Farmacología de las secreciones gastrointestinales (gástrica, pancreática y biliar)

La secreción acida gástrica producida por la célula parietal del estómago es regulada a través
de mecanismos neurocrinos, paracrinos y endocrinos. Ppal mediador neurocrino es la ACTH,
liberada por estimulación vagal a partir de fibras posganglionares y con capacidad de activar
receptores M3 (en membrana basolateral de la célula parietal). La liberación de gastrina al
torrente circulatorio a partir de las células G del antro pilórico constituye el principal
mecanismo endocrino involucrado en el control fisiológico de la secreción ácida gástrica. La
gastrina es liberada en respuesta a estímulos como los alimentos y la distensión gástrica y
actúa principalmente sobre receptores de gastrina-colecistocinina B (CCK-B) localizados en la
célula parietal. Por último, la histamina, sintetizada en mastocitos, pero fundamentalmente en
las denominadas células tipo enterocromafín próximas a la célula parietal, tiene una
participación esencial en el proceso de secreción; tras su liberación paracrina en respuesta a
diversos estímulos, entre ellos la gastrina y la acetilcolina, actúa sobre receptores H2
localizados en la membrana basolateral de la célula parietal. Tanto la activación de receptores
M3 como de gastrina -CCK-B estimula la fosfolipasa C intracelular, incrementando los niveles
de inositol-1,4, 5-trifosfato y de calcio citoplasmático: por su parte, la activación de receptores
H2 por la histamina estimula la adenililciclasa y, como consecuencia, aumentan los niveles de
AMPc. En ambos casos se produce, en último término, la activación de una bomba H·/K·-
ATPasa, también denominada bomba de protones, localizada en la membrana apical de la
célula parietal, necesaria para la secreción de protones al exterior celular. Desde el punto de
vista estructural, esta bomba es un heterodímero, constituido por dos subunidades, la
subunidad a, o catalítica, de gran tamaño y la subunidad B, de menor tamaño, siendo
necesario el ensamblaje de ambas para su activación. En condiciones basales, la H·/K·-ATPasa
está localizada en la membrana de las tubulovesículas situadas en el citoplasma celular.
Cuando se estimula la célula, dichas membranas se integran en la membrana del canalículo
secretor de la célula parietal, quedando expuestas a los iones K· del medio extracelular, lo cual,
unido a una mayor permeabilidad de la membrana al K·. activa la enzima y comienza la
secreción de protones.

La secreción acida gástrica es regulada de forma negativa gracias a la liberación de mediadores

como la somatostatina y las prostaglandinas. La somatostatina 14 es sintetizada en las células
D del antro pilórico y liberada en respuesta a la disminución en el pH intragástrico. Una vez
liberada, actúa de forma paracrina sobre receptores localizados en las células G en células
enterocromafines, inhibiendo la liberación de gastrina e histamina, ejerciendo un efecto
inhibidor de la secreción acida gástrica. La prostaglandina E2 y la prostaciclina también ejercen
un efecto inhibidor mediado por receptores específicos.

Las posibilidades de prevenir la acción lesiva del ácido sobre la mucosa gastrointestinal se
basan en: a) inhibir la secreción ácida procedente de la célula parietal con el uso de agentes
antisecretores, b) neutralizar el ácido una vez secretado a la luz gástrica, con agentes
antiácidos y c) proteger la mucosa gástrica con el uso de protectores de la mucosa.
Antisecretores: capacidad de disminuir la secreción de hidrogeniones por parte de la
célula parietal.

Esta disminución se consigue a través de dos mecanismos: a) inhibición de la bomba H-K-

ATPasa, por compuestos inhibidores de la boba de protones y b) bloqueo de los receptores H2
de histamina.

Inhibidores de la bomba H-K-ATPasa de protones

Son fármacos que poseen n núcleo estructural común, el 2-piridilmetilsulfinilbenzimidazol:

omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol.

