FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD.

SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N No MV 1 0 0 - - - ARRIETA INOCENTE, TANIA LUZ (J) 26 1 74994620 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - BERAUN ARRIETA, RAUL ALFREDO (J) 29 1 71310237 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - ARRIETA INOCENTE, SARITA LOURDES (J) 30 1 47820967 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - HUARANGA DURAND, WILIAN ATILIO (J) 25 1 74650956 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - BAZAN CASTAÑEDA , CLEVER (J) 38 1 43338233 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - ALDAVA PEÑA, YUDITH ALICIA (J) 37 1 43532420 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - BAZAN ALDAVA, LUIS (J) 64 1 22640917 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA DELGADO, ANTONIA (J) 59 1 22641379 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ARRIETA BERROSPI, HECTOR RAUL (J) 49 1 23164267 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - INOCENTE BLANCO, FELICITA (J) 51 1 09637442 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD. SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - BERAUN ARRIETA, RAUL ALFREDO (J) 25 1 90922101 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ARRIETA INOCENTE, RAUL JHONATAN (J) 28 1 48550665 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - HURTADO ARRIETA, LIZ YENI (J) 29 1 78857584 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - HURTADO ARRIETA , LUZ CLARIZA (J) 26 1 73257030 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - BAZAN CASTAÑEDA, LUIS ERICK (J) 22 1 71304716 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - BAZAN CASTAÑEDA , MARLENI (J) 29 1 43171733 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - FIGUEROA ESPINOZA, EZEQUIEL (J) 48 1 22666239 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ BAZAN , MARTHA (J) 48 1 44569318 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ BAZAN , MARTHA (J) 33 1 46628121 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA ALDAVA, JULISSA (J) 29 1 71318469 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD. SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES ESPINOZA, LORENZO (J) 75 1 22641097 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - INOCENTE GRANIZO, MACARIA (J) 75 1 22641783 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - NIEVES BAZAN, ABEL (J) 39 1 42547034 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - SEGOVIA INOCENTE, ANA (J) 39 1 42178547 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA ALDAVA, VICTOR (J) 48 1 22674987 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES GRANIZO, CECILIA (J) 48 1 22674169 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - DURAND YALICO, GUILLERMO (J) 62 1 22640700 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - BAZAN ESPINOZA, JUANA (J) 65 1 22649925 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES INOCENTE, ORLANDO (J) 51 1 22665035 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - BAZAN ALDAVA , CLEMENCIA (J) 41 1 41742027 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD. SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES HILARIO , GLISERIO (J) 49 1 22665891 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ALDAVA AQUINO, TOMASA (J) 56 1 22660124 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

