Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Año 73, pp 277-284

Osteosíntesis con placas y tornillos

en las fracturas de la clavícula
ÁLVARO MURATORE

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires

RESUMEN Results:All our patients achieved good results with

Introducción: El objetivo de este trabajo es analizar la mini- mal pain. Scapular range of motion was obtained
eficacia y las complicaciones del tratamiento quirúrgico within one week. All fractures healed. Four patients had
con placas y tornillos para las fracturas desplazadas y compli- cations, 1 subcutaneous infection and 3 screw
conminutas de la clavícula. loosening. Conclusions: Plate and screw
Materiales y métodos: Se trató con osteosíntesis con ostheosynthesis for displa- ced midshaft fractures of the
placas y tornillos a 20 pacientes con fracturas mediodia- clavicle is a reliable surgery with excellent healing and
fisarias y desplazadas entre enero de 2000 hasta enero de low complication rate.
2005.
Resultados: Todos los pacientes operados KEY WORDS: Clavicle. Fracture. Plate. Screws.
evolucionaron favorablemente, con poco dolor
posoperatorio. Se logró la consolidación ósea en todos
ellos.
Se obtuvo movilidad dentro del rango escapular dentro Las fracturas de la clavícula son lesiones muy
de la semana de la operación. comunes y representan el 4% de las fracturas del
Cuatro pacientes presentaron complicaciones, como in- adulto.14,26,29
fección superficial y aflojamiento de la osteosíntesis. Según la localización anatómica, las lesiones diafisa-
Conclusiones: La osteosíntesis con placas y tornillos pa- rias son las más frecuentes: 3 de cada 4 fracturas.29
ra fracturas desplazadas del tercio medio de clavícula es La mayoría ocurre en niños y adolescentes con una
un procedimiento confiable, con un excelente porcentaje gran capacidad de curación y se curan luego de un breve
de consolidación y un bajo índice de complicaciones tratamiento sintomático.25
La literatura especializada clásica ha establecido la in-
Palabras clave: Clavícula. Placas. Tornillos. cidencia de seudoartrosis en el 0,1 al 0,8% de los ca-
sos.26,30
Fractura. PLATING ON MIDSHAFT CLAVICLE FRACTURES Por lo tanto, el tratamiento principal siempre fue el
conservador, con algún tipo de inmovilización externa. 14
ABSTRACT Ahora se cree que se subestimaron los porcentajes de
Background: The purpose of this paper is to analyze ef- seudoartrosis claviculares, porque a pesar de los altos ín-
ficacy and complication rates of open reduction and dices de curación señalados, en la práctica clinica puede
inter- nal fixation in clavicle midshaft comminuted observarse seudoartrosis con relativa frecuencia.20,24
fractures. Methods:Between January 2000 and January Tal vez una de las causas de esta confusión es que las
2005 we operated on 20 patients with displaced es- tadísticas de los trabajos clásicos no discriminaban
midshaft clavicle fractures, with open reduction and entre lesiones infantiles y fracturas desplazadas de los
internal fixation .Plate and screws were used in all cases. adultos. Las investigaciones más recientes sugieren que
el índi- ce de seudoartrosis para las fracturas
desplazadas y con-
Recibido el 23-11-2007. Aceptado luego de evaluación el 24-10-2008. minutas en los adultos oscila entre el 10% y el 15%. 33
Correspondencia: Los trabajos actuales también demuestran que la con-
Dr. ALVARO MURATORE
solidación no es sinónimo de buen resultado terapéutico,
ajmurator@intramed.net.ar
