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    Formato de Historia Clinica

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    David Tautiva
    El paciente asiste solicitando un certificado por antecedente de pie plano. Presenta hallazgos de pie plano congénito flexible asintomático. Se recomienda uso de plantillas para pies planos en caso de sintomatología y control en 1 año. El pronóstico es favorable y no presenta limitaciones para actividad física intensa.

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    El paciente asiste solicitando un certificado por antecedente de pie plano. Presenta hallazgos de pie plano congénito flexible asintomático. Se recomienda uso de plantillas para pies planos en caso de sintomatología y control en 1 año. El pronóstico es favorable y no presenta limitaciones para actividad física intensa.

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    Historia Clínica

    Fecha: 30 05 2023
    Hora: 4 00 PM
    Identificación
    HERNANDEZ RAMIREZ JUAN SEBASTIAN
    Primer Apellido
    Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

    Documento de identificación Genero Fecha Nacimiento Edad


    TI 1013113207 X 11 12 2006
    16
    Tipo Doc. Numero documento Masculino Femenino dd mm aa
    Residencia
    X CARRERA 15 #102-09 BOGOTA 3112808205
    Urbano Rural Dirección Ciudad Teléfono

    Motivo de Consulta:

    POR EL CERTIFICADO.

    Enfermedad Actual:

    PACIENTE EN TRÁMITES ADMINISTRATIVOS PARA INGRESO A FUERZA AEREA ASISTE


    HOY SOLICITANDO CERTIFICADO POR ANTECEDENTE DE PIE PLANO.
    EN EL MOMENTO NIEGA SINTOMATOLOGÍA , DOLOR , NO PÉRDIDA DE FUERZA ,
    TOLERA MARCHA Y BIPEDESTACIÓN PROLONGADA .
    REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA TIPO BALONCESTO DE MANERA DIARIA SIN
    SINTOMATOLOGÍA ALGUNA
    ASISTE CON PADRE WILMER HERNANDEZ.

    Antecedentes Familiares:

    Antecedentes Personales:
    NIEGA
    NIEGA NIEGA NIEGA

    Patológicos Quirúrgicos Hospitalarios Farmacológicos

    NIEGA. NIEGA NIEGA.

    Alérgicos Tóxicos Traumáticos ATEP-Ocupacional


    Menarquia Fecha Ultima CCV
    FUR-FUM
    Formula Obstétrica Fecha Ultima Mamografía
    Inmunológicos Con que Planifica
    Factores de Riesgo Cardiovascular:
    Fuma Sedentario HTA DM IMC>27
    Dislipidem Microalbum Otros Otros Otros
    Revisión por Sistemas
    Mental
    Órganos Sentidos
    Osteomuscular
    Piel y faneras
    Hematolinfatico
    Gastrointestinal
    Respiratorio
    Urinario
    Ginecológico
    Otro
    Examen físico
    Tensión Arterial FC: 80 Peso Kg: SatO2:
    125 70 FR: 16 0Talla M:
    Otros:
    Sistólica Diastólica Tº: IMC:

    Cabeza
    Ojos
    Oidos
    Nariz
    Boca
    Dentadura
    Cuello

    Torax

    Abdomen

    Genitales

    Neuro

    AUSENCIA DE ARCO PLANTAR BILATERAL QUE SE FORMA CON MANIOBRA DE


    JACK Y POSICIÓN EN PUNTA DE PIES, VALGO DE RETROPIÉ DERECHO DE 6°
    Osteo
    muscular IZQUIERDO DE 4°FUERZA 5/5 SENSIBILIDAD CONSERVADA.

    Mental

    Piel

    Análisis y Plan
    PACIENTE CON HALLAZGOS DE PIE PLANO CONGÉNITO FLEXIBLE EN EL MOMENTO
    ASINTOMÁTICO , EN EL MOMENTO NO REQUIERE DE ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS, SE
    EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIARES PATOLOGÍA E INDICACIONES, QUE SE TRATA DE
    ALTERACIÓN COMO VARIANTE ANATÓMICA. SE ORDENA USO DE PLANTILLAS PARA PIES
    PLANOS EN EVENTO DE SINTOMATOLOGÍA.
    PACIENTE QUE NO PRESENTA LIMITACIÓN DE ARCOS DE MOVILIDAD,PACIENTE CON
    PRONÓSTICO FAVORABLE , TOLERA LEVANTAMIENTO DE CARGA , TOLERA ACTIVIDAD
    FÍSICA INTENSA Y DE ALTO IMPACTO, TROTE Y USO DE CALZADO MILITAR
    SE RECOMIENDA CONTROL EN 1 AÑO.
    .SE EXPLICA CLARAMENTE SITUACIÓN , ACTUAL, PRONÓSTICO COMPLICACIONES Y
    SECUELAS, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.ADEMÁS SE DAN RECOMENDACIONES
    ESPECÍFICAS PARA EL CASO.
    Diagnósticos
    Impresión Confirmado Confirmado
    Nombre del Diagnostico
    diagnostica Nuevo Repetido
    Q665

    Actividades de Mantenimiento de la salud, detección temprana y protección especifica


    Tamizajes solicitados:
    Consejería Realizada:
    Vacunas solicitadas:
    Orientación al curso de Vida:
    Identificación del médico tratante
    ROBERTO J ALDANA PINTO. 80040302
    Nombres y Apellidos CC.

    Firma

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