FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 02 COD.

SINPAD
166968
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
INUNDACIÓN POR DESBORDE DE RIO 14/03/2023 06:20 14/03/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Bolívar / BAMBAMARCA / CALEMAR CASERIO: CALEMAR
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: EL PUERTO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si VI 0 1 0 3 3 6 QUEVEDO, CABALLERO, SEGUNDO ANGEL 56 1 19533695 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
(J)
01 Si VI 0 1 0 3 3 6 QUEVEDO ARAUJO, FRANCHESCA (D) 13 1 61882995 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

01 Si VI 0 1 0 3 3 6 QUEVEDO ARAUJO, THALIA (D) 6 1 81678378 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

01 Si VI 0 1 0 3 3 6 QUEVEDO ARAUJO, ALESANDRO (D) 4 1 91093374 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

02 Si VI 0 1 0 3 3 6 AGUILAR, GARRO, JAIME (J) 43 1 40371280 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

02 Si VI 0 1 0 3 3 6 BACA, RUIZ, ELENA MARICELI (D) 43 1 47262700 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

02 Si VI 0 1 0 3 3 6 AGUILAR, BACA, DANIEL (D) 25 1 62178103 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

02 Si VI 0 1 0 3 3 6 AGUILAR BACA, KENNY (D) 15 1 62178104 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

02 Si VI 0 1 0 3 3 6 AGUILAR BACA, JAIME (D) 2 1 30134269 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0

03 Si VI 0 1 0 3 3 6 AGUILAR, GARRO, ELIGIO (J) 31 1 48016941 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

03 Si VI 0 1 0 3 3 6 AGUILAR ULLOA, ERIK (D) 26 1 79970993 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

03 Si VI 0 1 0 3 3 6 ULLOA, JALCA, LUZ (D) 26 1 70771962 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

03 Si VI 0 1 0 3 3 6 AGULAR ULLOA, IRSAMAR (D) 6 1 91209442 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0

04 Si VI 0 1 0 3 3 6 BACA, RUIZ, SARA (J) 45 1 80437598 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

04 Si VI 0 1 0 3 3 6 ARTIAGA, BACA, ANAIS ESTHEFANY (D) 21 1 72504855 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

04 Si VI 0 1 0 3 3 6 ARTIAGA BACA, SEGUNDO (D) 18 1 72480247 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

04 Si VI 0 1 0 3 3 6 ARTIAGA BACA, CLARIBEL (D) 11 1 63394681 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 02 COD. SINPAD
166968
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
INUNDACIÓN POR DESBORDE DE RIO 14/03/2023 06:20 14/03/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Bolívar / BAMBAMARCA / CALEMAR CASERIO: CALEMAR
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: EL PUERTO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0

05 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO, TENORIO, SANTOS RICARDO 76 1 19555087 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
(J)
05 Si VI 0 1 0 3 3 6 BRICEÑO, BARTOLO, ANTONIA (D) 73 1 18983132 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

06 Si VI 0 1 0 3 6 6 ALVARADO, ALVARES, GLORIA JESUS (J) 48 1 19562143 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

06 Si VI 0 1 0 3 6 6 BRICEÑO ALVARADO, LUZ (D) 16 1 72531996 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

07 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO, BRISEÑO, SANTOS 52 1 18983773 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
VICTORIANO (J)
07 Si VI 0 1 0 3 3 6 SANCHEZ, YUPANQUI, SANTOS (D) 51 1 45934453 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

07 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO, SANCHEZ, RUYERI MARQUINIO 22 1 72531307 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
07 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO SANCHEZ, MERLIT (D) 15 1 60604591 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0