Mecanismo de acción: los IBP son bases débiles que en un medio ácido se protonizan y
quedan atrapadas, se convierten en derivados sulfonamidos capaces de formar enlaces
covalentes con residuos de cisteína de la subunidad a de H-K-ATPasa, inhibiendo su capacidad
de bombear protones.

A pesar de su semivida corta, inducen una hiposecreción persistente, ya que inhiben de forma
prácticamente irreversible, lo que hace necesario la síntesis de nuevas enzimas.

Acciones farmacológicas: inhiben la secreción acida gástrica basal y la inducida por cualquier
clase de estímulo. Debido al incremento de PH que inducen, inhiben la conversión de
pepsinógeno en pepsina. Poseen la capacidad de inhibir el crecimiento de H. pylori (utilizados
para potenciar acción de claritromicina).

Farmacocinética: debido a su pK (tendencia a disociarse), los IBP se inactivan con rapidez en el

medio ácido del estómago, siendo necesaria para la administración oral su formulación con
cubierta entérica. Se absorben en el duodeno y, en general, presentan buena biodisponibilidad
sistémica, aunque en el caso del omeprazol ésta es del 35 % tras una dosis oral y se incrementa
hasta el 60-65 % tras la administración de dosis repetidas, probablemente debido al
incremento del pH gástrico. Se metabolizan en el hígado, siendo de especial importancia para
la mayoría de los IBP el sistema citocromo P-450, principalmente las isoenzimas CYP2Cl9 y
CYP3A4. Se transforman completamente en metabolitos inactivos antes de ser excretados por
la orina (80 %) o por la bilis (20 %), con excepción del lansoprazol, cuya eliminación renal es de
alrededor del 30 %. Presentan una semivida de eliminación muy corta, lo que dificulta que se
consigan niveles plasmáticos elevados, incluso en circunstancias en las que su aclaramiento
está reducido.

La eficacia antisecretora de los IBP es tanto mayor cuanto mayor es el número de bombas de
protones que se encuentren integradas en el canalículo secretor de la célula (célula parietal
activa). Por ello, la administración de estos fármacos por la mañana (alrededor de 1 hora antes
de la primera comida) aumenta la duración de sus efectos antisecretores. Además, la
administración conjunta con otros agentes antisecretores reduce significativamente la
actividad de los IBP, ya que estos fármacos requieren un medio ácido para su activación.

El omeprazol, el esomeprazol y el pantoprazol se encuentran disponibles para su utilización

por vía intravenosa; esta vía es de elección para pacientes hospitalizados que no toleren la
administración oral, para la prevención del sangrado no variceal y para los pacientes con
reflujo gastroesofágico grave o con síndrome de Zollinger-Ellison que vayan a someterse a una
resección del gastrinoma.
Interacciones farmacológicas: al aumentar el ph, disminuyen la absorción de ketoconazol,
tiroxina e inhibidores de las proteasas y aumentan la de fármacos sensibles al ácido, como
penicilinas, digoxina o AAS. Atenúan la degradación acido dependiente de algunos
antibacterianos como claritromicina y amoxicilina, y aumentan su actividad frente a H. pylori.
En mujeres de edad avanzada, los IBP disminuyen la absorción de calcio y favorecen la
resorción ósea, con el consiguiente riesgo de fracturas por osteoporosis. Además, se asocian
con una disminución de la absorción de vitamina B12, ya que debido a la hiposecreción
mantenida: a) se dificulta la actividad de la pepsina encargada de romper el enlace entre las
proteínas y esta vitamina, y b) el crecimiento bacteriano favorece el consumo de esca vitamina
en el intestino. Además, en pacientes de edad avanzada y lactantes, debido a la elevación del
pH, se ha descrito colonización del tubo digestivo alto por parte de algunos microorganismos),
que se ha relacionado con un mayor riesgo de infecciones entéricas y respiratorias. En
particular, el omeprazol reduce el aclaramiento de fenitoína, carbamazepina y diazepain y, al
igual que el esomeprazol, se ha relacionado con una inhibición del metabolismo y como
consecuencia de la activación del clopidogrel. El lansoprazol favorece la eliminación de
teofilina y, entre todos ellos, el rabeprazol y el pantoprazol son los que se han relacionado con
menos interacciones metabólicas

