HISTORIA CLÍNICA DE CARDIOLOGÍA – INSUFICIENCIA

Título
CARDÍACA CONGESTIVA
Apellidos y Nombres Código de estudiante
Alvarez Hinojosa Brenda Brigitte 65284
Estudiantes
Montaño Céspedes Jose Fabricio 64671
Morales Jimenez Zulma 63387
Fecha 29/05/2023

Carrera Medicina
Asignatura Cardiología
Grupo C
Docente Dr. Sullca Claros Walter
Periodo Académico I-2023
Subsede Cochabamba
 HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN:
⁻ Nombre: Maxima Rojas
⁻ Edad: 48 años
⁻ Género: Femenina
⁻ Estado Civil: Casada
⁻ Procedencia: Tiraque
⁻ Residencia: Comunidad Sankayani bajo Tiraque
⁻ Fecha de nacimiento: 08/04/1975
⁻ Ocupación: Labores de casa
⁻ Grado de Instrucción: primaria
⁻ Fecha de ingreso: 10/05/23

2. FUENTE DE LA HISTORIA
Misma paciente que merece relativa confianza.
3. MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad respiratoria, mareos y dolor de cabeza

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude a consulta refiriendo un cuadro clínico de aproximadamente 1 semana de evolución
caracterizado por presentar mareos, tos seca, disnea de moderados esfuerzos que progresa a mínimos
esfuerzos, la cual se agrava con la tos, y cefalea, además el cuadro se acompaña de edema en miembros
inferiores con disminución de la diuresis.
5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda: Propia de ladrillo, cuenta con los servicios básicos de agua, luz y electricidad.
Alimentación: Variada en base a carbohidratos y minerales.
Ejercicio: No realiza ningún ejercicio o actividad física.
HÁBITOS
Alcohol: Si, consume ocasionalmente
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Quirúrgicas: Refiere 1 intervención quirúrgica por cesárea y parto normal en dos oportunidades.
Hospitalizaciones: Refiere 2 hospitalizaciones por:
1. 15/05/23 Por neumonía adquirida en la comunidad e insuficiencia cardiaca descompensada.
2. 29/07/09 por cesárea segmentaria tipo Kerr.

Traumatismos: No refiere
Transfusiones: No refiere
Alergias: No refiere
Medicamentos: Losartán

ENFERMEDADES PREVALENTES
Hipertensión arterial: Sí refiere hipertensión hace 11 años, tratada con Losartán 50 mg 1 comp. VO.
Diabetes: No refiere
Chagas: No refiere

7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Fallecida, con antecedente de patología vesicular
Padre: Fallecido, desconoce la causa
Hijos: 3 varones, aparentemente sanos
Esposo: Vivo de 49 años, aparentemente sano

8. ANTECEDENTES GINECO OBSTRETICOS

Menarca: 12 años
Ciclo menstrual: No refiere
IVSA: 23 años
FUM: No refiere
G: 3 P: 2 A: 0 C: 1

9. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema nervioso central: Refiere cefalea (hace 1 semana)

Sistema cardiovascular: hipertensión arterial
Sistema gastrointestinal: Sin particular
Sistema genitourinario: Refiere ITU (hace 1 semana)
Sistema musculo esquelético: Refiere pérdida de la fuerza muscular
Sistema hematopoyético: Sin particular
 II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente en decúbito dorsal activo, en regular estado general, orientada en las 3 esferas, afebril, taquicárdica,
taquipneica, hemodinámicamente inestable.
Signos vitales
PA: 160/120 mmHg T: 35.8°C FC: 86 lpm FR: 32 rpm
SatO2: 64% sin oxigenoterapia, 77% con oxigenoterapia
Peso: 107 kg
Talla: 1,48
IMC: 48

2. EXAMEN REGIONAL
a) Cabeza: Normocefaleo, con buena implantación pilosa. No se palpan depresiones ni masas.
⁻ Ojos: Pupilas isocóricas fotorreractivas, escleras ligeramente ictéricas.
⁻ Nariz: Piramidal, con presencia de puntas nasales a 4 litros/min
⁻ Boca: Lengua y mucosas rosadas ligeramente secas.
⁻ Cuello: Cilíndrico, sin presencia de masas ni adenopatías palpables.
b) Tórax
⁻ Inspección: Simétrico, sin deformidades ni alteraciones en la pared costal ni presencia de cicatrices,
expansibilidad conservada y movimientos respiratorios taquipneicos.
⁻ Palpación: No se palpan masas ni puntos dolorosos, expansibilidad y elasticidad disminuida.
⁻ Percusión: Matidez en ambas bases pulmonares.
⁻ Auscultación pulmonar: Se auscultan crépitos finos diseminados en ambas bases pulmonares de
predominio en lado izquierdo.
⁻ Auscultación cardíaca: Rítmico regular
c) Abdomen
⁻ Inspección: Globoso a expensas de tejido adiposo subcutáneo, se evidencia cicatriz quirúrgica media
infraumbilical de +/- 5 cm.
⁻ Auscultación: RHA + normoactivos.
⁻ Percusión: Timpanismo
⁻ Palpación: Blando depresible, no presenta dolor a la palpación superficial ni profunda.
d) Extremidades: Tono y trofismo conservado con presencia de edema periférico con fóvea (++) en
ambos miembros inferiores.
 III. DIAGNÓSTICO
Por los antecedentes, la clínica y los estudios complementarios se proponen los siguientes diagnósticos:

1. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA III

La insuficiencia cardíaca generalmente es consecuencia del daño ocasionado por un ataque cardíaco,
miocardiopatías, hipertensión, arritmias, obesidad, diabetes entre otros. En el caso nuestra px presenta
hipertensión arterial que produce una sobrecarga de presión y obesidad grado III.
La acumulación de líquidos es el resultado característico de la IC por retención de agua y sales.
De acuerdo a los criterios de Framingham, se encontró 2 criterios mayores (Cardiomegalia radiográfica grado
II y estertores crepitantes) y 2 criterios menores (edema de miembros inferiores y disnea de esfuerzo).
Presenta cardiomegalia grado II por el índice cardiotorácico de 57% de dilatación cardíaca.
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
De acuerdo a la clínica la paciente presenta dificultad respiratoria y fatiga al realizar actividades físicas
menores que desaparecen con el reposo, lo que indica que se encuentra en la clase III, además otro factor
desencadenante sería la neumonía por la que está cursando, ya que la neumonía impide que el oxígeno llegue
adecuadamente al torrente sanguíneo provocando disnea. Por otro lado, una cardiopatía puede causar
insuficiencia respiratoria, porque el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para suministrar
oxígeno al organismo.
3. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Es una infección aguda del parénquima pulmonar siendo el germen responsable más frecuente el
Streptococcus Pneumoniae.
Llegamos a este diagnóstico gracias a la Rx de tórax en proyección postero-anterior, en donde se evidencia
focos de condensación pulmonar diseminados en ambos campos pulmonares, y al examen físico la paciente
presenta tos y se auscultan crépitos finos diseminados en ambas bases pulmonares de predominio en el lado
izquierdo.
4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En la anamnesis refiere padecer de hipertensión arterial con evolución de 11 años tratada con Losartán,
además la paciente refiere el consumo de alcohol, no realiza ninguna actividad física y presenta obesidad
grado III, que son factores que pueden desencadenar dicha enfermedad.
5. OBESIDAD GRADO III
En base a su peso de 107 kg y talla de 1,48 el IMC sale de un 48 que se encuentra en obesidad grado 3, lo que
podría ser un factor desencadenante para una insuficiencia respiratoria y consecuentemente dar como
resultado una insuficiencia cardíaca.
 IV. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Hemograma:
GB: 5.03, Neu 72%, Linf. 21%, Mon. 9%, Eos. 1%
GR: 7.97, Hb. 19.2 g/Dl, Hto 59%, PLT 143000
RBC: Policitemia, Enfermedades del corazón, deshidratación
HGB fuera de rango normal puede indicar: anemia, deficiencia de hierro, enfermedad hepática.
HCT fuera de rango normal puede indicar: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar, policitemia vera,
enfermedad cardiaca congénita.

PERFIL RENAL

ANÁLISIS RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA

dentro de rango fuera de rango
Urea 30 mg/dl 15-40 mg/dl
PERFIL PROTEICO
Proteínas totales 6.4g/dl Adultos: 5.5 – 6.3 g/dl
Albumina 3.5g/dl Adultos: 3.5 - 5.2 g/dl
Globulina 2.9 g/dl 2.8 – 3.2 g/dl
PERFIL HEPÁTICO
G.O.T 45 UI/L Mujeres hasta 40 UI/L
G.P.T. 38 UI/L Mujeres hasta 38 UI/L
PERFIL ELECTROLÍTICO
Sodio 138.1 mEq/I 135 – 145 mEq/I
Potasio 5.3 mEq/I 3.4 – 5.3 mEq/I
Cloro 102 mEq/I 98 – 108 mEq/I
PERFIL CARDIACO
LDH 819 UI/L Hasta los 480 UI/L

En el siguiente laboratorio observamos que la GOT. se encuentra fuera de rango, esta es una enzima con gran
concentración en el corazón, hígado y los músculos. Cuando hay una lesión de estos órganos la enzima es
liberada a la sangre y aparece elevada en los análisis. Su valor aumenta en casos de lesión hepática, lesión
cardíaca e IAM; pudiendo ser un indicador de daño cardíaco.
Los valores de LDH permiten identificar la causa de una lesión tisular en el organismo, pueden elevarse
cuando cierto tejido del cuerpo sufre daño por una enfermedad o una lesión ya sea en caso de enfermedades
hepáticas, ataque al corazón, anemia, lesión muscular, etc. Debido a que la LDH se encuentra en muchos
tejidos del organismo, no es específica para enfermedad cardíaca.
 PROTEINA C. REACTIVA
ANÁLISIS RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA
dentro de rango fuera de rango
Cualitativo POSITIVO
Semi-Cuantitativo dls 24.0 mg/L Hasta 6 mg/L

El siguiente laboratorio de PCR muestra una elevación, lo cual indica que hay una inflamación en el cuerpo,
pudiendo estar causada por enfermedades como ataque cardíaco, neumonía neumocócica, artritis
reumatoide, tuberculosis.

