“TRATAMIENTO DE

LA ENFERMEDAD
PEPTICA”
DR. LUIS RODOLFO TOC
FARMACOLOGIA CLINICA
ENFERMEDAD ACIDO-
PEPTICA:
 Las enfermedades acido pépticas son
trastornos ocasionados por el ácido gástrico
y pepsina.
 Falla de las barreras de protección gástrica.
 Equilibrio entre factores protectores y
agresores.
 Helicobacter pylori.
Fisiología de la secreción
gástrica:
 Acido clorhídrico secretado por las células
parietales del estómago.
 Factores neuronales: Ach
 Factores paracrinos: Histamina
 Factores endocrinos: Gastrina
 Receptores: M3, H2, CCK2, respectiva-mente.
En membrana basolateral de células
parietales en fondo y cuerpo.
Fisiología de la secreción
gástrica:
 Histamina: activa la vía del AMPc
 Ach y gastrina: activan la vía del calcio
 Las 2 vías anteriores: activan a la bomba de
protones, intercambia hidrógeno y potasio
 Bomba de protones genera un gradiente
iónico con pH intracelular 7.3 e intraca-
nalicular de 0.8
Fisiología de la secreción
gástrica:
 Fase cefálica: regulada por Ach, que estimula
receptores M3 en células parietales. También
estimula la secreción de histamina por las ECL y de
gastrina por las células G
 La gastrina es el inductor más potente de la
secreción de ácido
 Secreción de gastrina es estimulada por: SNC,
distensión local, agentes químicos del contenido
gástrico
Fisiología de la secreción
gástrica:
 Gastrina: produce liberación de histamina por
la células ECL y estimula la producción de
ácido por las células parietales (CCK2)
 Somatostatina (SST): secretada por células
D antrales, inhiben la secreción de ácido
 Ph < 3 en lumen gástrico estimula la
liberación de SST
Defensas gástricas contra el
ácido:
 EEI ó Cardias
 Flujo sanguíneo de la mucosa
 Capa de moco
 Secreción de bicarbonato
 Prostaglandinas E2, I2: inhiben directa-mente
la secreción de acido por las célu-las
parietales, estimulan la producción de moco
y bicarbonato (células epiteliales)
Factores implicados en el desarrollo

de úlcera péptica:
“INHIBIDORES DE LA
BOMBA DE
PROTONES”
Inhibidores de la bomba de
protones:
 Omeprazol

 Esomeprazol (isómero S)

 Lansoprazol

 Rabeprazol

 Pantoprazol
Química y farmacología:

 Son los supresores más potentes de la

secreción gástrica de ácido
 A dosis habituales disminuyen la producción
de ácido basal y estimulada en 80-95%
 Tienen diferentes sustituciones en sus
grupos piridina y benzimidazol
 Eficacia equivalente a dosis comparables
Química y farmacología:
 Presentaciones para evitar su degrada-ción
por el ácido en la luz gástrica:
1. Cubierta entérica, cápsulas de gelatina
2. Gránulos con cubierta entérica en polvo
para suspensión
3. Tabletas con cubierta entérica
4. Fármaco en polvo combinado con
bicarbonato
5. Vía parenteral: panto y lansoprazol
Mecanismo de acción:
 Son pro fármacos, activados por ambiente ácido
 Se acumulan en los canalículos secretorios de
ácido en las células parietales
 Activados por formación de una sulfenamida
tetracíclica catalizada por protón, atrapa el fármaco
 La forma activada se une covalentemente a la H +-
K+-ATPasa y la inactiva irreversiblemente
Mecanismo de acción:

 La secreción de ácido se reanuda cuando se

sintetizan e insertan nuevas moléculas de la
bomba de protones 24-48 hrs. después
 Semividas 0.5-2 hrs.
Farmacocinética:

