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FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD.

SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
CLAVE Si VI 1 0 0 4 8 6 RENTERIA, GAONA, VERONICA (J) 51 1 02831771 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
LES-EX
CIRCUI
TO S/N
CLAVE Si VI 1 0 0 4 8 6 ABANTO, RENTERIA, VALERIA SILVANA (D) 21 1 81061870 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
LES-EX
CIRCUI
TO S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
A.H Si VI 0 1 0 4 4 6 JIMENEZ, JIMENEZ, GREYS CAROLEY (J) 30 1 47379007 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FLORE
S-CALL
E
AMAP
OLAS
S/N
A.H Si VI 0 1 0 4 4 6 SAAVEDRA JIMENEZ, LUCAS FABIAN (D) 2 1 92133821 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FLORE
S-CALL
E
AMAP
OLAS
S/N
A.H Si VI 0 1 0 4 4 6 JIMENEZ OYOLA, JULIZA JANET (D) 13 1 62533946 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FLORE
S-CALL
E
AMAP
OLAS
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
C. Si VI 1 0 0 4 4 5 VILELA, ZAPATA, YENIFER PAOLA (J) 37 1 43255787 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ANDRE
S A. C.
PACIFI
CO S/N
C. Si VI 1 0 0 4 4 5 CORDOVA VILELA, CARLOS ISAAC (D) 1 1 92309365 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
ANDRE
S A. C.
PACIFI
CO S/N
C. Si VI 1 0 0 4 4 5 ADANAQUE VILELA, ARACELY SARAY (D) 11 1 62871498 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
ANDRE
S A. C.
PACIFI
CO S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
A.H Si VI 1 0 0 4 4 6 CHUNGA, RUIZ, PEDRO CESAR (J) 47 1 40264985 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
NOE -
SAN
GABRI
EL S/N
A.H Si VI 1 0 0 4 4 6 MASIAS, JIMENEZ, JESICA PAOLA (D) 44 1 80435489 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NOE -
SAN
GABRI
EL S/N
A.H Si VI 1 0 0 4 4 6 CHUNGA, MASIAS, TANIA GIANELLA (D) 18 1 75101468 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NOE -
SAN
GABRI
EL S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
A.H Si VI 1 0 0 4 4 6 CHUNGA, MASIAS, ANGIE PAOLA (D) 21 1 75101469 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NOE -
SAN
GABRI
EL S/N
A.H Si VI 1 0 0 4 4 6 CHUNGA MASIAS , PEDRO ISSAC (D) 1 1 92476399 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE -
SAN
GABRI
EL S/N
A.H Si VI 1 0 0 4 4 6 CHUNGA MASIAS , ROYSER NATANIEL (D) 9 1 78157905 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE -
SAN
GABRI
EL S/N
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 MALDONADO, COELLO, UBALDO (J) 65 1 03096447 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
CATALI
NA
SEG.
ETAPA
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 CORREA, CORDOVA, VICSE ESMERLINDA 40 1 41653927 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CATALI (J)
NA . P.
GRAN
DE S/N
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 ARCELA, SALDARRIAGA, MARVIN ORESTE 43 1 41336078 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CATALI (D)
NA . P.
GRAN
DE S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 ARCELA, CORREA, ANTHONY ALDAIR (D) 21 1 76269955 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA . P.
GRAN
DE S/N
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 CHAVEZ, CUEVA, KEYMI LISBETH (D) 18 1 76318368 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA . P.
GRAN
DE S/N
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 ARCELA CORREA, ALISSON ABIGAIL (D) 7 1 79510829 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA . P.
GRAN
DE S/N
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 ARCELA CHAVEZ, KINBERLY KATIUMY (D) 1 1 92920005 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA . P.
GRAN
DE S/N
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0
AMP. Si VI 1 0 0 4 8 6 ORDINOLA, RIOFRIO, CANDELARIA (J) 51 1 80226751 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
SANT.
CATALI
NA MZ.
Z LT.5
AMP. Si VI 1 0 0 4 8 6 MORAN, ORDINOLA, GISELA MILAGROS (D) 20 1 74947836 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
SANT.
CATALI
NA MZ.
Z LT.5
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 ROJAS, CORNEJO, NAGY YAMY (J) 41 1 42683650 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA.
BOLIV
AR S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
SIM. Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ, CAMPAÑA, YSABEL CRUZ (J) 80 1 00209568 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
BOLIV
AR
PAMPA
GRAN
DE S/N
SIM. Si VI 1 0 0 4 4 6 MIRO, CRUZ, JULIO NESTOR (D) 54 1 00369003 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
BOLIV
AR
PAMPA
GRAN
DE S/N
SIM. Si VI 1 0 0 4 4 6 MIRO, BENAVIDES, JULIO CESAR (D) 21 1 74940309 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
BOLIV
AR
PAMPA
GRAN
DE S/N
SIM. Si VI 1 0 0 4 4 6 MIRO, BENAVIDES, JONATAN STIGUAR (D) 18 1 74940308 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
BOLIV
AR
PAMPA
GRAN
DE S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 LAVALLE, DE CARRASCO, MARIA BARTOLA 71 1 00213822 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
CATALI (J)
NA 2.
ETAPA
S/N
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 CARRASCO, LAVALLE, BARON DAMIAN (D) 47 1 10166683 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA 2.
ETAPA
S/N
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 CARRASCO CARRERA, SHAHRUK 15 1 73297795 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATALI ALEJANDRO JHON (D)
NA 2.
ETAPA
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0
CALL.A Si VI 1 0 0 4 8 6 SEVERINO OSORIO, MIGUEL ANGEL (J) 46 1 80247176 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
GRIC.
STA.
CAT.
LT11
CALL.A Si VI 1 0 0 4 8 6 ADJUNTA PAREDES , DAYLIN ALEXANDRA 41 3 002519033 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
GRIC. (D)
STA.
CAT.
LT11
CALL.A Si VI 1 0 0 4 8 6 PALMAR ADJUNTA , DAVID JOSE (D) 15 3 002496342 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
GRIC.
STA.
CAT.
LT11

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
CALL.A Si VI 1 0 0 4 8 6 SEVERINO OSORIO, JULIO CESAR (D) 42 1 43395967 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
GRIC.
STA.
CAT.
LT11
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0
STA Si VI 1 0 0 4 4 6 PAZ REMAICUNA, ESTEBAN (J) 41 1 44119374 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA.
MZ.Z6
LT. 22
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 BOYER SANJINEZ , ESWIN IVAN (J) 31 1 47112284 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CATLIN
A
LADRI.
PORRA
S S/N
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ SAAVEDRA, ROSA AURORA (D) 41 1 46208570 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CATLIN
A
LADRI.
PORRA
S S/N
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ CRUZ, NILS ERICKSON (D) 16 1 61513033 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATLIN
A
LADRI.
PORRA
S S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 BOYER CRUZ, JADEN YASLIN (D) 1 1 93094276 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATLIN
A
LADRI.
PORRA
S S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 HORNA BARRIENTO, PERCY (J) 37 1 43694150 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA
MZZ9
LT05
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ BOYER , YESSICA DEL CARMEN (D) 42 1 41195073 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA
MZZ9
LT05
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 HORNA LOPEZ, MARICIELO CAROLINA (D) 17 1 60801538 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA
MZZ9
LT05
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 HORNA LOPEZ, MISAEL ROSENDO (D) 7 1 79914691 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA
MZZ9
LT05
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 HORNA LOPEZ , DAIRO JOSUE (D) 11 1 77546598 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA
MZZ9
LT05
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
URB. Si VI 1 0 0 4 8 6 JARAMILLO DE PEREZ, MARITZA DOLORES 63 1 00217228 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
AAM. (J)
PUYAN
GO
MZ20
LT24
URB. Si VI 1 0 0 4 8 6 YUYES JARAMILLO, VALERIA JOSHELY (D) 20 1 73433872 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
AAM.
PUYAN
GO
MZ20
LT24
URB. Si VI 1 0 0 4 8 6 BARRETO JARAMILLO, LESLIE KARLA (D) 35 1 48513643 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
AAM.
PUYAN
GO
MZ20
LT24
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0
STA Si VI 1 0 0 4 4 6 MORAN CHORRES, JESUS (J) 70 1 00201601 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
CATALI
NA MZ
Z10 LT
S/N
STA Si VI 1 0 0 4 4 6 SILVA DE MORAN , MERCEDES (D) 69 1 00200390 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
CATALI
NA MZ
Z10 LT
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
EL Si VI 1 0 0 8 4 6 ATOCHE ELIZALDE , VILMA ESPERANZA (J) 59 1 07617866 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
CIRCUI
TO P.
GRAN
DE S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
EL Si VI 1 0 0 8 4 6 TORRES ATOCHE, SANDRA ELIZABETH (D) 35 1 44809860 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CIRCUI
TO P.
GRAN
DE S/N
EL Si VI 1 0 0 8 4 6 ROJAS ATOCHE, EVELIN (D) 25 1 48964695 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CIRCUI
TO P.
GRAN
DE S/N
EL Si VI 1 0 0 8 4 6 ROJAS ATOCHE , MARIELA (D) 25 1 77795915 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CIRCUI
TO P.
GRAN
DE S/N
EL Si VI 1 0 0 8 4 6 BALCAZAR TORRES, ESTHER RENATA (D) 9 1 78684882 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CIRCUI
TO P.
GRAN
DE S/N
EL Si VI 1 0 0 8 4 6 BALCAZAR TORRES, LAURA GUADALUPE 3 1 92176876 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CIRCUI (D)
TO P.
GRAN
DE S/N
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3 0 1 0 0 0 0 0
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 BARRETO MONTERO , YURINA MABEL (J) 30 1 48745949 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
LES
MZ Q
LT S/N
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 VASQUEZ BARRETO, JESUS ANABEL (D) 13 1 62639684 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LES
MZ Q
LT S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 VASQUEZ BARRETO, DILAN DAVID (D) 10 1 78301871 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LES
MZ Q
LT S/N
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 VASQUEZ BARRETO, JUAN CARLOS (D) 8 1 79133246 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LES
MZ Q
LT S/N
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 VASQUEZ BARRETO, MATHIAS ANDRE (D) 6 1 92307996 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LES
MZ Q
LT S/N
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 8 8 6 SANCHEZ PEREYRA, LINDA MARIA 26 1 74820044 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE YESSENIA (J)
LES 2ª
ETAPA
S/N
LOS Si VI 1 0 0 8 8 6 CULQUICONDOR SANCHEZ, JADDEN 6 1 90143552 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE WILLIAN SMITH (D)
LES 2ª
ETAPA
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ODAR MENA, JOHON ANTONIO (J) 44 1 80384978 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
ENRR
OCAD
O S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 MONTOYA LUPU, YUVITZA ROSARIO (D) 45 1 80379644 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
ENRR
OCAD
O S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ODAR MONTOYA, MARY ISABEL (D) 9 1 78933944 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
ENRR
OCAD
O S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 MARCHAN MARTINEZ , EDWARD JAEN (J) 45 1 45165152 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
LES
LAS
LOMAS
S/N
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 MARCHAN NUÑEZ, JAEN LEYTER (D) 16 1 61346724 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LES
LAS
LOMAS
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 PALADINES VASQUEZ, DANIELA ELIZETH (J) 27 1 75018995 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CALVE
LES 3ª
ETAPA
S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 CALLE PALADINES, LOAN JOSUE (D) 8 1 79452194 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CALVE
LES 3ª
ETAPA
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 SANTOS PALADINES, EMELY BRIATHY (D) 5 1 90927998 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CALVE
LES 3ª
ETAPA
S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 LUPUPALADINES, NASLY KAROLINA (D) 2 1 92504770 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CALVE
LES 3ª
ETAPA
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
JR.GA Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA APONTE, MIGUEL (J) 63 1 00208720 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
MARR
A S/N
PAMPA
GRAN
DE
JR.GA Si VI 1 0 0 4 4 6 FEIJOO CACERES, JACINTA EUSEBIA (D) 57 1 00217420 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
MARR
A S/N
PAMPA
GRAN
DE
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 PINTO VELASQUEZ, LEONELLY BALBINA (J) 20 1 77059193 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
MZS
CALLE
LIMA
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 BENAVIDES ZARATE , JHONNER PAUL (J) 30 1 47928113 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
POZO
EL
PACIFI
CO
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 BENAVIDES GARCIA, DALESKA DELIANI (D) 1 1 92808487 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
POZO
EL
PACIFI
CO
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
AA.HH Si VI 1 0 0 4 4 6 ADRIANZEN ALVARES, YESENIA LIXBEL (J) 45 1 40710801 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 2ª
ETAPA
S/N
AA.HH Si VI 1 0 0 4 4 6 YATA CORDOVA, ARTURO JEFFERSON (D) 18 1 74056493 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 2ª
ETAPA
S/N
AA.HH Si VI 1 0 0 4 4 6 AURIA ADRIANZEN , VALERY KRISTHINA (D) 14 1 62109623 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 2ª
ETAPA
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 RUIZ LOPEZ , SINDYA KATHERINE (J) 36 1 47085932 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
C. NOE