Efectos adversos: diarrea, náuseas, vómitos, cefaleas y dolor abdominal, nefritis intersticial en
pacientes de edad avanzada, uso crónico produce hipergastrinemia por hiperplasia de
enterocromafines o expansión de masa de células parietales.

Antagonistas del receptor H2 de histamina

Contamos con ranitidina, famotidina y cimetidina (que ha sido retirado). Se trata de un grupo
de fármacos de estructura química diferenciada que presentan en común la capacidad de
bloquear selectivamente el receptor H2 de histamina localizado en la célula parietal. Los IBP
son más rápidos y más eficaces.

Mecanismo de acción: inhiben la secreción acida gástrica por bloqueo competitivo y reversible
de los receptores H2 de membrana basolateral de célula parietal. Tras su unión, impiden que
la histamina se una a su receptor, con lo que inhiben la secreción estimulada por la gastrina y
acth, puesto que la histamina participa en el efecto estimulante de estos secretagogos.

Acciones farmacológicas: inhiben la secreción basal, por lo que son eficaces para la supresión
de la secreción acida nocturna. Inhiben de forma parcial la secreción inducida por diversos
estímulos.

Farmacocinética: La absorción de estos fármacos en el aparato digestivo es rápida, pero sufren

un importante fenómeno de primer paso hepático y, como consecuencia, su biodisponibilidad
después de la administración oral no es muy alta. Presentan un volumen aparente de
distribución superior al contenido total de agua del organismo y atraviesan las barreras
hematoencefálica y placentaria y se excretan por la leche. La eliminación de los antagonistas
H2 combina metabolismo hepático y excreción renal por filtración glomerular y secreción
tubular. Para todos ellos, el hígado constituye el principal órgano de eliminación tras su
administración oral; sin embargo, tras su administración sistémica, el hígado sólo puede
metabolizar el 25-40 % de la dosis, y es el riñón el encargado de eliminar el resto. En el
momento actual, sólo la ranitidina está disponible para ser administrada por vía parenteral.

Interacciones farmacológicas: La inhibición de la actividad del sistema citocromo P-450 por

parte de la cimetidina interfería en la eliminación hepática de fármacos como teofilina,
warfarina, antidepresivos tricíclicos y difenilhidantoína. El incremento de pH intraluminal
asociado al tratamiento con antagonistas del receptor H2 reduce la absorción de fármacos
como el kecoconazol. Por el contrario, la biodisponibilidad de los antagonistas H2 se reduce
por el uso concomitante de algunos antiácidos, como el hidróxido de magnesio y el hidróxido
de aluminio, por lo que es conveniente un intervalo de dosificación de, al menos, 2 horas en
caso de ser necesaria la administración conjunta. Todos los antagonistas H2 compiten con
compuestos de carácter catiónico en el sistema de secreción tubular renal, reduciendo el
aclaramiento de creatinina y aumentando sus niveles plasmáticos.

Efectos adversos: diarrea, fatiga, estreñimiento, cefalea y dolor muscular. Hipersecreción ácida
de rebote tras la interrupción brusca del tto prolongado con antagonistas H2 (debido a mayor
expresión de receptores H2 en la célula parietal).

Antiácidos:
Conjunto de compuestos inorgánicos de naturaleza qca variada, que poseen la capacidad de
neutralizar el ácido secretado a la luz gástrica.