ya que hay un porcentaje de pacientes que presentan
hombros dolorosos o sintomáticos cuando sus fracturas
consolidaron desplazadas.1,2,9,15,16,23,28
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La bibliografía actual apoya el uso de placas y través del trazo de osteosíntesis y la ausencia de aflojamiento
tornillos para las seudoartrosis claviculares.20,28 de ésta.
Sin embargo, la realización de osteosíntesis en la etapa Se evaluó la movilidad y la fuerza posoperatorias de los pa-
aguda de las fracturas conminutas y desplazadas sigue cientes tomando como referencia el cuestionario de McKee y
siendo controversial. cols.25
El objetivo del presente trabajo es observar la eficacia
y las complicaciones del tratamiento quirúrgico con Técnica quirúrgica
placas y tornillos de las fracturas desplazadas de la cla-
vícula. Se coloca al paciente bajo anestesia plexual o general en de-
cúbito en una silla de playa con un pequeño realce ubicado en
la zona interescapular. Se colocan los campos quirúrgicos de-
jando el brazo que se va a intervenir fijado al lado del tórax. Se
Materiales y métodos realiza la marcación con lápiz dermográfico de la clavícula,
identificando los fragmentos proximal y distal (Figura1).
Se analizaron en forma retrospectiva 20 pacientes con fractu- Se infiltra la zona clavicular con Xylocaina® al 2% con epi-
ras mediodiafisarias de la clavícula tratados con osteosíntesis nefrina para tener menor sangrado durante el abordaje.
con placas y tornillos por el mismo grupo de cirujanos en el La incisión cutánea sigue siempre el eje del hueso y se avan-
Hospital Británico de Buenos Aires y en la Clínica Bessone de za realizando dos planos: primero piel y tejido celular, y luego
San Miguel, entre enero de 2000 y enero de 2005. Trece de una prolija hemostasia se pasa al segundo plano: el tejido
pacien- tes fueron varones y 7, mujeres, con una edad miofascial que recubre la clavícula, que se secciona con
promedio de 38 años (rango entre 20 y 65 años). electro- bisturí en el mismo sentido que la incisión cutánea
Las causas de las fracturas fueron: caídas desde su propia al- (Figura 2).
tura en 5 casos accidente de tránsito/motocicleta/bicicleta, en
9; accidentes deportivos, en 2; trauma directo, en 2; y otras
(caída de caballo, etc.) en 2 casos. El tiempo promedio hasta la
cirugía fue de 10 días.
Las fracturas fueron evaluadas con radiografías de tórax con
inclusión de ambas clavículas para medir el acortamiento.14,36,38
Se realizaron además radiografías de hombro de frente y obli-
cua caudocefálica con 30º de inclinación para determinar mejor
el desplazamiento y la presencia de terceros fragmentos.
Se utilizó la clasificación de Robinson, que toma como pará-
metros fundamentales el desplazamiento y la conminución del
foco fracturario.34 Todos los pacientes tratados presentaron
fracturas desplazadas tipos 2B1 y 2B2 de esta clasificación.
Hubo 6 pacientes con lesiones asociadas, como fractura de la
muñeca (2 casos), fracturas costales (1 caso), lesiones de los li-
gamentos de la rodilla (1 caso) y traumatismo de cráneo (2 ca-
sos).
Los criterios de inclusión para el tratamiento con placas y
tor- nillos de las fracturas claviculares fueron:
• Paciente con fractura desplazada y conminuta de clavícula
Figura 1. Marcación de la clavícula.
tipos 2B1 y 2B2 de la clasificación de Robinson.
• Paciente menor de 65 años.
• Paciente politraumatizado o con fracturas asociadas y
necesidad de rápida movilización.

