tricíclicos Aumento concentraciones plasmáticas de tricíclicos
Clozapina Aumento concentraciones plasmáticas de clozapina
Carbamacepina Aumento concentraciones plasmáticas de carbamacepina
Metadona Aumento concentraciones plasmáticas de metadona
Propanolol Aumento concentraciones plasmáticas de propanolol
Ateonol Sin interación
Alprazolam, diacepam Aumento concentraciones plasmáticas de benzodiacepinas
Warfarina Aumento tiempo de protrombina
Teofilina Aumento concentraciones plasmáticas de teofilina
Paroxetina
Antidepresivos tricíclicos Antidepresivos tricíclicos
Cimetidina Cimetidina
Fenobarbital, fenitoína Fenobarbital, fenitoína
Fenotiacinas Aumento de los niveles de APS
Warfarina Aumento del efecto anticoagulante
Sertralina
Carbamacepina Sin interacción significativa
Litio Aumento del temblor secundario al litio
Tolbutamida Sin interacción significativa
Digoxina Sin interacción significativa
Warfarina Aumento del tiempo de protrombina
Citalopram
Litio Sin interacción
Tricíclicos Aumento de niveles de desimipramina, no imipramina
Tabla 33. Interacciones de los IMAOs.
Grupo – Fármaco Efecto
Antidepresivos tricíclicos Interacción potencialmente fatal. Sólo asociar bajo determinadas condiciones: vía
oral, comienzo simultáneo y dosis bajas. Amitriptilina, trimipramina y nortriptili-
na son los más seguros.
ISRS Alto riesgo de síndrome sertoninérgico.
Neurolépticos Puede producirse un aumento del parkinsonimsmo y los efectos anticolinérgicos.
Buspirona Posible aumento de la tensión arterial.
Cimetidina Reduce la eliminación de moclobemida.
Alcohol Potencia el efecto depresor de SNC.
PSIQUIATRÍA 1373
en diacilglicerol e inositol trifosfato (IP3) tras la unión electrolitos, pruebas de función tiroidea, recuento san-
del neurotransmisor al receptor. El IP3 actúa liberando guíneo completo, EKG y test de gestación (ante la sos-
calcio de los depósitos intracelulares, interfiriendo en pecha de embarazo).
múltiples procesos celulares calcio-dependientes. Este En cuanto a su dosificación, para la mayor parte de
efecto se produce a niveles terapéuticos. pacientes adultos se debe empezar con una dosis total 300
El litio también actúa a nivel de las bombas de iones mg tres veces al día. Para reducir la aparición de efectos
de la membrana alterando la distribución de Na+, K+ y adversos suele ser útil comenzar con dosis bajas repartidas
Ca++(125). Estos efectos se dan a niveles superiores a las y proceder a un ascenso progresivo.
concentraciones terapéuticas. Las características del litio lo configuran como fár-
Otro posible mecanismo de acción implicado en maco prototipo con respecto a la conveniencia de mo-
los efectos antidepresivos de la potenciación con litio se nitorizar niveles séricos: gran variabilidad interindivi-
debe al incremento de la recaptación del triptófano en las dual en las necesidades de dosificación, rango
neuronas serotoninérgicas, produciéndose inicialmen- terapéutico estrecho, relación niveles –respuesta clínica
te una mayor liberación de serotonina en la sinapsis y a y niveles– toxicidad, y riesgo alto de intoxicación. Los
largo plazo un sistema más estable de liberación de se- niveles plasmáticos se miden en plasma, ya que los niveles
rotonina que es menos reactivo a las fluctuaciones de en saliva, lágrimas y hematíes no superan clínicamente a
los niveles de sustrato(126). los habituales. Su determinación permite determinar la
dosis diaria necesaria para el control de la sintomatolo-
4.3.1.3. Características farmacocinéticas gía. Para ello, el paciente debe estar con una dosis estable
Tras su ingesta el litio se absorbe por completo en el durante cinco días y la muestra de sangre debe obtener-
tracto intestinal. Al cabo de una hora y media se alcanzan se 12 horas después de la última toma en un régimen
los picos plasmáticos. Su distribución en el organismo es de 2-3 tomas. Con los preparados de liberación lenta los
lenta y se localiza fundamentalmente en el agua corpo- niveles son un 30% mayores que con preparados de li-
ral. El volumen corporal de distribución corresponde a beración normal.
un 50-90% del peso corporal (0,5-1,2 l/kg). No se une Se han propuesto diversos protocolos de predic-
a proteínas plasmáticas ni sufre ningún proceso de me- ción de dosis que en general han sido pocos aceptados
tabolización. No atraviesa con rapidez la barrera hema- por dos motivos: la determinación es relativamente sen-
toencefálica ni la barrera placentaria. La vida media es cilla y rápida y, por otra parte, el aumento rápido de do-
aproximadamente de unas 20 horas alcanzándose nive- sis asociada a este tipo de protocolos suele provocar
les estables al cabo de unos 5 días de toma regular. Su eli- efectos secundarios, sobre todo de tipo gastrointestinal,
minación es casi completamente por vía renal (95%) y su que pueden incidir en un mal cumplimiento terapéutico.
aclaramiento representa un 20% del aclaramiento de En pacientes ancianos o con sospecha de enferme-
creatinina. El 80% del litio filtrado por el glomérulo es re- dad renal previa, las dosis iniciales deben ser menores y
absorbido en el túbulo proximal entrando en compe- el control de los niveles más estrecho.
tencia con la reabsorción de sodio. También se excreta Una vez alcanzados niveles estables y las dosis ade-
por la leche materna y, en cantidades insignificantes, a cuadas según la indicación clínica, es necesario realizar
través del sudor y heces. controles periódicos de función renal y tiroidea al menos
cada seis y de niveles plasmáticos de litio cada 3-4 meses.
4.3.1.4. Consideraciones clínicas. Monitorización
4.3.1.5. Indicaciones y usos terapéuticos
El litio está comercializado como carbonato de li-
tio en forma de pastillas. En otros países existen otras for- 4.3.1.5.1. Trastorno bipolar
mas farmacéuticas como cápsulas de acción rápida o li-
beración retardada y soluciones orales conteniendo La eficacia del litio en el control a corto y largo
diversas sales (citrato de litio, glutamato, sulfato). plazo del TB ha quedado suficientemente demostra-
Antes de iniciar un tratamiento con litio debe reali- da.
zarse una historia clínica médica y psiquiátrica del pa- Tratamiento de la manía aguda. El litio tiene un
ciente y se deben solicitar pruebas analíticas previas en- efecto antimaníaco, si bien la evidencia de una res-
tre las que se incluyen: niveles de creatinina, urea, puesta terapéutica puede precisar de 2-3 semanas;
por este motivo, habitualmente se asocian otras fár- mantenimiento se sitúan entre 0,6-1,2 mEq/l(129).
macos con acción antimaníaca (benzodiacepinas, En casos de falta de respuesta (20-30% de los pa-
APS) para controlar de forma inmediata el cuadro clí- cientes), puede sustituirse o añadirse carbamazepina o
nico. Los estudios informan de un porcentaje del 60- ácido valproico.
90% de pacientes maníacos que responden al litio(67).
En la Tabla 34 se enumeran los predictivos de res- 4.3.1.5.2. Trastorno depresivo
puesta al litio en la manía(67). Los niveles plasmáticos
adecuados para la fase aguda se sitúan entre 0,8-1,2 Si bien el litio no es el fármaco de elección en el
mEq/l; raramente es preciso alcanzar niveles de 1,5 tratamiento de los cuadros depresivos mayores, sí
mEq/l(127). puede tener un efecto potenciador en pacientes
Tratamiento profiláctico. Se ha demostrado que que no han respondido al tratamiento con antide-
el tratamiento a largo plazo con litio disminuye el nú- presivos(130). Además, se ha evidenciado un efecto
mero, la frecuencia y la gravedad de los episodios ma- preventivo en pacientes con depresiones unipolares
níacos y depresivos en el TB(128). La profilaxis con litio con carácter cíclico(131).
puede incidir en un mejor curso y pronóstico, si bien
en sólo el 50-60% de los casos se consigue un con- 4.3.1.5.3. Trastorno esquizoafectivo
trol significativo de sus síntomas.
La indicación de tratamiento de mantenimiento Los datos actuales apoyan la utilidad del litio, solo o
o profiláctico con litio se basará en: asociado a APS, en pacientes con trastorno esquizoa-
fectivo.
1) la gravedad de los episodios previos;
2) número y frecuencia de episodios;
4.3.1.5.4. Esquizofrenia
3) forma de inicio (debut brusco);
4) grado de cumplimiento de tratamientos previos; El litio puede mejorar los síntomas esquizofrénicos
5) historia médica del paciente. en un 20-50% de los pacientes si se asocian a los
Como criterio general, está indicado el trata- APS(132). La eficacia no parece estar relacionada con la
miento profiláctico después del segundo episodio presencia o ausencia de síntomas afectivos.
maníaco o depresivo y tras un primer episodio maní-
aco en los siguientes casos: historia familiar de TB, 4.3.1.5.5. Conducta agresiva
ausencia de factores estresantes, alta gravedad, edad
mayor de 30 años, sexo varón, debut brusco, alto ries- La acción antiagresiva de litio se ha demostrado en
go de suicidio(81). pacientes con esquizofrenia, población reclusa, pacien-
Los niveles terapéuticos efectivos en la fase de tes con retraso mental, niños con trastornos de con-
ducta, epilepsia y lesiones cerebrales (en estos últimos se
Tabla 34. Predictores de respuesta al litio ha evidenciado una menor eficacia)(133,134).
en la manía.
4.3.1.5.6. Bulimia nerviosa
– Predominio de la euforia sobre la disforia
En la bulimia el litio es eficaz en algunos pacien-
– Curso con manía precediendo a depresión tes(135). Debe siempre considerarse que la frecuencia de
vómitos, abuso de laxantes y diuréticos puede plantear
– Pocos episodios depresivos previos
serios problemas en el mantenimiento de los niveles de
– Recuperación interepisódica completa litio en márgenes no tóxicos.
– Antecedentes familiares de primer grado 4.3.1.5.7. Otras indicaciones

