UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN

Facultad de Ciencias Médicas

Cátedra de Urología
2022

Título:

IMÁGENES EN UROLOGÍA, REVISIÓN Y

ACTUALIZACIÓN DE TÉCNICAS ANTE LA URGENCIA

Jefe de Cátedra:
 Mgter. Prof. Dr. Julio Cesar Recalde Ortiz

Autor:
 Vera Giménez, María Graciela

San Lorenzo – Paraguay

2022

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CONTENIDO
Introducción.................................................................................................................................3
MARCO TEÓRICO..........................................................................................................................4
Patología litiásica......................................................................................................................4
Patología traumática................................................................................................................5
Patología infecciosa..................................................................................................................6
Gangrena de Fournier..........................................................................................................7
Patología vascular....................................................................................................................8
Iatrogenia.................................................................................................................................8
CONCLUSIÓN................................................................................................................................9
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................10

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INTRODUCCIÓN
En todas las especialidades médicas las técnicas de imágenes constituyen un
pilar esencial para el diagnóstico de las diferentes patologías. (1)
Gracias a los múltiples avances de las técnicas se ha hecho mucho más
factible y preciso llegar al diagnóstico adecuado. Sin embargo, eso no descarta
la importancia de una exhaustiva anamnesis y una historia clínica detallada,
acompañada del examen físico que oriente al diagnóstico del paciente. Las
técnicas en imágenes complementan al estudio del paciente y son una
herramienta importante. (1) (2)

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MARCO TEÓRICO
Podemos clasificar la patología urológica urgente en cinco grandes grupos:
litiásica, traumática, infecciosa, vascular y iatrogénica.
 
PATOLOGÍA LITIÁSICA

Es una patología muy frecuente en la práctica radiológica de urgencias. La

exploración inicial en estos casos debe ser una radiografía de abdomen, en la
que podremos visualizar una imagen radioopaca en el trayecto de los uréteres
que nos haga sospechar la presencia de litiasis ureteral. No obstante, en el 5-
10% de los pacientes, estos cálculos están compuestos por ácido úrico, xantina
o cistina, y son radiotransparentes. En estos casos y cuando se plantean dudas
con flebolitos (suelen tener un centro radiotransparente) la TC basal será de
gran utilidad. No obstante, existen falsos negativos.
Como signos indirectos de litiasis ureteral etá el signo del anillo periureteral que
corresponde a una alteración de la grasa adyacente. Los flebolitos presentan
el signo de la cola de cometa en el 65% de los casos. La TC basal permite
también valorar la presencia de hidronefrosis y la estriación de la grasa
perirenal que puede indicar la gravedad de la obstrucción. En ocasiones el
cálculo ya se ha expulsado y continuamos observando dilatación pielocalicial
por el edema y la inflamación residuales. (2) (4) (5)
 
Cuando se observe hidronefrosis sin causa aparente, estriación unilateral de la
grasa perirenal o aumento de tamaño del riñón será necesario administrar
contraste intravenoso. Disponemos de varias técnicas de administración:
- bolo único: se administra un único bolo de CIV y se hacen dos adquisiciones,
una en fase nefrográfica (a los 90 segundos) y otra en fase excretora (7 - 8
minutos).
- bolo dividido: se puede realizar un estudio trifásico administrando
inicialmente un bolo de contraste (40-50cc), se esperan unos 7 - 8 minutos y se
administra otro bolo de CIV (20 cc). A los dos minutos se adquieren las
imágenes con sistema de detección de embolada administrando los últimos 40
cc de contraste. Al adquirir el estudio tendremos por lo tanto, una fase arterial,
nefrográfica y excretora en la misma adquisición de imágenes, con la
consiguiente reducción de dosis de radiación. (6)
 
La ecografía continúa siendo de gran utilidad para valorar la hidronefrosis y
hallar posibles complicaciones, sobre todo en pacientes jóvenes y mujeres
embarazadas. Sin embargo, no siempre puede determinar la localización y
tamaño del cálculo obstructivo, es operador-dependiente y no aporta
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información funcional. Otras técnicas como la urografía intravenosa han sido
superadas por la TC multicorte.
 
Podemos plantearnos también el uso de la Uro-RM en casos de IR (valorar la
administración de gadolinio en función del aclaramiento de creatinina),
pacientes pediátricos, mujeres embarazadas, alergia al contraste yodado y en
pacientes con transplante renal. Es un estudio poco disponible en los servicios
de urgencias y con limitaciones para la valoración de litiasis.
 
