Pronóstico de duración de títulos protectores anti-HBs

ag en trabajadores de la salud del perú luego de 6 años

de vacunados
 

E. Zumaeta1; A. González Griego2; J. Ferrandiz3; A.Villanueva4; V. Soto5;

R.Almeida2; V.E. González2; G.González2; M.G.Lugo2; V. Ramírez2; A.
Alerm.2; R. Díaz2; M. Anton Lolo2

2
 ICBP "Victoria de Girón". Instituto Superior de Ciencias Médicas. La Habana.
Cuba. 
1 
Departamento del Aparato Digestivo. Hospital Nacional E. Rebagliati. ESSALUD,
Lima. Perú. 
3
 Servicio de Gastroenterología. Hospital Nacional. G. Almenara, ESSALUD, Lima.
Perú 
4
 Servicio de Epidemiología. Hospital Nacional del Sur, ESSALUD, Arequipa,. Perú 
5
 Servicio de Epidemiología. Hospital Nacional A. Aguinaga, ESSALUD, Chiclayo.
Perú

RESUMEN

Siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el

Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) en la protección de los
trabajadores de la salud contra la hepatitis viral tipo B (VHB), en 1993 el Instituto
Peruano del Seguro Social (hoy ESSALUD), 1993 orientó la vacunación del personal
de riesgo en los 4 Hospitales Nacionales, utilizando la vacuna cubana Heberbiovac
HB (20mg, esquema 0. 1. 2 meses). Nos propusimos evaluar la persistencia de los
anticuerpos en los vacunados después de seis años de la inmunización y la posible
existencia de marcadores de infección por el virus B. Se estudiaron los sueros de
144 trabajadores de la salud, para una cobertura de 70,24 % con relación a los 203
seroprotegidos en el estudio inicial. Para la detección de los marcadores en el suero
se emplearon métodos inmunoenzimáticos comerciales. El antecedente fué el
HBsAg y el anti-HBc fueron negativos en todas las muestras serológicas, por lo que
afirmamos que en ninguno de los vacunados hubo evidencias de infección por este
virus. Luego de 6 años antiHBs fue positivo estando todos seroconvertidos, con
seroprotección e hiperrespuesta de 91,6 y 43,7% respectivamente. Si bien el
tiempo de vida media del antiHBs (t 1/2) es de 3 años, pronosticándose que los
niveles de anticuerpos serán superiores a 10 UI/L hasta después de 15 años de
finalizado el esquema. Los menores de 40 años tuvieron niveles de seroprotección e
hiperrespuesta significativamente mayores; manteniendose las mujeres en
categorías de respuesta superiores. Se recomienda evaluar la memoria post-
refuerzo en los casos seroconvertidos, no seroprotegidos, y extender el trabajo de
vacunación con ESSALUD a otros hospitales del país.

Palabras claves: Inmunización, Hepatitis B, Trabajadores de salud

 

SUMMARY

Given the importance attributed to the protection of health care workers against
viral Hepatitis B (VHB) by the World Health Organization (WHO) and the Center for
Disease Control (CDC), in 1993, the Instituto Peruano del Seguro Social (Social
Security Peruvian Institute), today known as ESSALUD, ruled the vaccination of
personnel in risk working in the 4 national hospitals, using Cuban vaccine
Heberbiovac HB (20mg, schedule 0, 1, 2 months). Our purpose was to evaluate the
antibody persistence in the vaccinated individuals after six years from
immunization, and the possible presence of HB virus infection markers. Sera from
144 health care workers were studied, for a 70.24% coverage, in relation to the
initially seroprotected in the 1993 study. For markers detection, commercial
immunoenzymatic methods were used. HBsAg and anti-HBc were negative in all the
serology samples studied, thus we conclude that no evidence of infection by this
virus was found in any of the vaccinated subjects. AntiHBs was positive, being all of
them seroconverted, with seroprotection and hyperresponse as of 91.6% and
43.7% respectively. The mean life time of antiHBs (t 1/2) is three years, predicting
that the antibodies' level will be over 10 IU/l until after 15 years from the end of
the schedule. The subjects under 40 had significantly higher levels of seroprotection
and hyperresponse, being the females those that stayed in the upper categories of
response. Evaluation of the post-reinforcement memory in the seroconverted, not
protected cases, is recommended, as well as extend the work with ESSALUD to
other hospitals in the country.