de trastorno afectivo
Se ha informado de respuesta eficaz en el trastorno
– Ausencia de: ciclación rápida, abuso
de sustancias. disfórico premenstrual, el trastorno límite de persona-
lidad y en el consumo compulsivo de alcohol(136).
PSIQUIATRÍA 1375
4.3.1.6. Contraindicaciones 4.3.1.7.1. Efectos gastrointestinales
Las principales contraindicaciones del litio se rela- Son los efectos más frecuentes y comunes:
cionan con la presencia de enfermedad renal, cardiaca o náuseas, vómitos, diarrea, anorexia.
situaciones clínicas en las que existan alteraciones hi-
droelectrolíticas. 4.3.1.7.2. Efectos neurológicos
No debe prescribirse litio en pacientes con un de-
terioro grave o fluctuante de la función renal; en estos ca- Se ha asociado temblor, fatiga y debilidad mus-
sos, es preferible utilizar otros timolépticos como el áci- cular y deterioro cognitivo leve (bradipsicocinesia, al-
do valproico. teraciones de memoria), disartria, ataxia. Suelen estar
Puesto que el litio puede alterar la función del nodo asociados a niveles tóxicos, aunque también puede
sinusal está contraindicado su uso en enfermos con dis- aparecer dentro de los márgenes normales. Su inten-
sificación debe alertarnos de la posibilidad de una in-
función sinusal.
toxicación. Ante un deterioro cognitivo se deben
El hipotiroidismo no es una contraindicación ab-
considerar otras causas concomitantes (hipotiroidismo,
soluta siempre que el trastorno hormonal sea adecua-
cuadro de pseudodemencia depresiva, fármacos an-
damente tratado y controlado.
ticolinérgicos).
Por último, su utilización durante el embarazo se
ha asociado a un mayor riesgo de malformación con-
4.3.1.7.3. Efectos renales
génita (4-12% frente a 2-4% de los grupos control)(137),
siendo la más frecuente la malformación cardiaca co- La poliuria y la polidipsia secundaria son de los
nocida como anomalía de Ebstein (0,1-0,7% frente a efectos secundarios más importantes y molestos. Pre-
0,01% de la población general)(137). La consideración de senta una incidencia del 2-35% y puede ser conflictivo
retirada del tratamiento en la mujer embarazada debe en el 25-35% de los pacientes (diuresis de 5-6 l/d), ori-
sopesarse con el riesgo, para la madre y el feto, de una re- ginando insomnio, deshidratación y riesgo de intoxica-
caída por la suspensión. ción por litio. El mecanismo etiológico se relaciona con
la capacidad de del litio para reducir la respuesta del tú-
4.3.1.7. Efectos secundarios bulo renal distal a la hormona antidiurética con la con-
siguiente pérdida de líquidos. Por otra parte, el litio in-
El tratamiento con litio está condicionado por su terviene en los mecanismos centrales de la sed
estrecho margen terapéutico y por la posibilidad de un condicionando un cuadro de polidipsia y poliruia se-
cuadro de intoxicación aun a niveles considerados como cundaria.
terapéuticos. En la Tabla 35se apuntan algunas indica- El efecto renal más grave, pero poco frecuente, es la
ciones en el abordaje y manejo clínico de los efectos ad- aparición de glomerulonefritis de cambios mínimos,
versos más comunes. nefritis intersticial y fracaso renal.
Tabla 35. Control de efectos adversos del litio.
Gastrointestinales Tomar después comidas, descenso dosis, tomas más frecuentes.

Temblor Descenso dosis, propanolol (40-100 mg/d).
Aumento de peso Dieta, ejercicio regular; suspender litio.
Edema Espirinolactona (50 mg/d); suspender litio. Control litemia.
Poliuria-polidipsia Amilorida (5-10 mg/d); descenso litio. Control litemia.
Hipotiroidismo Levotiroxina 50-200 mg/d, control TSH. No precisa suspensión litio.
Psoriasis, pérdida de pelo Valoración por dermatólogo.
Arritmias cardiacas Valorar suspensión litio.
4.3.1.7.4. Efectos endocrinológicos 4.3.1.8. Intoxicación
El litio puede inducir la aparición de un descen- La intoxicación por litio es una urgencia médica
so transitorio de los niveles de hormonas tiroideas y puede provocar daños neuronales permanentes y
circulantes. En el 5-10% de los pacientes desarro- coma. Los primeros signos y síntomas de intoxica-
llan un bocio y en el 7-9% un hipotiroidismo benig- ción son temblor intenso, disartria y ataxia. En fases
no. Este efecto se relaciona con la acción del litio so- más avanzadas aparecen manifestaciones neuroló-
bre la adenilato-ciclasa sensible a la hormona gicas como fluctuaciones en el nivel de conciencia,
estimulante del tiroides (TSH) disminuyendo la res- fasciculaciones musculares, mioclonías, convulsiones
puesta del tiroides a su estimulación hipofisaria(138). y coma (ver Tabla 36).
Habitualmente no se acompaña de clínica manifies- Aunque existe una correlación entre niveles séricos
ta, si bien ha de pensarse en este efecto ante la pre- de litio y efectos tóxicos debe tenerse en cuenta que el ni-
sencia de recaídas depresivas, cuadros depresivos re- vel sérico no constituye una prueba confirmatoria ni
sistentes, ciclaciones rápidas y deterioro cognitivo. definitiva de toxicidad, ya que algunos efectos tóxicos se
Deben hacerse una monitorización periódica de la manifiestan a niveles aparentemente terapéuticos, es-
función tiroidea (cada 6-12 meses). pecialmente en pacientes geriátricos.
También se asocia frecuentemente a un aumento Ante la sospecha de una intoxicación por litio se
de peso como consecuencia de la influencia sobre el deben poner en marcha de forma inmediata las si-
metabolismo de los carbohidratos o por inducción de guientes medidas diagnósticas y terapéuticas:
edema intersticial.
– Examen físico y neurológico completo.
– Determinación de los niveles séricos de litio, electro-
4.3.1.7.5. Efectos cardiovasculares litos, función renal y EKG.
Se han descrito alteraciones electrocardiográ- – Si la ingesta ha sido reciente: lavado gástrico y admi-
ficas asociadas a la terapia con litio: aplanamiento nistración de carbón activado.
e inversión de la onda T (benignos), depresión del – Mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
segmento ST y prolongaciones del intervalo QT
(estas últimas suelen darse en niveles tóxicos)(139). Tabla 36. Intoxicación por litio.
El mecanismo implicado es el desplazamiento del
potasio por litio a nivel intracelular. Las arritmias Intoxicación leve - moderada
son raras y se presentan en enfermos cardiópatas o (litemia: 1,5-2,0 mEq/l)
en tratamiento con otros fármacos arritmogéni- – Náuseas, vómitos, sequedad de boca,
cos (p. e., antidepresivos tricíclicos). Clínicamente dolor abdominal.
se manifiesta por síncope y, más raramente, con – Ataxia, vértigo, habla farfullante, letargia,
cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva. nistagmus.
Intoxicación moderada-grave
4.3.1.7.6. Efectos dermatológicos
(litemia: 2.0-2,5 mEq/l)
Las reacciones dermatológicas más frecuentes – Anorexia, vómitos persistentes.
son acné, erupciones maculopapulares y pérdidas – Visión borrosa, fasciculaciones, mioclonías.
– Hiperreflexia, movimientos coreoatetoides.
de cabello. Rara vez aparecen reacciones graves
– Crisis convulsivas, delirium, estupor, coma.
como la dermatitis exfoliativa. Durante el trata-
– Hipotensión, arritmias, fracaso
miento con litio se puede inducir o empeorar un
cardiocirculatorio.
cuadro de psoriasis.
Intoxiación grave
4.3.1.7.7. Otros (litemia > 2,5 mEq/l)
– Convulsiones oliguria, fracaso renal.
Leucocitosis periférica, aumento de las cifras – Muerte.
de glucemia basal y síntomas de parkinsonismo.
PSIQUIATRÍA 1377
– Diuresis forzada (discutida por algunos autores): 4.3.2.Carbamazepina

