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    Anexo Jma 2023

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    Este documento contiene varios anexos relacionados con la inscripción y participación en un concurso educativo. Los anexos incluyen formatos para la inscripción del estudiante, credenciales, declaraciones juradas, autorizaciones y cartas de compromiso.

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    ANEXO JMA 2023

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    ANEXO B1

    FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE


    Datos de la Institución Educativa/CEBA

    DRE UGEL
    Nombre

    Código Modular Tipo de Gestión


    Modalidad Teléfono
    Dirección

    Región Provincia
    Distrito
    Datos del concurso

    Nombre del trabajo

    Categoría Castellano / Lenguas


    Originarias
    Pseudónimo Enlace web del trabajo

    Datos de la/del estudiante

    Tipo de documento Número de documento

    Apellido Paterno Apellido Materno


    Nombre (s) Sexo
    Edad Nivel/Ciclo
    Grado/Año Sección
    Teléfono fijo Celular
    Correo electrónico
    En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
    Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas Peruana) SI / NO

    Datos del/de la docente asesor/a

    Tipo de documento Número de documento

    Apellido Paterno Apellido Materno


    Nombre (s) Especialidad
    Teléfono fijo Celular
    Correo electrónico
    Datos del padre, madre o Apoderada/o1

    Tipo de documento Número de documento

    Apellido Paterno Apellido Materno


    Nombre Parentesco
    Teléfono fijo Celular
    Correo electrónico

    1
    ANEXO B6
    CREDENCIAL EBR/ EBA

    El/la director/a de la institución educativa


    ……………………………………………………………….………….……, con
    código modular…………………….. de la UGEL
    ……………………………………………..
    Quien suscribe declara bajo juramento que:

    Es estudiante regular de nuestra institución del .…………………grado


    de……………………………...., con código de matrícula N°…………….………,
    DNI N°………………….………. quien tiene como docente asesor (a) de aula del
    área de a:
    ……………………………………………………………………………………………
    …….

    Bajo la condición laboral de …………………….……………. (indicando junto a la


    misma su código modular, de corresponder) …………………………………y DNI
    N°……………………………….

    Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la


    Etapa nacional del Premio Nacional de Narrativa y Ensayo José María
    Arguedas 2023.

    DIRECTOR/A DE LA IE

    Firma y Sello

    Nota: La/el docente acreditada/o debe contar con título pedagógico y/o título
    profesional, además de cumplir funciones docentes en la institución educativa.
    ANEXO B7
    DECLARACIÓN JURADA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

    Yo,__________________________________________________ , identificado(a)

    con DNI ( ), CE ( ), Otros ( ) Nº , con domicilio en


    _______________

    Distrito_________________________Provincia__________

    ____________________ Departamento , declaro

    bajo juramento:

    a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar


    en el concurso.
    b. No estar inmerso(a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o
    haber sido sancionado.
    c. No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años,
    o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón, o
    en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de
    SERVIR.
    d. No haber sido sentenciado(a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o
    estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar
    sujeto a un proceso judicial penal.
    e. No estar inscrito(a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
    delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
    extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones educativas
    públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas
    condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y
    modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
    f. En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesor
    (a) no recibirá la resolución ministerial de agradecimiento y felicitación.

    Ciudad y Fecha:

    Nombres y Apellidos:

    Firma: ……………………………………………………………………
    (Idéntica al DNI)
    ANEXO B8 CARTA DE COMPROMISO DE LA
    MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA, TUTOR/A O
    APODERADO/A

    Quien (es) suscribe(n) el presente documento, declara(mos) bajo juramento ser quien(es) ejerce(n)
    la patria potestad o tutela de la/el estudiante
    …………………………………………………………………………………………………………
    identificada/o con DNI Nº………………………. quien a la fecha cuenta con años de edad,
    precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi(nuestro) hijo(a) o tutelado(a), participar
    libremente en la categoría ……………………………………… del PNJMA 2023, que se realiza
    del …..… al …..…de …..…………..…. de 2023 en …………………………………,
    representando a la Institución Educativa ……………………………………………………….
    UGEL…………………………………….… DRE/GRE…………..………..…………………, para lo
    cual autorizo (ambos) su participación.

    Asimismo, declaro(amos) que se me(nos) han explicado oralmente o he leído completamente las
    bases del presente concurso y comprendo(emos) las características del mismo.

    En la ciudad de ___________________,_________de _____________________de 2023.

    Nombres y Apellidos: ________________________________________

    DNI:

    Domicilio: __________________________________________________

    Firma

    Huella Digital
    Nombres y Apellidos: ________________________________________

    DNI:

    Domicilio: __________________________________________________

    Huella Digital
    Firma Nota:

    ● Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que
    ejerzan la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.
    ● Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el
    notario o juez de paz.
    ANEXO B9
    AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS TRABAJOS

    Yo: …………………………….………………………………………………, identificado/a con


    DNI Nº:………………..………, padre/madre o tutor/tutora o apoderado/a de la/el
    estudiante: ……………………………………………., identificado/a con DNI
    Nº…………………..otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación,
    Modalidad, reproducción, traducción, difusión de los trabajos elaborados para
    participar en el PNJMA 2023 por un periodo de cinco (05) años contados desde la
    fecha de publicación de los resultados de la premiación regional, sin restricción de la
    ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el nombre de
    las/los estudiantes en calidad de autoras/es de los respectivos trabajos.
    La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, modalidad,
    reproducción, traducción, difusión de los trabajos, se utilicen principalmente para fines
    de la enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el
    MINEDU. Asimismo, se me ha informado que los trabajos serán recopilados en las
    actividades educativas realizadas por el MINEDU.
    He recibido una copia de este formulario de autorización.

    Nombres y apellidos del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:

    __________________________________________________________________
    FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR(A) LEGAL o APODERADO (A) O
    ESTUDIANTE DE EBA MAYOR DE EDAD

    Dirección:

    Teléfono:

    En la ciudad de ……………….., con fecha …. de …………………. de 2023 Nota:

    El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº


    822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.
    ANEXO B12
    AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y FOTOGRAFÍAS DE
    MENORES DE EDAD

    Yo,______________________________________________________________

    , identificado/a con DNI

    o pasaporte N.º , padre/madre o

    tutor/tutora o apoderado/apoderada de la/del estudiante , identificada/o con DNI

    N.º otorgo mi consentimiento al MINEDU para el uso o la reproducción del


    material de video, fotografías o grabaciones de voz de la/del mencionada/o
    participante, sin restricción de tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda
    distribuir el referido material.

    La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video,


    fotografías o grabaciones de voz de la/del participante, se utilicen principalmente
    para fines de la enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos
    por el MINEDU. Asimismo, se me ha informado que el referido material será
    recopilado dentro de la cobertura audiovisual de las actividades educativas
    realizadas por el MINEDU para los fines que se indican en este documento.

    He recibido una copia de este formulario de nombres y apellidos del padre/madre o


    tutor/a legal o apoderado/a:

    ________________________________________________________________

    _________________________________________________________________
    FIRMA DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA O TUTOR/A LEGAL O
    APODERADO/A

    Dirección:

    Teléfono:

    En la ciudad de ____, ____de ____de 2023

    Base Legal: Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos


    personales y en su Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto
    Supremo Nº 003-2013- JUS.
    ANEXO B132
    FICHA ESTADÍSTICA DE ESTUDIANTES PARTICIPANTES (II.EE. / EBA)

    ETAPA : Etapa 1 - IIEE


    DRE :
    UGEL :
    IIEE :
    GESTIÓN :

    Total, de estudiantes Total, de estudiantes Porcentaje de


    de la IIEE/EBA participantes participación

    CATEGORÍAS Total de estudiantes


    participantes
    Cuentos en lengua originaria o castellana
    Historieta en lengua originaria o castellana
    Ensayo escrito en lengua originaria o castellana
    Narrativa oral en lengua originaria
    Fábula en lengua originaria o castellana
    Total, general

    * Esta ficha consolidada será remitida por cada IE/EBA-EBR, a su UGEL


    respectiva.

    Presidente de la comisión organizadora de la IIEE / EBA-EBR

    2 Esta ficha, de corresponder, deberá ser acondicionada de acuerdo a la modalidad, categorías y disciplinas de
    participación en la EBE y EBA.

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