 Su activación requiere un pH ácido en los

canalículos ácidos de las células parietales
 Deben tomarse 30 minutos preprandiales
 Los alimentos reducen su absorción
 Absorción rápida
 Metabolismo por citocromo p450 (CYP2C19,
CYP3A4)
Farmacocinética:
 Supresión máxima de la secreción de ácido
requiere varias dosis, porque no todas las
bombas de protones se activan de manera
simultanea
 Inhibición de la bomba es irreversible
 Supresión de secreción de ácido 24-48 hrs.
 Hepatopatías reducen la depuración de
esomeprazol y lansoprazol.
Efectos adversos:

 Pocos efectos adversos

 Náusea, dolor abdominal, estreñimiento
 Flatulencia, diarrea
 Miopatía subaguda
 Artralgias
 Cefalea
 Exantemas
Interacciones
farmacológicas:
 Disminuyen la depuración de: warfarina,
diazepam, ciclosporina,
 Omeprazol disminuye la depuración de
disulfiram y fenitoína (inhibe CYP2C19)
 Omeprazol incrementa la depuración de
imipramina, antisicóticos, tacrina y teofilina
(induce CYP1A2)
 Omeprazol disminuye la absorción de B12
Interacciones
farmacológicas:
 El aumento de pH gástrico disminuye la
biodisponibilidad de ketoconazol, ampicilina y
sales de hierro
 > hipergastrinemia que antagonistas H2
 La hipergastrinemia / hipersecreción de
rebote
 Hipergastrinemia / Carcinoides
Usos terapéuticos:

 Cicatrización de úlceras gástricas y

duodenales
 ERGE
 Sx. de Zollinger – Ellison
 Prevención de recurrencias de úlceras por
AINES e infección por H. pylori
 Niños: omeprazol, esofagitis y ERGE,
necesitan dosis más altas por Kg.
“ANTAGONISTAS DE
LOS RECEPTORES
H 2”
Antagonistas H2:

 Cimetidina

 Ranitidina

 Famotidina

 Nizatidina
Antagonistas de los receptores
H2:
 Actualmente de venta sin prescripción
médica, por seguridad y eficacia
 Están siendo sustituidos por los inhibidores
de bomba de protones
 En Guatemala tienen mucho mercado aún
Química:

 Los antagonistas H2 inhiben la producción de

ácido por competencia reversible con la
histamina por el receptor H2 en las células
parietales
 Son menos potentes que los inhibidores de
bomba de protones
 Suprimen alrededor del 70% la secreción
gástrica de ácido durante 24 hrs.
Química:
 Predominantemente inhiben la secreción
basal de ácido (> por la noche)
 El determinante más importante de la
cicatrización de la úlcera duodenal es el
grado de acidez nocturna
 Es adecuada la dosis nocturna de
antagonistas H2
 Ranitidina y nizatidina estimulan la motilidad
GI
Química:

 Los 4 componentes están disponibles para

vía oral
 Cimetidina, ranitidina y famotidina
disponibles IV / IM
 Bolus IV ó infusión continua (mejor control
del Ph)
Farmacocinética:

 Absorción PO rápida
 Concentración sérica máxima 1-3 hrs.
 Absorción aumenta con los alimentos y
disminuye con antiácidos
 Valores terapéuticos rápidos por vía IV y se
conservan: cimetidina 4-5 hrs., ranitidina 6-8
hrs., famotidina 10-12 hrs.
 Poca unión a proteínas plasmáticas
Farmacocinética:

 Metabolismo hepático 10-35%

 Excreción renal por filtración y secreción
tubular, (disminuir dosis en IRC)
 No depurados por hemodiálisis ó diálisis
peritoneal
Reacciones adversas:
 < 3% de reacciones adversas
 Diarrea, somnolencia, fatiga, dolor muscular,
estreñimiento
 SNC: confusión, delirio, alucinaciones,
lenguaje farfullante, cefalea (IV ó en
ancianos)
 Discrasias sanguíneas, trombocitopenia
 Cruzan la placenta, se eliminan por la leche
materna
Reacciones adversas:
 Cimetidina en dosis altas y prolongadas:
1. Disminuyen la unión de la testosterona a su
receptor
2. Inhibe CYP que hidroxila estradiol
3. Puede producir galactorrea, ginecomas-tia,
disminución de la cuenta de esper-mas,
impotencia
 No se ha demostrado teratogenicidad
 Usar con cautela en el embarazo
Interacciones
farmacológicas:
 Todos los fármacos que inhiben la secreción
ácida disminuyen la absorción y
biodisponibilidad de los antagonistas H2
 Cimetidina inhibe CYP (CYP1A2, CYP2C9,
CYP2D6), lo cual aumenta los niveles de
medicamentos que son metabolizados por
éstos
 Ranitidina interactúa con CYP 10% de la
afinidad de la cimetidina
Interacciones
farmacológicas:
 Famotidina y nizatidina no inhiben CYP

 Bloqueadores H2 aumentan la concentración

sanguínea de alcohol
Usos terapéuticos:

 Cicatrización de úlceras gástricas y

duodenales

 ERGE no complicada

 Prevención de úlceras por estrés

Tolerancia de los supresores del
ácido:
 Antagonistas H2: disminución del efecto
terapéutico con uso continuo o prolongado
 Es posible tolerancia en 3 días, no mejora con
aumentar la dosis:
1. Hipergastrinemia que estimula la secreción de
histamina por células ECL
 Inhibidores de la bomba de protones no
desarrollan tolerancia a pesar de >
hipergastrinemia
Rebote de los supresores del
ácido:
 Fenómeno de rebote al omitir inhibidores de
la bomba de protones y antagonistas H2
 Se recomienda disminución gradual ó
sustitución (antiácidos)
“FARMACOS QUE
INCREMENTAN LA
DEFENSA DE LA
MUCOSA”
Análogos sintéticos de
prostaglandinas:
 PGE2 y PGI2 (prostaciclina), son las
principales prostaglandinas que sintetiza la
mucosa gástrica
 Se unen al receptor EP3 en células parietales
y estimulan la vía Gi que disminuye el AMPc,
con lo cual disminuye la secreción de ácido
 PGE2 tiene efectos citoprotectores
Análogos sintéticos de las
prostaglandinas:
 PGE2 tiene efectos citoprotectores:
1. Aumenta la secreción de mucina y
bicarbonato
2. Aumenta el flujo sanguíneo de la mucosa
 Los AINES disminuyen la producción de
prostaglandinas por inhibir COX1
 Los análogos de prostaglandinas
disminuyen el daño por AINES
Análogos sintéticos de las
prostaglandinas:
 Misoprostol (Cytotec): análogo sintético de PGE 1, >
potencia y duración del efecto antisecretor
 > bioactividad oral y seguridad
 El grado de inhibición del ácido es dosis
dependiente
 Dosis de 100-200 mcg, inhiben la secreción basal
85-95% y la estimulada por alimento 75-85%
 Dosis profiláctica de úlceras 200 mcg c/6 hrs.
Farmacocinética:

 Absorción PO rápida
 Metabolito principal: ácido de misoprostol
 Una dosis inhibe la producción de ácido en
30 min.
 Máximo efecto terapéutico 60-90 min., y dura
hasta 3 hrs.
 Absorción disminuye por alimentos y
antiácidos
 Farmacocinética:
 Excreción renal
 Semivida de eliminación 20-40 minutos

 Efectos adversos:
 Hasta 30%: diarrea, dolor abdominal, cólicos
que se relacionan con la dosis
 Aparecen en 2 primeras semanas y se
resuelven en 1 semana
Contraindicaciones:

 Enfermedades inflamatorias del intestino

 Embarazo (aumentan contractilidad uterina)

Usos terapéuticos:

 Aprobado por FDA para la prevención de

lesión gástrica por AINES
SUCRALFATO:
 Daño por ácido, hay hidrólisis de proteínas de la
mucosa por la pepsina (se puede inhibir por
polisacáridos sulfatados)
 Sucralfato: octasulfato de sacarosa + Al(OH) 3
 A pH < 4 el sucralfato sufre enlace transversal
(entrecruzamiento) extenso y se convierte en un
polímero viscoso y adherente y se fija a células
epiteliales y cráteres de úlceras hasta por 6 horas
SUCRALFATO:

 Tiene efectos citoprotectores:

1. Estimula la producción de prostaglandinas
y factor de crecimiento epidérmico
 Une sales biliares: Tx del reflujo biliar
 Se debe tomar 1 hora preprandial,
estómago vacío
 No usar antiácidos en 30 minutos
Usos terapéuticos:

 Profilaxis de úlceras por estrés

 Mucositis oral (por radiación o aftas)
 Gastritis por reflujo biliar
 Proctitis por radiación y úlceras rectales
solitarias: en enemas rectales

 Dosis: 1g c/6 horas en úlcera activa, 1g c/12

horas mantenimiento
Efectos adversos:

 El más común: estreñimiento 2%

 Evitar en IRC (por contenido de aluminio)
 Puede inhibir la absorción de fenitoína,
digoxina, cimetidina, ketoconazole, fluoro-
quinolonas
 Puede producir bezoares (gastroparesia)
ANTIACIDOS:

 Bicarbonato de sodio

 Carbonato de calcio

 Hidróxido de magnesio

 Hidróxido de aluminio
Antiácidos:
 Bicarbonato de sodio es efectivo, pero puede
causar sobrecarga de álcalis y sodio
 CaCO3, neutraliza rápido y es eficaz, libera
CO2: eructos, nauseas, flatulencia
 Calcio induce secreción de ácido por rebote
 Combinaciones: Mg2+ (reacción rápida) y Al3+
(reacción lenta)
Antiácidos:

 Megaldrato: complejo de hidroximagnesio de

aluminato que se convierte con el ácido en
Mg(OH)2 y Al(OH)3

 Hidróxido de aluminio causa estreñimiento y

el hidróxido de magnesio causa diarrea
 Su eficacia se expresa en mEq de capacidad
de neutralización del ácido (cantidad de mEq
de HCl que puede llevar a un pH de 3.5 en
15 min.)
 Según FDA los antiácidos deben tener una
capacidad de neutralización de por lo menos
5 mEq por dosis
“HELICOBACTER
PYLORI”
Tratamiento de Helicobacter
pylori
 Triple tratamiento, 14 días:
1. Inhibidor de bomba de protones +
2. Claritromicina 500 mg. BID +
3. Metronidazol 500 mg. Ó amoxicilina 1 g.
BID
4. Pueden sustituirse amoxicilina o metroni-
dazol por tetraciclina
Tratamiento de Helicobacter
pylori
 Tratamiento cuádruple por 14 días:
1. Inhibidor de la bomba de protones BID +
2. Metronidazol 500 mg. Tid +
3. Subsalicilato de bismuto 525 mg. +
tetraciclina 500 mg. quid
Tratamiento de Helicobacter
pylori
 Tratamiento cuádruple por 14 días:
1. Antagonista del receptor H2 BID +
2. Subsalicilato de bismuto 525 mg. +
metronidazol 250 mg. + tetraciclina 500 mg.
Quid
Dosis de los medicamentos:
 Antagonistas
Inhibidor de bomba
del receptor
de protones:
H2:
1.
1. Omeprazol: 20 mg.
Cimetidina: 400 mg.
2.
2. Lansoprazol:
Famotidina: 2030mg.
mg.
3.
3. Rabeprazol: 20 mg.
Nizatidina: 150 mg.
4.
4. Pantoprazol: 40mg.
Ranitidina: 150 mg.
5. Esomeprazol: 40 mg.
Helicobacter

pylori