– En caso de litemias superiores a 4 m Eq/l: hemo-
diálisis. Repetir cada 6 o 10 horas hasta conseguir ni- 4.3.2.1. Introducción
veles no tóxicos.
La carbamazepina (CBZ) es un compuesto tricícli-
Como medida preventiva se debe llevar a cabo una co de estructura similar a la imipramina que posee acti-
labor psicoeducativa con el paciente informándole de vidad anticonvulsiva y timoléptica.
los signos y síntomas precoces de la intoxicación y sobre
las circunstancias que pueden incrementar el riesgo de 4.3.2.2. Mecanismo de acción
toxicidad como escasa ingesta de líquidos, sudoración
profusa o ingesta excesiva de sal. Las propiedades anticonvulsivas de la CBZ está
mediada por mediados por los llamados receptores pe-
4.3.1.9. Interacciones riféricos de las benzodiacepinas (presentes tanto en el ce-
rebro como a nivel periférico), la potenciación de re-
Las principales interacciones del litio quedan receptores α2-adrenérgicos o la estabilización de los
cogidas en la Tabla 37. canales de sodio voltaje dependientes que secundaria-
Tabla 37. Principales Interacciones del Litio.
Grupo farmacológico Efectos en litemia Observaciones
Diuréticos
- Tiazídicos, Asa, Ahorradores de potasioAumenta Aumento reabsorción tubular litio
- Osmóticos, inh. Anhidrasa carbónica Disminuye Aumento excrección renal litio
Antinflamatorios no esteroideos
(ibuprofeno, naproxeno, indometacina) Aumenta Aumento reabsorción tubular litio
Corticoides Disminuye Aumento eliminación renal litio
Xantinas (cafeína, teofilina) Disminuye Aumento eliminación renal litio
Antibióticos (tetrciclina) Aumenta Efecto nefrotóxico antibiótico
Fármacos cardiovasculares
- Digoxina Desconocido Casos confusión y bradicardia
- Inhibidores ECA Aumenta Casos nefrotoxicidad
- Verapamill, metildopa Desconocido Casos neurotoxicidad
APS Aumento litemia Casos de neurotoxicdad

intraeritrocitaria
Ánticonvulsivantes
- Carbamacepina Desconocido Sinergia terapéutica, casos neurotoxicidad
- Fenitoína Posible aumento Toxicidad por litio y cambios en niveles
de fenitoína
Otros
- Alcohol (intoxicación) Aumenta
- Bicarbonato sódico Disminuye Alcaliniza orina
mente inhiben los canales de calcio(140). Este efecto es durante al menos 5 días. En caso de suspensión, no es ne-
de inicio más rápido que el efecto antimaníaco. El me- cesario una disminución progresiva de las dosis(142). En la
canismo de acción en los trastornos afectivos está rela- Tabla 38 se exponen criterios de suspensión del trata-
cionado con el fenómeno de kindling y la estabilización miento con CBZ.
del sistema límbico(141). A largo plazo debe monitorizarse analíticamente
parámetros hematológicos y de función hepática. Se in-
4.3.2.3. Características farmacocinéticas dica la conveniencia de obtener datos de las tres series he-
matológicas cada dos semanas durante los dos primeros
La administración vía oral de CBZ conlleva un ab- meses y, posteriormente, trimestral; en caso de la fun-
sorción lenta y errática condicionada por la escasa so- ción hepática se solicitarán pruebas al menos cada seis
lubilidad acuosa de la CBZ. Los picos plasmáticos se meses. Algunos autores cuestionan monitorización he-
obtienen aproximadamente a las 6 horas (intervalo 2-8 matológica al no asegurar la detección precoz de una
horas) y después de 3-4 días con dosis mantenidas se discrasia sanguínea. A este respecto, inciden sobre el
consiguen niveles plasmáticos estables. Presenta una componente psicoeducativo con el paciente.
distribución amplia en el organismo con un promedio del
volumen aparente de distribución del orden de 1-2 l/kg. 4.3.2.5. Indicaciones y usos terapéuticos
La fracción libre en plasma es del 25%, aunque existen
marcadas diferencias interindividuales (10-50%) atri- La principal y primera indicación clínica registrada de
buibles a las concentraciones de albúmina y α-1-gluco- CBZ es su uso en la epilepsia del lóbulo temporal(143).
proteínas. La vida media de CBZ tras una dosis única Su utilización en la práctica psiquiátrica es posterior y
es de 35 horas (rango 18-55 horas), mientras que en la ad- se viene realizando desde hace años.
ministración crónica se reduce a 5-20 horas. Este hecho
se debe a una autoinducción de su propio metabolismo 4.3.2.5.1. Trastorno bipolar
que es máxima al mes de tratamiento. CBZ se metabo-
liza a nivel hepático (citocromo P450); sus metabolitos CBZ es eficaz en el tratamiento del episodio maní-
10- y 11- epóxido muestran actividad anticonvulsiva (se aco agudo y en la prevención de recaídas depresivas y
desconoce acción eutimizante). El aclaramiento de maníacas del TB tipo I(144,145). Puede combinarse con an-
CBZ está determinado fundamentalmente por su me- tipsicóticos para el control de los síntomas maníacos
tabolismo hepático de modo que menos del 2% de la agudos y con otros eutimizantes (litio, ácido valproico)
dosis se excreta inalterada vía renal. También se excreta en casos de refractariedad o falta de eficacia en la profi-
en la leche materna. laxis de nuevos episodios(55). Las dosis más habituales
en esta indicación oscilan entre 600-1.200 mg/d, para ob-
4.3.2.4.Consideraciones clínicas. Monitorización tener valores comprendidos entre 6 y 15 µg/ml. Se ha in-
formado de algunos predictivos de respuesta, si bien al-
El inicio de tratamiento con CBZ requiere una eva-
luación psiquiátrica y médica en la que debe incluirse el
Tabla 38. Criterios de suspensión
registro de antecedentes sobre enfermedad hepática,
de carbamacepina.
hematológica o cardiaca y la obtención de datos analíti-
cos (hemograma, fórmula leucocitaria, recuento pla-
Leucocitos < 3.000 mm3
quetario, pruebas de función hepática, electrolitos,
EKG en mayores de 40 años o en pacientes con enfer- Eritrocitos < 4,0 mill/mm3
medad cardiaca preexistente). Hematocrito < 32%
Las dosis de inicio recomendadas se sitúan en 200 Hemoglobina < 11 mg/dl
mg dos veces al día con incrementos progresivos a un rit-
Plaquetas < 100.000/mm3
mo de 200 mg cada 2-4 días hasta alcanzar la dosis tera-
péutica final. El ajuste de dosis se hará en función de los Reticulocitos < 0,3%
niveles plasmáticos; se recomienda titular concentra- Fe plasmástico < 150 mg/dl
ciones plasmáticas entre 4 – 12 µg/ml (rango de dosis en- Niveles de transaminasas > 3 veces rango normal
tre 400-1.600 mg/d) después de una dosis mantenida
PSIQUIATRÍA 1379
Tabla 39 Predictores de respuesta a la CBZ en la 4.3.2.5.6. Otras indicaciones

