Reflujo gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE o ERGE) es una

enfermedad crónica del tracto gastrointestinal superior que se
caracteriza por la presencia de síntomas crónicos o daño en la
mucosa del esófago a causa de un reflujo anormal del contenido del
estómago hacia el esófago.1
La palabra reflujo significa "ir en contra de un flujo"; en este caso,
en contra del flujo normal de los alimentos. Al tragarlos, los
alimentos pasan de la boca a la garganta (faringe), luego al esófago y
después al estómago. En el estómago, los alimentos se mezclan con
los jugos gástricos, que entre otras cosas se componen de ácido (el
cual es necesario para digerir las proteínas). Este ácido no daña al
estómago porque el órgano produce una sustancia mucosa que lo
protege de la acción del ácido clorhídrico; sin embargo, este mucus
protector no es producido por el esófago,1 la faringe o la boca. Si los
alimentos y el ácido del estómago regresan al esófago, producirán
irritación y quemaduras. Cuando el esófago está constantemente
irritado por el ácido del estómago, se presentan los síntomas del
reflujo gastroesofágico: agruras (pirosis), tos crónica (que dura más
de un mes), falta de aire (a causa de un broncoespasmo), dificultad
para tragar (disfagia) y en los casos más graves, dolor al tragar
(odinofagia) o dolor en el pecho que se puede extender al cuello y la
mandíbula; este dolor se debe a inflamación del esófago por lo que el
reflujo es considerado una enfermedad crónica degenerativa,
aumentando su sintomatología con el paso de los años (esofagitis)2 y
puede ser fácilmente confundido con un infarto de corazón.
Es importante el diagnóstico precoz de esta enfermedad, debido al
riesgo asociado de desarrollar cáncer de esófago si no se recibe
tratamiento oportuno, así como un aumento del riesgo de desarrollar
cáncer en la cabeza y el cuello y cáncer de pulmón.3
Lo anterior suele deberse a cambios transitorios o permanentes en
los mecanismos que evitan que el contenido del estómago regrese al
esófago. Las causas pueden ser una insuficiencia del esfínter

 esofágico inferior, relajación transitoria del esfínter esofágico

inferior, una alteración en la expulsión del reflujo gástrico desde el
esófago o una hernia hiatal. Si el reflujo alcanza la faringe, se
llamará enfermedad por reflujo laringo-faríngeo y producirá pirosis
con mayor frecuencia.
Fisiopatología
Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior son el
principal mecanismo causante de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE).
El esfínter esofágico inferior (EEI) es la parte final del esófago en
su unión con el estómago y, aunque anatómicamente no posee
características de esfínter anatómico, funcionalmente es el
encargado de mantener la presión esofágica, mayor que la presión
intragástrica, impidiendo el paso de contenido gástrico en sentido
inverso.
El RGE ocurre cuando el EEI no se cierra correctamente y el
contenido de estómago se escapa o refluye, hacia el esófago.
El contenido gástrico es de pH ácido por lo cual produce la sensación
de ardor epigástrico (en la boca del estómago) y si llega a la garganta
o boca, tiene un sabor ácido y amargo, síntoma que se denomina
pirosis. El ardor y la pirosis son síntomas comunes, pero no
necesariamente significan la existencia de una ERGE. Sólo cuando
estos síntomas son reiterativos puede ser considerado el RGE.
Cualquier persona, incluyendo bebés, niños, y mujeres embarazadas,
pueden presentarlo.
Después de una comida, el EEI sigue estando generalmente cerrado.
Cuando se relaja, permite que partículas de ácido o de alimento
refluyan hacia el esófago. En pacientes con RGE, la distensión
gástrica inducida experimentalmente aumenta el número de
relajaciones transitorias de EEI, que son la causa principal de los
episodios del reflujo.
A medida que el número de relajaciones transitorias del EEI
aumenta, la frecuencia de los episodios de reflujo incrementa, de tal