ETAPA
MZ G
LT 1

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 ESTREDA RUIZ, AMARA JANETH (D) 15 1 62839475 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
C. NOE

ETAPA
MZ G
LT 1
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 IMAN RUIZ, JHONATAN ENMANUEL (D) 9 1 78655487 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
C. NOE

ETAPA
MZ G
LT 1
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 LITANO VILCHERREZ, MARGARITA 37 1 44750539 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
PALME MARIANELA (J)
RAS .
LOMAS
S/N
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 CORREA LITANO, JOSE RAMON (D) 16 1 61068839 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PALME
RAS .
LOMAS
S/N
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 PISCOYA LITANO, MARGIL YAN MARCOS (D) 10 1 77978175 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PALME
RAS .
LOMAS
S/N
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 PISCOYA LITANO, CESAR EDUARDO (D) 7 1 79502778 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PALME
RAS .
LOMAS
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 PISCOYA LITANO, LUCIANA CATLEYA (D) 2 1 92591586 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PALME
RAS .
LOMAS
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
SAN Si VI 1 0 0 4 4 6 SANCHEZ SIESQUEN, MARTINA (J) 57 1 00226868 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
GABRI
EL S/N
SAN Si VI 1 0 0 4 4 6 CASARIEGO GUERRA , JHONATAN 10 1 78279626 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
GABRI FRANCKESCO (D)
EL S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 SILUPU RAMOS , KATHERYN LIZBETH (J) 30 1 48302746 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 2ª
ETAPA
MZY
LT4
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 SORROZA SILUPU , ALEXA ESTHER YANCLY 7 1 79913235 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE (D)
LES 2ª
ETAPA
MZY
LT4
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 CHUYES SARANGO, ANDREYNA LISBET (J) 31 1 71870988 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NUEV
JERUS
ALEN
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 FLOFRES CHUYES, LISANDRO JOSUE (D) 13 1 62638768 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NUEV
JERUS
ALEN
S/N
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 ROSILLO CHUYES, DILAN ANDRES (D) 3 1 91834809 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NUEV
JERUS
ALEN
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 CEDILLO LLACSAHUANGA, GEORGINA 32 1 47588834 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
PALME GENOVEVA (J)
RAS
-LOMA
S MZ G
LT 9
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 MIÑAN CEDILLO , MARYVICK DARITZA (D) 13 1 62489841 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PALME
RAS
-LOMA
S MZ G
LT 9
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 MIÑAN CEDILLO, LUZ KILLARY (D) 9 1 78498740 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PALME
RAS
-LOMA
S MZ G
LT 9
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 MIÑAN CEDILLO , ISRAEL ISKENDER (D) 1 1 93231198 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PALME
RAS
-LOMA
S MZ G
LT 9

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA ROSALES, MARCO ANTONIO (J) 31 1 47558153 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
MZ Y
LT 8
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN MEDINA, MARIA DEL ROSARIO (D) 30 1 48283770 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
MZ Y
LT 8
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 DE LA CRUZ FARFAN , MARIO STIWARD (D) 8 1 79174650 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
MZ Y
LT 8
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 CORDOVA CANO, NOEMI (J) 39 1 43916701 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 2º
ETAPA
MZ L
LT5
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA CORDOVA , YOSUE SMITH (D) 19 1 74033176 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 2º
ETAPA
MZ L
LT5
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA CORDOVA, HAYDEE DEL ROSARIO 17 1 61964915 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE (D)
LES 2º
ETAPA
MZ L
LT5

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA CORDOVA , DIANA CAROLINA (D) 10 1 78964757 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 2º
ETAPA
MZ L
LT5
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 PEÑA CORDOVA, CARLOS LEONEL (D) 4 1 91398844 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 2º
ETAPA
MZ L
LT5
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 ORDOÑEZ PEÑA , FERMIN (J) 79 1 47862029 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
LOMAS
S/N
PUYAN
GO
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 YARLEQUE MEDINA, YANINA LIZETH 36 1 44312217 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
4ª ALEJANDRA (J)
ETAPA
MZ N
LT 15
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 OLIVA YARLEQUE, MARY ALEJANDRA (D) 17 1 60743724 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

ETAPA
MZ N
LT 15
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 OLIVA YARLEQUE, CEBASTIAN 13 1 62533940 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4ª JHONGREGORY (D)
ETAPA
MZ N
LT 15

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 GUERRERO YARLEQUE, ABIGAIL YATZUMY 4 1 91404027 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4ª (D)
ETAPA
MZ N
LT 15
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 ROSILLO YARLEQUE, BRIANNA KATALEYA 2 1 92338590 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4ª (D)
ETAPA
MZ N
LT 15
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
C. SAN Si VI 1 0 0 4 4 6 CHAVEZ HERNANDEZ , OLGA ISABEL (J) 48 1 80437760 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
GABRI
EL 4ª
ETAPA
S/N
C. SAN Si VI 1 0 0 4 4 6 BENITES CHAVEZ , CINDY MADELEYNI (D) 28 1 73421426 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
GABRI
EL 4ª
ETAPA
S/N
C. SAN Si VI 1 0 0 4 4 6 BENITES CHAVEZ, LIA BRIANA (D) 9 1 78898274 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
GABRI
EL 4ª
ETAPA
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 CORDOVA RAMIREZ , LUIS (J) 63 1 27697986 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
CALVE
LES
MZ L
LT 6
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ VICENTE, HERNAN (J) 25 1 45825243 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
LOMAS
MZ I
LT5
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMNEZ TOCTO, MARCO ANTONIO (D) 15 1 61357003 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LOMAS
MZ I
LT5
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ TOCTO, JUAN CARLOS (D) 13 1 61917099 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LOMAS
MZ I
LT5
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CANALES ZAVALA, NOEMI (J) 42 1 41000877 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NOE S.
GABRI
EL.
MZN
LT10
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 LOJAS AVILA, JOSE ANTONIO (D) 38 1 43175883 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
NOE S.
GABRI
EL.
MZN
LT10
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 LOJAS CANALES , IRVIN ANTONIO (D) 28 1 76910302 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
NOE S.
GABRI
EL.
MZN
LT10

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 LOJAS CANALES , YERALIN ALEXANDRA (D) 17 1 61068777 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE S.
GABRI
EL.
MZN
LT10
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 LOJAS CANALES, JESUS DAVID (D) 8 1 78175104 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE S.
GABRI
EL.
MZN
LT10
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA PAIVA, EDITHA (J) 69 1 46114913 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
CLAVE
LES 2ª
ETAPA
MZI
LT7
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 SOLIS CASTRO, ISRRAEL NAHUM (J) 34 1 45934566 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
LES
3ªETAP
A MZM
LT3
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 BALLADARES MEDINA, LUIS ALBERTO (J) 39 1 42777904 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
ETAPA
7 S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 BALLADARES MEDINA, GIANCARLOS (D) 30 1 48878133 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
ETAPA
7 S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 SAVATIERRA INFANTE , LUIS ALBERTO (J) 36 1 46463959 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
LAS
LOMAS
S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMOS REYES, UBALDINA (D) 42 1 41107309 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
LAS
LOMAS
S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 SALVATIERRA RAMOS, VERONICA 14 1 61544858 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE ELIZABETH (D)
LES
LAS
LOMAS
S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 SALVATIERRA RAMOS, YENNER DUBER (D) 3 1 91755959 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
LAS
LOMAS
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA SANDOVAL, ELIZABELH PAOLA (J) 20 1 73423070 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CALVE
LES
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 SANDOVAL NOES, ROXANA ELISABETH (D) 48 1 80685416 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CALVE
LES
S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 SEMINARIO PORRAS, JOSE RODOLFO (D) 22 1 73985315 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CALVE
LES
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 SALVATIERRA ASTUDILLO, JUAN CARLOS 38 1 48528605 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
LES (J)
LAS
LOMAS
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
CALLE Si VI 1 0 0 4 4 6 VINCES CORDOVA, GLORIA AMELI (J) 47 1 80486040 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
LOS
CARD
OS MZ
GLT 24
CALLE Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA VINCES , PEDRO JOSE ANDREWS 1 1 92920880 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LOS (D)
CARD
OS MZ
GLT 24
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ DIOSES, MELISSA DENIS (J) 35 1 45752312 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
PORTA
LES
MZ LL
LT8

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 HERRERA CRUZ, SARAI (D) 12 1 62856909 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PORTA
LES
MZ LL
LT8
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ADRIANZEN PEÑA, EDER ELIDIO (J) 39 1 42283477 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
PORTA
LES
LOMAS
MZ W
LT 12
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ADRIANZEL RUJEL, KIARA ANGELICA (D) 10 1 78357864 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PORTA
LES
LOMAS
MZ W
LT 12
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 RUJEL PEREYRA, ANGELICA MARIA (D) 42 1 42398276 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
PORTA
LES
LOMAS
MZ W
LT 12
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ADRIANZEL RUJEL, DAYRA ALEXA (D) 5 1 91082797 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PORTA
LES
LOMAS
MZ W
LT 12
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 RIVAS PRECIADO, SINDY KATERINE (J) 27 1 48849174 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
C.NOE
4ªETAP
A MZ F
LT17
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 JARAMILLO RIVAS, LOGAN ADERLIN GAEL 2 1 92381206 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
C.NOE (D)
4ªETAP
A MZ F
LT17
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
PORTA Si VI 1 0 0 4 4 6 OVIEDO BALLONA , JESUS MARIA (J) 56 1 00236822 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
L LAS
LOMAS
MZÑ
LT5
PORTA Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA OVIEDO, KARLA LOURDES (D) 35 1 45134666 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
L LAS
LOMAS
MZÑ
LT5
PORTA Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA GARCIA , BRYAN SLAKER (D) 17 1 60428185 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
L LAS
LOMAS
MZÑ
LT5
PORTA Si VI 1 0 0 4 4 6 KENECHE GARCIA , JAXON SMITH (D) 5 1 90651256 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
L LAS
LOMAS
MZÑ
LT5
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 PRECIADO SOTO, ALLISON DANIELA (J) 19 1 61544627 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CALLE
JEREM
IAS
MZG
LT27
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
PORTA Si VI 1 0 0 4 4 6 REYES GARCIA , NANCY JULIA (J) 43 1 40622070 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
L LAS
LOMAS
MZ
N-LT9
PORTA Si VI 1 0 0 4 4 6 IMAN REYES , JERSY NICOLAS (D) 23 1 70568687 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
L LAS
LOMAS
MZ
N-LT9
PORTA Si VI 1 0 0 4 4 6 TORRES BALLADARES, SHAMIRA IVET (D) 20 1 62452102 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
L LAS
LOMAS
MZ
N-LT9
PORTA Si VI 1 0 0 4 4 6 IMAN REYES , VENTURA ELIZABETH (D) 12 1 62857002 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
L LAS
LOMAS
MZ
N-LT9
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
PORTA Si VI 1 0 0 4 4 6 PACCHA YANGUA, ISABEL (J) 40 1 45069373 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
L LAS
LOMAS
MZ E
LT 4

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PORTA Si VI 1 0 0 4 4 6 MOSCO PACCHA, GEANFRANCO 13 1 62294615 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
L LAS ALEXANDRA (D)
LOMAS
MZ E
LT 4
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
SOL Si VI 1 0 0 4 4 6 CEDILLO VILELA, YESSY DOMITILA (J) 36 1 44710337 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
DEL
NORTE
MZ I LT
8
SOL Si VI 1 0 0 4 4 6 SOSA CEDILLO, ASIRHIS ANDREHANA (D) 6 1 90319270 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
DEL
NORTE
MZ I LT
8
SOL Si VI 1 0 0 4 4 6 SOSA CEDILLO, JESUS ADRIAN (D) 8 1 79233347 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
DEL
NORTE
MZ I LT
8
SOL Si VI 1 0 0 4 4 6 GALVES CEDILLO, AMANUEL ANTONY (D) 12 1 62956711 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
DEL
NORTE
MZ I LT
8
SOL Si VI 1 0 0 4 4 6 GALVES CEDILLO, IAN FABRICIO (D) 5 1 78259628 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
DEL
NORTE
MZ I LT
8
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 PALADINES FLORES , EDILBERTO (J) 46 1 80417709 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
LES 3ª
ETAPA
MZK
LT10
CLAVE Si VI 1 0 0 4 4 6 VINCES BUSTAMANTE, SOBEURA DEL 59 1 06106937 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
LES 3ª CARMEN (D)
ETAPA
MZK
LT10
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
SOL Si VI 1 0 0 4 4 6 MARCHAN SANCHEZ, ENMA (J) 46 1 80343659 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
DEL
NORTE
MZ I LT
6
SOL Si VI 1 0 0 4 4 6 CAMPO MANCHAN, JHAIR ALEXANDER (D) 11 1 81744857 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
DEL
NORTE
MZ I LT
6
SOL Si VI 1 0 0 4 4 6 CAMPOS MARCHAN, MARIA FRANCISCA (D) 14 1 62631931 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
DEL
NORTE
MZ I LT
6
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 MORAN MARQUINA , YOHANA PAOLA (J) 35 1 44874923 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
3ªETAP
A S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 MIRO HERRERA, JHON JAIRO (D) 33 1 47957032 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
3ªETAP
A S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 MIRO MORAN, JAIRO SNAYDER (D) 9 1 78534632 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
3ªETAP
A S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 MIRO MORAN , JERIKO EMANUEL (D) 7 1 90415140 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
3ªETAP
A S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ASUNCION MORAN, MARIA AINYELI (D) 16 1 61346557 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
3ªETAP
A S/N
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 PALADINES VINCES , JHONATAN JOEL (J) 23 1 74940213 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 3ª
ETAPA
MZA
LT9
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ROMERO ODAR, CARMEN ELIZABETH (D) 21 1 73427922 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 3ª
ETAPA
MZA
LT9

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 PALADINES ROMERO, DARKIEL ADRIEL 4 1 91649800 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE JHON (D)
LES 3ª
ETAPA
MZA
LT9
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 PALADINES ROMERO, MARILYN BELEN 1 1 93092653 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE ELIANET (D)
LES 3ª
ETAPA
MZA
LT9
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 PEREZ SOSA, IRIS FABIOLA (J) 46 1 80246799 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
C.NOE
4ªETAP
A MZH
LT27
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 SAMAME PEREZ, ANTIANA CAROLINA (D) 24 1 77381993 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
C.NOE
4ªETAP
A MZH
LT27
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 SAMAME PEREZ , ANGEL SAMUEL (D) 17 1 62871408 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
C.NOE
4ªETAP
A MZH
LT27
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 PALMA PEREZ, LUIS DANIEL (D) 13 1 62956410 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
C.NOE
4ªETAP
A MZH
LT27

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 PALMA PEREZ , GRACIA BELEN (D) 6 1 90142036 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
C.NOE
4ªETAP
A MZH
LT27
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ SAMAME, LUCAS PIAMONTE (D) 1 1 92800661 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
C.NOE
4ªETAP
A MZH
LT27
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 NEYRA RIVERA, KARLA CONSUELO (J) 38 1 44072547 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES Q1
S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 GOMEZ NEYRA , ADRIAN SLEYTER (D) 14 1 62349407 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES Q1
S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 GOMEZ NEYRA, EDU SNAYDER (D) 12 1 78899682 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES Q1
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 NEIRA GUERRERO , ELIDA (J) 28 1 72218680 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
4ª ETA.
MZ H
LT34
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 GUEVARA NEYRA, ARSENIO (D) 29 1 72395228 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
4ª ETA.
MZ H
LT34

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
C. NOE Si VI 1 0 0 4 4 6 GUEVARA NEIRA, JUNIOR ALEXIS (D) 3 1 91721079 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4ª ETA.
MZ H
LT34
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
LAS Si VI 1 0 0 4 4 6 SAYAGO MORETO, LAURA (J) 47 1 03375170 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
LOMAS
MZ L
LT 2
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ RUIZ, MELISSA YULEXY (J) 28 1 74036720 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NOE
AV.
BOSQ
UE M F
LT 16
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MENDOSA CRUZ , JOSUE ANDREW ZHAIR 11 1 77792278 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE (D)
AV.
BOSQ
UE M F
LT 16
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 AÑAZCO CRUZ , JEREMI ALESSANDRO (D) 4 1 91372082 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE
AV.
BOSQ
UE M F
LT 16
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 AÑAZCO CRUZ, JAZIEL ALDAIR (D) 1 1 93018265 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE
AV.
BOSQ
UE M F
LT 16

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 HUAMAN SAYAGO, OLIVIA (J) 27 1 73578111 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
.NOE
4ªETAP
A MZ F
LT5
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 LUNA RAMIREZ, ALEXANDRA (J) 68 1 00203103 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
NOE C.
JEREM
IAS MZ
P LT15
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
C.LIMA Si VI 1 0 0 4 4 6 VARGAS BECERRA , LUIS ALBERTO (J) 47 1 40419022 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
327MZ
S LT34
C.LIMA Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA FEIJOO, JUDITZA (D) 41 1 41713933 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
327MZ
S LT34
C.LIMA Si VI 1 0 0 4 4 6 VARGAS ZAPATA, KATHERINE MILUSKA (D) 23 1 73429136 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
327MZ
S LT34
C.LIMA Si VI 1 0 0 4 4 6 VARGAS ZAPATA, ALEXANDRA NICOLL (D) 17 1 73429137 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
327MZ
S LT34
C.LIMA Si VI 1 0 0 4 4 6 VARGAS ZAPATA, LUISIHNO ALEXIS (D) 8 1 79019683 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
327MZ
S LT34
C.LIMA Si VI 1 0 0 4 4 6 VARGAS ZAPATA, YADIRA LISBETH (D) 8 1 79019673 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
327MZ
S LT34
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 SILVA ELIZALDE, DANIEL (J) 60 1 00225924 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
NOE
4ªETAP
A LOS
BOSQ
UES
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 TERRONES LEZAMA, GLADIS MARGARITA 40 1 41761837 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NOE (D)
4ªETAP
A LOS
BOSQ
UES
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 SILVA TERRONES , LUCAS EMANUEL (D) 2 1 92537962 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE
4ªETAP
A LOS
BOSQ
UES
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 SILVA CORDOVA , MARIA MARGARITA (J) 52 1 80229084 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
CLAVE
LES
MZ S
LT 38
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 ALEMAN BOYER, FERNANDO TEODORO (D) 75 1 00206248 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
CLAVE
LES
MZ S
LT 38
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 SILVA CORDOVA , LUCIA (D) 49 1 02846230 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
MZ S
LT 38

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 SILVA SERNAQUE, JUAN GUALBERTO (D) 83 1 02718428 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
CLAVE
LES
MZ S
LT 38
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ ZARATE , VILMA MARGARITA (J) 33 1 46616411 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CASER
ES 350
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 DIOSES LOPEZ, NAYARIS YARLET (D) 10 1 78174113 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CASER
ES 350
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 DIOSE LOPEZ, ESEQUIEL SMITH (D) 7 1 79964983 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CASER
ES 350
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 SOLANO, ONTANEDA, DIANA CAROLINA (J) 26 1 77906180 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
OS
CACER
ES 348
P.

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ORTIZ SOLANO, ANGEL ARON (D) 10 1 78074188 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
OS
CACER
ES 348
P.
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 AGUIRRE SOLANO, ASHY KATHALEYA 3 1 92092131 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S VALENTINA (D)
AVELIN
OS
CACER
ES 348
P.
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 ATOCHE, DIOSES, JENNY MILAGRITOS (J) 50 1 80458326 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
PILAR
NORES
BARRI
O EL
PAC
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 REYES LEON , ANDREA MOHANA (D) 5 1 90621930 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PILAR
NORES
BARRI
O EL
PAC
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ZARATE, SOLANO, LEYDY ELIZABETH (J) 31 1 48020677 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ALVAREZ ZARATE, JHONNYDEPP ARIAN (D) 14 1 77986725 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES S/N
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ALVAREZ ZARATE, KERLY JASBELL (D) 9 1 78578314 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
CIUDA Si VI 1 0 0 4 4 6 GUEVARA, NAIRA, FELIMON (J) 48 1 43491025 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
DELA
NOE
4ºETAP
A MZD
LT13
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
CIUDA Si VI 1 0 0 4 4 6 LLAUCE, ORTIZ, DIGNA ISABEL (J) 35 1 45366867 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
DELA
DE LA
NOE
S/N
CIUDA Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ LLAUCE, JOSE DAVID (D) 11 1 77930933 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
DELA
DE LA
NOE
S/N
CIUDA Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ LLAUCE, ANA MARIA (D) 13 1 62205009 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
DELA
DE LA
NOE
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
CIUDA Si VI 1 0 0 4 4 6 QUISPE LLAUCE, SOFIA DALIA (D) 5 1 90981857 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
DELA
DE LA
NOE
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 SOLANO, ZARATE, JANET MARIBEL (J) 51 1 00241075 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES 346
PAC
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ZARATE SOLANO, ALANIS JARLET (D) 16 1 61198324 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES 346
PAC
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ZARATE SOLANO, KATIUSKA MILENE (D) 18 1 74939711 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES 346
PAC
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 VASQUEZ, CAMPOS, ROSALINA (J) 50 1 80361422 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES 352

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 CONCHA, VASQUEZ, MIRIAM (D) 22 1 76334803 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES 352
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 VILELA, ZAPATA, CRISTIAN MANUEL (J) 30 1 47250799 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES S/N
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO, SANDOVAL, SOLAYLLI LISBETH 27 1 77564625 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S (D)
AVELIN
O
CACER
ES S/N
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 VILELA CASTILLO , CRISTIAN MATEO (D) 5 1 90914450 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 IMAN, TAFUR, AGUSTO GENRI (J) 37 1 43149128 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACES
RES Nº
362

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 RODRIGUEZ, QUIROZ, SOLANGIE 29 1 48220477 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S KATHERINE (D)
AVELIN
O
CACES
RES Nº
362
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 IMAN RODRIGUEZ, CIELO FERNANDA (D) 11 1 77634718 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACES
RES Nº
362
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 IMAN RODRIGUEZ, RITA ABIGAIL 3 1 91920373 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S BELLDANDY (D)
AVELIN
O
CACES
RES Nº
362
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 OLIVA, SANDOVAL, JORDY ALEXANDER (D) 29 1 48622204 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACES
RES Nº
362
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 BECERRA, TAFUR, DAYANA NICOL (D) 24 1 73426973 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACES
RES Nº
362

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 OLIVA BECERRA, ITXAYANA VALENTINA (D) 4 1 91505766 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACES
RES Nº
362
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 OLIVA BECERRA, ESTRELLA DE BELEN (D) 1 1 92948442 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACES
RES Nº
362
- Cant. Integrantes: ==> 8 Totales: ==> 8 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 CEDILLO, GARCIA, ANA CECILIA (J) 51 1 80342984 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES
Nº330
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 MONDRAGON, CEDILLO, MIGUEL (D) 31 1 47015108 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES
Nº330
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 HERRERA, AVILA, ELBA (J) 75 1 80357893 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES
Nº328
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ROMERO, PALACIOS, OSCAR GABRIEL (D) 69 1 02619873 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES
Nº328
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 SOLANO, ANTONEDA, GRACIELA BEATRIZ 34 1 45599104 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S (J)
AVELIN
O
CACER
ES Nº
322
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 SANTOS, SOLANO, EDUARD JOHAO (D) 18 1 73997156 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES Nº
322
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 SANTOS SOLANO, JOHAN YERAD (D) 17 1 61346671 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES Nº
322

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 SANTOS SOLANO, ALESSANDRO MARTIN 15 1 61513206 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S (D)
AVELIN
O
CACER
ES Nº
322
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 SANTOS SOLANO, KORINA KRISTELL (D) 11 1 77875745 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES Nº
322
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 SANTOS SOLANO, DECLAN ADRIANO (D) 2 1 92261866 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES Nº
322
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 YACILA, PEÑA, HELDY MARÍA (J) 61 1 00209922 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
S
AVELIN
OS
CACER
ES Nº
314
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA INFANTE, DAYANA GUADALUPE (D) 10 1 78049172 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
OS
CACER
ES Nº
314

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA INFANTE, KASSANDRA 10 1 78049195 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S GUADALUPE (D)
AVELIN
OS
CACER
ES Nº
314
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ALVAREZ, HERRERA, ESTEBAN (J) 68 1 42173041 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES Nº
316
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 ALVAREZ, RIVAS, CARMEN ROXANA (D) 41 1 45684667 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S
AVELIN
O
CACER
ES Nº
316
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
ANDRE Si VI 1 0 0 4 4 6 URBINA, DE SAAVEDRA, PASCUALA IRENE 82 1 00216129 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
S (J)
AVELIN
O
CACER
ES Nº
307
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 APONTE, INFANTE, ISABEL (J) 55 1 00251796 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
CLAV.
CAYEJ
ON
ONDA
HUAIL
AS
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 PATINIO, APONTE, PATRICIA VICTORIA (D) 21 1 76643295 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAV.
CAYEJ
ON
ONDA
HUAIL
AS
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 PATIÑO, APONTE, LUIS GERARDO (D) 23 1 60057741 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAV.
CAYEJ
ON
ONDA
HUAIL
AS
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ROMERO, CALDERON, GLADYS (J) 57 1 00218751 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
CLAVE
LES
LAS
LOMAS
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
AAHHP Si VI 1 0 0 4 4 6 ALVAREZ DE DAVILA, LILIA (J) 55 1 00367581 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
ILARES
NORE
DE
GARCI
A S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHHP Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ BERNA, ROBERTO REGINO (D) 49 1 80487321 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
ILARES
NORE
DE
GARCI
A S/N
AAHHP Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ VALDIVIA, ROBERTO KALLE (D) 24 1 76740973 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
ILARES
NORE
DE
GARCI
A S/N
AAHHP Si VI 1 0 0 4 4 6 DAVILA ALVAREZ, JORGE LUIS (D) 33 1 47666473 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
ILARES
NORE
DE
GARCI
A S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 SANCHEZ TOVAR, MIRIAM VANESSA (J) 34 1 47827675 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
LOS
CLAVE
LES
MZ6
LT15
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 MACEDA SANCHEZ , SANTIAGO EMILIANO 3 1 91841189 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LOS (D)
CLAVE
LES
MZ6
LT15

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 MACEDA SANCHEZ, NACHITO ALFREDO (D) 9 1 78606746 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LOS
CLAVE
LES
MZ6
LT15
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 LEON SEVERINO, EDUARDO (J) 42 1 42531312 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
PILAR
NORE
DE
GARCI
A S/N
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 LEON SEVERINO, ANA ROSA (D) 52 1 80242896 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
PILAR
NORE
DE
GARCI
A S/N
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 LEON SEVERINO, ARMANDO (D) 45 1 80254196 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
PILAR
NORE
DE
GARCI
A S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 GUERRERO NEYRA, JUAN GABRIEL (J) 28 1 73428602 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
PILAR
NORE
DE
GARCI
A S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 ALBURQUEQUE GARCIA, LUZ MARIA (J) 59 1 00209736 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
PILAR
NORE
DE
GARCI
A S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ CRUZ, LESLY LIZBETH (J) 22 1 61513034 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ALGAR
ROBO
S MZ C
LT28
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 CORTEZ CRUZ, AIXSSA AURORA NOEMI (D) 5 1 90789120 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
ALGAR
ROBO
S MZ C
LT28
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ESPINOZA CRUZ , IAN ALEXANDER (D) 1 1 92824976 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
ALGAR
ROBO
S MZ C
LT28
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 CORNEJO ORTIZ, ALEJANDRA MARICELA (J) 29 1 48140369 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA MZ
Z LT 5
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 BOYER , TERESA (D) 62 1 00212050 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
CATALI
NA MZ
Z LT 5

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 FERNANDEZ BOYER, DARWIN MIGUEL (D) 34 1 45794007 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA MZ
Z LT 5
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 FERNANDEZ CORNEJO, MIGUEL ERICK (D) 13 1 62639736 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA MZ
Z LT 5
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 FERNANDEZ CORNEJO, RONALDO IKER (D) 8 1 79261346 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA MZ
Z LT 5
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 FERNANDEZ CORNEJO, SANDRA DAELA 2 1 92444016 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATALI YASMIN (D)
NA MZ
Z LT 5
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0
SANTA Si VI 1 0 0 4 4 6 BURGA PEREZ, EDITA (J) 71 1 80359754 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
CATALI
NA S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
A. Si VI 1 0 0 4 4 6 PRECIADO LEON, MARIA (J) 85 1 80457221 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
AVELIN
O
CACER
ES EL
POZO
PAC
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 LOJAS CLAVIJO , MIGUEL ANGEL (J) 66 1 00363328 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
FEB. B
TERRY
MZ E
LT 5
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 CABRERA LOJAS, GREYSI STEFANY (D) 26 1 77917147 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEB. B
TERRY
MZ E
LT 5
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
1ºDE Si VI 1 0 0 4 4 6 ROJAS PRECIADO, TALIA NATHALY (J) 31 1 47524662 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY
MZN
LT3
1ºDE Si VI 1 0 0 4 4 6 PIPA ROJAS, YECSADU DAVID (D) 10 1 30072013 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY
MZN
LT3
1ºDE Si VI 1 0 0 4 4 6 OLAYA ROJAS, KILYAM MATHIAS (D) 3 1 91946973 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY
MZN
LT3
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1ºDE Si VI 1 0 0 4 4 6 AVILA VILELA, DAYANNA ALEXANDRA (J) 22 1 76000178 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEB. B.
TERRY
MZR
LT14

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
1ºDE Si VI 1 0 0 4 4 6 OLIVA AVILA , KLARITA ITZAYANA (D) 4 1 91566900 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEB. B.
TERRY
MZR
LT14
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 ROMAN SONDOR, YOBEIDI (J) 36 1 44588717 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY MZ
E LT 6
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 PAIVA ROMAN, KASSANDRA KASUMY (D) 16 1 61270137 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY MZ
E LT 6
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 PAIVA ROMAN, JOSE CARLOS (D) 10 1 78195703 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY MZ
E LT 6
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 FERNANDEZ DELGADO, MARIA JANETH (J) 38 1 44789890 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY MZ
W LT8
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA GARCIA, JOSE LUIS (D) 39 1 46255914 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY MZ
W LT8

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA, FERNANDEZ (D) 9 1 78627001 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY MZ
W LT8
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA FERNANDEZ, GABRIELA LUHANA 1 1 93012400 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEB. (D)
B.TER
RY MZ
W LT8
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 LOJAS HIDALGO , KARINA HIDALGO (J) 44 1 40305553 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY
MZL LT
3
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ SILVA, JULIO CESAR (D) 44 1 44973818 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY
MZL LT
3
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ LOJAS , DIANA KAROLINA (D) 16 1 61269840 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY
MZL LT
3
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ LOJAS, MABEL MARCELA (D) 11 1 77790984 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEB.
B.TER
RY
MZL LT
3

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0


STA Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ CAMPOS, ERIKA MANUELA (J) 23 1 72225062 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA
MZ8LT
9
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 MASI, CINTHYA JACKELYN (J) 36 1 45922241 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA 2°
ETAPA
S/N
STA. Si VI 1 0 0 4 4 6 LEON MASIAS, MAICOL JOEL (D) 16 1 61788181 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CATALI
NA 2°
ETAPA
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA DE LA CRUZ, SABINA (J) 82 1 00203972 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
PAMPA
GRAN
DE
BOLIV
AR407
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ ZAPATA , RAMON (D) 64 1 00211209 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE
BOLIV
AR407
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 GOMEZ DE VIUDA DE MORALES, ROSA 58 1 44497730 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
CLAVE ELENA (J)
LES EL
CIRCUI
TO S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 URBINA MORALES, PABLO ALEJANDRO (D) 12 1 62839447 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES EL
CIRCUI
TO S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 PORRAS MORALES, ERIK ESNAYDER (D) 9 1 78815383 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES EL
CIRCUI
TO S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 DELGADO MORALES, SAYUMI TEODORA (D) 13 1 63088797 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES EL
CIRCUI
TO S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ALVAREZ MORALES, DILAN GAEL (D) 4 1 91495056 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES EL
CIRCUI
TO S/N
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 URBINA MORALES, MARCELO ANDRESON 17 1 76741414 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE (D)
LES EL
CIRCUI
TO S/N
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
FLORE Si VI 1 0 0 4 4 6 LUNA LOPEZ, LITA AMPARO (J) 41 1 41332942 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S GAR.
MZL
LT01/2°
ETAP
FLORE Si VI 1 0 0 4 4 6 FEIJOO LUNA, CATALEYA EMPERATRIZ (D) 2 1 92403423 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S GAR.
MZL
LT01/2°
ETAP
FLORE Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ LUNA, LITA ELIZABETH (D) 19 1 75020796 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S GAR.
MZL
LT01/2°
ETAP
FLORE Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ LUNA, ALEX ISRAEL (D) 10 1 78075885 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S GAR.
MZL
LT01/2°
ETAP
FLORE Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ LUNA, MIGUEL JESUS (D) 15 1 61544555 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S GAR.
MZL
LT01/2°
ETAP
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
SAN Si VI 1 0 0 4 4 6 SOBERON VELASQUEZ, GRECIA KATHERIN 32 1 46783373 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
JOSE (J)
LAS
DELICI
AS 104
DIOS
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SAN Si VI 1 0 0 4 4 6 VELASQUEZ MORAN , MARIA EUGENIA (J) 68 1 00252035 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
JOSE
LAS
DELICI
AS 104
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
SAN Si VI 1 0 0 4 4 6 VELASQUEZ MORAN, MARIA YOJANY (J) 59 1 00235013 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
JOSE
LOS
JARDI
NES
MZ 0
LT5
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 LUNA, PALACIOS, MARIANA (J) 34 1 70070831 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NDE
TERRY
MZL
LT1
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 DOMINGUEZ LUNA, ROSA MARIA (D) 6 1 90419434 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NDE
TERRY
MZL
LT1
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 PAIVA, PALOMEQUE, ANITA GOVANI (J) 41 1 40952116 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NDE
TERRY
MZS
LT5

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 OYOLA PAIVA, ALVEYRO FRANSHESKOL (D) 14 1 61900302 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NDE
TERRY
MZS
LT5
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 CORREA, CRUZ, CLEMENTINA (J) 74 1 00228506 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
NDE
TERRY
MZQ
LT12
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 SANDOVAL, CORREA, ALODIA (D) 72 1 00218956 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
NDE
TERRY
MZQ
LT12
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ, PALOMEQUE, ISABEL YISELA (J) 34 1 45624782 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NDE
TERRY
MZÑ
LT8
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 ROMAN JIMENEZ, DANITZA DANIELA (D) 13 1 62258741 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NDE
TERRY
MZÑ
LT8
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 ROMAN JIMENEZ, GAEL ROBERT (D) 5 1 90707275 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NDE
TERRY
MZÑ
LT8
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 TANDAZO, PALACIOS, LEYDI (J) 36 1 43887841 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NDE
TERRY
MZÑ
LT 11
BELAU Si VI 1 0 0 4 4 6 HERRERA TANDAZO, LIAM ZINEDINE (D) 6 1 90154872 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NDE
TERRY
MZÑ
LT 11
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
PERPE Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA, CORDOVA, MILTON (J) 32 1 47098445 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
TUO
SOCO
RRO
MZA3
LT20
PERPE Si VI 1 0 0 4 4 6 LLACSAHUANGA, LLACSAHUANGA, ELVA (D) 27 1 74385832 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
TUO
SOCO
RRO
MZA3
LT20
PERPE Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA LLACSAHUANCA, ANA YULITH (D) 11 1 63087653 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
TUO
SOCO
RRO
MZA3
LT20
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PEDRO Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA, CARTAGENA, ZORALINDA (J) 48 1 80455417 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
VIRGE
N DEL
CISNE
MZA6L
T2
PEDRO Si VI 1 0 0 4 4 6 DURAND, JIMENEZ, BARTOLOME (D) 56 1 80556274 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
VIRGE
N DEL
CISNE
MZA6L
T2
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
PEDRO Si VI 1 0 0 4 4 6 TANDAZO, LANDAVERI, ADELIDA (J) 62 1 40061484 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
VIRGE
N DE
CISNE
MZA5
LT4
PEDRO Si VI 1 0 0 4 4 6 PALACIOS, CARRILLO, PERFECTO (D) 63 1 00232083 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
VIRGE
N DE
CISNE
MZA5
LT4
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 RIMAYCUNA, SANDOVAL, MARIA 49 1 80360837 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
PROG ANTONIETA (J)
RESO
PSJ.
EL SOL
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 SANDOVAL, DE FLORES, VICTORIA (J) 70 1 00215394 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
PROG
RESO
PSJE.
SOL
127
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 BARRIENTOS, OLIVOS, CARMEN ROSA (J) 53 1 80457059 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
PROG
RESO
PSJE
SOL
S/N
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 TORRES, BARRIENTOS, KEVIN GONSALO 19 1 74939644 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
PROG (D)
RESO
PSJE
SOL
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 RIVERA, PARDO, EDELMIRA (J) 63 1 00210494 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
RESO
PSJE.
EL SOL
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 FLORES, SANDOVAL, MARIA DEL PILAR (J) 51 1 09756776 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
PROG
RESO
PSJE.
EL SOL
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 INFANTE, CARRILLO, FERNANDO GONZALO 51 1 00241375 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
PROG (D)
RESO
PSJE.
EL SOL
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 TOMAPASCA, ESPINOZA, ROSELY (J) 24 1 75665815 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NG.
HILARI
O
CARRA
SCO
509
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 NONAJULCA, AGUILAR, NEXAR XAVIER (D) 27 1 76312927 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
NG.
HILARI
O
CARRA
SCO
509
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 NOMAJULCA TOMAPASCA, NATZUMY 3 1 91730473 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NG. YARETSI (D)
HILARI
O
CARRA
SCO
509
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 CULQUICONDOR TOMAPASCA, ZAMMY 7 1 79620075 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NG. YAMILETH (D)
HILARI
O
CARRA
SCO
509
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 HUAYAMA, FLORES, ESTERFILIA (J) 52 1 80406857 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
NG.HIL
ARIO
CARRA
SCO.
S/N
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMOS, HUAYAMA, JHON CARLOS (D) 32 1 46810620 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
NG.HIL
ARIO
CARRA
SCO.
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 VINCES, SHELTON, LEOVINA (J) 54 1 80456865 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
RESO
PSJE
EL SOL
140
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 INFANTE, VINCES, MARIBEL (D) 21 1 76978486 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
RESO
PSJE
EL SOL
140
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 YNFANTE, VINCES, ANTONIO (D) 28 1 48303542 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
RESO
PSJE
EL SOL
140
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 NIZAMA, ESPINO, JAVIER JESUS (J) 53 1 16684405 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
PROG
RESO
PSJE.
EL SOL
137

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 CABREJOS, LOZANO, ELIZABETH YULISA (D) 51 1 00241024 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
PROG
RESO
PSJE.
EL SOL
137
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 NIZAMA, CABREJOS, LOIDA ESTHER (D) 18 1 74956619 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
PROG
RESO
PSJE.
EL SOL
137
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 CABREJOS LOZANO, ELIZABETH YULISA (D) 16 1 61198367 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
PROG
RESO
PSJE.
EL SOL
137
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 SAAVEDRA, DEL ROSARIO, YESSENIA 34 1 45410885 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
RESO LIZBETH (J)
PSJE
EL SOL
133
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 PRECIADO, HERRERA, JOSE SANTOS (D) 35 1 44469948 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
RESO
PSJE
EL SOL
133
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 PRECIADO SAAVEDRA, LUCIANO 8 1 79256725 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
RESO EMMANUEL (D)
PSJE
EL SOL
133

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 PRECIADO SAAVEDRA, DAYELLY 16 1 61144806 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
RESO BRESSETTE (D)
PSJE
EL SOL
133
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 PRECIADO SAAVEDRA, ALEXIS LUHANA (D) 7 1 79866315 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
RESO
PSJE
EL SOL
133
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 GONZALES, MERINO, ELVA (J) 42 1 40844058 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
RESO
PSJE
EL SOL
S/N
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 VALVERDE GONZALES, RICHARD OMAR (D) 10 1 78271057 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
RESO
PSJE
EL SOL
S/N
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 VALVERDE GONZALES , BRYAN SMITH (D) 1 1 92760711 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
RESO
PSJE
EL SOL
S/N
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 VALVERDE GONZALES, YORBIN MANUEL (D) 3 1 91821875 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
RESO
PSJE
EL SOL
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 ENCALADA, RIVAS, ANGELA VICENTA (J) 35 1 48825000 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
PROG
RESO
PSJE
EL SOL
138
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 VILLEGAS ENCALADA, DANIELA YAZURI (D) 13 1 79563750 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PROG
RESO
PSJE
EL SOL
138
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 ALVAREZ VILLEGAS, ANDELO LISTTER (D) 12 1 63537183 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PROG
RESO
PSJE
EL SOL
138
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 DE LA CRUZ, VEINTIMILLA, SEGUNDO 40 1 48468081 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
RESO ANTONIO (J)
PSJE
EL
SOL11
8
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 ESTRADA, HUAYAMA, YULLY YUDIXA (J) 28 1 48346407 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
N.
HILARI
O
CARRA
SCO
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA ESTRADA , SAID ADBEL (D) 8 1 79222955 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
N.
HILARI
O
CARRA
SCO
S/N
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA ESTRADA, JUDITH JULEIDY (D) 5 1 90664052 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
N.
HILARI
O
CARRA
SCO
S/N
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA ESTRADA, GADIEL GUBERLI (D) 2 1 92456450 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
N.
HILARI
O
CARRA
SCO
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 ALVARADO, MONAJULCA, GLORIA (J) 63 1 00247547 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
N.
HILARI
O
CARRA
SCO
S/N
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 ALCARRAZ, GUEVARA, JACKELINE 19 1 75711740 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
N. ESTEFANY (D)
HILARI
O
CARRA
SCO
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 ALCARRAZ GUEVARA, CRISTOFER 16 1 61144553 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
N. ALEXANDER (D)
HILARI
O
CARRA
SCO
S/N
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 GUEVARA LARRY, ADRIAN ESTEFANO (D) 3 1 91932944 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
N.
HILARI
O
CARRA
SCO
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
PROLA Si VI 1 0 0 4 4 6 MERINO, OGOÑA, MAGDALENA (J) 55 1 00237471 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
NG
HIL.LA
S
ESCAL
ERAS
S/N
PROLA Si VI 1 0 0 4 4 6 LALANGUI MERINO, JHORDAN ALEXANDER 18 1 75594127 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
NG (D)
HIL.LA
S
ESCAL
ERAS
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
01 Si VI 1 0 0 4 4 6 ALARCON, OLIVA, ROSA LEYDI (J) 34 1 47678642 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO Nª
03 MZK

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si VI 1 0 0 4 4 6 URBINA ALARCON, GENESIS MARIALIZ (D) 12 1 62456743 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO Nª
03 MZK

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


01FEB Si VI 1 0 0 4 4 6 GUERRERO, ZURITA, ALEXANDRA 27 1 76224508 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
RERO CAROLINA (J)
MZK
LT18
01FEB Si VI 1 0 0 4 4 6 RIOFRIO GUERRERO, DORIS ELENA DEL 7 1 79469482 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
RERO PILAR (D)
MZK
LT18
01FEB Si VI 1 0 0 4 4 6 RIOFRIO GUERREO , LUIS GABRIEL 4 1 91596467 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
RERO ALEXANDER (D)
MZK
LT18
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AMPLI Si VI 1 0 0 4 4 6 PALOMINO, DAVILA, NUBIA LILIBETH (J) 35 1 44392405 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
DO
MZG
LT 10
AMPLI Si VI 1 0 0 4 4 6 RIOS PALOMINO, LEYNEKER MATTIAS (D) 13 1 62639041 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
DO
MZG
LT 10
AMPLI Si VI 1 0 0 4 4 6 RIOS PALOMINO, SOLAYSH LILIBETH (D) 6 1 90471930 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
DO
MZG
LT 10

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AMPLI Si VI 1 0 0 4 4 6 RIOS PALOMINO, SAYAKA YASUMY (D) 12 1 62956707 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
DO
MZG
LT 10
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
V. Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO, RIVAS, TEODULO (J) 49 1 80234510 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CISNE
BELAU.
TERRY
MZ H
LT1
V. Si VI 1 0 0 4 4 6 SARANGO, MUÑOZ, MYRIAM (D) 44 1 40177995 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CISNE
BELAU.
TERRY
MZ H
LT1
V. Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO, SARANGO, JOSUE DAVID (D) 20 1 76093069 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CISNE
BELAU.
TERRY
MZ H
LT1
V. Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO SARANGO, ELIAB ISAI (D) 12 1 61726942 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CISNE
BELAU.
TERRY
MZ H
LT1
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
1 Si VI 1 0 0 4 4 6 PIZARRO, SEMINARIO, ANA JESUS (J) 63 1 80234526 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
FEBRE
RO
MZH
LT 5
1 Si VI 1 0 0 4 4 6 NAVARRO, PIZARRO, EDUARDO EDILBERTO 26 1 75078766 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FEBRE (D)
RO
MZH
LT 5
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0
1FEBR Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO, TINEDO, FLOR DE MARIA (J) 41 1 44609291 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ERO
MZ H
LT7
1FEBR Si VI 1 0 0 4 4 6 MESIAS CASTILLO, ALICIA (D) 18 1 81412547 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ERO
MZ H
LT7
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
1 Si VI 1 0 0 4 4 6 SALDAÑA, CASTILLO, FIORELLA BERENIST 24 1 74947865 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEBRE (J)
RO
MZH
LT17
1 Si VI 1 0 0 4 4 6 SUNCION SALDAÑA, DAYRON SMIST (D) 10 1 78317224 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO
MZH
LT17

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
1 Si VI 1 0 0 4 4 6 SUNCION SALDAÑA, THIAGO JESUS (D) 8 1 79457024 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO
MZH
LT17
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AMP. Si VI 1 0 0 4 4 6 MENA, VEGA, LUZ MARIA (J) 36 1 43767276 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FER.
BELAU.
MZL
LT17
AMP. Si VI 1 0 0 4 4 6 FERNANDEZ MENA, ARIANA FRANCHESCA 9 1 78599622 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FER. (D)
BELAU.
MZL
LT17
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AMPL. Si VI 1 0 0 4 4 6 MENA, VEGAS, JUANITA RUTH (J) 38 1 42783547 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
BELAU
NDE
TERRY
MZL
LT16
AMPL. Si VI 1 0 0 4 4 6 LOJAS MENA, YARITZA AYLI (D) 16 1 61144674 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
BELAU
NDE
TERRY
MZL
LT16
AMPL. Si VI 1 0 0 4 4 6 LOJAS MENA , BERENICE ELIZABETH (D) 6 1 90277214 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
BELAU
NDE
TERRY
MZL
LT16

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0


AMPL. Si VI 1 0 0 4 4 6 PEÑA, MEDINA, RUBY ESNERI (J) 20 1 75270229 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FER.
BEL.
TERRY
MZB
LT14
AMPL. Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTRO PEÑA, AUSTIN JOSE (D) 1 1 92964306 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FER.
BEL.
TERRY
MZB
LT14
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AMP. Si VI 1 0 0 4 4 6 VASQUEZ, FERNANDEZ, YAN MARCO (J) 25 1 75483180 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERN.
BEL
TERRY
MZN
LT4
AMP. Si VI 1 0 0 4 4 6 SALAZAR, VARGAS, ESTEFANY GERALDINE 24 1 74676345 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERN. (D)
BEL
TERRY
MZN
LT4
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
VIRGE Si VI 1 0 0 4 4 6 MORE, BRUNO, MARIA (J) 57 1 00200970 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
N DEL
CISNE
MZU
LT 18
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 VASQUEZ, GUTIERREZ, GERMAN (J) 53 1 46433109 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
VIRGE
N DEL
CISNE
MZR
LT2
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
AM. Si VI 1 0 0 4 4 6 CAMIZAN, CARRILLO, NELY (J) 39 1 47234474 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
VIR.
CIS.
SEC
BEL.TE
RR S/N
AM. Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA CAMIZAN, JHERSON MICHAEL (D) 13 1 62638953 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VIR.
CIS.
SEC
BEL.TE
RR S/N
AM. Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA CAMIZAN , DENIS NEIMAR (D) 9 1 78837582 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VIR.
CIS.
SEC
BEL.TE
RR S/N
AM. Si VI 1 0 0 4 4 6 GARCIA CAMIZAN, HIKER SMITH (D) 5 1 90789441 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VIR.
CIS.
SEC
BEL.TE
RR S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AMPLI Si VI 1 0 0 4 4 6 BENITES, FLORES, JUAN CARLOS (J) 35 1 46625906 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
A.
BELAU
NDE
TERR
MZ4
LT12
AMPLI Si VI 1 0 0 4 4 6 OLIVA, SANCHEZ, YESSICA PAOLA (D) 38 1 47721753 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
A.
BELAU
NDE
TERR
MZ4
LT12
AMPLI Si VI 1 0 0 4 4 6 BENITES OLIVA, CARLOS TEODORO (D) 9 1 78466053 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
A.
BELAU
NDE
TERR
MZ4
LT12
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
ASENT Si VI 1 0 0 4 4 6 TAMAYO, PINTADO, LESTER YBAN (J) 39 1 42196603 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
.
BELAU
ND
TERRY
MZI
LT20
ASENT Si VI 1 0 0 4 4 6 GUERRERO, NEYRA, MARIA ESTHER (D) 29 1 71076579 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
.
BELAU
ND
TERRY
MZI
LT20

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
ASENT Si VI 1 0 0 4 4 6 GUERRERO NEYRA , MARIA REBECA (D) 16 1 61144896 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
.
BELAU
ND
TERRY
MZI
LT20
ASENT Si VI 1 0 0 4 4 6 GUERRERO ORTIZ , SNAYDERT THAYR (D) 12 1 62818014 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
.
BELAU
ND
TERRY
MZI
LT20
ASENT Si VI 1 0 0 4 4 6 GUERRERO ORTIZ , SAMANTHA REBECA (D) 9 1 78735538 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
.
BELAU
ND
TERRY
MZI
LT20
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 GUERRERO, CRUZ, AURI LISBETH (J) 28 1 71717605 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FER
BEL
TERRY
MZK
LT16
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MORAN GUERRERO, KARL JOSHUA JOSEPH 10 1 78052932 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FER (D)
BEL
TERRY
MZK
LT16

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MORAN GUERRERO, MELANY MIRELI (D) 6 1 90196664 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FER
BEL
TERRY
MZK
LT16
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 ALVAREZ, ALONZO, TERESA JULIA (J) 52 1 00239169 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
FERN.
BEL.
TERRY
MZR
LT1
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 DAVILA ALVAREZ, ALLISON LUCERO (D) 9 1 78843138 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERN.
BEL.
TERRY
MZR
LT1
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ, NIEVES, WILLIARD GLEGMILLER 39 1 41786628 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERNA (J)
NDO
B.TER
RY
MZS
LT10
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 HERRERA, MERA, MARIA CANDELARIA (D) 40 1 41828122 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT10

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 HUAMAN, HERRERA, STHEFANY MARIA (D) 18 1 76824766 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT10
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ APONTE, WILLIARD DAVID KEVIN 13 1 62139052 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA (D)
NDO
B.TER
RY
MZS
LT10
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 HUAMAN HERRERA, JAIME FRANCISCO (D) 13 1 62554139 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT10
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ APONTE, MATIAS ADALY (D) 9 1 81379853 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT10
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ HERRERA, JENNIFER ARISBETH 1 1 92731444 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA (D)
NDO
B.TER
RY
MZS
LT10

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ APONTE, JHONATAN MARCELO 12 1 81379854 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA ANDRE (D)
NDO
B.TER
RY
MZS
LT10
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ HERRERA , DARA YESSICA (D) 5 1 90956859 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT10
- Cant. Integrantes: ==> 9 Totales: ==> 9 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CUNYA, CORREA, JULIANA GUISELA (J) 39 1 44351287 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR
LT04
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CAMACHO CUNYA, LOHANA BRILLITH (D) 3 1 92028310 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR
LT04
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 YANAYACO, YANHUA, DAVYS ALEXANDER 29 1 47963675 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERNA (J)
NDO
B.TER
RY
MZS
LT13
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 LABAN, LABAN, MERCEDES MARIBEL (D) 27 1 74414920 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT13
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 YANAYACO LABAN, YAIR ALEXANDER (D) 8 1 81482285 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT13
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 YANAYACO LABAN, YASMIN YASNARI (D) 5 1 90730236 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT13
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA, ELIZALDE, SEGUNDO LEONIDAS (J) 44 1 80360757 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT11

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 TANDAZO, REYES, ANNIA MARICELA (D) 41 1 41008668 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT11
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA, TANDAZO, KELVIN ALEXANDER (D) 18 1 62533559 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT11
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA TANDAZO, ASHLEY BRILLYT (D) 9 1 79079669 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT11
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA TANDAZO, ANTONELLA SARAY (D) 15 1 62533558 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT11
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 COBEÑAS, GUERRERO, YOSY ELIZABETH 23 1 79543800 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA (D)
NDO
B.TER
RY
MZS
LT5

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 SOSA COSEÑAS, JUAN ANDRE (D) 2 1 92309611 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT5
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 SOSA, MORE, KATHERINE ESTEFANIA (J) 34 1 46108861 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT01
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CORONADO SOSA, ANGEL ISMAEL (D) 11 1 63565342 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT01
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CORONADO SOSA, JHOISES ABRAHAM (D) 5 1 90827231 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZS
LT01
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ, ROMAN, DIOMER GAHISMEL (J) 27 1 48636053 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR1
LT1
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 VILLALTA, MOROCHO, MARIA NORMA (J) 28 1 48373103 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR
LT6
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MERINO VILLALTA, ANDREA LISBET (D) 5 1 91000274 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR
LT6
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA, ALONZO, ROSA (J) 65 1 00205263 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR
LT5

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 ALONZO, ROMERO, MARIA CLEOFE (D) 87 1 00206220 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR
LT5
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 OLAYA, MEDINA, FABIOLA VIRGINIA (J) 43 1 41011481 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZL
LT18
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MONASTERIO OLAYA, KARINA JOSSELIN (D) 18 1 73858042 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZL
LT18
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MONASTERIO OLAYA , JOSUE ADRIANO (D) 11 1 77632595 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZL
LT18
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 0 0 1 4 4 6 MENA, GARCIA, LUIS MARTIN (J) 51 1 00242323 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR
LT02
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 ALBAN, VALLADOLID, MASIEL PAMELA (J) 35 1 45065630 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZÑ
LT07
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 RIVAS, PRECIADO, INGRI ALEXANDRA (J) 28 1 48722867 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CIUDA
NOE4ª
ETAPA
MZF
LZ26
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN RIVAS, SNAYDER PAUL (D) 14 1 61900220 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CIUDA
NOE4ª
ETAPA
MZF
LZ26
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN RIVAS, FLAVIA KHALESSI (D) 5 1 90935779 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CIUDA
NOE4ª
ETAPA
MZF
LZ26
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AMP. Si VI 1 0 0 4 4 6 PINTADO, SOSA, VICTOR BRAYAN (J) 27 1 71782459 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY MZI
LT02
AMP. Si VI 1 0 0 4 4 6 CALLAN, AYALA, JOSELYN MILUSKA (D) 28 1 74929443 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY MZI
LT02
AMP. Si VI 1 0 0 4 4 6 PINTADO CALLAN, JOSIAS ABRAHAM DAVID 9 1 78753122 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA (D)
NDO
B.TER
RY MZI
LT02
AMP. Si VI 1 0 0 4 4 6 PINTADO CALLAN, BARAM GONZALO (D) 3 1 91879606 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY MZI
LT02
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 DAVILA, ARNAO, ADELAYDA (J) 45 1 80381246 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY MZ
I LT3

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 LLAUCE, DAVILA, ABIGAIL DEL PILAR (D) 22 1 76741710 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY MZ
I LT3
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 TOCTO, MORE, RUBEN DARIO (J) 28 1 48242421 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZA
LT17
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1ª DE Si VI 1 0 0 4 4 6 AGUILAR, VALENCIA, YUVIXSA (J) 20 1 61356909 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO S/N
1ª DE Si VI 1 0 0 4 4 6 GUEVARA, GUEVARA, PEDRO RONALDO (D) 22 1 71255301 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO S/N
1ª DE Si VI 1 0 0 4 4 6 GUEVARA AGUILAR, JACK LIAM (D) 2 1 92576702 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
SAN Si VI 1 0 0 4 4 6 HUAMAN, CALLE, MAXIMINA (J) 69 1 03083248 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
VALEN
TIN MZ
M LT
01
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AHH.F Si VI 0 0 1 4 4 6 PARRILLA CAMPOVERDE, EMERITA (J) 18 1 71106076 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ERNAN
DO
B.TER
RY
MZC
LT1-8
AHH.F Si VI 0 0 1 4 4 6 GARCIA, NAIRA, MAYCO YEXISSON (D) 21 1 72362686 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
ERNAN
DO
B.TER
RY
MZC
LT1-8
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MOGOLLON, ALVAREZ, MILAGROS DEL 33 1 45965745 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA ROSARIO (J)
NDO
B.TER
RY MZI
LT6
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MOGOLLON, ALVAREZ, YADIRA OLENKA (J) 21 1 74044361 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY MZ
S LT6
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CHERO, MOGOLLON, MIGUEL JHONARDIÑO 26 1 74947406 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERNA (D)
NDO
B.TER
RY MZ
S LT6

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CHERO MOGOLLON , JHON JAIRO (D) 3 1 91967641 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY MZ
S LT6
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MAZA, CASTRO, ANITA (J) 66 1 80457114 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZL
LT10
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 NAVARRO, QUICHIMBO, WILMER (J) 55 1 48229978 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZL
LT5
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 OLAYA, SILVA, MATILDE (J) 75 1 00231913 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZL
LT9
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 PACCHA, CUNGIA, MARTHA (J) 42 1 40602414 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR
LT3
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CARLIN PACCHA, FERNANDO JOSE (D) 19 1 61846509 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR
LT3
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CAMACHO, GUARANDA, DARWIN DAVID (J) 40 1 41674941 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZR
LT02
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 YANAYACO, JULCA, NELIDA (J) 43 1 44025522 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZLL
LT2

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ YAMAYACO, TRIXI MAILYN (D) 6 1 90426167 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZLL
LT2
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ YAMAYACO, CHRISTIAN JHOEL (D) 15 1 61381467 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZLL
LT2
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPES YAMAYACO, JHARLI YAMILET (D) 11 1 77597434 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FERNA
NDO
B.TER
RY
MZLL
LT2
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 PEÑA, BARRIENTOS, ANTONIO (J) 65 1 44891751 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
FERNA
NDO
BTERR
Y MZLL
LT10
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA, DE PEÑA, MARIA BETTY (D) 54 1 00237522 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
FERNA
NDO
BTERR
Y MZLL
LT10
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 BARRIENTOS, AMIAS, ZULLY NICOLL (J) 18 1 61512920 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
VIRG.D
ELCIS
NE
MZP
LT02
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 BARRIENTOS AMIAS, JEFERSON MOISES 16 1 61077009 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VIRG.D (D)
ELCIS
NE
MZP
LT02
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 BARRIENTOS AMIAS, DANIEL ISAAC (D) 12 1 81379894 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VIRG.D
ELCIS
NE
MZP
LT02
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 SOLANO, UBILLUS, CARMEN ISABEL (J) 30 1 47717331 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
VIRGE
N DEL
CISNE
MZP
LT3
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 GRANDA SOLANO, ISMAEL AUGUSTO (D) 14 1 63419925 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VIRGE
N DEL
CISNE
MZP
LT3

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 GRANDA SOLANO, FLAVIO STIVEN (D) 11 1 77996472 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VIRGE
N DEL
CISNE
MZP
LT3
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 GRANDA SOLANO, VALERIA AYLI (D) 8 1 79186844 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VIRGE
N DEL
CISNE
MZP
LT3
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1ª DE Si VI 1 0 0 4 4 6 ARIAS, MATALLANA, MARIA FILOMENA (J) 70 1 00364710 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
FEBA
LAS
TORRE
S MZ2"
LT2
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 BARRIENTOS, ARIAS, PATRICIA EVELYN (J) 44 1 41697194 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEFEB
RERO
MZO
LT08
1º DE Si VI 1 0 0 4 4 6 SAAVEDRA BARRIENTOS, ROSA KERLY (D) 14 1 61726759 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEFEB
RERO
MZO
LT08
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CESPEDES, HUAMAN, STMID KAELIN (J) 27 1 76763519 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
SAN
VALEN
TIN MZ
A LT22
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 VANINI CESPEDES, JACKSON JHOSUE (D) 11 1 77587402 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
SAN
VALEN
TIN MZ
A LT22
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 VANIN CESPEDES, BLIAM NEYMAR (D) 7 1 79954854 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
SAN
VALEN
TIN MZ
A LT22
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 VANINI CESPEDES, AITANA YARETZY (D) 1 1 92753636 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
SAN
VALEN
TIN MZ
A LT22
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1ªFEB Si VI 1 0 0 4 4 6 TANDAZO, PALACIOS, YUVANI (J) 40 1 41289564 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
RERO
B.TER
RY MZ
LL LT7
1ªFEB Si VI 1 0 0 4 4 6 CORTEZ TANDAZO, DUAR JHUSSEPY (D) 14 1 61900121 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
RERO
B.TER
RY MZ
LL LT7
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
1ªFEB Si VI 1 0 0 4 4 6 ROJAS, PRECIADO, ANTHONY JAXOON (J) 29 1 48623324 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
RERO
B.TER
RY
MZN
LT4
1ªFEB Si VI 1 0 0 4 4 6 MERINO ROJAS , NATANAEL JUNIOR (D) 15 1 60654237 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
RERO
B.TER
RY
MZN
LT4
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
PSJE Si VI 1 0 0 4 4 6 MIÑAN, NUÑEZ, MARIA DEL PILAR (J) 58 1 00216727 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
EL SOL
Nª138
PROG
RESO
PSJE Si VI 1 0 0 4 4 6 VELASQUEZ ENCALADA, MIA ISABEL (D) 3 1 91982058 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
EL SOL
Nª138
PROG
RESO
PSJE Si VI 1 0 0 4 4 6 CARHUATOCTO , ALEXANDER DAYIRO (D) 5 1 91259866 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
EL SOL
Nª138
PROG
RESO
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
PSJ.EL Si VI 1 0 0 4 4 6 VALIENTE, LOPEZ, HECTOR (J) 77 1 00215430 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
SOL
Nª152
PROG
RESO
BAJO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PSJ.EL Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ, FAYA, LILIA (D) 78 1 00214670 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
SOL
Nª152
PROG
RESO
BAJO
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
PAMPA Si VI 1 0 0 4 4 6 SALDARRIAGA, BRUNO, FELIX (J) 80 1 80508341 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
GRAN
DE
STA
CATALI
NA S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
PAMPA Si VI 1 0 0 4 4 6 VEGA, QUISPE, JUANA (J) 63 1 10480313 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
GRAN
DE
STA
CATALI
NA S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
PAMPA Si VI 1 0 0 4 4 6 HUERTAS, RUIZ, WILLIAM CARLOS (J) 31 1 47182090 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
GRAN
DE
STA
CATALI
NA S/N
PAMPA Si VI 1 0 0 4 4 6 BARBA, BARBA, JAJAIRA ESTEFANIA (D) 24 1 75048905 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
GRAN
DE
STA
CATALI
NA S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PAMPA Si VI 1 0 0 4 4 6 HUERTAS SANCHEZ, YEMIMA ABIGAIL (D) 8 1 79130560 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
GRAN
DE
STA
CATALI
NA S/N
PAMPA Si VI 1 0 0 4 4 6 IMAN BARBA, ESTRELLA DEL PILAR (D) 6 1 90061552 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
GRAN
DE
STA
CATALI
NA S/N
PAMPA Si VI 1 0 0 4 4 6 IMAN BARBA, SNAYDER DAVID (D) 11 1 77845050 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
GRAN
DE
STA
CATALI
NA S/N
PAMPA Si VI 1 0 0 4 4 6 IMAN BARBA, MAICOL ESTIVEN (D) 9 1 78867215 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
GRAN
DE
STA
CATALI
NA S/N
PAMPA Si VI 1 0 0 4 4 6 HUERTAS BARBA, YESSIA XOMARA (D) 1 1 92949074 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
GRAN
DE
STA
CATALI
NA S/N
- Cant. Integrantes: ==> 7 Totales: ==> 7 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 INFANTE, FARIAS, MERCEDES (J) 56 1 80587694 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
NGACI
ON EL
EJERCI
TO 340

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 VIERA, INFANTE, JACKELINNE ESPERANZA 28 1 76788749 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NGACI (D)
ON EL
EJERCI
TO 340
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
PROLO Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA, DE JIMENEZ, SANTOS 67 1 00209911 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
NG. ALEJANDRINA (J)
EJERCI
TO S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
NUEVO Si VI 1 0 0 4 4 6 ZARATE, CLAVIJO, CESAR AUGUSTO (J) 38 1 48446776 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE S/N
NUEVO Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ, PEÑA, YEIMI VANESA (D) 31 1 71309543 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE S/N
NUEVO Si VI 1 0 0 4 4 6 ZARATE RAMIREZ, DAVID ARMANDO (D) 9 1 78455586 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE S/N
NUEVO Si VI 1 0 0 4 4 6 ZARATE RAMIREZ, KARELY ABIGAIL (D) 11 1 77614127 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE S/N
NUEVO Si VI 1 0 0 4 4 6 ZARATE RAMIREZ, GADIEL AUGUSTO (D) 2 1 92382275 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE S/N
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
NUEVO Si VI 1 0 0 4 4 6 CLAVIJO, ZAPATA, HECTOR (J) 64 1 07455822 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE S/N
NUEVO Si VI 1 0 0 4 4 6 CORDERO, ROQUE, ADRIANA BEATRIZ (D) 58 1 41176431 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
AV Si VI 1 0 0 4 4 6 TORRES, DE CRUZ, PETRONILA (J) 78 1 00215619 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
SIMON
BOLIV
AR S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
PAMPA Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO, QUESADA, ANA (J) 76 1 00217377 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
GRAN
DE
STA
CATLIN
A S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
VUEVO Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ, CLAVIJO, MOISES (J) 38 1 42908669 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE S/N
VUEVO Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ TEJADA, MIKELA MARIEN (D) 4 1 91387033 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE S/N
VUEVO Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ TEJADA, LUPIN (D) 18 1 60991879 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
PAMPA
GRAN
DE S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0


PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 HERRERA, GARCIA, ELIZABETH (J) 56 1 00205878 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
RESO
BAJO
PSJE
EL SOL
133
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN, URBINA, JOSE MANUEL (J) 32 1 47916587 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
2ªETAP
A MZO
LT13
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 NORIEGA, ADRIANZEN, KARLIN CRISTHIN 26 1 76532171 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE (D)
LES
2ªETAP
A MZO
LT13
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN NORIEGA, BRIANNA TAHYSA (D) 5 1 90788858 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
2ªETAP
A MZO
LT13
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN NORIEGA, KENEDY JOSUE (D) 12 1 62839758 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
2ªETAP
A MZO
LT13

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN NORIEGA, DAMARIS DAYLIN (D) 9 1 78739492 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
2ªETAP
A MZO
LT13
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA, CASTRO, YESENIA LISBETH (J) 25 1 77575376 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
SALAM
. G.
MORE
MZF
LT22
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 BARRIENTOS, OLIVOS, ANTONIO (J) 61 1 00202713 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
RESO
BAJO
PSJE
EL SOL
129
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 MIJAHUANGA, LLACSAHUANGA, JULIA (D) 50 1 80457132 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
RESO
BAJO
PSJE
EL SOL
129
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 CONTRERAS, HUAMANI, YURI (D) 34 1 45473624 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
RESO
BAJO
PSJE
EL SOL
129

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 BARRIENTOS, MIJAHUANGA, MILENA FLOR 23 1 74947417 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
RESO (D)
BAJO
PSJE
EL SOL
129
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 PARDO, ACARO, SANTOS FEDELINA (J) 58 1 80359063 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
PROG
RESO
BAJO
PSJE
SOL
134
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 GIRON, JIMENEZ, JOSE SEVERINO (D) 54 1 46463957 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
PROG
RESO
BAJO
PSJE
SOL
134
EL Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ, PARDO, YOVANY (D) 32 1 46756414 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
PROG
RESO
BAJO
PSJE
SOL
134
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 HUAYAMA, FLORES, NOLA (J) 49 1 80406864 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
RESO
ALTO
PSJ
VITORI
A 515

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
PROG Si VI 1 0 0 4 4 6 ESTRADA HUAYMA, ESTEBAN DANIEL (D) 14 1 62533784 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
RESO
ALTO
PSJ
VITORI
A 515
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
PROG. Si VI 1 0 0 4 4 6 QUEVEDO, GUTIERREZ, ROSA ISABEL (J) 73 1 03596440 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
ALTO
PSJ
ESTEL
A
AVILA
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
FRANC Si VI 1 0 0 4 4 6 PRECIADO, BARRETO, SEGUNDO 59 1 00237390 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
.IBAÑE ILDILFONSO (J)
Z 671
BUENO
S
AIRES
FRANC Si VI 1 0 0 4 4 6 RUIZ, CORDOVA, MARIA ISABEL (D) 55 1 80455141 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
.IBAÑE
Z 671
BUENO
S
AIRES
FRANC Si VI 1 0 0 4 4 6 PRECIADO, RUIZ, ANNY PAOLA (D) 33 1 46692943 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
.IBAÑE
Z 671
BUENO
S
AIRES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
FRANC Si VI 1 0 0 4 4 6 ROMAN PRECIADO, JOSE ISAAC (D) 2 1 92288716 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
.IBAÑE
Z 671
BUENO
S
AIRES
FRANC Si VI 1 0 0 4 4 6 ROMAN PRECIADO, KEREN SARAI (D) 12 1 62311481 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
.IBAÑE
Z 671
BUENO
S
AIRES
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0
C. Si VI 1 0 0 4 4 6 SANCHEZ, TOVAR, ADAMS ALFREDO (J) 36 1 44375787 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CUSC
O MZM
LT5
LOS
CLAVE
LES
C. Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ, ANCAJIMA, RAIZA TATIANA (D) 32 1 47954339 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CUSC
O MZM
LT5
LOS
CLAVE
LES
C. Si VI 1 0 0 4 4 6 ANCAJIMA, SOSA, MARIA CARMEN (D) 65 1 47283286 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
CUSC
O MZM
LT5
LOS
CLAVE
LES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
C. Si VI 1 0 0 4 4 6 SANCHEZ RAMIREZ, KIARA KASUMI (D) 12 1 62871179 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CUSC
O MZM
LT5
LOS
CLAVE
LES
C. Si VI 1 0 0 4 4 6 SANCHEZ RAMIRES, JHON SLEITE (D) 15 1 62839399 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CUSC
O MZM
LT5
LOS
CLAVE
LES
C. Si VI 1 0 0 4 4 6 SANCHEZ RAMIREZ, VANIA DAMARIS (D) 9 1 78537303 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CUSC
O MZM
LT5
LOS
CLAVE
LES
C. Si VI 1 0 0 4 4 6 SANCHEZ RAMIREZ, ADAMS ALFREDITO 6 1 90547434 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CUSC IMAIT (D)
O MZM
LT5
LOS
CLAVE
LES
- Cant. Integrantes: ==> 7 Totales: ==> 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0
C.ANT Si VI 1 0 0 4 4 6 ANCAJIMA, SOSA, GLORIA (J) 63 1 00220816 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
ENOR
ORRE
GO 116
B.ARIE
S

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
C.ANT Si VI 1 0 0 4 4 6 BENITES, ANCAJIMA, JUNIOR ALEXANDER 30 1 60889907 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
ENOR (D)
ORRE
GO 116
B.ARIE
S
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0
FRANC Si VI 1 0 0 4 4 6 CORDOVA, VDA DE CAMPAÑA, ELSA (J) 79 1 00221804 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
ISCO
IBAÑE
Z 553
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CIUDA Si VI 1 0 0 4 4 6 BENITES, ANCAJIMA, LOURDES SOLEDAD 36 1 46743804 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
D DE (J)
DIOS
S/N
LOS
CLAVE
LE
CIUDA Si VI 1 0 0 4 4 6 NEIRA BENITES , IVANNA ALEJANDRA (D) 14 1 61544948 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
D DE
DIOS
S/N
LOS
CLAVE
LE
CIUDA Si VI 1 0 0 4 4 6 NEIRA BENITES , GLEN DUVERLY (D) 13 1 62639787 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
D DE
DIOS
S/N
LOS
CLAVE
LE

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
CIUDA Si VI 1 0 0 4 4 6 NEIRA BENITES, GIANELLA DALESKA (D) 5 1 91010241 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
D DE
DIOS
S/N
LOS
CLAVE
LE
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
VIRG. Si VI 1 0 0 4 4 6 VALVERDE, MORANTE, SIMONA ROSA (J) 51 1 80434901 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
DE
CISNE
2ªETA
MZ F
LT21
VIRG. Si VI 1 0 0 4 4 6 QUINDE, MERINO, DIONICIO (D) 66 1 00251043 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
DE
CISNE
2ªETA
MZ F
LT21
VIRG. Si VI 1 0 0 4 4 6 QUINDE, VALVERDE, CLARITA CRISTEL (D) 23 1 75237256 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
DE
CISNE
2ªETA
MZ F
LT21
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0
1ª Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ, ALEMAN, JEAN CARLOS (J) 41 1 41329873 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO
MZR
LT2
MARIA
AUXIL

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
1ª Si VI 1 0 0 4 4 6 MONJA, MONJA, LUCERO DEL CARMEN (D) 38 1 43566733 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO
MZR
LT2
MARIA
AUXIL
1ª Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ MONJA, JHONATAN SNAYDER (D) 13 1 62839413 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO
MZR
LT2
MARIA
AUXIL
1ª Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ MONJA, JEAN CARLOS (D) 16 1 61068905 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO
MZR
LT2
MARIA
AUXIL
1ª Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ MONJA, JAZIEL EMIR (D) 2 1 92563046 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
FEBRE
RO
MZR
LT2
MARIA
AUXIL
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
FER. Si VI 1 0 0 4 4 6 PRECIADO, NAVARRO, ANYELA YOANA (J) 29 1 48653133 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
BELAU
NDE
TERRY
MZL
LT11

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
FER. Si VI 1 0 0 4 4 6 PEÑA PRECIADO , NIXY ARIANA (D) 11 1 77944950 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
BELAU
NDE
TERRY
MZL
LT11
FER. Si VI 1 0 0 4 4 6 PEÑA PRECIADO, YESLIE YOMAIRA (D) 8 1 79059123 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
BELAU
NDE
TERRY
MZL
LT11
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
F.B.TE Si VI 1 0 0 4 4 6 OLIVA, MARCELO DE MORAN, MARIA 53 1 00252638 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
RRY HAYDEE (J)
VIR.
CISNE
MZK
LT12
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
FER. Si VI 1 0 0 4 4 6 MORAN, OLIVA, STEFANY SMITH (J) 27 1 73433868 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
BELAU
NDE
TERRY
MZK
LT11
FER. Si VI 1 0 0 4 4 6 MONJE MORAN , LUHANA THAMARA (D) 9 1 78641398 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
BELAU
NDE
TERRY
MZK
LT11
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
VISTA Si VI 1 0 0 4 4 6 MARTINEZ, RUIZ, ERIKA YESENIA (J) 34 1 45738092 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
DEL
VALLE
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
A. Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO, MACEDA, KATE LETICIA (J) 22 1 73056900 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
AVELIN
O
CACER
ES 304
PACIFI
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
CALL.C Si VI 1 0 0 4 4 6 CHUICA, CAMACHO, VICTOR MANUEL (J) 30 1 47101720 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
IUD DE
DIOS
MZ
PRIMA
LT6
CALL.C Si VI 1 0 0 4 4 6 REINOSA, FLORES, OLGA LIDIA (D) 28 1 73602446 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
IUD DE
DIOS
MZ
PRIMA
LT6
CALL.C Si VI 1 0 0 4 4 6 REINOSA FLORES, JOSE GABRIEL (D) 13 1 62489973 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
IUD DE
DIOS
MZ
PRIMA
LT6

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
CALL.C Si VI 1 0 0 4 4 6 CHUICA REINOSA, VICTOR ELIAS (D) 1 1 92873894 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
IUD DE
DIOS
MZ
PRIMA
LT6
CALL.C Si VI 1 0 0 4 4 6 CHUICA REINOSA, GENESIS ALBA (D) 8 1 79348269 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
IUD DE
DIOS
MZ
PRIMA
LT6
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 BOYER, COSTA, DIANA EDITH (J) 35 1 44902358 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 3º
ETAPA
MZA
LT6
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 FLORES, TANDAZO, DEYSER EDGARDO (D) 30 1 72166735 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 3º
ETAPA
MZA
LT6
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 FLORES BOYER, DAYIRO STIWUAR (D) 10 1 78310785 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 3º
ETAPA
MZA
LT6

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 FLORES BOYER , DANYELO SAID (D) 3 1 91800284 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES 3º
ETAPA
MZA
LT6
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMOS, CHIROQUE, PASCUAL (J) 42 1 45851837 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
MZK
LTS/N
3º ETA
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 LLOCLLA, RODRIGUEZ, ALEJANDRINA 39 1 43131382 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE DIONICIA (D)
LES
MZK
LTS/N
3º ETA
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 GONZALES, LLOCLLA, JOYSSI KATHERINE 19 1 73427278 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE (D)
LES
MZK
LTS/N
3º ETA
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMOS LLOCLLA, JHONATAN JOEL (D) 16 1 61381195 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
MZK
LTS/N
3º ETA

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMOS LLOCLLA , ESTEFANI VALENTINA (D) 11 1 77580835 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
MZK
LTS/N
3º ETA
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMOS LLOCLLA, MARIAFE (D) 5 1 90761443 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
MZK
LTS/N
3º ETA
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ, NORIEGA, CARLOS ENRIQUE (J) 57 1 18151741 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
4ºETAP
A MZO
LT6
LOS Si VI 1 0 0 4 4 6 ROMERO, MUÑOZ, JESENIA (D) 46 1 00249131 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLAVE
LES
4ºETAP
A MZO
LT6
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ, ROMERO, MARLENY ESTEFANIA 25 1 62490395 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
LOS (J)
CLAVE
LES 4
ETAPA
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 AVILA RAMIREZ, BRIANA THAISA (D) 6 1 90553048 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LOS
CLAVE
LES 4
ETAPA
S/N
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 AVILA RAMIREZ, DANIELA NOHEMY (D) 3 1 91735711 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LOS
CLAVE
LES 4
ETAPA
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CARRILLO, NORIEGA, MIRIAN LIZBET (J) 25 1 76445305 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
LOS
CLAVE
LES
4ºETAP
A S/N
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CARMELINO CARRILLO, DILAN YARETHD (D) 5 1 90760881 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LOS
CLAVE
LES
4ºETAP
A S/N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA, ARMANZA, YESSICA PAOLA (J) 36 1 44197720 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
LOS
CLAVE
LES
4ºETAP
A S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 TRIPUL, NUNTO, CARLOS FRANCISCO (D) 37 1 44224951 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
LOS
CLAVE
LES
4ºETAP
A S/N
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 PRADO ZAPATA, SANTIAGO ISAAC (D) 13 1 62638925 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LOS
CLAVE
LES
4ºETAP
A S/N
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 PRADO ZAPATA, JOSUE ISMAEL (D) 16 1 61269898 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LOS
CLAVE
LES
4ºETAP
A S/N
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
EX Si VI 1 0 0 4 4 6 MORAN, CUIBIN, CRISTOFER JUNIOR (J) 37 1 43595238 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
CIRCUI
TOLOS
CLAVE
LES
S/N
EX Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA, ROMERO, MARIELLA CAROLINA (D) 37 1 44791811 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CIRCUI
TOLOS
CLAVE
LES
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
EX Si VI 1 0 0 4 4 6 RABANAL, QUINDE, OLENKA PATRICIA (D) 20 1 79319118 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CIRCUI
TOLOS
CLAVE
LES
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
AAHH. Si VI 1 0 0 4 4 6 CHAVEZ, SEMINARIO, SULEMA ROXANA (J) 30 1 48451428 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
A
AVELIN
O
CACER
ES
MZE
LT4
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
CIU. Si VI 1 0 0 4 4 6 MERINO, MERINO, LUCINDA (J) 25 1 48975628 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
NOE
4ºETA
SANGA
BRIEL
S/N
CIU. Si VI 1 0 0 4 4 6 NEYRA MERINO, RONALD FERNANDO (D) 8 1 79445499 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE
4ºETA
SANGA
BRIEL
S/N
CIU. Si VI 1 0 0 4 4 6 NEYRA MERINO, AILIN CRISTELL (D) 6 1 90398237 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE
4ºETA
SANGA
BRIEL
S/N

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
CIU. Si VI 1 0 0 4 4 6 NEYRA MERINO, CATERYN ARLET (D) 4 1 91607433 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE
4ºETA
SANGA
BRIEL
S/N
CIU. Si VI 1 0 0 4 4 6 NEYRA MERINO, NANCY (D) 15 1 61737704 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
NOE
4ºETA
SANGA
BRIEL
S/N
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
PSJ.CI Si VI 1 0 0 4 4 6 SANCHEZ, AGURTO, YURITZA CLARIBEL (J) 23 1 72733563 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
RCUNV
ALACI
ON
S7N
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 632 Totales: ==> 626 6 0 0 0 0 0 36 25 40 46 50 32 21 16 90 174 10 37 19 36 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 09-MPT-2023 COD. SINPAD
169035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 02:30 24/03/2023 12:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Tumbes / TUMBES / TUMBES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PAMPA GRANDE, PACIFICO, EDEN, No definido:
SAN JOSE, JARDINES, SALAMANCA, MALVINAS

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
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