manía.
CBZ es el fármaco de elección en la neuralgia del
trigémino y una alternativa en el control del dolor neu-
Manía disfórica
ropático secundario a procesos como la diabetes, escle-
Ciclación rápida rosis múltiples o la neuralgia postherpética.
Ausencia de antecedentes familiares
4.3.2.6. Contraindicaciones
Alteraciones electroencefalográficas
La carbamazepina está contraindicada en pacientes
Manía secundaria a enfermedad orgánica
con antecedentes de bloqueo aurículo-ventricular o al-
teraciones hematológicas. Se debe tener precauciones
gunos autores cuestionan su especificidad(67) (Tabla 39). en pacientes con enfermedad hepática (suelen ser ne-
cesarios 1/3 de las dosis y debe vigilarse la función he-
4.3.2.5.2. Esquizofrenia pática), glaucoma, hipertrofia prostática, diabetes o his-
toria de abuso de alcohol. Su uso durante el embarazo se
Algunos datos avalan su eficacia en combinación asocia con anormalidades craneofaciales menores y es-
con agentes antipsicóticos en el tratamiento de la espina bífida(151).
quizofrenia y el trastorno esquizoafectivo, sobre to-
do en aquellos pacientes con predominio de síndrome 4.3.2.7. Efectos adversos
clínico positivo(146). En este ámbito, se ha comprobado
cierta utilidad en el control de la agitación y la con- Las reacciones adversas más frecuentes son: vértigos,
ducta agresiva(147). somnolencia, inestabilidad, náuseas y vómitos. Suelen
aparecer al inicio del tratamiento y pueden reducirse o
4.3.2.5.3. Trastorno depresivo evitarse comenzando con dosis menores y aumentos
más progresivos.
Su eficacia en el tratamiento de los cuadros depre- Los efectos secundarios más graves se dan a nivel del
sivos mayores es más limitado y se aportan cifras de res- sistema hematopoyético, piel y conducción cardiaca
puesta en el 25-30% de los pacientes. La CBZ puede (Tabla 40).
representar una opción terapéutica en pacientes con
depresión resistente que no mejoran con antidepresi-
vos y otros tratamientos biológicos y con una periodi- 4.3.2.7.1. Hematológicos
cidad alta de los episodios depresivos(148).
El efecto hematológico más frecuente es de carác-
ter benigno y consiste en una disminución del recuento
4.3.2.5.4. Trastorno del control de impulso leucocitario manteniéndose por encima de una cifra to-
En algunos pacientes no psicóticos (trastorno ex- tal de 3.000/mm3. Las discrasias sanguíneas graves
posivo intermitente, trastorno de personalidad bor- (anemia aplásicas, agranulocitosis, pancitopenia) se dan
derline) CBZ es útil para el control de la conducta im- en un caso de cada 20.000 pacientes tratados(152). Se dis-
pulsiva y agresiva(149). cute sobre la utilidad de un control periódico de las cifras
de las tres series. Los pacientes deben ser advertidos de
4.3.2.5.5. Abstinencia de alcohol los síntomas de alarma que puedan hacer sospechar la
presencia de una discrasia sanguínea: fiebre, odinofa-
Varios estudios han sugerido la eficacia de CBZ en gia, úlceras bucales, debilidad inhabitual, petequias, ten-
la desintoxicación y en el tratamiento de los síntomas dencia al sangrado.
de abstinencia por alcohol u otras sustancias ansiolíti- Ante la aparición de una depresión medular se de-
cas-sedantes (p. e., benzodiacepinas)(150). Las dosis reco- be suspender la carbamazepina, realizar recuentos de
mendadas para esta indicación es de 800 mg/d. células hemáticas diariamente y solicitar la valoración
de un especialista en Hematología.
Tabla 40. Efectos secundarios y toxicidad de la carbamacepina.
A dosis habituales No Relacionados con dosis habituales Idiosincrásicos
Vértigos Temblor Rush cutáneo

Ataxia Trastornos memoria Opacidades lenticulares
Torpeza motora Episodios confusionales Hepatitis
Sedación Trastornos conducción cardiaca Discrasias sanguíneas
Disartria
Diplopia
Náuseas y vómitos
Leucopenia reversible
4.3.2.7.2. Cutáneos 4.3.2.7.5. Neurológicos
En las fases iniciales puede aparecer prurito y erup- Habitualmente se manifiestan en forma de mareos,
ción en el 10% de los pacientes. Aunque más raros, se han somnolencia, torpeza motora y ataxia. En algunos ca-
documentado efectos dermatológicos graves con riesgo sos, de dan episodios confusionales. Los pacientes an-
vital: dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, síndro- cianos, con alteraciones cognitivas y la administración
me de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxi- concomitante de otras sustancias (litio, APS) aumentan
la incidencia de estos cuadros agudos.
ca(153). En estos casos, se debe proceder a la suspensión del
tratamiento. Otros efectos descritos son: alteraciones
en la pigmentación en la piel, alopecia, diaforesis, exa- 4.3.2.7.6. Metabólicos
cerbación de lupus eritematoso diseminado. La CBZ tiene propiedades antidiuréticas que pueden
conducir a disminuciones del nivel sérico de sodio; ge-
4.3.2.7.3. Cardiovasculares neralmente, no tienen repercusión si bien se pueden dar
hiponatremias severas.
La carbamazepina interfiere la conducción cardiaca
retrasando la progresión del estímulo de la aurícula al 4.3.2.8. Intoxicación
ventrículo (bloqueo A-V). Clínicamente, se han descri-
to: insuficiencia cardiaca congestiva, edema, agrava- Los primeros síntomas aparecen en las tres horas
miento de hipertensión arterial, síncope. siguientes a la ingestión. El cuadro clínico se caracteriza
por somnolencia, estupor, nistagmus, discinesias faciales,
4.3.2.7.4. Gastrointestinales hipo o hipertensión, hipotermia, bloqueo A-V, crisis
convulsivas, coma y depresión respiratoria. El curso de-
Se dan en forma de náuseas, vómitos, molestias pende de la cantidad ingerida (la mínima dosis letal co-
gástricas, dolor abdominal, alteraciones en el ritmo in- nocida es inferior a 60 g), la ingesta conjunta de otras
testinal, anorexia, sequedad de boca, glositis y estomati- sustancias o tóxicos y la rapidez con la que se consiga
eliminar el fármaco. Algunos autores proponen el tra-
tis.
tamiento con flumazenil. La diálisis sólo está indicada
Durante el tratamiento (primer mes de tratamien-
en intoxicaciones severas asociadas a fracaso renal agu-
to) puede presentarse una hepatitis grave idiosincrásica do.
con elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina y co-
lestasis(154). Las elevaciones leves o moderadas no preci-
4.3.2.9. Interacciones
san de una suspensión del tratamiento; en el supuesto de
superar tres veces debe retirarse el tratamiento de for- Se ha señalado la aparición de neurotoxicidad en
ma permanente (potencialmente mortal). pacientes tratados simultáneamente con CBZ y litio,
PSIQUIATRÍA 1381
APS, verapamil o nifedidpina. También interacciona de la ingesta (más demorados en las formulaciones de li-
con los anticonceptivos orales por lo que debe adver- beración retardada). Los alimentos pueden enlentecer
tirse de un mayor riesgo de metrorragias o probabilidad su absorción si bien no alteran la cantidad total de fár-
de embarazo (ver Tabla 41)(155, 156). maco absorbido. La unión a proteínas plasmáticas es
elevada (90%), aunque disminuye en concentraciones
4.3.3. Ácido valproico elevadas. Su vida media se sitúa en torno a 6-16 horas,
siendo necesario la administración de al menos tres do-
4.3.3.1. Introducción sis para evitar descensos en los niveles. Su metabolismo
tiene lugar a nivel hepático mediante glucuronoconju-
El ácido valproico es un fármaco anticonvulsivante
gación y oxidación; algunos de sus metabolitos mues-
que desde hacía años se venía utilizando para la epilep-
tra actividad farmacológica. La eliminación es funda-
sia. Desde su introducción se han llevado a cabo estudios
mentalmente renal.
que concluyen positivamente sobre su efecto en el TB,
de forma que se equipara al litio en eficacia y se presen-
ta como una sustancia más segura. 4.3.3.4. Consideraciones clínicas. Monitorización
La planificación del tratamiento con valproico debe