Key words: Inmunization, Hepatitis B, Health care workers

INTRODUCCIÓN 

La Hepatitis viral tipo B se mantiene como un problema de salud a nivel mundial (1,

2)
 y las intervenciones para su eliminación y erradicación todavía distan de ser
idóneas pues son múltiples los factores que están presentes en torno a sus formas
clínicas y patrones de transmisión, además de que las acciones terapéuticas para la
eliminación de los portadores están en fase experimental y, aunque auguran
mejorías, muestran que quienes recibirán los beneficios de las terapias
contemporáneas serán solamente un pequeño grupo de pacientes.

Para la eliminación, es decir, la no aparición de nuevos, portadores existen

posibilidades más eficientes; sin embargo, ocurre que las poblaciones más
expuestas son en ocasiones las más difíciles de controlar. Un grupo poblacional en
mayor riesgo, es el de los trabajadores de la salud, especialmente, los que tienen
contacto con enfermos o con fluidos biológicos provenientes de ellos y que a través
de accidentes laborales, o de malas prácticas asistenciales, poseen un riesgo mucho
mayor de puesta en contacto con el virus productor de la hepatitis B (VHB) (3,4,5,6,7).
En 1960, el CDC estimó que existían 8700 pacientes de hepatitis B entre los
trabajadores de la salud de América Latina, con 800 casos de hepatitis crónica y
200 fallecidos por año: (8). En Perú la prevalencia en general es intermedia
(3,8%) (9,10), pero se caracteriza por su heterogenicidad con relación área
geográfica, e inclusive con las condiciones socioeconómicas predominantes (11,12).
Existen en el país regiones de alta endemicidad, por lo que, las acciones de salud
llevadas a cabo por este personal en dichas áreas incrementan su riesgo y los
exponen aún más. En 1993, El Instituto Peruano de Seguridad Social (actualmente
ESSALUD), orientó la vacunación de los trabajadores de la salud de 4 Hospitales
Nacionales, empleándose para ello la vacuna cubana Heberbiovac HB. Se realizó un
estudio de inmunogenicidad en dicha población. Previamente se hizo un análisis de
marcadores del VHB, aplicando la vacuna a los susceptibles, obteniéndose un 97%
de seroprotección después de transcurridos solamente 75 días de haber iniciado el
esquema (14) de vacunación, que fue de 0, 1, 2 meses. Teniéndose en cuenta los
resultados se recomendó esta intervención como parte del Programa de Control de
la Hepatitis viral tipo B en el Perú. Este esquema se utilizó atendiendo a su
simetría, corta latencia y al grado de protección obtenido en otros estudios
realizados previamente (13).

Entre los aspectos que se toman en consideración para evaluar la eficacia

están: (1) la durabilidad de la respuesta inmunepost-vacuna (15) mediante el estudio
de la persistencia de anticuerpos, y (2) de la presencia o ausencia de marcadores de
infección por el VHB. En este trabajo hemos evaluado los niveles de protección en
esta cohorte después de transcurridos 6 años de la vacunación.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó el estudio en 144 trabajadores de salud que cumplieron los criterios de

haber resultado seroprotegidos en la vacunación de 1993 y que no hubiesen
recibido dosis de refuerzo durante estos 6 años. Los mismos procedían de los
Hospitales Nacionales E. Rebagliati; G. Almenara de Lima; Hospital Nacional del Sur
de Arequipa y Hosp. Nacional A.Aguinaga de Chiclayo.

En las muestras serológicas obtenidas, se estudiaron los siguientes marcadores del

VHB: HBsAg, Anti-HBc y anti-HBs, realizándose la cuantificación de este último para
informar los resultados en categorías de seroconversión (<10 UI/L), seroprotección
(=10 UI/L) e hiperrespuesta (=100 UI/L). Para la detección del HBsAg, antiHBs y
antiHBc se utilizaron métodos inmunoenzimáticos de la Organon Teknika.

Se analizó la cobertura a partir de los individuos originalmente vacunados y los que

pudieron ser incluídos en este estudio. Los cambios de categoría se evaluaron para
cada individuo comparando la clasificación postvacunal y transcurridos 6 años,
teniendo en cuenta el género y la edad.