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

La causa más frecuente de traumatismo abdominal cerrado son los accidentes

de tráfico. Siendo los golpes directos durante las actividades deportivas otra
causa habitual de daño del aparato genitourinario. Las heridas penetrantes son
menos habituales. La Asociación Americana de Cirugía en Trauma (AAST)
propone una serie de clasificaciones de estas lesiones que son de gran utilidad
para valorar el manejo terapéutico en estos pacientes.
 
La TC con contraste es la técnica de elección salvo en pacientes
hemodinámicamente inestables que requieren cirugía inmediata. Con el
objetivo de descartar lesiones vasculares y signos de sangrado activo puede
ser necesario adquirir un estudio basal, seguido de una
fase arterial y nefrográfica. En los casos de sospecha de lesión de la vía
excretora se obtendrá una fase tardía para identificar extravasación de
contraste.
 
Afectación renal: Grado I (contusión o hematoma subcapsular focal sin
laceración); Grado II (hematoma perirenal confinado a retroperitoneo o
laceración <1cm sin extravasación de orina); Grado III (laceración >1cm sin
afectación del sistema colector); Grado IV (laceración que se extiende por
corteza, médula y sistema colector o infarto segmentario por trombosis arterial);
Grado V (rotura renal extensa o avulsión del hilio renal). (1) (2)
 
Afectación ureteral: Grado I (hematoma); Grados II y III (laceración con menos
y más del 50% de afectación; Grados IV y V (transección con menos y más de
2cm de devascularización).
 
Cuando la lesión es vesical podemos aprovechar el llenado vesical de
contraste de la fase extretora de la TC, pero podemos optar por la realización

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de una cistografía por TC mediante la administración intravesical de 350-400 ml
de contraste yodado diluído al 10%.
Grado I (contusión, hematoma, rotura parcial); Grado II (laceración
extraperitoneal <2cm); Grado III (laceración extraperitoneal >2cm o
intraperitoneal de <2cm); Grado IV (laceración intraperitoneal >2cm); Grado V
(laceración intra o extraperitoneal que se extiende al cuello o trígono vesical).
 
Las lesiones de la uretra se analizan mediante uretrografía.
Grado I (contusión); Grado II (elongación de la uretra sin extravasación); Grado
III (extravasación con visualización de la vejiga); Grado IV (extravasación sin
visualización de la vejiga, separación de <2cm); Grado V (separación >2cm o
extensión a próstata o vagina).
 
En los traumatismos de pene y escroto la ecografía es la técnica de elección
mediante la cual podremos observar hematomas, colecciones y roturas de la
túnica albugínea (estructura linear hiperecogénica) y de los cuerpos
cavernosos y esponjosos.
La RM es muy precisa para identificar esta patología; ruptura de la fina túnica
albugínea (hipointensa en T2) y hematomas asociados.
La administración de contraste puede ser útil en determinadas situaciones:
- un hematoma agudo puede ser isointenso respecto a los cuerpos cavernosos
en secuencias potenciadas en T1 y se observará como un defecto en el realce
en las secuencias postcontraste.
Hasta en el 30% de los casos existirá lesión uretral asociada.

  
PATOLOGÍA INFECCIOSA
 
La infección del tracto urinario se origina típicamente en la vejiga y asciende
hacia los riñones produciendo inflamación tubulointersticial  y pielonefritis.
Puede diseminarse también por vía hematógena (sepsis).
El diagnóstico es eminentemente clínico y habitualmente no se precisan
técnicas de imagen, salvo en caso de sospecha de complicaciones (abscesos,
trombosis), siendo normales en la mayor parte de los casos. (5) (6) (7)
 
En ecografía podemos observar aumento de tamaño del riñón, alteración de la
ecogenicidad del parénquima y pérdida de la diferenciación cortico-medular.
Sin embargo tiene limitaciones para valorar el gas.
 
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En la TC con contraste se puede identificar:
- estriación de la grasa perirenal (unilateralmente)
- riñón aumentado de tamaño con o sin hidronefrosis
- realce de la vía urinaria
- áreas de menor atenuación en forma de cuña y con menos realce que
representan zonas infectadas y zonas de parénquima normal
- microabscesos intraparenquimatosos
- retraso en la excreción de contraste, puede demorarse hasta 3-6 horas
 
La pielonefritis enfisematosa es una infección grave que se da en pacientes
diabéticos mal controlados. Se detecta gas en la vía urinaria o en el
parénquima renal (descartar procedimientos invasivos previos, fístulas
gastrointestinales y gas en el interior de cálculos).
Existen otras causas inflamatorias de nefritis: drogas, enfermedades
granulomatosas, patología metabólica e inmunológica.
 
La RM no suele utilizarse en estos casos salvo en mujeres embarazadas y
pacientes jóvenes. Al igual que la ecografía, no es muy sensible para la
indentificación del gas.
 