4.3.3.2. Mecanismo de acción ir precedida de una valoración médica que incluya la de-
terminación basal de los niveles de transaminasas. La
Se han propuesto varios mecanismos de acción po-
dosificación se inicia con dosis bajas y ascensos gradua-
sibles, aunque el efecto eutimizante se relaciona con una
les para reducir la incidencia de efectos adversos. Una
activación del sistema gabaérgico y una estabilización
posible pauta es el inicio con dosis de 200 mg dos o tres
de la membrana mediada por los canales de sodio(157).
veces al día e incrementos posteriores de 250 mg cada 3
días. Se recomienda ajustar las dosis hasta alcanzar ni-
4.3.3.3. Características farmacocinéticas
veles entre 50-100 µg/ml; no obstante, la dosis final
El valproato sódico se absorbe completamente a vendrá determinada por la respuesta clínica pudiéndose
nivel en tracto gastrointestinal en forma de ácido val- llegar a niveles de 125-150 µg/ml. Los efectos terapéu-
proico. Los picos plasmáticos se alcanzan a las 1-2 horas ticos aparecen a las 2-3 semanas de tratamiento.
4.3.3.5. Indicaciones y usos terapéuticos

Tabla 41. Interacciones de CBZ con
significación clínica. 4.3.3.5.1. Trastorno bipolar tipo I y II
Influencia de otras sustancias sobre CBZ Varios estudios respaldan la utilidad del ácido val-
proico en el tratamiento de la manía aguda y como terapia
Aumento de niveles de CBZ y toxicidad de mantenimiento para la profilaxis de nuevos episo-
Eritromicina Verapamilo dios al disminuir la frecuencia, gravedad y duración de
Vacuna gripe Viloxacina
Isoniacida Diltiazem nuevos episodios maníacos(158,159). Entre los factores pre-
dictores de respuesta se citan la ciclación rápida, manía
Aumento de niveles de CBZ sin toxicidad mixta o disfórica, trastorno afectivo de origen orgáni-
Cimetidina Acido valproico co, retraso mental y comorbilidad con trastorno de an-
Propoxifeno Nicotinamida
gustia(63). Muchos autores consideran el ácido valproico
Influencia de CBZ sobre otras sustancias de primera línea. La asociación con litio u otros anti-
convulsivantes es una alternativa en aquellos casos en
Disminución de niveles o efectos de: los que no responda a la monoterapia(160).
Clonacepam Antidepresivos tricíclicos
Ciclosporina Ácido valproico
Dexametasona Warfarina 4.3.3.5.2. Trastorno esquizoafectivo
Haloperidol Etosuximida
Teofilina Anticonceptivos orales Los datos de la eficacia del ácido valproico en
esta indicación no están claramente establecidos,
aunque se ha mostrado útil en algunos casos(161). 4.3.3.7.3. Efectos neurológicos
La asociación a otros fármacos anticonvulsivos,
litio o antipsicóticos atípicos puede incrementar Puede aparecer temblor, sedación y somnolencia,
su efecto terapéutico. marcha atáxica y disartria. La asociación de propanolol
mejora el temblor. Es preceptivo informar de los efec-
4.3.3.5.3. Otras indicaciones tos sedantes para la adopción de precauciones en acti-
vidades como la conducción o manejo de maquinaria pe-
El uso del ácido valproico en otras patologías que- ligrosa.
da relegado a situaciones en las que no se ha respondi-
do a otros tratamientos. Entre las patologías en las que 4.3.3.7.4. Efectos endocrinológicos
se ha sugerido su uso se encuentran: agitación en niños
y pacientes con demencia, trastorno límite de persona- Principalmente produce un aumento de peso
lidad, trastorno explosivo intermitente, abstinencia de al- en el tratamiento a largo plazo. Es de difícil tra-
cohol y ansiolíticos, dolor crónico y trastorno por es- tamiento y su control pasa por la realización de
trés postraumático. dieta y ejercicio.
4.3.3.6. Contraindicaciones 4.3.3.7.5. Efectos dermatológicos
El ácido valproico no debe utilizarse en pacientes En el 5% de los casos existe un alopecia parcial. Es
con enfermedad o compromiso de la función hepática. más frecuente entre pacientes con hipotiroidismo.
La administración durante el primer trimestre de em-
barazo se ha relacionado con defectos de cierre en el 4.3.3.7.6. Efectos hematológicos
tubo neural (espina bífida) por lo que debe evitarse su
uso(162). A dosis altas se han registrado trombocitopenia
y disfunción plaquetaria. En pacientes que estén
4.3.3.7. Efectos secundarios en tratamiento anticoagulante debe controlarse
los tiempos de coagulación antes y después del
La terapia con ácido valproico suele ser bien inicio del tratamiento.
tolerada y segura. Los efectos más frecuentes son
de intensidad leve, si bien se han asociado casos 4.3.3.8. Sobredosis e intoxicación
infrecuentes con alto riesgo vital.
Los casos de intoxicación por valproato se caracte-
4.3.3.7.1. Efectos gastrointestinales rizan por la presencia de somnolencia, confusión, hi-
porreflexia, taquicardia, depresión respiratoria y coma.
Son las reacciones adversas más comunes y se ca- Existe algunas comunicaciones sobre la respuesta al tra-
racterizan por la presencia de náuseas, vómitos y dia- tamiento con naloxona.
rrea. El tratamiento con cimetidina puede aliviar estas
molestias. Aunque son raros, se han registrado casos de 4.3.3.9. Interacciones
pancreatitis con resultado de muerte(163).
Las interacciones del ácido valproico con otras sus-
4.3.3.7.2. Efectos hepáticos tancias vienen determinadas por su elevada tasa de fija-
ción a proteínas plasmáticas y la inducción de enzimas
En el 5-40% de los casos se da una elevación de los hepáticas. Ácido valproico puede aumentar los efectos
niveles de transaminasas que suele ser asintomática y anticoagulantes como warfarina, por lo que deben ser
dosis dependiente. No precisa de la retirada del trata- controladas estrechamente las dosis al inicio del trata-
miento. Cuadros de insuficiencia hepática mortal han miento. Por otra parte, los niveles de fenitoína pueden
sido descritos en algunos casos por lo que está indicado disminuir cuando se administra de forma conjunta con
una monitorización de las enzimas hepáticas mientras el valproato. La asociación con carbamazepina requiere
paciente tome el tratamiento(270). ajuste de dosis de valproico al descender los niveles co-
PSIQUIATRÍA 1383
mo consecuencia de la inducción enzimática. Final- 4.3.4.2.2. Mecanismo de acción

