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    Certificado de Incapacidad / Licencia Nro. 0 - 35412452

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    Llano Andres Felipe
    Este documento es un certificado de incapacidad laboral emitido por EPS SURAMERICANA S.A. para Víctor Manuel Morales Montoya. El diagnóstico principal es H669 y la enfermedad general. La incapacidad es por 2 días, del 14 al 15 de agosto de 2023. El médico responsable es Mateo Valencia Franco.

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    Descripción original:

    nbghjh

    Título original

    2220-35412452-20230517162325-2 (1)

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    EPS SURAMERICANA S.A.

    800088702 SU
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 -
    35412452
    Fecha 14/08/2023 16:23:25 IPS Atiende 810005573 - INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 - 170010003401 -
    MANIZALES
    Afiliado CC - 1053871143 VICTOR MANUEL MORALES IPS Afiliado 810005573 - INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 - 170010003401
    MONTOYA
    Diagnóstico principal H669 Diagnóstico
    relacionado
    Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación PRORROGA
    GENERAL
    Fecha Inicio LUNES 14 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MARTES 15 DE
    AGOSTO DE 2023 AGOSTO DE 2023
    Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
    Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
    INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
    Profesional CC - 1053852217 MATEO VALENCIA FRANCO
    Responsable
    Registro Médico 1053852217 - MEDICO GENERAL SU
    Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

    Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
    condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
    Trabajador
    Independiente: Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.

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