GANGRENA DE FOURNIER
Es una fascitis necrotizante polimicrobiana de progresión rápida y localización
perineal, perianal y genital. Puede diseminarse a región inguinal, muslos, pared
abdominal y retroperitoneo y tiene una alta tasa de mortalidad (15-50%). Los
principales factores de riego son la DM y el alcoholismo.
La TC con contraste es la técnica de elección para determinar su extensión y la
presencia de complicaciones:
- engrosamiento de las fascias
- gas en planos profundos (la ausencia de este signo no excluye la presencia
de fascitis)
- enfisema subcutáneo
- colecciones
 
En general, cualquier infección abdominal puede potencialmente afectar al
sistema urinario (apendicitis, diverticulitis, abscesos postquirúrgicos, etc). 

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PATOLOGÍA VASCULAR
 
Las causas de infarto renal agudo más habituales son:
- disección aórtica
- trombosis o embolismo de la arteria renal
- trombosis de la vena renal
 
El estudio se realizará mediante TC con contraste (fase arterial si hay sospecha
de patología aórtica) donde se observan los siguientes signos radiológicos: 
- ausencia de nefrograma total o segmentario con límites muy precisos,
morfología en cuña y distribución vascular
- defecto precoz de perfusión y relace tardío (flip-flop) por persistencia de
contrate, que representa isquemia, no infarto
- realce periférico en anilo causado por un aumento relativo del flujo sanguíneo
por colaterales capsulares
- otros órganos afectados (infartos esplénicos)
- puede existir un aumento de la permeabilidad de los vasos capilares con
extravasación de contraste al espacio extracelular
 
El diagnóstico diferencial puede hacerse con masas renales (sin signo de flip-
flop) y pielonefritis (cultivo de orina positivo). (1) (2) (4)
 
IATROGENIA
 
En este grupo de patologías podemos incluír las complicaciones
postquirúrgicas (abscesos, hematomas, fístulas, lesiones viscerales...) y los
procedimientos traumáticos (como sondajes).

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CONCLUSIÓN
En el servicio de urgencias de un hospital es muy frecuente encontrar patología
urológica de diferente gravedad, existiendo entidades que pueden poner en
peligro la vida del paciente. Además, en muchos casos su diagnóstico va a
modificar el manejo terapéutico determinando incluso la necesidad de un
procedimiento quirúrgico urgente. Por todo ello, es de vital importancia conocer
estas patologías y manejar adecuadamente los recursos de los que se dispone.
(1) (5)
Las técnicas de imagen avanzada (TC y RM) han mejorado la precisión en el
diagnóstico de muchas de las patologías urologicas, superando a algunas de
las técnicas que se han venido utilizando en el pasado.
En general, la TC es la técnica de elección en el Servicio de Urgencias debido
a su disponibilidad y excelente resolución espacial. Es imprescindible en
pacientes politraumatizados, valoración de complicaciones postquirúrgicas o en
pacientes con dolor tipo cólico. La cistografía-TC es excepcional para la
valoración de las lesiones vesicales.
La RM es la técnica de elección en pacientes alérgicos al contraste yodado,
pacientes pediátricos y mujeres embarazadas. Es un estudio de gran ayuda en
casos de dudas diagnósticas. (6) (7)

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BIBLIOGRAFÍA
1. Castiñeiras Fernández J. Libro del residente de urología. [Madrid]:
Asociación Española de Urología; 2007.
2. McAninch J, Lue T, Smith D, Pineda Rojas E. Smith and Tanagho
Urología general. México: McGraw-Hill education; 2014.
3. Cheng PM, Moin P, Dunn MD, Boswell WD, Duddalwar V a. What the
radiologist needs to know about urolithiasis: part 1- pathogenesis, types,
assessment, and variant anatomy. AJR. American journal of
roentgenology (AJR). 2012; 198:540–7.
4. Hammond N a, Nikolaidis P, Miller FH. Infectious and inflammatory
diseases of the kidney. Radiologic clinics of North America. 2012;
50:259–70.
5. Miller JC, Maher MM, Grocela J a, Thrall JH, Lee SI. Imaging for renal
colic and hematuria. Journal of the American College of Radiology
(ACR). 2006; 814–7.
6. Balci NC, Akun E, Erturk M, Saglam S, Inan N, Balci Y. Renal-related
perinephric fluid collections: MRI findings. Magnetic resonance imaging.
2005; 23:679–84.
7. Goldman SM, Faintuch S, Ajzen S a, Christofalo DMJ, Araújo MP, Ortiz
V, et al. Diagnostic value of attenuation measurements of the kidney on
unenhanced helical CT of obstructive ureterolithiasis. American journal of
roentgenology (AJR). 2004; 182:1251–4.

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