mente, el tratamiento concomitante con antipsicóticos
puede potenciar el efecto sedante y la exacerbación de Las benzodiacepinas ejercen su acción a través
síntomas adversos extrapiramidales. de receptores específicos del SNC situados en la
membrana celular. Estas sustancias se fijan a un
componente del receptor GABAA aumentando así
4.3.4. Ansiolíticos
la afinidad del receptor por el neurotransmisor.
4.3.4.1. Introducción Esta unión favorece la entrada de cloro dentro de la
célula que se hiperpolariza y como consecuencia
Se conocen como fármacos ansioliticos las sustan- generando una inhibición de la actividad neuro-
cias que alivian, reducen o eliminan los signos y síntomas nal(164). Se han identificado dos subtipos de recep-
asociados a los estados de ansiedad. Bajo este término se tores benzodiacepínicos que median diferentes
incluyen un grupo heterogéneo de sustancias entre las efectos clínicos: omega1 (implicados en los efectos
que se pueden incluir los barbitúricos, las benzodiace- hipnóticos) y omega2 (relacionados con efectos a
pinas (BDZs), la buspirona y algunos fármacos antide- nivel de la memoria, cognición y control motor)(165).
presivos. Nos centraremos en el estudio de las benzo-
diacepinas ya que la utilización de los barbitúricos y 4.3.4.2.3. Características farmacocinéticas
buspirona como agentes antiansiedad ha quedado anu-
Las benzodiacepinas se absorben rápida y am-
lado o muy reducido. pliamente en el tracto gastrointestinal. El clorace-
pato dipotásico sufre una modificación a desmetil-
4.3.4.2. Benzodiacepinas diacepam, formula bajo la que es absorbido. Sólo
loracepam tiene una absorción segura por vía in-
Las benzodiacepinas son fármacos agonistas de los tramuscular; el resto presentan una absorción len-
receptores del GABAA que por su elevado índice tera- ta y errática. Por su elevada liposolubilidad alpra-
péutico y un menor potencial de abuso se han situado en- zolam, diacepam, loracepam y triazolam muestran
tre las sustancias de primera línea en el tratamiento de los un absorción y acción más rápidas por lo que deben
trastornos de ansiedad. Además de sus efectos ansiolí- considerarse en el tratamiento de las crisis de an-
ticos, presenta acciones sedantes, anticonvulsivantes y re- siedad. Tras la absorción sufren una circulación
lajantes musculares lo que permite su utilización en di- entero-hepática con un segundo pico plasmástico
ferentes indicaciones psiquiátricas y no psiquiátricas. a las 6-10 horas de su administración.
La unión a proteínas plasmáticas alcanza cifras por
4.3.4.2.1. Clasificación encima de un 80% y se distribuyen extensamente en el
organismo por su lipofilia (volúmenes de distribución de
Químicamente, las benzodiacepinas constan de un 0.3-2 l/kg). Las benzodiacepinas atraviesan fácilmente
anillo bencénico fusionado a un anillo diacepina de la placenta y son excretadas en la leche materna con el
siete lados. Las benzodiacepinas de uso clínico tiene consiguiente riesgo de teratogenicidad e intoxicación
un segundo anillo bencénico en la posición 5 del ani- en el recién nacido.
llo diacepínico. Según el tipo de sustitución en el ani- La vida media difiere según las características
llo de diacepina las benzodiacepinas se clasifican en: químicas: las 2-ceto tienen semividas plasmáticas
de 30 a 100 horas, las 3-hidroxi una vida media de
a) 2-ceto-benzodiacepinas (diacepam, cloracepato di- 10-30 horas y las triazolobenzodiacepinas entre
potásico). 10-24 horas.
b) 3-hidroxi-benzodiacepinas (oxacepam, loracepam). Las benzodiacepinas se metabolizan a nivel
c) triazolobenzodiacepinas (alprazolam, triazolam). hepático por procesos de desmetilación, hidroxi-
lación y otros mecanismos oxidativos dando lugar
Clonacepam se clasifica como un derivado del ni- a metabolitos activos que mediante glucurono-
trónego por el grupo nitroso presente en el anillo ben- conjugación son convertidos en compuestos so-
cénico. lubles eliminables vía renal.
4.3.4.2.4. Recomendaciones generales de uso adversos intolerables o no es eficaz después de 2-3 se-
clínico manas de tratamiento, debe valorarse el tratamiento
con otra benzodiacepina de perfil farmacocinético di-
La prescripción de benzodiacepinas debe ser ferente. Ante una falta de respuesta, una mejoría par-
cuidadosa debiéndose identificar la presencia de cial o una duración prolongada del tratamiento se re-
un síndrome susceptible de mejorar y descartán- considerará el diagnóstico y se descartarán causas
dose causas médicas o tóxicos-medicamentosas. médicas o patologías psiquiátricas comórbidas.
Por otra parte, se deben considerar otras medidas En la actualidad disponemos de una ampia gama
terapéuticas no farmacológicas previa o simultá- de benzodiacepinas que difieren entre sí por su vida
neamente al uso de las benzodiacepinas. Es preci- media, el tiempo de inicio de su efecto ansiolítico y su po-
so informar a los pacientes de los efectos sedantes tencia (Tabla 42). No existen evidencias de que una
y la potencialidad de abuso. benzodiacepina sea clínicamente superior a otra. El uso
La duración del tratamiento se valorará de forma de una benzodiacepina de vida de media larga o corta es-
individualizada, no obstante, se recomienda evaluar tá asociado a una serie de ventajas e inconvenientes que
mensualmente la necesidad de mantener o reducir su se tendrán en cuenta en el momento de la elección (Ta-
dosificación. Si una benzodiacepina provoca efectos bla 43).
Tabla 42. Benzodiacepinas.
Fármaco Dosis equivalentes Dosis (mg/d) Velocidad Absorción Vida Media
Clordiacepóxido 10 15-100 Intermedia 30-100

Cloracepato Dipotásico 75 7,5-60 Rápida 30-100
Diacepam 5 2,0-60 Rápida 30-100
Halazepam 20 60-160 Intermedia-lenta 30-100
Prazepam 10 20-60 Lenta 30-100
Quazepam 5 7,5-30 Rápida 50-160
Fluracepam 5 15-30 Rápida 50-160
Clonazepam 0,5 0,5-10 Rápida 18-50
Alprazolam 0,5 0,5-6 Intermedia 6-20
Loracepam 1 2,0-6 Intermedia 10-20
Oxazepam 15 30-120 Intermedia-lenta 8-12
Temazepam 5 15-30 Intermedia 8-20
Triazolam 0,25 0,125-0,250 Rápida 1,5-5
Midazolam 1,25-1,7 7,5-45 parenteral Intermedia 2-3
Tabla 43. Ventajas / Incovenientes del uso de BDZs
BZDs vida media corta BZDs vida media larga
Ventajas No acumulación del fármaco Dosis menos frecuentes

Menor incidencia de sedación Concentraciones plasmáticas más estables
Menor probabilidad de abstinencia
Inconvenientes Dosis más frecuentes Acumulación del fármaco