08 Si VI 0 1 0 3 3 6 URQUIZA TORIBIO, JESUS (J) 41 1 40990328 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

08 Si VI 0 1 0 3 3 6 ARTEAGA, CRUZ, NEYSA NOEMI (D) 38 1 42582466 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

08 Si VI 0 1 0 3 3 6 URQUIZA ARTEAGA, YANAL (D) 17 1 61565412 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

08 Si VI 0 1 0 3 3 6 URWUIZA ARTEAGA, SHALIN (D) 16 1 61565413 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

08 Si VI 0 1 0 3 3 6 URQUIZA ARTEAGA, PAULINA (D) 9 1 81260561 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0

09 Si VI 0 1 0 3 3 6 VILLANUEVA, TAMAYO, TEOFILA (J) 64 1 18982930 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 02 COD. SINPAD
166968
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
INUNDACIÓN POR DESBORDE DE RIO 14/03/2023 06:20 14/03/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Bolívar / BAMBAMARCA / CALEMAR CASERIO: CALEMAR
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: EL PUERTO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
09 Si VI 0 1 0 3 3 6 CARRANZA, VILLANUEVA, PERCILES 30 1 47148965 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
DIUMER (D)
09 Si VI 0 1 0 3 3 6 CARRANZA, VILLANUEVA, OLIVER (D) 20 1 60236836 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0

10 Si VI 0 1 0 3 3 6 CARRANZA, VILLANUEVA, LEODAN (J) 27 1 72504848 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

10 Si VI 0 1 0 3 3 6 ARTEAGA, VALVERDE, LUCERO ADAMARI 24 1 60360682 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

(D)
10 Si VI 0 1 0 3 3 6 CARRANZA ARTEAGA, THIAGO (D) 7 1 81306039 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

10 Si VI 0 1 0 3 3 6 CARRANZA ARTEAGA, GRABIEL (D) 1 1 92367176 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

11 Si VI 0 1 0 3 3 6 ARTEAGA, VALVERDE, NATALY ROSSDANY 25 1 72538452 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
11 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO BRICEÑO , ROMARIO (D) 28 1 72495493 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

11 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO ARTEAGA, ALEJANDRO (D) 7 1 79416825 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

11 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO ARTEAGA, ITZEL (D) 1 1 93249329 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

12 Si VI 0 1 0 3 3 6 COLLANTES, RUIZ, ELEUTERIA (J) 58 1 43864766 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

12 Si VI 0 1 0 3 3 6 CARRANZA COLLANTES , ELVA (D) 15 1 60604554 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0

13 Si VI 0 1 0 3 3 6 CARRANZA, COLLANTES, REBECA (J) 20 1 72504854 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 8 - -

13 Si VI 0 1 0 3 3 6 POLO RUIZ, ANIBAL (D) 23 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 02 COD. SINPAD
166968
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
INUNDACIÓN POR DESBORDE DE RIO 14/03/2023 06:20 14/03/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Bolívar / BAMBAMARCA / CALEMAR CASERIO: CALEMAR
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: EL PUERTO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
14 Si VI 0 1 0 3 3 6 CARRANZA, COLLANTES, TANIA EUNICE (J) 24 1 72504852 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

14 Si VI 0 1 0 3 3 6 MARTINEZ ROQUE, ORLANDO (D) 25 1 78804670 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

14 Si VI 0 1 0 3 3 6 LARA CARRANZA, CRISTIAN (D) 9 1 78587317 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

14 Si VI 0 1 0 3 3 6 MARTINEZ CARRANZA, SEBASTIAN (D) 2 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

15 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO, BRICEÑO, GILMER (J) 45 1 18989822 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

15 Si VI 0 1 0 3 3 6 CRUZ BATISTA, MONICA (D) 48 1 32970624 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

15 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO RUIS, LEONEL (D) 14 1 60687359 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

16 Si VI 0 1 0 3 3 6 BRICEÑO, RIOS, SABINA MELANIA (J) 50 1 18120296 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

16 Si VI 0 1 0 3 3 6 BUSTOS, RODRIGUEZ, ANTONIO (D) 69 1 18984654 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

16 Si VI 0 1 0 3 3 6 BUSTOS, BRICEÑO, LALI AMABEL (D) 26 1 72502822 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0