modo que el tiempo acumulativo de contacto del material ácido con la

mucosa esofágica aumenta.
Otro factor que aumenta el tiempo de exposición al ácido del
esófago en pacientes con RGE es la peristalsis esofágica ineficaz.
Aunque ocurre la peristalsis, la onda generada es ineficaz debido a la
amplitud disminuida de las ondas peristálticas secundarias.
Los pacientes con reflujo patológico experimentan a menudo muchos
episodios de reflujo de corta duración y/o varios episodios
prolongados donde el ácido puede permanecer en el esófago por
hasta varias horas.
Aunque la duración de la exposición ácida del esófago se correlaciona
con la frecuencia de síntomas, y con el grado y la severidad de lesión
mucosal del esófago, el grado de daño de la mucosa esofágica puede
aumentar marcadamente si el pH luminal es menor a 2, o si la pepsina
o las sales de bilis conjugadas están presentes en el reflujo.
Las lesiones histopatológicas asociadas al RGE incluyen eritema,
erosiones aisladas, erosiones confluentes, erosiones
circunferenciales, úlceras profundas, el reemplazo del epitelio del
esófago normal con el epitelio intestinal (esófago de Barrett).4
Otras lesiones asociadas indirectamente son la aspiración pulmonar,
la tos crónica, y la laringitis.5
La hernia hiatal es una condición que predispone al reflujo.6 Ocurre
cuando parte del estómago se desplaza a través del hiato
diafragmático (agujero en el diafragma por el que el esófago pasa al
abdomen) desde la cavidad abdominal hacia el tórax. La localización
anormal del estómago hace que se ejerza presión externa sobre el
contenido gástrico lo que promueve el reflujo. Además en ausencia
de hernia hiatal, el EEI y el hiato diafragmático están alineados y de
alguna forma el segundo refuerza al EEI; esta relación está perdida
en la hernia hiatal.
Mecanismos del reflujo
• Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior: Es el
mecanismo más frecuente para el reflujo en pacientes con

 presiones adecuadas del esfínter. Estas relajaciones están

mediadas por reflejos vagales.
• Relajaciones del esfínter esofágico inferior inducido por la
deglución.
• Presión hipotensa del esfínter esofágico inferior, dos
diferentes contextos; uno inducido por estiramiento y el otro
un reflujo libre.
◦ Por estiramiento, el paciente tiene un esfínter
relativamente débil y es abierto abruptamente por un
estornudo, estiramiento o mala posición.
◦ Reflujo libre, un esfínter con una presión por debajo de
10 mmHg y con esofagitis, rara vez se presenta sin
esofagitis previa. La presencia de hernia hiatal disminuye
el tono del EEI.
Síntomas
El reflujo puede ser asintomático. La pirosis es el síntoma más
frecuente, pudiendo aparecer también regurgitación, dolor torácico
o disfagia. La odinofagia (dolor con la deglución) es un síntoma raro
en esta enfermedad y si es importante se debe sospechar la
existencia de una erosión o una úlcera esofágica.
También pueden aparecer hemorragias, faringitis, laringitis, crisis de
broncoespasmo (similares a las crisis asmáticas), neumonías
aspirativas o incluso fibrosis pulmonar. Las manifestaciones en el
aparato respiratorio pueden deberse a aspiraciones directas del
contenido refluido hacia el árbol respiratorio o a reflejos de
broncoespasmo desencadenados por la presencia del ácido en el
esófago, vía nervio vago. Su sintomatología podría compararse con la
de una enfermedad crónica debido a que es una afección sin una cura
a largo plazo o posible, y degenerativa por la esofagitis, pérdida de
peso, vómitos; si no se controla se puede desarrollar cáncer.
El dolor de esófago puede ser producto además del exceso de
alcohol durante un período extendido. Principalmente cuando no se le
da mayor descanso a los órganos.

