HISTORIA CLINICA Fecha ………./………./………..

Nombre:……………….…………..………………………...………. F. Nac:……..……..……….. Cel:……………………..……..

Edad:.................. Estado Civil:................................... Nacionalidad:.................................... CI:………….………….………...
Domicilio:.................................................................................................Profesión/Actividad:......................................................
Lugar de trabajo..................................
Este cuestionario tiene el tenor de una “Declaración Jurada”

¿Sufre de alguna enfermedad? SI  NO  ¿Es epiléptico? SI  NO 

¿Cuál?....................................................................................... ¿Qué medicación toma?...........................................................
¿Está bajo algún tratamiento médico? SI  NO  ¿Alguna enfermedad infecto-contagiosa? SI  NO 
¿Cuál?....................................................................................... ¿Cuál?.......................................................................................
¿Qué medicamento/s consume habitualmente? ¿Fue operado alguna vez? SI  NO 
…………....................................................................................
………….................................................................................... ¿De qué?...................................................................................
¿Cuándo?..................................................................................
¿Es alérgico? SI  NO 
¿A la anestesia?….. ¿A la penicilina? ...... ¿Padece problema respiratorio? SI  NO 

Otros: ¿Cuál?.......................................................................................
………….................................................................................... ¿De cuántos meses?.................................................................
¿Cuándo le han extraído un diente o se lastima, cicatriza ¿Alguna otra enfermedad o recomendación de su médico que
bien? sangra mucho? quiera dejar constancia? SI  NO 
………….................................................................................... ¿Cuál?.......................................................................................
………….................................................................................... ...................................................................................................
¿Fuma? SI  NO 
Médico clínico:
¿Padre con vida? SI  NO  ………………………………………………..….………………......
Enfermedad que padece o padeció: …………………………………………………………………...…..
………….................................................................................... Clínica/Hospital en caso de hacer falta derivación:
¿Madre con vida? SI  NO  ……………….............................................................................
Enfermedad que padece o padeció: ………………………………………………………………………..
…………....................................................................................
Hermanos? SI  NO  ¿sanos?
Antecedentes Odontológicos
…………....................................................................................
¿Está embarazada? SI  NO  ¿Motivo de consulta?.................................................................
¿Está tomando anticonceptivos?.............................................. ...................................................................................................
¿Es diabético? SI  NO  ...................................................................................................
¿Desde cuándo? …………………………………………………..
¿Está controlado? SI  NO 
¿Tuvo dolor? SI  NO 
¿Qué medicamento/s toma para controlarlo?
¿De qué tipo? Suave  Moderado  Intenso 
…………....................................................................................
Temporario Intermitente  Continuo 
¿Padece de alguna enfermedad cardíaca? SI  NO
Espontáneo  Provocado 
¿Cuál?.......................................................................................
Al fríoAl calor  Localizado 
¿Toma seguido aspirina y/o anticoagulante? SI  NO 
¿Dónde?..………………………………………............................
¿Con qué frecuencia?
¿Sufrió algún golpe en los dientes? SI  NO 
…………....................................................................................
¿Cuándo?..................................................................................
¿Está medicada o en tratamiento?
¿Cómo se produjo?
………….................................................................................... …………...........................…………………………………………
¿Padece problemas renales? SI  NO 
Estado de la higiene bucal:
¿Ulcera Gástrica? SI  NO 
Muy bueno  Bueno Deficiente Malo 
¿Tuvo hepatitis? SI  NO 
¿De qué tipo? A  B  C
¿Tuvo convulsiones? SI  NO 

Declaro que he respondido con honestidad y los datos proporcionados están protegidos por el secreto
profesional y se registran en mi historia clínica.
 ODONTOGRAMA

REFERENCIA
S
COLOR AZUL: Prestaciones existentes

COLOR ROJO: Caries

X: Diente ausente o a extraer

PROTESIS FIJA

PROTESIS REMOVIBLE

CORONAS

CANTIDAD DE DIENTES
EXISTENTES

Estado bucal general: Presencia de sarro SI  NO Enfermedad Periodontal: SI  NO 

REFERENCIA
S
COLOR AZUL Prestaciones existentes

COLOR ROJO Caries

X Diente ausente o a extraer

S SELLANTES

CORONAS

CANTIDAD DE DIENTES
EXISTENTES

Estado bucal general: Presencia de sarro SI  NO Enfermedad Periodontal: SI  NO 

 PLAN DE TRATAMIENTO

Fecha ……/……/…...

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Observaciones:

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CONSENTIMIENTO INFORMADO:

He comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en el lenguaje claro y sencillo, he podido

realizar todas las observaciones y se me han aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de

acuerdo con el tratamiento que se me va a realizar.

Yo …………………………………………………………………………….…... CI…………………………………….

otorgo mi consentimiento para realizar el tratamiento necesario para rehabilitar mi salud bucodental

propuesta por el/los Dr/s: ;;;;;…………………………………………………………………………………………….

M.P………………………………………………………………………………………………………………………….

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Firma del paciente o tutor Aclaración
 PROCEDIMIENTOS
Paciente:………………………………………………………………………………………………….
Fecha Pieza Procedimiento Firma