17 Si VI 0 1 0 3 3 6 CRUZ, BATISTA, MANUELA (J) 28 1 73968873 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

17 Si VI 0 1 0 3 3 6 SAMAME RAMOS, PERCILES (D) 37 1 48746217 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

17 Si VI 0 1 0 3 3 6 SAMAME CRUZ, ALEX (D) 5 1 81781533 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

18 Si VI 0 1 0 3 3 6 TICLIA, AVILA, FLORENCIO MARTIN (J) 36 1 44777762 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

18 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO, BRICEÑO, ARMIDA (D) 37 1 43404046 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

18 Si VI 0 1 0 3 3 6 SAMUDIO ESCOBEDO, DIEGO (D) 13 1 61882643 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 02 COD. SINPAD
166968
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
INUNDACIÓN POR DESBORDE DE RIO 14/03/2023 06:20 14/03/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Bolívar / BAMBAMARCA / CALEMAR CASERIO: CALEMAR
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: EL PUERTO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
18 Si VI 0 1 0 3 3 6 TICLIA ESCOBEDO, GRABIEL (D) 8 1 78908805 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

19 Si VI 0 1 0 3 3 6 CHIGUALA, GARRO, ELENA ROSA (J) 47 1 18983867 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

19 Si VI 0 1 0 3 3 6 HUACCHA, ENRRIQUEZ, ARTURO (D) 50 1 18984962 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

19 Si VI 0 1 0 3 3 6 HUACCHA, CHIGUALA, MARCO (D) 20 1 74569124 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

19 Si VI 0 1 0 3 3 6 HUACCHA, CHIGUALA, LUIS MIGUEL (D) 23 1 72538437 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0

20 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO, BRICEÑO, RIVELIÑO (J) 30 1 48190976 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

20 Si VI 0 1 0 3 3 6 CRUZATTE, BACA, JESSICA LEOVANIA (D) 28 1 48545392 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

20 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO CRUSATTE, NEYMAR (D) 11 1 60032801 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

20 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOVEDO CRUZATTE, YOSHUA (D) 7 1 81343172 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

20 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO CRUZATTE, ALICE (D) 3 1 91744015 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 0 5 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

21 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO, BRICEÑO, CIRILO (J) 35 1 44703991 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

21 Si VI 0 1 0 3 3 6 RODRIGUEZ, INFANTES, ESTHER MAGALY 27 1 72502820 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

(D)
21 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO RODRIGUEZ, AYLIN (D) 8 1 81316819 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

21 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO RODRIGUEZ, RICARDO (D) 4 1 90823116 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

21 Si VI 0 1 0 3 3 6 ESCOBEDO RODRIGUEZ, ANTONIA (D) 3 1 29743099 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 0 5 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

22 Si VI 0 1 0 3 3 6 RONDO, ARANDA, ERMINIA (J) 60 1 18983449 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 02 COD. SINPAD
166968
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
INUNDACIÓN POR DESBORDE DE RIO 14/03/2023 06:20 14/03/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Bolívar / BAMBAMARCA / CALEMAR CASERIO: CALEMAR
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: EL PUERTO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
22 Si VI 0 1 0 3 3 6 CRUZADO, RUIZ, DIONICIO FAUSTO (D) 63 1 18983938 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

22 Si VI 0 1 0 3 3 6 CRUZADO, RONDO, EDWIN WILLY (D) 23 1 74021757 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0

23 Si VI 0 1 0 3 3 6 LOZANO, BALTODANO, ALIPIO (J) 82 1 18982787 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

24 Si VI 0 1 0 3 3 6 CARRANZA COLLANTES, YANELA (J) 18 1 75804385 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

24 Si VI 0 1 0 3 3 6 BACA CARRANZA, MELANY (D) 5 1 93062526 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

25 Si VI 0 1 0 3 3 6 RODRIGUEZ, ACATE, SEGUNDO SIMON (J) 56 1 18984861 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