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S/N No MV 1 0 0 - - - SANDOVAL ESPINOZA, WILSON (J) 35 1 45055844 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - BAZAN ESPINOZA , MICHAEL CRISTIAN (J) 30 1 74068479 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - DURAN ESPINOZA, AYDE (J) 44 1 40108427 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - DURAND ESEPINOZA, AYDE (J) 25 1 71302463 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - DURAND ESPINOZA, IRMA FLOR (J) 26 1 74650900 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES ESPINOZA, MAURO (J) 66 1 22641405 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - PEÑA ALVAREZ, PATRICIA (J) 64 1 22641404 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - FIGUEROA RODRIGUEZ, JHON VALERIO (J) 25 1 71302628 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD. SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N No MV 1 0 0 - - - AQUINO ESPINOZA, YULI RIVERA (J) 25 1 71319344 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - AQUINO CASTAÑEDA , DONATO (J) 56 1 22660140 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA PEÑA, CRISTINA (J) 46 1 22674787 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES PEÑA, MARICIA TOMASA (J) 49 1 22665926 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES ALDAVA , WILFREDO (J) 50 1 22665416 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ALANIA INOCENTE, ANGELICA (J) 42 1 41016348 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES BAZAN , EUGENIO (J) 77 1 22659306 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - AQUINO CASTAÑEDA , BENITA (J) 49 1 22643531 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA AQUNIO , YESSICA YULISA (J) 28 1 48629138 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - INOCENTE SILVA, AVELINO (J) 40 1 44691228 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD. SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES ALDAVA , SUSI GIOVANA (J) 24 1 71304710 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES ALDAVA, ROSI ROSINDA (J) 22 1 71304711 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES ALDAVA, ROSI ROSALINDA (J) 70 1 22643036 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA ALDAVA, KATI (J) 40 1 46052930 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - PEÑA ESPINOZA , JUAN (J) 75 1 22643759 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - ALDAVA RAMIREZ , ALEJANDRA (J) 77 1 22642498 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES CASTAÑEDA, ABDAN (J) 61 1 22641624 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA NIEVES , JULIAN (J) 56 1 22660315 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - INOCENTE ALDAVA, MAURA (J) 52 1 22665936 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ALDAVA CASTAÑEDA, ARMANDO (J) 61 1 22640496 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD. SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N No MV 1 0 0 - - - FIGUEROA NIEVES, ROSA E. (J) 44 1 40349781 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA ESPINOZA, BERTHA (J) 40 1 42092939 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - FIGUEROA CASTAÑEDA , ANABEL (J) 21 1 71312373 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES CASTAÑEDA , TOMASA (J) 77 1 22642003 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA NIEVES, OSCAR (J) 52 1 22664949 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ALDAVA ESPINOZA, MILAGROS (J) 46 1 22674933 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - FIGUEROA ESPINOZA, WILSON (J) 30 1 47762315 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - SANDOVAL HUAYTA , ERNESTO (J) 33 1 46026637 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ALDAVA CASTAÑEDA, VICTORIANO (J) 45 1 22666207 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA DURAND, LUCY (J) 35 1 45345700 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD. SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA DELGADO, MAURO (J) 43 1 41054028 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ALDAVA PEÑA , JOSE (J) 52 1 22664849 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - LEIVA MUNGUIA , ROSALINA (J) 44 1 40359850 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA NIEVES, ROSA ELVIRA (J) 28 1 72147355 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA INOCENTE, MANUEL JOSE (J) 49 1 22666003 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES ALDAVA, VILMA (J) 48 1 22666360 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - HUAMAN VALLE , NORMA (J) 35 1 45340765 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - HUAMAN PEÑA , MARCOS (J) 71 1 22641032 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVEZ ESPINOZA, URBANO (J) 48 1 22641407 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - HUAMAN ALVARES, PAULINA (J) 67 1 22641284 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD. SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - ALDAVA CAMACHO, FAUSTO (J) 63 1 22640878 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - NIEVES ESPINOZA, AIBINA (J) 64 1 22640879 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - FLORES SOSA, PERCY (J) 45 1 47765732 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - VALLE YALICO, FLORENCIA (J) 67 1 22641452 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - HUAYTA CASTANIEDA , HECTOR (J) 50 1 22665575 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA DELGADO, FLORINDA (J) 44 1 40089763 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA ALDABA, VICTORIA (J) 62 1 22641785 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ALDABA SILVA, LEONARDO (J) 59 1 22640522 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - AQUNION NIEVES, CERILA (J) 61 1 06885549 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - VALRIO GOMEZ, YOLANDA (J) 57 1 22366389 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD. SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N No MV 1 0 0 - - - SEGOBIA VALERIO, LIZ YANETH (J) 32 1 47511331 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - SEGOVIA VALERIO, GRACIELA (J) 30 1 47932590 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA CASTAÑEDA, VIDAL (J) 53 1 22664779 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ALDAVA NIEVES , BERTHA (J) 50 1 22665459 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA ALDABA, LIDIA ROSA (J) 19 1 71318468 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA ALDABA, LIZ MARIA (J) 23 1 71318481 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

S/N No MV 1 0 0 - - - ESPINOZA ALDABA , LIDO EDELIO (J) 21 1 71318482 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 97 Totales: ==> 97 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 38 9 6 13 8 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 03-2023-MPA/SGRD COD. SINPAD
179542
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 05/09/2023 16:00 06/09/2023 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / AMBO / MARAYPATA CASERIO: TACSHAISLA, MARAYPATA, TACSHAISLA Y LA
NUEVA ESPERANZA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
No definido: No definido: -10.15386 -75.98229

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
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