Los criterios de exclusión fueron:

• Pacientes menores de 18 años.
• Lesiones asociadas en el hombro tipo hombro flotante o
lesiones ligamentarias asociadas en el hombro.
• Paciente no colaborador.
• Infección activa.

El tiempo promedio de uso del cabestrillo fue de 15 días. Se

realizó el control con radiografías de frente y oblicuas
caudoce- fálicas a 30º en el posoperatorio inmediato y a los 15
días, 2 me- ses, 3 meses, 4 meses, 6 meses y al año de la
operación.
Se registró el tiempo promedio de consolidación radiológica
tomando como parámetros la presencia de trabéculas óseas a Figura 2. Abordaje del foco fracturario.
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Se comienza por el fragmento medial desperiostizando lo míni- debido a las variaciones en el trazo de la fractura o a conminu-
mo indispensable a nivel de su cara superior y el foco fractura- ción del foco fracturario, no es posible colocar tres tornillos
rio, luego se busca el fragmento lateral que, de acuerdo con el por lado. En este caso está indicada la estabilización angular
desplazamiento típico de estas fracturas, se encuentra en posi- con placas bloqueadas con un mínimo de dos tornillos en el
ción inferomedial. lado más corto de la fractura.5
Al realizar la reducción es muy importante recuperar la lon- En la Argentina las placas bloqueadas para clavícula son de
gitud normal de la clavícula. En el mismo acto se puede muy reciente introducción y han sido especialmente diseñadas
evaluar también la rotación, ya que las dos superficies para cumplir los requisitos de fortaleza y adaptabilidad a este
superiores de la clavícula son planas. hueso subcutáneo.
En el caso de utilizar placas de reconstrucción, luego de En caso de no contar con placas premoldeadas específicas
asegu- rar la reducción se procede al moldeado de la placa en pa- ra clavícula la elección de la placa no sólo depende de la
forma de ‘s’ para adaptarla al contorno de la clavícula. Este paso confi- guración de la fractura sino también de la contextura
es vital pa- ra reducir al mínimo las molestias de la física del paciente.
osteosíntesis en el tejido subcutáneo, ya que si se utiliza una En los pacientes delgados se prioriza la adaptabilidad
placa recta y larga el sector medial de la placa protruirá por la eligien- do placas de reconstrucción de 3,5 mm; en los que son
zona anterior de la clavícula y puede causar dolor e corpu- lentos, que tienen menores molestias por el implante
incomodidad ante la compresión directa. subcutá- neo, se prioriza la fortaleza del sistema eligiendo
Por lo general la osteosíntesis utilizada es la placa de recons- placas LCDCP de 3,5 mm o placas LCP de 3,5 mm.
trucción de 3,5 mm. Pueden agregarse lazadas de alambre o En lo posible, se coloca primero la osteosíntesis del
tor- nillos interfragmentarios en presencia de terceros fragmen- to lateral para poder acercarlo al fragmento medial
fragmentos grandes. por medio de la reducción indirecta (Figura 3). Luego de la
En condiciones ideales, la estabilización se realiza tomando fijación se com- prueba la estabilidad del sistema realizando
seis corticales, tres mediales y tres laterales, pero muchas movimientos pasi- vos de elevación y rotaciones del hombro
veces, (Figura 4).
Se efectúa el lavado y el cierre de las heridas en dos planos:
primero el tejido miofascial para la cobertura de la placa con
una sutura reabsorbible 3 ceros y luego se sutura la piel con
puntos separados, casi siempre sin drenajes (Figura 5).

Posoperatorio

Se coloca un vendaje acolchado y se protege con cabestrillo

durante 15 días. Se comienza con ejercicios pendulares y movi-
lidad activa en rango escapular dentro de la primera semana. Si
la osteosíntesis fue estable y el control radiográfico a las 2 se-
manas no muestra desplazamiento agregado, se realiza la sus-
pensión de la inmovilización y se permiten las actividades
habi- tuales sin protección (Figura 6).
Se evitan los ejercicios de fuerza y se prohíbe levantar peso
hasta la consolidación ósea, que ocurre normalmente entre las
6 y 10 semanas. Se desaconseja la práctica de deportes de
contac- to durante 4 meses (Figura 7).
Figura 3. Reducción indirecta.
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Figura 4. Fractura estabilizada. Figura 5. Cobertura de la placa con fascia.

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Figura 6. Osteosíntesis con placa bloqueada y cinco tornillos. Figura 7. Resultado estético.

Clasificación de Robinson Si bien se han informado como complicaciones infre-

cuentes neumotórax, hemotórax y lesiones vasculares,
Esta clasificación es anatómica pero, además, considera el deben tenerse en cuenta, ya que obviar su diagnóstico
desplazamiento y el grado de conminución de las fracturas; por puede tener consecuencias muy serias.
lo tanto, tiene valor pronóstico (Tabla 1). No se han comunicado lesiones de nervios cutáneos
pososteosíntesis de clavícula, pero dos de nuestros pa-
cientes se quejaron de hipoestesia infraclavicular, proba-
Resultados blemente por lesiones de las ramas cutáneas del nervio
supraescapular.
Se logró la consolidación en todos los casos. El tiempo
promedio de consolidación radiológica fue de 10 sema-
nas (rango 8 a 16 semanas). Los pacientes retornaron a
sus actividades habituales a los 15 días. Fueron reopera-
dos un 60% de los pacientes para la extracción de la pla-
ca con tornillos por molestias locales en un tiempo pro-
medio de 12 meses (Véanse tablas 2 y 3).