26 Si VI 0 1 0 3 3 6 HONORIO, RAMOS, ESMERALDA SOLEDAD 39 1 48782312 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
26 Si VI 0 1 0 3 3 6 LESAMA, JIMENEZ, MARINO (D) 39 1 48782319 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

26 Si VI 0 1 0 3 3 6 LESAMA HONORIO, ROSALIA (D) 12 1 81392066 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

26 Si VI 0 1 0 3 3 6 LESAMA HONORIO, AROM (D) 11 1 81392067 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

26 Si VI 0 1 0 3 3 6 LESAMA HONORIO, ELIAS (D) 10 1 81392068 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

26 Si VI 0 1 0 3 3 6 LESAMA HONORIO, YASEM (D) 4 1 90993318 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

26 Si VI 0 1 0 3 3 6 LESAMA HONORIO, REYNA (D) 7 1 93004231 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 7 Totales: ==> 0 7 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

27 Si VI 0 1 0 3 3 6 MERCEDES, RODRIGUEZ, SANTOS MARTHA 55 1 09347897 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(J)
27 Si VI 0 1 0 3 3 6 VILLALOBOS, POLO, JUAN (D) 43 1 80483844 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 02 COD. SINPAD
166968
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
INUNDACIÓN POR DESBORDE DE RIO 14/03/2023 06:20 14/03/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Bolívar / BAMBAMARCA / CALEMAR CASERIO: CALEMAR
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: EL PUERTO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
27 Si VI 0 1 0 3 3 6 VERA MERCEDES, JHON (D) 28 1 72502116 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0

28 Si VI 0 1 0 3 3 6 RODRIGUEZ, RUIZ, MARTIN (J) 49 1 45190484 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Si VI 0 1 0 3 3 6 RAMOS, VILLARREAL, PANFILO (J) 64 1 19525286 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

29 Si VI 0 1 0 3 3 6 SALINAS, AZUCENA, MARGARITA ANGELICA 63 1 46923098 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

(D)
29 Si VI 0 1 0 3 3 6 SABOGAL, TORIBIO, BERNARDA MARIELA 46 1 48861005 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
29 Si VI 0 1 0 3 3 6 GUEVARA RAMOS, ALEX (D) 16 1 60833414 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0

30 Si VI 0 1 0 3 3 6 RODRIGUEZ, INFANTES, SIMONA ROSIBEL 33 1 45773749 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
30 Si VI 0 1 0 3 3 6 SANTILLAN JALCA, DAVID (D) 34 1 48189129 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

30 Si VI 0 1 0 3 3 6 SANTILLAN RODRIGUEZ, EDIL (D) 13 1 60604593 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

30 Si VI 0 1 0 3 3 6 SANTILLAN RODRIGUEZ, JHON (D) 7 1 73416824 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

31 Si VI 0 1 0 3 3 6 GIL, ALVA, ROSALINA (J) 68 1 18984080 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

- Total Personas: ==> 103 Totales: ==> 0 103 0 0 0 0 0 6 3 7 6 6 3 3 4 26 21 4 4 5 5 1 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 02 COD. SINPAD
166968
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
INUNDACIÓN POR DESBORDE DE RIO 14/03/2023 06:20 14/03/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Bolívar / BAMBAMARCA / CALEMAR CASERIO: CALEMAR
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: EL PUERTO No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

1 QUEVEDO, CABALLERO, SEGUNDO ANGEL DNI: 19533695 MEDIO DE VIDA COMERCIO TIENDA/BODEGA (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.3

2 AGUILAR, GARRO, JAIME DNI: 40371280 MEDIO DE VIDA COMERCIO TIENDA/BODEGA (unidad) 1 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.2 0.5

3 AGUILAR, GARRO, ELIGIO DNI: 48016941 MEDIO DE VIDA COMERCIO TALLER (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

4 BACA, RUIZ, SARA DNI: 80437598 MEDIO DE VIDA COMERCIO TIENDA/BODEGA (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