Abstinencia más probable y grave Riesgo de alteraciones psicomotoras
Insomnio y ansiedad de rebote Incremento de sedación
Amnesia anterógrada
PSIQUIATRÍA 1385
Las dosis se ajustarán optimizando los efectos te- 4.3.4.2.5.2. Trastorno de ansiedad generalizada
rapéuticos y minimizando los efectos adversos. Al inicio
las dosis deben ser bajas (10-15 mg/d de diacepam o Las benzodiacepinas son de primera elección en
equivalentes) y se incrementarán lentamente en función este trastorno. Las dosis deben ser las suficientes como
del efecto terapéutico. para aliviar la mayoría de los síntomas (rango entre 10-
La retirada del tratamiento se realizará de forma 30 mg de diacepam o equivalentes). La duración media
progresiva (25% de la dosis total por semana) hasta la suele ser entre 2 y 6 semanas, periodo durante el cual
suspensión del tratamiento. El control de síntomas aso- deben ponerse en marcha otras medidas psicoterapéu-
ciadas a la retirada y el apoyo psicoterapéutico contri- tica.
buyen a un cumplimiento adecuado de la finalización
del tratamiento. 4.3.4.2.5.3. Fobias
4.3.4.2.5. Indicaciones y usos terapéuticos La técnica psicoterapéutica conductual de exposición

es el tratamiento de elección en las fobias, si bien la aso-
Las benzodiacepinas presentan una serie de pro- ciación de benzodiacepinas puede estar indicado en
piedades (ansiolítica, hipnótica, miorrelajante y anti- aquellas situaciones en las que el cuadro ansioso aso-
convuslivante) que son comunes a todas ellas, si bien ciado incapacita gravemente al paciente y en las fases
cada una en particular muestra un perfil diferente de di- iniciales de la exposición(168).
chos efectos. Este rasgo característico determinará su
indicación y posología. 4.3.4.2.5.4. Trastorno por estrés postraumático
4.3.4.2.5.1. Trastorno de pánico Este trastorno se suele asociar a una amplia variedad
de síntomas ansiosos e insomnio por lo que el uso tran-
Las BDZs están indicadas en el tratamiento agu- sitorio de benzodiacepinas con efecto sedante y/o hip-
do de la crisis de angustia y en el tratamiento a largo nótico puede ser beneficioso. Dosis bajas de diacepam
plazo del trastorno de pánico previniendo la apari- suprimen algunos fenómenos no deseados del estadio
ción de nuevas crisis(166,167). Producen un efecto tera- IV no-REM (pesadillas, terrores nocturnos, somnilo-
péutico rápido, evidenciándose mejoría clínica en la quios).
primera semana de tratamiento. En la actualidad, es-
tá muy extendido su uso combinado con fármacos 4.3.4.2.5.5. Trastorno de ansiedad orgánico
antidepresivos de acción serotoninérgica (p. e.,
ISRS). Así, se inicia el tratamiento con benzodiace- Se inscriben en este apartado los trastornos de an-
pinas y antidepresivo, se mantienen las dosis de ben- siedad inducido por sustancias y los debidos a una en-
zodiacepinas durante 4-12 semanas y se retiran len- fermedad médica. Además de las medidas terapéuticas
tamente mientras se continúa con el antidepresivo específicas de cada caso puede ser necesario la pres-
cuyo inicio de acción se demora en el tiempo. Alpra- cripción de benzodiacepinas para conseguir un control
zolam, loracepam y clonacepam han demostrado en adecuado de la psicopatología ansiosa.
diferentes estudios e informes su utilidad en el con-
trol del trastorno de pánico. 4.3.4.2.5.6. Trastornos del sueño
Se recomiendan dosis de inicio de 1-1,5 mg/d de
alprazolam repartidos en tres o cuatro tomas que de- El tratamiento inicial del insomnio ha de basarse en
bería aumentarse hasta 4-5 mg/d (algunos autores mar- el estudio y en la corrección de los factores etiológicos.
can 10 mg/d como máximo) a intervalos de 0,5 mg/d. Una primera cuestión es verificar que el insomnio no
Existe en el mercado una fórmula retardada de alpra- sea síntoma de una patología médica o psiquiátrica. En
zolam que permite una dosificación en 2-3 tomas al día este caso, el tratamiento adecuado sería el específico pa-
disminuyendo la incidencia de ansiedad de rebote. La ra la patología y esperar la resolución del insomnio. An-
duración del tratamiento una vez conseguido el efecto te- te un insomnio de cierta gravedad o que permanece en
rapéutico debe mantenerse, en general, durante 8-12 el tiempo deberá realizarse un tratamiento con hipnóti-
meses. cos.
De modo genérico, puede indicarse que un hipnó- 4.3.4.2.5.9. Síndrome de abstinencia alcohólica
tico sólo debería ser utilizado cuando los trastornos del
sueño afectan gravemente al paciente y cuando han fra- El tratamiento y la prevención del síndrome de abs-
casado otros tipos de medidas incluidas la adopción de tinencia alcohólica son indicaciones para el uso de ben-
determinadas normas higiénicas del sueño. Su uso debe zodiacepinas(172). En casos leves las dosis entre 10-30
limitarse al menor tiempo posible, de forma intermi- mg/d de diacepam o equivalentes vía oral suelen ser su-
tente y siempre bajo supervisión médica. ficientes. En casos de delirium tremens el tratamiento de-
Todas las benzodiacepinas tienen un efecto inductor be llevarse a cabo en régimen hospitalario para una eva-
del sueño dependiente de la dosis. (Tabla 44). Los fár- luación médica y un tratamiento adecuado de las
macos de elección son: fluracepam, flunitracepam, ni- posibles complicaciones asociadas al síndrome. Puede ser
tracepam, triazolam, loprazolam y lormetacepam. Do- necesaria la administración por vía intravenosa, en cuyo
sis equivalentes a 5 mg de diacepam suelen ser caso debemos tener disponible flumazenil para contra-
necesarias como dosis de inicio. Recientemente se han co- rrestrar de forma inmediata posibles efectos adversos
mercializado hipnóticos no benzodiacepínicos (zolpi- graves (depresión respiratoria). Las dosis se encuentran
dem, zopiclona) con efecto selectivo a nivel de los re- en un rango entre 30-100 mg de diacepam o equiva-
ceptores omega1 y con una menor incidencia de efectos lentes repartidas en varias tomas. Una alternativa muy
adversos del tipo somnolencia y deterioro de la función adecuada es loracepam por sus peculiaridades metabó-
mnésica. licas. Para evitar el desarrollo de cuadro de encefalopa-
tía aguda (síndrome de Wernicke-Korsakof), en el tra-
4.3.4.2.5.7. Trastornos adaptativos con síntomas tamiento de cualquier cuadro de abstinencia alcohólica
emocionales ansiosos es preceptivo administrar vitamina B1 (tiamina) al inicio
de la terapia y, sobre todo, antes de administrar glucosa.
La farmacoterapia con benzodiacepinas en este
trastorno reactivo a una circunstancia estresante psico- 4.3.4.2.5.10. Síndrome ansioso asociado
social identificable puede ser beneficiosa de forma tran- a otro trastorno psiquiátrico
sitoria. La necesidad de un mantenimiento más pro-
longado debe hacer replantear el diagnóstico. Con relativa frecuencia los cuadros depresivos se
acompañan de síntomas ansiosos por lo que es útil el
4.3.4.2.5.8. Manía aguda uso de benzodiacepinas para mejorar o aliviar estos sín-
tomas hasta el inicio de acción terapéutica del antide-
Clonacepam puede ser efectivo en el control de los presivo. Alprazolam ha demostrado cierta eficacia en
síntomas maníacos agudos en dosis que oscilan entre cuadros depresivos (no graves) a dosis entre 1,5-4,5
2 y 14 mg/d(170,171). mg/d(173).
Tabla 44. Dosis Iniciales de las BDZs 4.3.4.2.5.11. Otras indicaciones