Se estimó la media geométrica de anti-HBs y se realizó un pronóstico de la

durabilidad de la seroprotección a partir de los valores de las medias de los
anticuerpos postvacunales y los obtenidos en este estudio. Para el cálculo del
tiempo de vida media y la durabilidad de los anticuerpos se utilizó la expresión t1/2
= Ln 2/n, donde n es la velocidad con la que el anticuerpo disminuye su
concentración a la mitad del valor anterior en un tiempo T, y t1/2 es el tiempo
requerido para que ocurra ese cambio en la concentración. Una transformación
logarítmica de la curva exponencial [C (t) = Ce-nt ] se empleó para el ajuste de la
ecuación lineal.

Las variables cualitativas fueron analizadas por X 2, considerándose significativos

valores de p< 0.05. Cuando hubo significación se estimaron los odss ratio (OR).

RESULTADOS
El seguimiento a 6 años entre los vacunados se pudo realizar en 144 de los 205
trabajadores que recibieron la vacuna en el año 1993, para una cobertura del
70.24%.

No se detectó la presencia de Anti-HBc ni de HbsAg en los sueros estudiados. La

seroconversión fue del 100% (144/144), la seroprotección de un 91.7% (132/144)
y del 43.7 % (63/144) la hiperrespuesta. (Tabla 1) El valor de la media geométrica
en la muestra estudiada fue de 97 UI/L. (Tabla 2.)

Los valores de seroprotección e hiperrespuesta en los menores de 40 años fueron

superiores a los obtenidos en mayores de 40 (OR. = 4.15 para seroprotección y OR.
= 2.39 para hiperrespuesta) X 2 ; 5.8 y 5.96 p<0.05. (Tabla 3) .El número de
mujeres que se mantuvo en igual categoría de respuesta con respecto a los
resultados obtenidos en 1993 fue significativamente superior al de los hombres
(OR. = 2 X 2 : 3.87). y las menores de 40 años tuvieron valores de seroprotección
también significativamente superiores a las mayores de esta edad (OR. = 7 X 2 =
5.94 p<0.05) (Tabla 4)

El tiempo de vida media calculado para el antiHBs a partir de la media geométrica

postvacunal (428 UI/L) y la encontrada en este estudio (97 UI/L) fue de
aproximadamente 3 años, y el pronóstico para la duración del antiHBs con cifras
superiores a 10 UI/L es de 15 años.

DISCUSIÓN

Este es el primer trabajo nacional que se realiza después de la inmunización con la

vacuna cubana antihepatitis B y la mayor estimación de durabilidad realizada para
esta vacuna hasta el momento, empleando un esquema único donde se puede
mostrar su inmunogenicidad.
Teniendo en cuenta el carácter longitudinal y multicéntrico de este trabajo, el
tiempo transcurrido desde la culminación del esquema de vacunación hasta la
evaluación actual (6 años), así como las dificultades que implica la ejecución de un
estudio de este tipo en trabajadores de la salud, consideramos que la cobertura
alcanzada fué muy buena, lo cual es un indicador de la adecuada colaboración del
personal que voluntariamente participó en este estudio, así como de la dedicación
de los médicos y paramédicos que participaron en la evaluación.

La ausencia de Anti-HBc y HBsAg en las muestras serológicas analizadas puso de

manifiesto la inexistencia de infección por el VHB durante los 6 años que mediaron
entre la vacunación y la evaluación del grupo, el cual tiene un alto riesgo de
exposición ocupacional, por lo que la eficacia de la vacuna puede estimarse en un
100%.

De igual forma, la persistencia de seroconversión y los altos niveles de

seroprotección e hiperrespuesta encontrados, son indicadores de la elevada
inmunogenicidad de la vacuna, la cual ya ha sido documentada en otros estudios en
los que se empleó la misma en trabajadores de salud (13, 14, 16, 17, 18,19, 20, 21)

A la durabilidad, una de las categorías fundamentales de la respuesta inmune, se le

ha concedido gran importancia cuando se trata de evaluar un producto vacunal, por
lo que en múltiples estudios se le señala como una variable a medir para estimar el
impacto de la vacunación. En este trabajo el impacto se ha analizado como la
transformación de susceptibles en inmunes post-vacunación en el año 1993 y la
persistencia del estado de seroprotección en el tiempo, que en este caso fue de 6
años.