Complicaciones

Como complicaciones hubo un aflojamiento de la os-

teosíntesis en 3 casos, un aflojamiento de tornillos blo-
queados (defecto de técnica por deformación de los orifi-
cios de bloqueo durante el moldeado) y 3 casos de angu-
lación de la placa sin acortamiento óseo (Figura 8).
No se produjo ninguna de las complicaciones informa-
das en la bibliografía, como aflojamiento de los tornillos
no bloqueados, consolidación viciosa, seudoartrosis, ro-
tura de la placa, infecciones superficiales, refractura al
sacar la placa, infecciones profundas o cicatriz queloide.
2 Murato Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
Tabla 1. Clasificación de Robinson

No desplazadas 1A No desplazadas 1B
Extraarticulares 1A1 Extraarticulares 1B1
Intaarticulares 1A2 Intaarticulares 1B2
Alineación cortical 2A Fracturas desplazadas 2B
No desplazada 2A1 Conminución simple 2B1
Angulada 2A2 Conminución segmentaria 2B2
Alineación cortical 3A Fracturas desplazadas 3B
Extraarticular 3A1 Extraarticular 3B
Intraarticular 3A2 Intraarticular 3B2

Tabla 2. Evaluación de 20 pacientes operados con

osteo- síntesis de clavícula

Dolor (requiere el uso regular de AINE) 0

Dificultad para cargar peso (9 kg) 2
Dolor con mochilas o correas en el hombro 1
Dolor al dormir del lado afectado 1
Satisfechos con el resultado 19
Anormalidad estética notable 2
Dolor local con la palpación 0
Disminución de la amplitud de movimiento 2
Disminución de la fuerza 2
Signos de compresión nerviosa 0
Dolor (requiere el uso regular de AINE) 0
 Discusión

Las fracturas desplazadas de la clavícula han sido tra-

dicionalmente tratadas de manera incruenta con la
expec- tativa de buenos resultados y mínimas
consecuencias fun- cionales.12,27
Sin embargo, en los últimos años se han publicado mu-
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El papel de la fijación quirúrgica de las fracturas de

cla- vícula debería ampliarse a las siguientes
indicaciones:
• Politraumatismos2,4,7,9,12,14,17,31,35,37
• Fracturas severamente desplazadas y conminutas
con riesgo de seudoartrosis.15
• Acortamiento mayor de 2 cm2,23,36 (Figura 10).
• Angulación de la fractura mayor de 30º.2,7
• Separación de los fragmentos mayor de 1 cm.
El tratamiento quirúrgico es controversial cuando el
pa- ciente está insatisfecho con la apariencia asimétrica
de los hombros o hay necesidad de una rápida
recuperación.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones incluyen la presencia de infec-

ción, el déficit de cobertura de las partes blandas, un pa- Figura 10. Fractura con índices de acortamiento-conminución
ciente no colaborador que puede producir la falla mecá- que condicionan un mal pronóstico.

Tabla 3. Total de pacientes tratados.