A nivel dental el reflujo produce unas erosiones características en

las piezas dentarias a causa de su acidez.
Factores predisponentes
El reflujo puede ser desencadenado por una serie de factores como:
el aumento de la presión abdominal (por embarazo, obesidad, uso de
fajas), por ciertos medicamentos (antagonistas del calcio,
anticolinérgicos), por el tabaco.7 8
Ciertas enfermedades pueden provocar reflujo gastroesofágico,
tales como la enfermedad celíaca sin tratamiento y la esclerosis
sistémica.9 10 En las personas con enfermedad celíaca activa, el
reflujo gastroesofágico crónico y posterior esofagitis crónica
parecen ser las causas de la elevada prevalencia de cáncer de
esófago.9 El riesgo es alto cuando la enfermedad permanece sin
diagnosticar y disminuye una vez instaurado el tratamiento con la
dieta sin gluten estricta y mantenida, que parece ejercer un efecto
protector.9
La hernia hiatal predispone al reflujo como se explicó en la
fisiopatología.11
Ni el estrés ni las comidas con alto contenido en grasas son
causantes del reflujo gastroesofágico.12 Asimismo, si bien algunos
autores han apuntado la posibilidad de que los síntomas de reflujo
sean desencadenados por ciertos alimentos, como el chocolate, el
café, el alcohol, los zumos ácidos, las bebidas carbonatadas y las
cebollas, no hay pruebas concluyentes de ello.12
Diagnóstico
El diagnóstico de RGE es clínico y depende de los síntomas, sin
embargo, es posible la objetivización médica de la patología por
medio de algunos estudios.
• La esofagogastroduodenoscopia es el examen más utilizado para
el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. Puede detectar
lesiones en la mucosa esofágica como erosiones y úlceras que
son producidas por el reflujo gástrico ácido. Al encontrarlas se
puede diagnosticar una esofagitis por reflujo gastroesofágico.
También puede diagnosticar la hernia hiatal que predispone al

 reflujo. Es posible y frecuente que este estudio sea normal en

un paciente con RGE. Cuando hay reflujo y no se encuentran
erosiones se suele clasificar como enfermedad por reflujo
gastroesofágico no erosiva.
• La pH-metría es la medición de pH de 24 horas es un estudio en
el que, como su nombre lo indica, se monitoriza por medio de
una sonda en el esófago el pH de este. El paciente anota cuando
tiene síntomas y el estudio es leído posteriormente por el
médico. Con frecuencia, los síntomas se asocian a los episodios
de reflujo (medición más baja del pH), pero esto no siempre
ocurre.
• La manometría esofágica es otro estudio utilizado, en el cual se
mide la presión del EEI y la movilidad del esófago asociada a la
ingesta de líquidos.
• La impedanciometría es un estudio más avanzado el que registra
y diferencia el pasaje por el esófago de sólido (bolo
alimenticio), líquido (reflujo) y gas, a la vez que registra una
pHmetría de 24 h. Es de particular utilidad cuando el reflujo es
de sustancias no ácidas (que tienen un pH alto), pero que
producen síntomas, como la pepsina y los ácidos biliares. El
principio se basa en medir las diferencias de conductividad
eléctrica en el esófago distal provocadas por la presencia de
distintas sustancias en la luz del mismo, por tanto no depende
del pH del líquido asociado al reflujo.
Diagnóstico diferencial
Pueden aparecer síntomas similares a los de la ERGE en otras
alteraciones esofágicas y extraesofágicas como son la acalasia, el
divertículo de Zenker, gastroparesia, litiasis biliar, úlceras pépticas,
dispepsia funcional y la angina de pecho. Estas patologías suelen
descartarse al no responder con tratamiento agresivo con IBP.
Tratamiento
El tratamiento se basa en tomar medidas posturales y alimentarias
que eviten que se produzca reflujo, acompañada de fármacos si es
necesario, pero estas medidas no curarán la afección solo evitarán

que se produzca, la realidad es que no hay cura definitiva para el

ERGE ni con cirugía, los pacientes tendrán que limitarse de por vida
reduciendo su calidad de vida notablemente, no hay tratamientos
innovadores para combatir el ERGE de manera eficaz.
Recomendaciones generales
Entre las recomendaciones efectivas para disminuir los síntomas del
reflujo cabe destacar la pérdida de peso, dejar de fumar, cenar
temprano y elevar la cabecera de la cama.7
Tratamiento farmacológico
Actualmente el tratamiento del reflujo se basa en la supresión del
ácido provocado en el estómago. Los medicamentos que han mostrado
ser efectivos son los inhibidores de la bomba de protones como el
omeprazol, el lansoprazol, el pantoprazol, el rabeprazol y el
esomeprazol. Los síntomas de la esofagitis erosiva característica de
ciertos estudios avanzados del reflujo gastroesofágico tienden a
recurrir en más del 80 % de los pacientes, antes de los seis meses
después de descontinuar la administración de inhibidores de la
bomba de protones. Por esa razón, puede que sea necesaria una
terapia de mantenimiento a largo plazo con una dosis completa o a
mitad de la dosis para inhibir la recurrencia u otras complicaciones
de la enfermedad.13
Otros medicamentos como los bloqueadores de los receptores de
histamina 2 (cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina) y los
promotílicos como la metoclopramida y la domperidona no son tan
efectivos en el tratamiento de esta patología.
No obstante, la eficacia tanto de los inhibidores de la bomba de
protones como de los bloqueadores de los receptores de histamina 2
es cuestionable y actuales evidencias demuestran que el riesgo de
efectos secundarios adversos es elevado, especialmente en
tratamientos de larga duración y en los niños.7 14 Entre ellos, cabe
destacar el aumento del riesgo de fracturas (por desmineralización
ósea, probablemente debida a la malabsorción del calcio), de
infecciones del tracto gastrointestinal, de alergias a alimentos y de
neumonías; interacciones con otros tratamientos farmacológicos, y

aparición o aumento de los síntomas de reflujo al retirar el

tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.7 15 16 17 Por lo
tanto, en los niños estas medicaciones se deben evitar o usar con
precaución, y solamente después de que otras medidas no
farmacológicas hayan fracasado.14 16
En episodios de reflujo no ácido, el tratamiento supresor del ácido
no tiene ninguna utilidad. Hay crecientes evidencias de que la
mayoría de los síntomas de reflujo podrían no estar relacionados con
el ácido. No obstante, cada vez se prescriben más los inhibidores de
la bomba de protones, a menudo sin realizar una evaluación completa
del paciente y sin evidencias objetivas de una esofagitis.15
Tratamiento quirúrgico
Cuando existe hernia hiatal, se puede usar la alternativa quirúrgica
para el tratamiento del RGE. La cirugía más utilizada es la
fundoplicatura de Nissen. En esta cirugía se toma parte del fondo
gástrico y se tracciona alrededor del EEI, posteriormente se fija.
Esto cura la hernia hiatal. Es efectivo para los pacientes que han
mostrado respuesta adecuada a los inhibidores de bomba de
protones. Los pacientes refractarios a este tratamiento son malos
candidatos para esta cirugía. Anteriormente se usaban técnicas
diferentes a la fundoplicatura de Nissen o de Toupet. Lo que se
buscaba era fijar el hiato esofágico al EEI, pero la efectividad de la
cirugía no tenía buen pronóstico. Posteriormente se hacían cirugías
como la gastropexia de Hill, en la cual se fija la curvatura mayor del
estómago a la pared abdominal anterior, aunque la efectividad de la
cirugía era mejor, muchos de los pacientes seguían teniendo ERGE
después del tratamiento quirúrgico, por lo que se propusieron las
fundoplicaturas.
Hay que tener claro que el reflujo se da por una falla de los nervios
que controlan el cardias (funciona como una puerta automática); más
específicamente, el nervio vago, y existen tratamientos enfocados a
esa falla nerviosa como el procedimiento Endostim y procedimiento
Stretta que usan la neuroestimulación como técnica base, otro
tratamiento novedoso es la mucosectomia anti-reflujo que crea una

especie de cicatriz en el cardias para una mejor función cabe

resaltar que estos tratamientos tienen pocos estudios sobre su
efectividad.