En las dosis habituales, elevan el ph intragástrico a valores de 4-5, disminuyendo la actividad

proteolítica de la pepsina. Inconveniente: corta duración de sus efectos, debido a continua
secreción ácida y vaciamiento gástrico. Administrados junto con las comidas o 1 hora después
de ellas, mantiene sus efectos durante un tiempo máximo de 3 horas, pero se reduce a 20-60
min cuando se ingieren con el estómago vacío.

Desde el punto de vista químico, los antiácidos son sales de cationes monovalentes (sodio),
divalentes (magnesio o calcio), trivalentes (aluminio), o combinaciones de varios, con
características farmacológicas propias dependiendo del catión.

Compuestos de magnesio: hidróxido de magnesio, óxido de magnesio y trisilicato de magnesio

son antiácidos no absorbibles de actuación rápida y con capacidad neutralizante baja-
moderada. El magnesio forma sales no absorbibles con diferentes aniones del tubo digestivo,
que origina procesos diarreicos como consecuencia del efecto osmótico. La reacción del
magnesio con el HCL da lugar al cloruro de magnesio, que presenta una biodisponibilidad del
15-30 % y es excretado por el riñón.

Compuestos de aluminio: hidróxido de aluminio y carbonato de aluminio inducen una acción

antiácida moderada y causan una pronunciada acción astringente por relajación del musculo
gastrointestinal. El aluminio forma sales insolubles con los iones fosfato, cuya absorción se
reduce, lo que puede causar hiperfosfaturia hipofosfatemia, caracterizada por anorexia,
malestar gral y debilidad muscular, osteoporosis. La reacción del aluminio con el HCL da lugar a
cloruro de aluminio, que posee una biodisponibilidad del 17-30% y se excerta por el riñón.

Combinación magnesio-aluminio: hidróxido de magnesio e hidróxido de aluminio en un único

preparado proporciona una capacidad neutralizante rápida y sostenida sin alterar la motilidad
intestinal. Magaldrato (sulfato magnésico alumínico en forma de gel que presenta acción
neutralizante y efecto citoprotector de la mucosa gástrica) y almagato (hidróxido doble
magnésico y alumínico con cierto efecto laxante).

Bicarbonato sódico: ejerce una rápida acción neutralizante que genera cloruro sódico y
dióxido de carbono. El exceso de bicarbonato accede de forma rápida al intestino, donde se
absorbe y puede dar lugar a alcalosis metabólica con alcalinización de la orina. Puede inducir
distensión abdominal y flatulencia debido a la rápida producción de dióxido de carbono. Tiene
elevada carga de NA asociada, no es recomendable.

Carbonato cálcico: elevada capacidad neutralizante, que origina cloruro de calcio y CO2. El
cloruro de Ca se convierte en sales insolubles responsables de estreñimiento y co2 induce
distensión abdominal y flatulencia. También forma sales insolubles con iones fosfato presentes
en el tubo digestivo.

Interacciones farmacológicas: los compuestos de aluminio y magnesio adsorben en su

superficie algunos fcos, como la fenitoína y forman complejos con otros, como las tetraciclinas
reduciendo en ambos casos su absorción. Al aumentar ph, disminuyen absorción de
ketoconazol e incrementa la de penicilinas. Debido a cambios en el ph urinario alteran la
reabsorción tubular de ácidos y bases débiles, modificando su semivida.

Efectos adversos: sd de leche y alcalinos, asociado a regímenes terapéutico ya caducos,

basados en la administración de grandes dosis de bicarbonato sódico o carbonato cálcico
combinados con leche.

Protectores de la mucosa
Sucralfato: sal básica de aluminio y sacarosa que, en un medio ácido, se polimeriza y origina
una pasta pegajosa y viscosa que se adhiere firmemente a las células epiteliales, sobre todo a
las proteínas del cráter ulceroso, y previene la actuación de irritantes tanto endógenos como
exógenos. Su efecto citoprotector se mantiene durante 6 horas tras una administración.
Además, el sucralfato contribuye a la curación de la úlcera, ya que se une a la bilis y a la
pepsina, estimula la síntesis local de prostaglandinas y de óxido nítrico, incrementando como
consecuencia el flujo sanguíneo mucoso, y promueve la afluencia de factores de crecimiento a
la zona lesionada.

-Farmacocinética: Tras su administración oral, el sucralfato ejerce una acción local sobre la
mucosa gástrica. La mayor parte se excreta por heces; sólo una pequeña proporción se
absorbe (3-5 % de la dosis ingerida) y se elimina por la orina de forma inalterada. Se
recomienda su administración antes de las comidas (requiere un medio acido `para su
activación).

-Interacciones farmacológicas: biodisponibilidad de algunos principios, como las

fluoroquinolonas, la fenitoína, la quinidina, el propranolol, la digoxina, la teofilina y el
ketoconazol, está disminuida.

-Efectos adversos: estreñimiento.

Análogos de las prostaglandinas: Las prostaglandinas sintetizadas en el aparato

gastrointestinal, principalmente PGE 1, PGE 2 y prostaciclina (PGI 2), participan en el
mantenimiento de la integridad mucosa frente a la acción de diversos agentes irritantes. En la
práctica se emplean análogos estructurales de las prostaglandinas con acciones farmacológicas
más duraderas.

El misoprostol es un análogo sintético de la PGE 1 con un grupo metiléster adicional en

posición C1. Se absorbe bien tras su administración por vía oral y sufre rápidamente
metabolismo hepático (desesterificación), que da lugar al misoprostol ácido, que ejerce un
importante efecto citoprotector. Su acción se observa a los 30 minutos y dura unas 3 horas. Se
 une a proteínas plasmáticas en un 80 %. Presenta una semivida de eliminación de 20-40
minutos y es excretado principalmente por vía renal. La presencia de comida en el estómago,
así como la administración conjunta con antiácidos, reduce significativamente su absorción.
Administrado en dosis de 100-200 µg reduce la secreción ácida basal y la estimulada tras la
ingesta. Presenta eficacia farmacológica en la prevención de úlceras asociadas al tratamiento
crónico con AINE, aunque con frecuencia induce reacciones adversas, como diarrea y dolor
abdominal.

Sales de bismuto: subcitrato de bismuto coloidal (único compuesto inorgánico de bismuto

utilizado en España). Ejerce su actividad en la porción superior del tubo gastrointestinal
mediante una acción local basada en la formación de una capa protectora sobre la mucosa; el
bismuto posee capacidad de quelar aminoácidos y proteínas del nicho ulceroso, con los que
forma un coágulo que evita la acción de los diversos irritantes. Este compuesto disminuye la
actividad de la pepsina y posee escaso poder antiácido. El efecto citoprotector máximo lo
consigue con valores de pH de 2,5-3, por lo que no es adecuada su administración conjunta
con antiácidos. Las sales de bismuto poseen actividad bactericida frente a diferentes agentes
patógenos del aparato gastrointestinal, entre ellos H. pylori. El mecanismo es múltiple e
incluye la formación de complejos de bismuto con la pared bacteriana, la inhibición de enzimas
bacterianas (ureasa, catalasa y lipasa) y el bloqueo de la adherencia de la bacteria a las células
epiteliales de la mucosa. Combinados con antibióticos potencian su acción y son utilizados,
como alternativa, en la erradicación de H pylori.

-Farmacocinética: Tras su administración oral, la mayor parte del bismuto se excreta por las
heces; sólo se absorbe una pequeña proporción (normalmente < 1 % de la dosis ingerida). Se
une a proteínas plasmáticas y se distribuye por todos los tejidos, especialmente el hígado y el
riñón. La administración de una dosis única, así como la administración continuada durante 1
mes, origina una concentración plasmática máxima de bismuto muy inferior a los 100 ng/ml,
considerada la concentración mínima tóxica. El bismuto absorbido se excreta principalmente
por la orina y sólo el 10% por vía fecal; es importante destacar que, debido a la actuación de
las bacterias del colon sobre las sales de bismuto, se originan compuestos que tiñen las heces
de negro.

Control farmacológico de las enfermedades relacionadas con el ácido:

❖ Úlcera gastroduodenal: úlceras no relacionadas con H. pylori se usan IBP (de elección) y
antagonistas H2.
Más del 90 % de los pacientes con úlcera duodenal y del 80 % con úlcera gástrica son H. pylori-
positivos. Aunque la monoterapia con antisecretores presenta índices de curación elevados, 6
meses después del cese del tratamiento aparecen recidivas en más del 80 % de los casos. La
erradicación de la infección por H. pylori evita las recidivas y conduce a la curación de la
enfermedad en la mayoría de los pacientes.
❖ Úlceras con hemorragia digestiva alta: IV de IBP acelera curación de úlcera subyacente y
reduce hemorragia.
❖ Úlceras por estrés: la administración parenteral de antagonistas H2 ha mostrado eficacia
profiláctica en el sangrado. No obstante, debido al incremento de pH que se consigue con este
tratamiento, existe cierto riesgo de neumonía nosocomial por el sobrecrecimiento bacteriano.
El sucralfato administrado por vía nasogástrica ha mostrado eficacia profiláctica, sin modificar
el pH intragástrico.
❖ Reflujo gastroesofágico: El manejo de la enfermedad comprende desde la instauración de
hábitos de vida saludables (no fumar, reducir el peso, etc) hasta la cirugía, pasando por el
tratamiento farmacológico. Aunque la base fisiopatológica es de origen motor, el tratamiento
más eficaz está basado en el uso de fármacos antisecretores debido a la importante acción
lesiva del reflujo ácido péptico sobre el epitelio esofágico. La administración de antiácidos o
antagonistas H2 será suficiente para el control puntual de síntomas leves. Para las restantes
situaciones (tanto esofagitis no erosiva como esofagitis con ulceración mucosa), los IBP son los
fármacos de elección, ya que se asocian a una mayor rapidez en la remisión de los síntomas,
así como a una menor incidencia en las recaídas tras el cese del tratamiento. El esomeprazol
parece ser el IBP más eficaz en la esofagitis grave. De hecho, está comercializado en forma de
granulado para el tratamiento de la esofagitis erosiva en niños.
❖ Gastropatía relacionada con el uso crónico de AINES: comprenden desde simples cuadros
difusos de malestar abdominal alto que afectan a la calidad de vida del paciente hasta
hemorragias gastrointestinales con graves consecuencias para la salud. Aunque la inhibición de
la síntesis de prostaglandinas constituye el principal mecanismo involucrado en la génesis de
dichas alteraciones, la acidez intragástrica influye de forma significativa en la gravedad del
daño. En personas de riesgo, la prevención se realizará utilizando IBP que han mostrado
eficacia tanto en las úlceras duodenales como en las gástricas. Hay que considerar que dosis
elevadas de misoprostol previenen tanto las úlceras gástricas como las duodenales, pero son
tratamientos de segunda elección porque conllevan efectos secundarios. En cuanto a la
curación de las úlceras en pacientes sometidos a tratamiento crónico con AINE, el misoprostol
presenta cierta eficacia, aunque los IBP constituyen el tratamiento de elección, especialmente
en el caso de las úlceras gástricas.
❖ Sd de Zollinger-Ellison: Con el fin de controlar los síntomas y promover la curación de Ias
úlceras asociadas al exceso de secreción ácida gástrica característico de este síndrome, es
necesario reducir los niveles de secreción a valores inferiores a 5-1O mEq/hora. Los IBP son los
 fármacos de elección debido a su mayor eficacia antisecretora y a la mayor duración de sus
efectos. Dosis altas de omeprazol (60- 100 mg/día), lansoprazol (60-100 1ng/día) o rabeprazol
(60- 80 mg/día) durante largos períodos (> 1 año) han mostrado eficacia clínica.
❖ Dispepsia funcional: En los pacientes con dispepsia en los que predominan los síntomas
seudoulcerosos (ardor y dolor epigástricos), la inhibición de la secreción ácida gástrica con IBP
y la erradicación de H. pylori en los casos positivos constituyen las principales bases de
actuación.

Secreción pancreática
El páncreas es una glándula mixta que produce secreción endocrina y exocrina. La secreción
exocrina está constituida por enzimas digestivas secretadas a partir de los ácinos pancreáticos
y por grandes volúmenes de bicarbonato sódico secretados por los conductos que emergen de
ellos. El producto combinado constituye el jugo pancreático, que se secreta en respuesta a la
presencia de quimo en el intestino, con la finalidad de favorecer la digestión y absorción de
nutrientes tras la ingesta.

Una insuficiencia en la secreción pancreática exocrina produce problemas de mal digestión y

malabsorción de nutrientes, con pérdida de grasa (esteatorrea) y de proteínas por las heces.
Dichos problemas constituyen una complicación típica de una pancreatitis crónica progresiva y
pueden tratarse mediante terapia sustitutiva con enzimas pancreáticas. Las manifestaciones
clínicas en estos pacientes se deben sobre todo a la deficiencia de lipasa, que se suple con la
administración exógena de pancreatina (combinación de lipasa, amilasa y proteasa
procedentes de tejido pancreático porcino) que, en general, se tolera bien. No obstante, la
efectividad de esta terapia puede verse condicionada por diversas razones: a) la lipasa es
inactivada por el pH ácido y por proteasas luminales; b) el ajuste de las dosis a la deficiencia
del paciente, y c) la asincronía en el vaciamiento gástrico del bolo alimenticio y la liberación de
las enzimas a la luz intestinal. Con el fin de evitar la degradación por el ácido, los preparados
enzimáticos se formulan como minimicroesferas gastrorresistentes que se administran
contenidas en cápsulas o en forma de granulados. En algunos casos, puede convenir su
combinación con agentes antisecretores (IBP, anti-H 2) para favorecer que el sistema de
liberación sensible al pH descargue las enzimas en el duodeno más proximal, donde
normalmente se absorben los lípidos.

Por otro lado, se dispone de un inhibidor de las lipasas gástrica y pancreática, el orlistat, cuyo
objetivo es reducir la hidrólisis de los triglicéridos de la dieta a ácidos grasos libres absorbibles
y monoglicéridos y, de esta manera, favorecer la pérdida de peso. Adicionalmente, indicios
recientes sugieren que el tratamiento con orlistat puede acompañarse de una reducción en el
riesgo cardiovascular. Está indicado junto con una dieta hipocalórica moderada en el
tratamiento de pacientes obesos (índice de masa corporal [IMC] > 30) o pacientes con
sobrepeso (IMC > 28) con factores de riesgo asociados. El orlistat prácticamente no se absorbe
en el tubo digestivo, por lo que la vía principal de elimininación es la excreción fecal
(aproximadamente el 97 % de la dosis administrada, 83 % de esta cantidad como fármaco
inalterado). Las principales reacciones adversas al orlistat son gastrointestinales e incluyen
flatulencia con descarga, urgencia e incontinencia fecal, heces grasas y aumento de la
defecación. El aumento de la grasa fecal inducido por orlistat también provoca interacciones
en la absorción de numerosos principios activos, entre los cuales cabe destacar ciclosporinas,
anticoagulantes orales, vitaminas liposolubles, amiodarona, anticonceptivos orales,
levotiroxina, antirretrovirales, algunos antiepilépticos, antipsicóticos, antidepresivos y
benzodiazepinas. Orlistat está contraindicado en casos de síndrome de malabsorción crónica o
colestasis.

Secreción biliar
La bilis, secretada por el hepatocito, está constituida por ácidos biliares, colesterol, lecitinas y
pigmentos biliares. Los dos ácidos biliares humanos primarios, el ácido cólico y el ácido
quenodesoxicólico, se sintetizan a partir de la oxidación del colesterol en el hígado y en el
hombre constituyen la principal vía de eliminación de colesterol. En el hígado se conjugan con
glicina y taurina para formar las sales biliares que se secretan al intestino. Una gran proporción
de las sales biliares (85-88 %) que llegan al intestino son absorbidas por transporte activo en el
íleon distal, desde donde llegan al hígado y pasan a formar parte de la circulación
enterohepática, siendo el resto excretado por las heces. Una pequeña fracción de las sales
biliares que alcanza el colon se desconjuga y transforma en ácidos biliares secundarios, el ácido
desoxicólico y el ácido litocólico. Los dos ácidos biliares primarios junto con el ácido
desoxicólico constituyen el 95 % de los ácidos biliares circulantes. El ácido ursodesoxicólico, es
un ácido biliar terciario sintetizado en el colon por epimerización del ácido quenodesoxicólico y
absorbido a través de la mucosa colónica. Los ácidos biliares poseen, entre otras funciones
fisiológicas, la capacidad de impulsar el flujo biliar, reducir la síntesis de colesterol por
mecanismos de retroalimentación, promover la solubilización y eliminación intestinal del
colesterol y facilitar la dispersión y absorción de lípidos y vitaminas liposolubles. La mayoría de
estas funciones las consiguen gracias a su capacidad de ejercer un efecto anfipático, es decir,
ser solubles en medio acuoso a la vez que solubilizar los lípidos en las micelas.

Administración de ácidos biliares para el tto de la colelitiasis de colesterol

Actualmente solo se dispone de preparados de ácido ursodesoxicólico que, administrados por

vía oral, son capaces de promover la disolución de cálculos vesiculares de colesterol.

❖ Farmacocinética: tras su administración oral, se absorbe en su mayor parte en el intestino

delgado (90%) y sufre un 1 paso hepático. Su absorción se incrementa por otros ácidos
biliares, por lo que es conveniente administrarlo junto con las comidas para promover la
secreción de bilis a partir de la vesícula. Por el contrario, la administración concomitante
con otros fármacos, como antiácidos que contienen aluminio o colestiramina, disminuye
su absorción, lo que obliga a espaciar su toma. En el hígado se conjuga con glicina o
taurina, y los conjugados se secretan con la bilis y pasan a formar parce de la circulación
enterohepática, enriqueciendo en un porcentaje importante el contenido en ácidos
biliares de la bilis. La flora intestinal se encarga de transformar el ácido quenodesoxicólico
en ácido litocólico, y el ácido ursodesoxicólico en ácidos 7-cetolitocólico y litocólico. Una
fracción del ácido litocólico es reabsorbida y conjugada de nuevo, dando metabolitos más
hidrosolubles, que se eliminan fácilmente por las heces. El ácido 7-cecolitocólico es
reabsorbido y transformado en el hígado en ácido ursodesoxicólico o ácido
quenodesoxicólico. Sólo el 5 % de la dosis administrada de ácido ursodesoxicólico se
elimina por la orina.
❖ Indicaciones terapéuticas: disolución de cálculos biliares. Con este fin, se establecen
regímenes terapéuticos de 6 a 24 meses de duración. Su utilidad se ciñe a los pacientes
con cálculos pequeños y radiotransparentes (cálculos de colesterol de 5-10 mm no
calcificados) y vesícula biliar funcionante (la bilis modificada debe acceder a la vesícula
para interaccionar con los cálculos). El ácido ursodesoxicólico también está indicado en
casos de cirrosis biliar primaria.