Paciente Edad Sexo Clasificación Osteosíntesis
de Robinson

1 40 M 2B1 Placa de reconstrucción de 3,5 mm

2 55 F 2B2 Placa de reconstrucción más lazada de alambre
3 25 M 2B2 Placa de reconstrucción de 3,5 mm
4 37 M 2B1 Placa de reconstrucción de 3,5 mm
5 40 M 2B2 Placa de reconstrucción más tornillos interfragmentarios
6 45 M 2B2 Placa de reconstrucción más lazada de alambre
7 M 2B1 Placa de reconstrucción de 3,5 mm más tornillos interfragmentarios
8 42 M 2B2 Placa LCP 3,5 mm
9 38 M 2B2 Placa de reconstrucción bloqueada
10 26 F 2B1 Placa de reconstrucción de 3,5 mm
11 20 F 2B1 Placa de reconstrucción de 3,5 mm
12 52 F 2B1 Placa de reconstrucción de 3,5 mm bloqueada
13 31 F 2B1 Placa de reconstrucción de 3,5 mm bloqueada
14 44 M 2B1 Placa de reconstrucción de 3,5 mm bloqueada
15 38 M 2B1 Placa LCP 3,5 mm
16 30 M 2B2 Placa de reconstrucción de 3,5 mm bloqueada
17 65 F 2B1 Placa de reconstrucción de 3,5 mm bloqueada
18 39 F 2B1 Placa de reconstrucción de 3,5 mm bloqueada
19 45 M 2B2 Placa LCP 3,5 mm
20 48 M 2B2 Placa LCP 3,5 mm
Promedio 38 - - -
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nica temprana del implante por movilización indebida y moldeando una placa de reconstrucción sobre esa estruc-
el hueso patológico o severamente osteoporótico (opción tura. Así, se previene la prominencia sobre la zona
de placas bloqueadas). medial que ocurre al colocar placas rectas.
La desventaja de este método es que las placas de re-
construcción moldeadas son más débiles mecánicamente
Conclusiones que las placas rectas; por lo tanto, se desaconseja la utili-
zación de este implante en los pacientes corpulentos.
El tratamiento incruento sigue siendo la mejor opción Es primordial la colaboración del paciente en el pos-
para la mayoría de las fracturas claviculares. operatorio inmediato ya que, como en el caso de toda os-
Son pasibles de tratamiento quirúrgico las fracturas teosíntesis, pueden ocurrir fallas mecánicas tempranas
producidas en pacientes de edad activa con desplaza- por movilización inadecuada o por traumas ocurridos
miento mayor del 100% del diámetro del hueso, con du- rante ese período.
con- minución del foco o acortamiento mayor de 2 cm. La conminución del foco de fractura más un gran des-
La infección debe prevenirse con la mínima desvitali- plazamiento, junto con la intoxicación alcohólica en el
zación ósea y el cierre de los tejidos en tres planos: mio- momento del accidente fueron identificados como
fascial, subcutáneo y piel. marca- dores de riesgo de complicaciones.33,36
Se debe elegir el implante más adecuado, de acuerdo El plaqueado en agudo de las fracturas diafisarias de la
con la contextura física del paciente y el patrón de con- clavícula presenta numerosas ventajas, ya que cumple
minución de la fractura. con las solicitudes biomecánicas del hueso, además de
Como en nuestro país no se comercializan las placas permitir una pronta movilidad sin dolor y el rápido
conformadas en “s“ para la clavícula, se pueden imitar retorno a las actividades habituales.1,14,19,35

Bibliografía

1. Altamimi S, McKee M. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone
Joint Surg Am. 2008;90 Suppl 2 (Part 1):1-8.
2. Andermahr. et al. Intramedullary Nailing and Clavicle Fractures Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 2008; 9(3):141-147.
3. Bostman O, Manninen M, Pihlajamaki H. Complications of plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures. J Trau-
ma 1997;43:778-83.
4. Cairns D, Ross D. Midshaft clavicle fracture a trivial injury? Injury Extra 2004;35:61-63.
5. Celestre, et al. biomechanical evaluation of clavicle fractureplating techniques: does a locking plate provide improved stability?
J Orthop Trauma 2008;22(4).
6. Chan K, Jupiter J, Leffert R, Reni M. Clavicle malunion. J Shoulder Elbow Surgery 1999;8:287-90.
7. Chen, et al. Closed reduction with lntramedullary fixation for midclavicular fractures. Orthopedics. 2004; 27, 5.
8. Chu CM, Wang SJ, Lin LC. Fixation of mid-third clavicular fractures with Knowles pins: 78 patients followed for 2-7 years.
Acta Orthop Scand. 2002;73:134-39.
9. Cole P, Miclau T, Bhandari M. What’s new in orthopaedic trauma. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2560-77.
10. Duncan, et al. Infection after clavicle fractures. Clin Orthop. 2005;439:74-8.
11. Coupe BD, et al. A new approach for plate fixation of midshaft clavicular fractures injury. Int. J. Care Injured. 2005;36:1166-
71.
12. Grassi FA, Tajana MS, D’Angelo F. Management of midclavicular fractures: comparison between nonoperative treatments
open intramedullary fixation in 80 patients J Trauma. 2001;50:1096-100.
13. Graves M, Geissler W, Freeland A. Midshaft clavicular fractures: the role of operative treatment. Orthopedics. 2005; 28, 8.
14. Guntur G, Pujalt A. Housner J. Management of clavicle fractures.Curr Sports Med. Rep.2008;7(5): 275-80.
15. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results.
J Bone Joint Surg Br. 1997; 79:537-39.
16. Inman VT, Saunders JB. Observations on the function of the clavicle. Califonia Med 1946:65:158-66.
17. Jeray K. Acute midshaft clavicular fracture. Am Acad Orthop Surg 2007;15:239-48.
 2 Murato Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

18. Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, et al. Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures with a titanium nail.
Clin Orthop Relat Res. 2003:279-85.
19. Kim W, McKe M. Management of acute clavicle fractures. Orthop Clin N Am 2008;39:491-505.
20. Jupiter JB, Leffert RD. Non-union of the clavicle: associated complications and surgical management. J Bone Joint Surg [Am]
1987;69:753-60.
21. Kikis A, Marino J, Krikler S, Birch R. Plate complications following clavicular fractures and their operative management in-
jury. Int J Care Injured. 2003;34:69-74.
22. Liu P, Hsie C, Chen C, et al. Infection after surgical reconstruction of a clavicle fracture using a reconstruction plate: a report
of seven cases. Kaohsiung J Med Sci 2008; 24(1).
23. McKee MD, Wild LM, Schemitsch EH. Midshaft malunions of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:790-7.
24. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, Wild LM, Potter J. Deficits following nono-
perative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:35-40.
25. Mullaji AB, Jupiter JB. Low-contact dynamic compression plating of the clavicle. Injury 1994;25:41-5.
26. Neer CS 2nd. Fractures of the clavicle. In Rockwood CA Jr, Green DP, editors. Fractures in adults. 2nd ed. Philadelphia: JB
Lippincott; 1984. p 707-13.
27. Ngarmukos C, Parkpian V, Patradul A.Fixation of fractures of the midshaft of the clavicle with Kirschner wires. Results in
108 patients. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:106-8.
28. Payandeh - McKee. Surgical technique: Corrective osteotomy V Midshaft malunion of the clavicle techniques. Shoulder and
Elbow Surgery 2007;8(2):105-9.
29. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I. Mid-clavicle fractures in adults: end result study after conservative treatment.
J Orthop Trauma. 1998;12:572-76.
30. Nowak J, Mallmin H, Larsson S. The aetiology and epidemiology of clavicular fractures A prospective study during a two-
year period in Uppsala, Sweden Injury. Int. J. Care Injured 2001;31:353-58.
31. Ramsey M, Charles, Getz Ch Parsons B. What’s new in shoulder and elbow surgery. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:677-87.
32. Ring D, Jupiter J. Clavicular fracture: a guide to basic magnagement. J Musculoeskeletal Med 1997.
33. Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM, et al. Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of
a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86.
34. Robinson M, Cairns D. Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle J Bone Joint Surg Am.
2004;86:778-82.
35. Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Plate fixation of fresh displaced midshaft clavicle fractures. Injury 1999;30:497-500.
36. Smekal V, Deml C, Irenberger A, et al. Length determination in midshaft clavicle fractures:Validation of measurement.
J Orthop Trauma 2008;22:458-62.
37. Wiesel B, Getz CH. Current concepts in clavicle fractures, malunions and non-unions. Curr Opin Orthop 2006;17:325-30.
38. Zlowodzki et al. Treatment of acute midshaft clavicle fractures:systematic review of 2,144 fractures. J Orthop Trauma 2005;
19:504-7.