QUIMICA SANGUINEA

ANÁLISIS RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA

dentro de rango fuera de rango
Gluc. Post Prandial: 95 mg/dl Hasta 140 mg/dl
SEROLOGÍA
Dímero D Positivo débil
Troponina cardiaca Negativo

El Dímero D es una prueba que se realiza para ver si se producen coágulos, en el caso de la paciente salió
positivo débil, lo cual indica que posiblemente tenga un trastorno en la coagulación de la sangre.

Rx TORAX
Radiografía de tórax en proyección PA: Muestra un índice cardiotorácico aumentado en un 0,57, por lo que
presenta una cardiomegalia grado II, además se evidencia focos de condensación pulmonar en ambas bases
pulmonares, que indican NAC.

ELECTROCARDIOGRAMA

Ritmo: regular sinusal

FC: = 83 lpm
PR: 5 x 0.04 = 0.20 s
QRS: 0,08 s
QT: 9 x 0.04 = 0.36

Eje cardiaco con desviación a la derecha:

Hemibloqueo posterior izquierdo
 V. TRATAMIENTO

A: Medidas generales
⁻ Dieta blanda hiposódica
⁻ Posición semifowler
⁻ Control de signos vitales
⁻ Control de diuresis c/24h
⁻ Control de glicemia c/12h
B: Respiratorio
En insuficiencia respiratoria aguada administrar O2 húmedo por puntas nasales 4 l/min, con el objetivo de
mantener SatO2 >91%
C: Soluciones parenterales
Solución fisiológica 500 cc EV para 24h
D: Fármacos
Insuficiencia cardíaca congestiva:
 Furosemida 20 mg EV c/12 h
Diurético de ASA, sirve para controlar la sobrecarga de volumen, actúa aumentando la eliminación de orina
y reduciendo la presión arterial. Se debe agregar un antagonista de aldosterona, para contrarrestar la pérdida
de potasio, como la:
 Espironolactona 25 mg VO C/24 h
Es un antagonista de aldosterona, actúa como diurético, ahorrador de potasio, provocando aumento de la
excreción de sodio y agua. Se lo utiliza para reducir la presión arterial elevada y la hinchazón por acumulación
de líquidos (edema).
 Atorvastatina 40 mg VO c/24 h
Ayuda a restaurar la disfunción endotelial en la insuficiencia cardíaca.
Neumonía adquirida en la comunidad:
 Prednisona 20 mg VO C/24 h
 Ceftriaxona 1 gr EV c/12 h
 Ciprofloxacina 200 mg EV c/12h

Hipertensión arterial:
 Losartán 100 mg 1 comp. al día
Es un antagonista de receptor de angiotensina, disminuye la secreción de aldosterona.
  Captopril 25-50 mg cada 8 a 12 h, aumentando la dosis si es necesario.

Obesidad:
Menor consumo de calorías.
Realizar ejercicio físico o caminar durante 30 min

ANEXOS

Cuadro. 1: Grados de cardiomegalia

Normal Menor de 0.5
Grado I 0.51 – 0.54
Grado II 0.55 – 0.59
Grado III 0.60 – 0.65
Grado IV Mayor de 0.65

Cuadro. 2: Criterios de Framingham para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca.

MAYORES MENORES
Disnea paroxística nocturna Disnea de esfuerzo
Estertores crepitantes Edema de miembros inferiores
Edema agudo de pulmón Derrame pleural
Cardiomegalia (radiografía) Hepatomegalia
Galope por tercer ruido Tos nocturna
Ingurgitación yugular Taquicardia (> 120 lat/min)
Reflujo hepatoyugular
Aumento de la presión venosa
Pérdida de peso >4.5 kg tras tto
Diagnóstico ICC: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores

Cuadro. 3: Clasificación del edema en grados según su magnitud.

GRADOS MAGNITUD EXTENSIÓN SIMBOLO

Grado 1 Leve depresión sin Desaparición casi +/++++
distorsión del contorno instantánea
Grado 2 Depresión de 4 mm Desaparición en 10 seg. ++/++++
Grado 3 Depresión de 6 mm Recuperación en 1 min +++/++++
Grado 4 Depresión de 1 cm Recuperación de 2 a 5 min ++++/++++