5 ESCOBEDO, TENORIO, SANTOS RICARDO DNI: 19555087 MEDIO DE VIDA COMERCIO TIENDA/BODEGA (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.2 0.5

6 ALVARADO, ALVARES, GLORIA JESUS DNI: 19562143 MEDIO DE VIDA COMERCIO TIENDA/BODEGA (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA COMERCIO RESTAURANTE (unidad) 1 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

7 ESCOBEDO, BRISEÑO, SANTOS VICTORIANO DNI: 18983773 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

8 URQUIZA TORIBIO, JESUS DNI: 40990328 MEDIO DE VIDA COMERCIO TIENDA/BODEGA (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

9 VILLANUEVA, TAMAYO, TEOFILA DNI: 18982930 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

10 CARRANZA, VILLANUEVA, LEODAN DNI: 72504848 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.7

11 ARTEAGA, VALVERDE, NATALY ROSSDANY DNI: 72538452 MEDIO DE VIDA COMERCIO TALLER (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

12 COLLANTES, RUIZ, ELEUTERIA DNI: 43864766 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

13 CARRANZA, COLLANTES, REBECA DNI: 72504854 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

14 CARRANZA, COLLANTES, TANIA EUNICE DNI: 72504852 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.02 0.3

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 02 COD. SINPAD
166968
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
INUNDACIÓN POR DESBORDE DE RIO 14/03/2023 06:20 14/03/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Bolívar / BAMBAMARCA / CALEMAR CASERIO: CALEMAR
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: EL PUERTO No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

15 ESCOBEDO, BRICEÑO, GILMER DNI: 18989822 MEDIO DE VIDA COMERCIO TIENDA/BODEGA (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA COMERCIO RESTAURANTE (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

16 BRICEÑO, RIOS, SABINA MELANIA DNI: 18120296 MEDIO DE VIDA COMERCIO TIENDA/BODEGA (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA COMERCIO RESTAURANTE (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.2 0.5

17 CRUZ, BATISTA, MANUELA DNI: 73968873 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

18 TICLIA, AVILA, FLORENCIO MARTIN DNI: 44777762 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

19 CHIGUALA, GARRO, ELENA ROSA DNI: 18983867 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

20 ESCOBEDO, BRICEÑO, RIVELIÑO DNI: 48190976 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

21 ESCOBEDO, BRICEÑO, CIRILO DNI: 44703991 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

22 RONDO, ARANDA, ERMINIA DNI: 18983449 MEDIO DE VIDA COMERCIO TIENDA/BODEGA (unidad) 0 1

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

23 LOZANO, BALTODANO, ALIPIO DNI: 18982787 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

24 CARRANZA COLLANTES, YANELA DNI: 75804385 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

25 RODRIGUEZ, ACATE, SEGUNDO SIMON DNI: 18984861 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

26 HONORIO, RAMOS, ESMERALDA SOLEDAD DNI: 48782312 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.7

27 MERCEDES, RODRIGUEZ, SANTOS MARTHA DNI: 09347897 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

28 RODRIGUEZ, RUIZ, MARTIN DNI: 45190484 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.4

29 RAMOS, VILLARREAL, PANFILO DNI: 19525286 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

30 RODRIGUEZ, INFANTES, SIMONA ROSIBEL DNI: 45773749 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.1 0.5

31 GIL, ALVA, ROSALINA DNI: 18984080 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.2 0.5

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 02 COD. SINPAD
166968
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
INUNDACIÓN POR DESBORDE DE RIO 14/03/2023 06:20 14/03/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Bolívar / BAMBAMARCA / CALEMAR CASERIO: CALEMAR
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: EL PUERTO No definido:

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

MEDIO DE VIDA COMERCIO TALLER (unidad) 0 2

MEDIO DE VIDA COMERCIO TIENDA/BODEGA (unidad) 1 9

MEDIO DE VIDA COMERCIO RESTAURANTE (unidad) 1 3

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 3.42 15.4

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: