CHACOS

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FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD.

SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - DAVILA CONDEZO, JUDITH SANDRA (J) 27 1 71608585 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS ESPINOZA, ALEX (D) 39 1 40975398 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS DAVILA, NEDITH CINTHIA (D) 4 1 79439755 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS DAVILA, JHANDERY XIARA (D) 9 1 60081667 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - FERNANDEZ DAVILA, JHONY PAUL (J) 25 1 48387597 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - AGUILAR VITOR, DEMETRIO (J) 49 1 09668611 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - CHAPOÑAN SANDOVAL, CARMEN ELSA (D) 47 1 17615762 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - AGUILAR CHAPOÑAN, GLEEN DAYRO 12 1 61011662 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


DEMETRY (D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA ASTUPIÑAN, LUIS (J) 49 1 22671721 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA QUISPE, JHORDAN ALEXIS (D) 13 1 75872755 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO CHUCO, GABRIEL (J) 42 1 40257913 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PALOMINO DAMIAN, NELLY (D) 31 1 45708164 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO PALOMINO, ISAIAS DAYRON (D) 4 1 79547560 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO PALOMINO, JUAN GABRIEL (D) 11 1 60586894 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA ESPINOZA, NILTON RAUL (J) 39 1 42283594 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - MALLQUI BAZAN, GENNE MILAGROS (D) 40 1 40424629 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ORNA VITOR, JAIME (J) 50 1 22664542 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA ESPINOZA, MARITZA GLADYS (J) 41 1 80037751 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PORTILLO CHEPE, LUIS ALBERTO (D) 40 1 40383902 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PORTILLO TARAZONA, SANDRO 18 1 75326611 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


JHEFERSON (D)
S/N Si MV 1 0 0 - - - PORTILLO TARAZONA, ELIOT EDISON (D) 10 1 73925817 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - BENITES HUAYHUAS, YANET ESPERANZA 30 1 46037778 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO CHUCO, RONAL (D) 30 1 46312166 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO BENITES, GAEL SEBASTIAN (D) 1 1 91226791 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ SUAREZ, EFRAIN JOSE (J) 55 1 22654085 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE ESPINOZA, CLADYS MARIA (J) 19 1 71651950 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ ORNA, YERSON (D) 30 1 46226873 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - PALOMINO BERROSPI, TEODOLIA (J) 24 1 71623657 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA ASTUPIÑAN, RAUL (D) 36 1 42693956 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA PALOMINO, EVANS RAUL (D) 6 1 81543825 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SANTILLAN BAUTISTA, ANGELICA PILAR (J) 24 1 71610097 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN CUELLO, ROMEL (D) 31 1 45083793 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN SANTILLAN, CRISTOFER 5 1 78896219 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


JHANPIER (D)
S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN SANTILLAN, FRANCO ANYELO 8 1 62267535 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - SELAYA GARCIA, TOMASA (J) 57 1 22663832 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE ALBAREZ, SIMON (D) 58 1 22657017 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ ORNA, ROSA (J) 52 1 80007068 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN LOPEZ, ERKSON (D) 21 1 71651951 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN LOPEZ, YADIRA ESTEFANY (D) 14 1 71610091 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN QUISPE, DANIEL (D) 54 1 22656895 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - FLORES VALLES, ANDRES (J) 56 1 01016529 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ DURAN, GREGORIO (J) 49 1 22671691 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ ALEJO, EDWIN NESTOR (D) 16 1 74553166 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ALEJO MAYLLE, BENIGNA (D) 39 1 40783335 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - HERRERA DIAZ, CONSUELO (J) 60 1 22651340 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SANCHEZ SOTO, ELISA (J) 34 1 43240536 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - FRETEL HERRERA, LOLO FERNANDO (D) 39 1 40713334 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTO HERRERA, AIBER (J) 22 1 74543454 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA BRAVO, SARITA (D) 17 1 71659258 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - AGUILAR TRUJILLO, SILVIA ELENA (J) 26 1 47955589 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - RAMIREZ MENDOZA, GILMER SAUL (D) 32 1 44867310 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - RAMIREZ MENDOZA, CLENDA MARIVEL (J) 34 1 43625682 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - CONDEZO LEON, NICOLAS CESAR (D) 48 1 22671792 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - CONDEZO RAMIREZ, EDITH ESMILA (D) 14 1 71615256 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - CONDEZO RAMIREZ, JUAN FREYDI (D) 5 1 60081685 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - CONDEZO RAMIREZ, ALDAHIR YOVER (D) 13 1 72412567 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE ESPINOZA, ANA MARIA (J) 37 1 44337796 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ZELAYA GARCIA, AUGURIO (D) 41 1 40472854 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - ZELAYA QUISPE, REIZON D ANGELO (D) 5 1 81422072 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - MANUEL CONDEZO, YENNY ELIZABETH (J) 29 1 46423916 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - OSORIO MANUEL, THAIRA IVONNE YAMILET 9 1 78446383 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ASTUPIÑAN, NAYELI SOLEDAD (J) 18 1 71623749 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - VILCHEZ GREGORIO, PAULINO FREDDY (D) 25 1 73585601 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CONDEZO LEON, MIRIAN DORIS (J) 50 1 22664452 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - MANUEL ROMERO, JORGE (D) 50 1 22664498 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SANTA CRUZ VILLARREAL, ERASMO (J) 67 1 22657015 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - BLAS CORPUS, BETZABETH ROSMERY (J) 22 1 76049430 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - MANUEL CONDEZO, TORIBIO WILLIAM (D) 27 1 47880229 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - PAUCAR HUAYLINOS, YOLINDA BEATRIZ (J) 31 1 45524488 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN QUISPE, ANGEL (D) 42 1 80004931 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN PAUCAR, RYAN ASHLEY (D) 13 1 72404732 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN PAUCAR, PABEL SAYANDY (D) 14 1 71615258 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
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EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN PAUCAR, NICOLL SHERLHY (D) 16 1 76701017 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN PAUCAR, KARIS KAIRE (D) 5 1 81294233 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE SOSA, DOMITILA (J) 82 1 22656687 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ZELAYA ESPINOZA, LOIDA ANGELICA (J) 32 1 45019540 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ LITARDO, DAVID (D) 33 1 43722622 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ROSILLO ZELAYA, ANGELES SOLEDAD (D) 11 1 60081659 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - COLLAZOS ZELAYA, YIANNA SOLANGEL (D) 6 1 81214394 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - YALICO ASTUPIÑAN, TOMASA (J) 34 1 44245364 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - MILLA MARCHENA, MANUEL GILBERTO (D) 37 1 43813834 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - MILLA YALICO, PABLO MANUEL (D) 7 1 77872877 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - MILLA YALICO, PAOLO DANTE (D) 3 1 90051767 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - FLORES VALLE, JORGE (J) 52 1 09310396 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ CRIOLLO, MARISOL (D) 52 1 22465391 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - FLORES RODRIGUEZ, JESUS REY (J) 26 1 48215029 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SANTAMARIA VILLANUEVA, MIRIAN ROCIO 29 1 71610276 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


(D)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ALVAREZ VALLE, WILDER (J) 42 1 47574382 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ALVAREZ VILLANUEVA, NICOLAS (J) 47 1 22671993 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - DURAND GALARZA, ENMA (D) 40 1 44617024 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ALVAREZ DURAND, DAYIRO FRANCO (D) 6 1 60081680 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - TRUJILLO ALMERCO, GRACIELA (J) 44 1 22672935 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN CUELLO, JAVIER (D) 34 1 43482773 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN TRUJILLO, SHEYLA SADITH (D) 7 1 62882458 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN TRUJILLO, YONELSI FRANCK 9 1 62350226 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


(D)
S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN TRUJILLO, NEYMAR STIVEN (D) 7 1 62882457 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CUELLO SUAREZ, MAXIMA (J) 59 1 22656810 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN QUISPE, MARCELINO (D) 62 1 22656811 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN CUELLO, YAMELI YOSSI (D) 18 1 71614956 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN CUELLO, ANALY DIANA (D) 16 1 71614957 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN CUELLO, YASMINA NERIDA (J) 29 1 46866866 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA ASTUPIÑAN, NILMAEL (D) 3 1 79779791 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS SUAREZ, DIANA (J) 30 1 46489577 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - CONDEZO VILLODAS, JESUS LORENZO (D) 6 1 60081681 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - PAUCAR HUAYLINOS, CARMEN ROSA (J) 30 1 46683679 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN CUELLO, LUIS ALBERTO (D) 36 1 42365291 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN PAUCAR, ZAID JOSHUA LUIS (D) 2 1 90205924 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN PAUCAR, YORIA AYELEN (D) 7 1 62882479 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN PAUCAR, MELANY GISELLE (D) 9 1 62267475 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN PAUCAR, YOSSELIN BETSILU 13 1 75815470 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - ZELAYA ESPINOZA, MARIELA (J) 28 1 47861859 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - CUDEÑO ZELAYA, KELLY ROSALINDA (D) 9 1 62267456 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ZELAYA ESPINOZA, ALEXANDRA (J) 24 1 74549240 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SALDEARRIAGA ZELAYA, LUZ DARY 7 1 60081675 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


MAGDALENA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - DURAND ZELAYA, ANTONIA (J) 44 1 43482770 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN QUISPE, JULIAN (D) 47 1 22671928 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN DURAND, SMITH DAVIS (D) 12 1 60081651 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - VIDAL ESPINOZA, RAFAEL (J) 43 1 22673097 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ALBERTO FABIAN, FLOR MARIA (J) 26 1 71610270 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN DURAND, MIGUEL ANGEL (D) 24 1 71615261 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN ALBERTO, ENJHEL JAZLIN (D) 2 1 90307205 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ BACILIO, LUCIO (J) 63 1 22656988 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA VILLANUEVA, FRANCISCA (D) 60 1 22663831 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ALVAREZ TARAZONA, ZULEMA FLOR (J) 22 1 74536768 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE CORDOVA, MIGUEL ANTONIO (D) 31 1 45613547 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE ALVAREZ, JOSH ANDREW (D) 4 1 79378784 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA CAPCHA, ROMALDO (J) 62 1 22656823 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - DELGADO SANTA CRUZ, FLORA (J) 40 1 44536594 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ALVAREZ DELGADO, ANTONY RAUL (D) 19 1 71651962 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ALVAREZ DELGADO, MARK LIAM (D) 1 1 91061184 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ALVAREZ DELGADO, CRISTIANO JESUS (D) 5 1 60081687 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - REYES CAPCHA, MARIA ELENA (J) 28 1 47014258 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - FLORES SUAREZ, FELIX FORGER (D) 28 1 71615255 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - FLORES REYES, BRITZY AYLIN (D) 5 1 81422091 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ TARAZONA, JHANINA (J) 27 1 47800530 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - GONZALES SUAREZ, DAYANA FERNANDA 1 1 91191336 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


(D)
S/N Si MV 1 0 0 - - - EVANGELISTA SUAREZ, MARIAELENA TANIA 5 1 81547261 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - ARROYO UPAYACU, NORMA GLADYS (J) 41 1 44510787 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ TARAZONA, MARIN (D) 52 1 22664165 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ARROYO, FRANS MARIN (D) 18 1 71651967 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ARROYO, GERALDIN EPIFANIA (D) 22 1 74460574 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ARROYO, ZAYURI ITZEL (D) 6 1 60081679 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ARROYO, DEYVIT STEVEN (D) 14 1 74460573 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ARROYO, BRIGHITTE LUCERO (D) 10 1 60081663 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 7 Totales: ==> 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA HERRERA, LEOCADIA (J) 60 1 44949098 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - FERNANDEZ DAVILA, DIANA (J) 23 1 71610089 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS SUAREZ, TEOFILO JESUS (D) 28 1 71612403 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS FERNANDEZ, EDITHA DALILA (D) 4 1 79412300 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ARRIETA INOCENTA, PIOCA (J) 72 1 22655886 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLARREAL DE SANTA CRUZ, JACINTA (J) 95 1 22656565 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - HURETA BAZAN, DIEGO (J) 70 1 22656238 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE ARCOS, AQUILES RUFO (J) 79 1 22656889 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA DAVILA DE ALVAREZ, TOMASA 85 1 22657094 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - DAVILA VALLE, RUFINA (J) 47 1 22671815 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - FERNANDEZ DAVILA, GUISELA (D) 20 1 71610094 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - FERNANDEZ DAVILA, JUAN DAVID (D) 14 1 74549294 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ ORNA, HERMELINDA OLINDA (J) 49 1 44659476 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ DAVILA, ANSELMO (D) 54 1 80004965 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ LOPEZ, JHEFERSON ANGEL (D) 15 1 74480978 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ PABLO, FRANCISCO (J) 83 1 22654862 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - HUAMAN VALLE DE LOPEZ, DOMINGA (D) 82 1 22654856 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE PUENTE, VICENTE (J) 65 1 22654414 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS VALLE, HILARIA (D) 64 1 22663608 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO SUAREZ, PORFIRIO (J) 85 1 22655173 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - CHUCO BLACIDO, VICTORIA (D) 71 1 22655853 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - HUAMAN VALLE, COSME (J) 73 1 22654909 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ CORTEZ, TEODORO (J) 53 1 22664150 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - YALICO SINCHE, JULIA (J) 64 1 22655079 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CORDOVA VITOR, LEOCADIA (J) 57 1 22655592 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE CORDOVA, MARIA ISABEL (D) 15 1 71610205 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA CRISOSTOMO, SUSANA (J) 62 1 22656625 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA VILLANUEVA, AUGUSTO (D) 69 1 22655951 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE PUENTE, ALICIA YOSSELIN (J) 19 1 72323783 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ORIZANO FABIAN, ONORIO GILMER (D) 27 1 71616203 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ORIZANO PUENTE, YULEYSI (D) 9 1 91434597 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - HUALLPA PALOMINO, MARGARITA (J) 25 1 71623665 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE URETA, FELIPE (D) 34 1 43225389 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE HUALLPA, YOSTIN FELIPE (D) 1 1 90912496 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CAMPOS VASQUEZ, ELMA MERLINDA (J) 40 1 45944089 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ DURAND, JORGE (D) 45 1 80004923 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ CAMPOS, JORGE VICTORIANO (D) 10 1 60081662 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ CAMPOS, ALEXIS SEBASTIAN (D) 5 1 60081684 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ CAMPOS, VALENTINA ORIANA (D) 4 1 79500390 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ZELAYA BAUTISTA, GIOVANI ALBERTO (J) 19 1 71610090 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PALACIN ASTUPIÑAN, NERY ISABEL (D) 20 1 76179475 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - DAVILA VALLE, ELIAS GENARO (J) 52 1 22664162 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - CONDEZO LEON, LUCIA VICTORIA (D) 52 1 22664205 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ HUAMAN, KARINA (J) 44 1 22672506 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ROJAS VILLODAS, CESAR ALEJANDRO (D) 45 1 22672176 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ROJAS SUAREZ, JOSEFH (D) 22 1 71623651 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN DAVILA, EDDY (J) 35 1 42944061 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE DURAND, LUCIO (D) 39 1 40992462 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE ASTUPIÑAN, ALDAIR LUCIO (D) 14 1 74481008 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ HUAMAN, DAYANA FELIPA (J) 24 1 71623750 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ALMONACID RIVERA, JOEL FRANCISCO (D) 39 1 40992556 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ALMONACID SUAREZ, EYDAN PIERO AARON 4 1 79184901 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - MILLA SUAREZ, CAROLINA ELY (J) 28 1 47122302 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - DAVILA CONDEZO, JUAN CARLOS (D) 30 1 46147441 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - DAVILA MILLA, HELEN YARITHZA (D) 5 1 60081688 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ZELAYA GARCIA, JUAN (J) 49 1 22671748 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - HERRERA DIAZ, ESTELA (D) 43 1 22670617 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - BAUTISTA CRUZ, EVA (J) 43 1 10368384 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ZELAYA GARCIA, DOMINGO (D) 43 1 22672692 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ZELAYA BAUTISTA, JADE YOMIRA (D) 13 1 60450909 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ZELAYA BAUTISTA, JHENER ANDERSON (D) 9 1 62267533 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE COTRINA, ZENAIDA (J) 68 1 48861047 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ORIZANO CALLUPE, ROSALVINA (J) 27 1 47579737 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE SELAYA, FERNANDO (D) 32 1 44921764 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE ORIZANO, ANGHELO ANDERSON 8 1 77587333 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - GAGO VILLODAS, GERLY (J) 35 1 42944070 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ALVAREZ DURAND, DIANA (D) 24 1 71610125 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - GAGO ALVAREZ, SUMMI KATHERIN (D) 4 1 79399243 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE PAYANO, IGNACIO (J) 25 1 74541201 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - DEL AGUILA RIMACHI, JHAJAIRA MILAGROS 22 1 61470055 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


(D)
S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE DEL AGUILA, SCARLET YANDY (D) 1 1 91011786 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - VALLE ESPINOZA, LUCILA (J) 41 1 40367132 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - FLORES VALLE, MARCOS SEVERO (D) 49 1 22672583 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - FERNANDEZ DAVILA, ROBERTO (J) 28 1 47014260 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - REYES TARAZONA, LUZ MARIA (D) 27 1 47171939 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - FERNANDEZ REYES, LUZ ABIGAIL (D) 4 1 79349003 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA CRISOSTOMO, VIRGINIA (J) 68 1 22663610 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ROMERO, VICTOR (J) 83 1 22656639 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA ORIZANO, JUANA (D) 81 1 22655309 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA VALLE, MAGDALENA (J) 47 1 44631702 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - DURAND ZELAYA, JULIAN (D) 50 1 22664541 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - DURAND ESPINOZA, JOHAN RONALDO (D) 7 1 60081677 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SELAYA TRUJILLO, JOSE (J) 82 1 22663958 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - GARCIA PUENTE, ANTONIA (D) 80 1 22663665 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - RAMIREZ MORALES, DONATO (J) 64 1 04026056 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA ROMERO, HERMELINDA (D) 56 1 04006199 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE PUENTE, DOMINGO (J) 68 1 22429231 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - URETA VALLE, LUISA (D) 55 1 22434161 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE URETA, ROFELIO (D) 29 1 47268585 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA DE BAZAN, BENJAMINA (J) 93 1 22656829 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE ALVAREZ, IGNACIO (J) 54 1 22655888 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PAYANO FALCON, ISABEL LEONARDA (D) 51 1 80013163 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CARHUARICRA ESPINOZA, SINTIA (J) 35 1 42751820 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ORNA VITOR, NICOLAS (D) 43 1 22672877 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ORNA CARHUARICRA, NICOLAS (D) 15 1 74481004 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ORNA CARHUARICRA, JHORDAN (D) 10 1 60081664 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE ESPINOZA, YULISA (J) 27 1 71612402 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN UPAYACU, WALTER (D) 43 1 40467603 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE VILLODAS, NOLBERTO (J) 22 1 71651959 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN LOPEZ, ROSALUZ (J) 27 1 71608584 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PARDAVE RIVERA, AURELIO (D) 27 1 73102147 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PARDAVE ASTUPIÑAN, LIVIA HELLEN (D) 2 1 90351090 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PARDAVE ASTUPIÑAN, JELTSEN JOSHEIN 5 1 78840164 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE ESPINOZA, MARY LUZ (J) 29 1 47067279 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA ASTUPIÑAN, GILMER (D) 46 1 07512673 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA QUISPE, JHORDI DAYIRO (D) 6 1 80828781 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA QUISPE, LIDIA ASHLY (D) 8 1 91430883 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ CAMPOS, CELIA (J) 23 1 74481013 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE SELAYA, CLINTON JHAK (D) 25 1 71610083 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE LOPEZ, JHAK OLIVER (D) 4 1 79214831 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE LOPEZ, MILENA MIRELLA (D) 2 1 90309202 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS SUAREZ, YUDITH (J) 33 1 45181834 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO CHUCO, ANTONIO (D) 44 1 22672813 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO VILLODAS, JEAN PIERO (D) 9 1 62267509 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO VILLODAS, JOSE ANTONIO (D) 15 1 76059313 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ CAMPOS, ZULEMA (J) 21 1 78014765 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - DURAN LOPEZ, YOSHUAN SANTY (D) 11 1 91304143 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SACRAMENTO SUAREZ, TOBIAS (J) 77 1 22656947 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CARHUARICRA PARINA, VILMA (J) 40 1 40448098 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SACRAMENTO ALVAREZ, EDGAR (D) 44 1 22672466 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SACRAMENTO CARHUARICRA, JIMENA 15 1 71623764 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -


THAYS (D)
S/N Si MV 1 0 0 - - - SACRAMENTO CARHUARICRA, EDGAR 13 1 73123660 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
GIUSSEPPE (D)
S/N Si MV 1 0 0 - - - SACRAMENTO CARHUARICRA, NARDA 10 1 60081661 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
ALONDRA (D)
S/N Si MV 1 0 0 - - - SACRAMENTO CARHUARICRA, CRISTOFER 6 1 78158306 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
DAHIR (D)
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS BACILIO, SECILIA (J) 69 1 04024912 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - GAGO PALACIOS, HOSCAR NICANOR (D) 66 1 04024908 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CRUZ DE BAUTISTA, FLORENTINA (J) 81 1 04012505 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - AYALA MEZA, VELIA ALINA (J) 35 1 42879177 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO CHUCO, NELSON (D) 34 1 43224188 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO AYALA, BETSY MIRELLA (D) 6 1 78542956 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - RETUERTO AYALA, ESAHU MAXIMO (D) 11 1 72834892 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ALMONACID, PEDRO (J) 62 1 06908533 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS BACILIO, MARCOS (J) 64 1 22429894 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ RATTO, OLGA ELSA (D) 53 1 22664161 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE UPAYACU, AGUSTIN (J) 56 1 22657028 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA SANDOVAL, ROSA (D) 50 1 22664488 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE ESPINOZA, FRANKLIN LUIS (D) 13 1 74142991 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE TELLO, NITZA DEL PILAR (J) 17 1 71615254 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - QUINTO PACHECO, CRISTIAN (D) 19 1 74597162 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - TELLO BRAVO, KATTY DEL PILAR (J) 42 1 22675857 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - PUENTE ALVAREZ, VICTOR (D) 47 1 22671902 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - TARAZONA CAPCHA, NICOLASA (J) 78 1 22657022 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SASIGA DURAND, BERNARDINA (J) 54 1 22654187 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SANTACRUZ VILLARREAL, ISIDORO MATIAS 63 1 22657013 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - ROMERO URETA, JUAN DE LA CRUZ (J) 72 1 06940235 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - DURAND AQUINO, YOLANDA (J) 78 1 22663704 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - QUISPE ROMERO, BICTORIA (J) 73 1 08584946 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA CRISOSTOMO, ALEJANDRINA (J) 62 1 22656517 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - VILLODAS ESPINOZA, WILLIAM (D) 32 1 44809046 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ALVAREZ UPAYACU, TEODORO (J) 84 1 22656289 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ALMONACID, BERNARDO (J) 59 1 09307224 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - HUAMAN NUÑEZ, VILMA (D) 47 1 22671948 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ HUAMAN, ANJALI GISELLE (D) 6 1 78138132 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ROMERO LLANOS, BERNARDA (J) 85 1 47939602 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CRUZ QUISPE, NICOLAZA (J) 73 1 22663609 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ CRISTOBAL, VICTORIANO (J) 82 1 22655041 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - DURAND AQUINO, JUANA (D) 73 1 22655143 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CONDEZO AGUILAR, LORENZO (J) 89 1 22654869 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ORNA SUAREZ, HERMENEGILDA (D) 84 1 22655490 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN DAVILA, ADELA (J) 30 1 45985077 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - MAXIMILIANO ASTUPIÑAN, YALETZI 3 1 91698486 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


CORAIMA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si MV 1 0 0 - - - CRUZ DE FERNANDEZ, PRUDENCIA (J) 63 1 04063937 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - FERNANDEZ PUENTE, DAMIAN (D) 66 1 04059607 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CALERO CRUZ, CESAR (J) 37 1 42450601 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - FLORES SUAREZ, MIRTHA DANITSA (D) 31 1 45696630 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ CRIOLLO, FAUSTO GABINO (J) 82 1 22654903 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ORNA SUAREZ, ELEDORA (D) 80 1 22655489 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - CONDEZO AGUILAR, JUAN (J) 77 1 22654914 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ BRAVO, PROSPERO (J) 92 1 22654233 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - AYALA BERROSPI, GREGORIA (D) 93 1 22654653 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ TARAZONA, JHON LENNON (J) 40 1 40448771 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN DAVILA, YULIANA MERE (D) 37 1 41458662 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ASTUPIÑAN, TREICY MEDALI (D) 16 1 72264241 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ASTUPIÑAN, ENDERSON MIJAEL 8 1 62882215 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


(D)
S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ASTUPIÑAN, JHON YETZAEL (D) 4 1 91642895 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - DAVILA VALLE, VICTORIA (J) 60 1 22663807 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

S/N Si MV 1 0 0 - - - ASTUPIÑAN COTRINA, CIRIACO (D) 63 1 22656531 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si MV 1 0 0 - - - SUAREZ ROMERO, LEONIDAS (J) 80 1 22654320 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 322 Totales: ==> 322 0 0 0 0 0 0 11 11 20 17 17 7 4 7 67 72 15 13 30 31 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


1 DAVILA CONDEZO, JUDITH SANDRA DNI: 71608585 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


2 FERNANDEZ DAVILA, JHONY PAUL DNI: 48387597 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


3 AGUILAR VITOR, DEMETRIO DNI: 09668611 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


4 TARAZONA ASTUPIÑAN, LUIS DNI: 22671721 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


5 RETUERTO CHUCO, GABRIEL DNI: 40257913 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


6 TARAZONA ESPINOZA, NILTON RAUL DNI: 42283594 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


7 ORNA VITOR, JAIME DNI: 22664542 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


8 TARAZONA ESPINOZA, MARITZA GLADYS DNI: 80037751 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


9 BENITES HUAYHUAS, YANET ESPERANZA DNI: 46037778 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


10 LOPEZ SUAREZ, EFRAIN JOSE DNI: 22654085 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


11 QUISPE ESPINOZA, CLADYS MARIA DNI: 71651950 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


12 PALOMINO BERROSPI, TEODOLIA DNI: 71623657 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


13 SANTILLAN BAUTISTA, ANGELICA PILAR DNI: 71610097 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


14 SELAYA GARCIA, TOMASA DNI: 22663832 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


15 LOPEZ ORNA, ROSA DNI: 80007068 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


16 FLORES VALLES, ANDRES DNI: 01016529 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


17 LOPEZ DURAN, GREGORIO DNI: 22671691 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


18 HERRERA DIAZ, CONSUELO DNI: 22651340 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


19 SANCHEZ SOTO, ELISA DNI: 43240536 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


20 ASTO HERRERA, AIBER DNI: 74543454 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


21 AGUILAR TRUJILLO, SILVIA ELENA DNI: 47955589 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


22 RAMIREZ MENDOZA, CLENDA MARIVEL DNI: 43625682 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


23 QUISPE ESPINOZA, ANA MARIA DNI: 44337796 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


24 MANUEL CONDEZO, YENNY ELIZABETH DNI: 46423916 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
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(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


25 SUAREZ ASTUPIÑAN, NAYELI SOLEDAD DNI: 71623749 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


26 CONDEZO LEON, MIRIAN DORIS DNI: 22664452 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


27 SANTA CRUZ VILLARREAL, ERASMO DNI: 22657015 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


28 BLAS CORPUS, BETZABETH ROSMERY DNI: 76049430 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


29 PAUCAR HUAYLINOS, YOLINDA BEATRIZ DNI: 45524488 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


30 QUISPE SOSA, DOMITILA DNI: 22656687 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


31 ZELAYA ESPINOZA, LOIDA ANGELICA DNI: 45019540 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


32 YALICO ASTUPIÑAN, TOMASA DNI: 44245364 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


33 FLORES VALLE, JORGE DNI: 09310396 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


34 FLORES RODRIGUEZ, JESUS REY DNI: 48215029 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


35 ALVAREZ VALLE, WILDER DNI: 47574382 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


36 ALVAREZ VILLANUEVA, NICOLAS DNI: 22671993 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


37 TRUJILLO ALMERCO, GRACIELA DNI: 22672935 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


38 CUELLO SUAREZ, MAXIMA DNI: 22656810 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


39 ASTUPIÑAN CUELLO, YASMINA NERIDA DNI: 46866866 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


40 VILLODAS SUAREZ, DIANA DNI: 46489577 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


41 PAUCAR HUAYLINOS, CARMEN ROSA DNI: 46683679 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


42 ZELAYA ESPINOZA, MARIELA DNI: 47861859 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


43 ZELAYA ESPINOZA, ALEXANDRA DNI: 74549240 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


44 DURAND ZELAYA, ANTONIA DNI: 43482770 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


45 VIDAL ESPINOZA, RAFAEL DNI: 22673097 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


46 ALBERTO FABIAN, FLOR MARIA DNI: 71610270 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


47 SUAREZ BACILIO, LUCIO DNI: 22656988 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0111: CULTIVO DE CEREALES (EXCEPTO ARROZ), LEGUMBRES Y SEMILLAS


48 ALVAREZ TARAZONA, ZULEMA FLOR DNI: 74536768 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA OLEAGINOSAS

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


49 TARAZONA CAPCHA, ROMALDO DNI: 22656823 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


50 DELGADO SANTA CRUZ, FLORA DNI: 44536594 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


51 REYES CAPCHA, MARIA ELENA DNI: 47014258 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


52 SUAREZ TARAZONA, JHANINA DNI: 47800530 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


53 ARROYO UPAYACU, NORMA GLADYS DNI: 44510787 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


54 TARAZONA HERRERA, LEOCADIA DNI: 44949098 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


55 FERNANDEZ DAVILA, DIANA DNI: 71610089 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


56 ARRIETA INOCENTA, PIOCA DNI: 22655886 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


57 VILLARREAL DE SANTA CRUZ, JACINTA DNI: 22656565 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


58 HURETA BAZAN, DIEGO DNI: 22656238 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


59 PUENTE ARCOS, AQUILES RUFO DNI: 22656889 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


60 VILLANUEVA DAVILA DE ALVAREZ, TOMASA DNI: 22657094 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


61 DAVILA VALLE, RUFINA DNI: 22671815 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


62 LOPEZ ORNA, HERMELINDA OLINDA DNI: 44659476 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


63 LOPEZ PABLO, FRANCISCO DNI: 22654862 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


64 QUISPE PUENTE, VICENTE DNI: 22654414 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


65 RETUERTO SUAREZ, PORFIRIO DNI: 22655173 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


66 HUAMAN VALLE, COSME DNI: 22654909 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


67 CHAVEZ CORTEZ, TEODORO DNI: 22664150 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


68 YALICO SINCHE, JULIA DNI: 22655079 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


69 CORDOVA VITOR, LEOCADIA DNI: 22655592 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


70 ESPINOZA CRISOSTOMO, SUSANA DNI: 22656625 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


71 PUENTE PUENTE, ALICIA YOSSELIN DNI: 72323783 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


72 HUALLPA PALOMINO, MARGARITA DNI: 71623665 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


73 CAMPOS VASQUEZ, ELMA MERLINDA DNI: 45944089 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


74 ZELAYA BAUTISTA, GIOVANI ALBERTO DNI: 71610090 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


75 DAVILA VALLE, ELIAS GENARO DNI: 22664162 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


76 SUAREZ HUAMAN, KARINA DNI: 22672506 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


77 ASTUPIÑAN DAVILA, EDDY DNI: 42944061 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


78 SUAREZ HUAMAN, DAYANA FELIPA DNI: 71623750 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


79 MILLA SUAREZ, CAROLINA ELY DNI: 47122302 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


80 ZELAYA GARCIA, JUAN DNI: 22671748 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


81 BAUTISTA CRUZ, EVA DNI: 10368384 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


82 QUISPE COTRINA, ZENAIDA DNI: 48861047 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


83 ORIZANO CALLUPE, ROSALVINA DNI: 47579737 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


84 GAGO VILLODAS, GERLY DNI: 42944070 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
121849
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


85 PUENTE PAYANO, IGNACIO DNI: 74541201 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


86 VALLE ESPINOZA, LUCILA DNI: 40367132 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


87 FERNANDEZ DAVILA, ROBERTO DNI: 47014260 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


88 ESPINOZA CRISOSTOMO, VIRGINIA DNI: 22663610 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


89 SUAREZ ROMERO, VICTOR DNI: 22656639 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


90 ESPINOZA VALLE, MAGDALENA DNI: 44631702 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


91 SELAYA TRUJILLO, JOSE DNI: 22663958 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


92 RAMIREZ MORALES, DONATO DNI: 04026056 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


93 QUISPE PUENTE, DOMINGO DNI: 22429231 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


94 ESPINOZA DE BAZAN, BENJAMINA DNI: 22656829 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


95 PUENTE ALVAREZ, IGNACIO DNI: 22655888 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


96 CARHUARICRA ESPINOZA, SINTIA DNI: 42751820 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


97 PUENTE ESPINOZA, YULISA DNI: 71612402 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


98 QUISPE VILLODAS, NOLBERTO DNI: 71651959 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


99 ASTUPIÑAN LOPEZ, ROSALUZ DNI: 71608584 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


100 QUISPE ESPINOZA, MARY LUZ DNI: 47067279 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


101 LOPEZ CAMPOS, CELIA DNI: 74481013 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


102 VILLODAS SUAREZ, YUDITH DNI: 45181834 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


103 LOPEZ CAMPOS, ZULEMA DNI: 78014765 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


104 SACRAMENTO SUAREZ, TOBIAS DNI: 22656947 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


105 CARHUARICRA PARINA, VILMA DNI: 40448098 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


106 VILLODAS BACILIO, SECILIA DNI: 04024912 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


107 CRUZ DE BAUTISTA, FLORENTINA DNI: 04012505 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


108 AYALA MEZA, VELIA ALINA DNI: 42879177 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


109 SUAREZ ALMONACID, PEDRO DNI: 06908533 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


110 VILLODAS BACILIO, MARCOS DNI: 22429894 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


111 PUENTE UPAYACU, AGUSTIN DNI: 22657028 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


112 PUENTE TELLO, NITZA DEL PILAR DNI: 71615254 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


113 TELLO BRAVO, KATTY DEL PILAR DNI: 22675857 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


114 TARAZONA CAPCHA, NICOLASA DNI: 22657022 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


115 SASIGA DURAND, BERNARDINA DNI: 22654187 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


116 ROMERO URETA, JUAN DE LA CRUZ DNI: 06940235 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


117 DURAND AQUINO, YOLANDA DNI: 22663704 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


118 QUISPE ROMERO, BICTORIA DNI: 08584946 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


119 ESPINOZA CRISOSTOMO, ALEJANDRINA DNI: 22656517 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


120 ALVAREZ UPAYACU, TEODORO DNI: 22656289 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 030 MDSR COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


121 SUAREZ ALMONACID, BERNARDO DNI: 09307224 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


122 ROMERO LLANOS, BERNARDA DNI: 47939602 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


123 CRUZ QUISPE, NICOLAZA DNI: 22663609 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


124 LOPEZ CRISTOBAL, VICTORIANO DNI: 22655041 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


125 CONDEZO AGUILAR, LORENZO DNI: 22654869 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


126 ASTUPIÑAN DAVILA, ADELA DNI: 45985077 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


127 CRUZ DE FERNANDEZ, PRUDENCIA DNI: 04063937 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


128 CALERO CRUZ, CESAR DNI: 42450601 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


129 LOPEZ CRIOLLO, FAUSTO GABINO DNI: 22654903 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


130 CONDEZO AGUILAR, JUAN DNI: 22654914 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


131 SUAREZ BRAVO, PROSPERO DNI: 22654233 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


132 SUAREZ TARAZONA, JHON LENNON DNI: 40448771 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
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EPIDEMIA COVID-19 26/03/2020 10:00 13/04/2020 13:29
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huánuco / Ambo / SAN RAFAEL / CHACOS CENTRO POBLADO: CHACOS
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


133 DAVILA VALLE, VICTORIA DNI: 22663807 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


134 SUAREZ ROMERO, LEONIDAS DNI: 22654320 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

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