hipnóticas.
a) Psiquiátricas:
Benzodiacepina Dosis (mg)
– Acatasia (diacepam 5-20 mg/d).
– Agitación en episodios psicóticos (loracepam in-
Diacepam 5
tramuscular).
Flurazepam 15
– Catatonía (loracepam).
Flunitrazepam 1
b) No Psiquiátricas:
Nitrazepam 5
– Medicación anestésica o preanestésica (midazolam
Loracepam 1
en algunos procedimientos diagnósticos por su
Lormetacepam 1 efecto amnésicos).
Triazolam 0,25 – Epilepsia (clonacepam).
Ketazolam 15 – Rejalante muscular (diacepam).
Loprazolam 1
4.3.4.2.6. Efectos secundarios
PSIQUIATRÍA 1387
Los pacientes con hepatopatías y los ancianos tienen piratoria y coma. El tratamiento consiste en medidas
mayor probabilidad de padecer efectos adversos y signos de sostén y la administración de flumazenil intravenoso
de toxicidad. (antagonista benzodiacepínico específico) a dosis de 0,2
mg intravenoso cada 30-60 segundos hasta un máximo
4.3.4.2.6.1. Efectos neuropsicológicos de 3 mg.
La somnolencia es el efecto adverso más común
asociado al tratamiento con benzodiacepinas (10%). 4.3.4.2.8. Contraindicaciones
Otros molestias posibles son: mareos, ataxia, déficit de
concentración y atención, déficits mnésicos leves (se Las contraindicaciones del uso de benzodiacepinas
asocia a benzodiacepinas de alta potencia y vida media se recogen en la Tabla 45.
corta). Se han comunicado la presencia de cuadros con-
fusionales, sobre todo, en pacientes con mermas cog- 4.3.4.2.9. Dependencia y síndrome de abstinencia
nitivas (pe, ancianos).
Estos efectos son dosis dependiente y remiten Las benzodiacepinas pueden producir dependen-
cuando se disminuye o suprime el fármaco. Después cia con riesgo de aparición de un síndrome de absti-
de una semana de tratamiento suele haber cierta to- nencia cuando se suspenden bruscamente. El desarro-
lerancia y su intensidad disminuye o remiten. Es pre- llo de un síndrome de abstinencia depende de varios
ciso advertir a los pacientes de la posibilidad de apa- factores entre los que podemos citar: larga duración del
rición de estos efectos por el riego que conlleva tratamiento, dosis altas, suspensión brusca, vida media
actividades como la conducción o el manejo de ma- corta y alta potencia relativa de la sustancia(178).
quinaria peligrosa(174). El cuadro clínico se corresponde con una estimu-
lación β-adrenérgica: ansiedad, disforia, insomnio, tem-
4.3.4.2.6.2. Efectos cardio-respiratorios blor, sudoración, mareos, cefaleas, espasmos muscula-
Las benzodiacepinas tienen un amplio rango te- res, náuseas, taquicardia, palpitaciones, hipertensión
rapéutico y son raros los casos de depresión respiratoria arterial sistólica, hiperestesia sensorial, desrrealización,
que suelen asociarse a un uso intravenoso. Enfermos despersonalización. En casos graves pueden darse epi-
con broncopatías crónicas y apnea del sueño puede sodios confusionales y convulsiones.
sufrir alteraciones clínicamente significativas en la fun- Los primeros síntomas se dan a las 24-48 horas tras
ción respiratoria cuando toman dosis altas de benzo- la suspensión del fármaco de vida media corta y a los
diacepinas. 2-5 días para los de vida media larga.
Ha de diferenciarse el síndrome de abstinencia
4.3.4.2.6.3. Efectos conductuales de una recurrencia de los síntomas ansiosos. Ha-
Se han informado de casos de excitación, agitación bitualmente, el cuadro de abstinencia se caracteriza
y hostilidad paradójicas. Es más frecuente en pacientes por síntomas que el paciente no ha experimenta-
con lesiones cerebrales(175). do previamente.
4.3.4.2.6.4. Efectos mnésicos Tabla 45. Contraindicación para el uso

El uso de benzodiacepinas se asocia a un deterioro de benzodiacepinas.
de la memoria anterógrada(176). Este efecto parece de-
pender de la dosis y puede aparecer en las primeras ho- Absolutas
ras de la toma. Puede aparecer con cualquier benzodia-
Alergia a benzodiacepinas
cepina(177).
Glaucoma de ángulo cerrado
Hipotonía muscular, miastenia gravis o coma
4.3.4.2.7. Intoxicación
Relativas
Las benzodiacepinas son fármacos seguros en caso
de sobredosis. Los cuadros de intoxicación se caracte- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
rizan por la presencia de somnolencia excesiva, habla Embarazo
farfullante, ataxia, hiporreflexia, disnea, depresión res-
Para su tratamiento se han utilizado carbamazepi- BIBLIOGRAFÍA
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18.

1 BASES FISIOLÓGICAS DE LA PRÁCTICA libera un neurotransmisor al espacio sináptico y éste se

Tabla 4. Teorías Biológicas del Trastorno por Angustia.

Teoría de las Catecolaminas Descarga masiva del sistema nervioso β-adrenérgico.

Teoría Metabólica Cambios metabólicos inducidos por la infusión de lactato.

Tabla 5. Criterios Diagnósticos DSM-IV para la Esquizofrenia.

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo.

E. Exclusión del consumo de sustancias y enfermedad médica.

3.3. Trastorno esquizoafectivo El trastorno se inicia con mayor frecuencia en el ini-

En este trastorno se presentan simultáneamente 3.3.5. Tratamiento

Los criterios diagnósticos de este trastorno han ido

Tabla 7. Criterios Diagnósticos DSM-IV para el Trastorno Delirante.

A. Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración.

B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.

Los trastornos de ansiedad conforman uno de los

Tabla 8. Síntomas Clínicos de Ansiedad.

Bajo el epígrafe de Trastornos de Ansiedad se in-

contaminado. No es infrecuente que el objeto temido 3.7.4. Diagnóstico y clasificación

Tabla 10. Criterios Diagnósticos DSM-IV para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1), 2), 3), 4):

Las compulsiones se definen por 1) y 2):

Especificar si: con poca conciencia de enfermedad.

D1 D2 D3 D4 5HT1 5HT2 5HT3 Musc a1 a2 Hist NA

Olanzapina ++ ++ ++ ++ 0 +++ ++ ++ ++ + +++ +

Clozapina ++ + ? + + ++ ++ +++ +++ +++ +++ ?

Risperidona ++ +++ ? + + +++ 0 0 +++ +++ + 0

Sertindol ++ +++ ? ? ? +++ ? + +++ + + ?

Ziprasidona ++ +++ +++ ++ +++ +++ ? 0 ++ 0 + +++

Tabla 13. Características farmacocinéticas de los APS atípicos.

Absorción Picos Vida Unión Citocromo Metabolitos

Clozapina Rápida 1-4 h 12 h Alta CYP1A2 Sin significación clínica

Risperidona Rápida 1-2 h 24 h Alta CYP2D6 9 hidroxi-risperidona

Olanzapina Buena 5-8 h 30 h 93% CYP2D6 Sin significación clínica

Sertindol Lenta 10 h 2-4 d Alta CYP2D6 Sin significación clínica

Quetiapina Rápida 1-2 h 7-12 h 83% CYP3A4 Dudosa significación clínica

Ciprasidona Buena 2-6 h 5-10 h Alta CYP3A4 Sin significación clínica

Antipsicótico Dosis Efecto Efecto Efecto Efecto

Clorpromazina 100 ++ +++ +++ +++

Tioridazina 100 + +++ ++++ +++

4.1.4.1.2. Fase de estabilización Haloperidol 2 – 15

Comprende los tres o seis meses posteriores a un Flufenazina 0.2 - 2

Los antipsicóticos convencionales y atípicos se uti-

50 años(92). Otras estrategias incluyen disminuir la cripción de un antipsicótico de baja potencia o un

Tabla 17. Interacciones de los APS.

Grupo Farmacológico – Fármaco Efecto

Fármacos antiácidos (sales aluminio y magnesio, Reducen la absorción administrados en un intervalo de

Fármacos anticolinérgicos Potenciación del efecto, riesgo de toxicidad

Fármacos hipotensores Potenciación del efecto hipotensor

Antibióticos Prolongación del intervalo QT

Fármacos o sustancias sedantes Depresión del SNC

Antidepresivos tricíclicos Potenciación mutua del metabolismo. Aumento

Antidepresivos ISRS Potenciación metabolismo de los APS

Litio Raros casos de neurotoxicidad

Carbamacepina Inducción del metabolismo de APS

Ácido valproico Descenso niveles plasmáticos de valproato

Warfarina Disminución de las concentraciones del anticoagulante

Tabaco Inducción del metabolismo de APS

antidepresivos muestran un índice de eficacia si- 4.2.2.1. Antidepresivos tricíclicos

Inhibidores de la Recaptación de Serotonina Estos antidepresivos muestran la propiedad de in-