Tomando en consideración el tiempo de vida media para los anticuerpos y el

pronóstico de durabilidad de las cifras protectoras de antiHBs se puede considerar
en primer lugar que los vacunados se mantendrán protegidos al menos hasta el año
2008 y en 2 do lugar que no serán necesarias dosis de refuerzo al menos durante
este tiempo. Este aspecto resulta en estos momentos polémico pues, si bien la
presencia de cifras de antiHBs superiores a 10 UI/L ha sido aceptado
tradicionalmente como criterio de protección (22), trabajos mas recientes han
rebatido el hecho que la presencia o ausencia de anticuerpos circulantes después de
la vacunación estén asociadas al criterio de inmunidad ante la infección por el virus
de la hepatitis B (23, 24) y para otros hepatotropos (25). Nosotros hemos encontrado en
otros trabajos realizados con esta misma vacuna que, en ausencia de niveles
protectores de anticuerpos en individuos pertenecientes a otras poblaciones, la
administración de un refuerzo incrementó la seroprotección y la hiperrespuesta en
un 87% ± 4.7 y 76.5% ± 9.5 respectivamente por lo que, si consideramos la corta
latencia de esta respuesta post-refuerzo, estamos sin dudas frente a una clara
expresión de memoria inmunológica, la cual, a nuestro juicio, es la categoría más
importante en la dinámica de la respuesta inmune, ya que el tiempo de incubación
de este virus es superior al tiempo de latencia medido en esos estudios. 

Los resultados obtenidos en cuanto a edad y género, corroboran que las personas
menores de 40 años en general, y en particular las mujeres, tienen respuestas
superiores frente a esta vacuna, así como en términos de eficiencia inmunológica
en general.

De particular importancia es el dato que informa sobre la permanencia de las

mujeres en categorías de respuesta superiores en relación a los hombres, pues
estos resultados se obtuvieron a partir de las diferencias individuales entre lo
hallado en este estudio y los valores obtenidos en el año 1993, donde se
evidenciaron respuestas superiores post-vacunación en menores de 40 años en
general y en mujeres en particular (14). Estas variables hubiesen pasado
inadvertidas de no haberse analizado este aspecto con las características con que
se hizo en este trabajo. Por lo tanto, las mujeres no sólo respondieron mejor a la
vacunación, sino que mantuvieron los niveles de anticuerpos más elevados en el
tiempo, lo que se ajusta a lo esperado de acuerdo con el comportamiento predictivo
de la caída de los anticuerpos describiendo una curva exponencial, con un tiempo
de semivida de 3 años, donde la reducción de la concentración de antiHBs a la
mitad se produciría en ese tiempo estimado.

Estos resultados además, ponen de manifiesto la importancia de realizar estudios

de seguimiento haciendo comparaciones no solo grupales, sino individuales, a pesar
de que tienen como desventaja las dificultades de llevarlos a la práctica y su
elevado costo.

CONCLUSIONES

La persistencia de los anticuerpos después de transcurridos 6 años de vacunación y

la ausencia de marcadores de infección por el virus B permiten evaluar la eficacia
de la vacunación como excelente. El estudio de los cambios individuales en las
categorías de protección realizado, así como la estimación del tiempo de vida media
de los anticuerpos y la predicción de la durabilidad a partir de la transformación de
una curva exponencial abren nuevas perspectivas para la evaluación de las vacunas
y los esquemas vacunales.

Teniendo en cuenta la importancia que este trabajo tiene desde el punto de vista
científico se recomienda extender esta metodología de estudio a otros grupos
poblacionales de alto riesgo potencial como son estudiantes de medicina y
odontología. 

AGRADECIMIENTOS:

A la Gerencia General de ESSALUD, que autorizó la realización de este trabajo.

A la disciplina de los Trabajadores de Salud que voluntariamente participaron en el

mismo, a la entusiasta colaboración del personal médico coordinador de cada
Hospital, así como al personal de enfermería y laboratorio de los 4 Hospitales que
ayudó en la obtención de las muestras serológicas.