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    REG 22.20.5-1- Cuestionario paciente

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    CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE

    Fecha: .......... /.......... /..........


    Nombre y Apellido: …………….………………………………………………………………………………….……………..
    Edad: ………….……………..….………. Peso: ……………….…….…..……….. Altura: ……..….………………………..
    Médico que lo deriva: …………………………..…………………………..……………………………………………………
    Estudio: Video endoscopía digestiva alta diagnóstica/terapéutica.
    Video colonoscopía diagnóstica/terapéutica.
    Video rectosigmoideoscopía diagnóstica/terapéutica.
    CUESTIONARIO (marcar con una cruz la respuesta que corresponde)
    ¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Cuál?..................................................................... SÍ NO NO SABE
    ¿Ha tenido presión alta? ..................................................................................................... SÍ NO NO SABE
    ¿Ha sido tratado o sufre de alguna enfermedad cardíaca? ¿Cuál? ?......................... SÍ NO NO SABE
    ¿Ha sido tratado o sufre de alguna enfermedad pulmonar? ¿Cuál?......................... SÍ NO NO SABE
    ¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos por día? ¿Desde cuándo? …………………......................... SÍ NO NO SABE
    ¿Padece diabetes? …………………………………........................................................................ SÍ NO NO SABE
    ¿Ha tenido hepatitis? ¿Recuerda qué tipo? ................................................................... SÍ NO NO SABE
    ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad renal? ¿Cuál? ........................................ SÍ NO NO SABE
    ¿Ha tenido epilepsia, convulsiones, desmayos o lipotimias? ................................... SÍ NO NO SABE
    ¿Sangra con facilidad o se le forman hematomas fácilmente? ................................. SÍ NO NO SABE
    ¿Sufre úlceras, gastritis o acidez? .................................................................................... SÍ NO NO SABE
    ¿Ha recibido transfusiones? .............................................................................................. SÍ NO NO SABE
    ¿Padece alguna enfermedad transmisible? ¿HIV, otras? ............................................. SÍ NO NO SABE
    ¿Sufre otras enfermedades? ¿Cuáles?............................................................................. SÍ NO NO SABE
    ¿Bebe alcohol? ¿Cuántos vasos por comida? ................................................................ SÍ NO NO SABE
    Enumere las operaciones que tuvo, el año de las mismas y si lo durmieron por completo o en forma parcial:
    ..........................................................................................................................................................................................................
    ¿Tuvo alguna dificultad con la anestesia en dichas operaciones? ............................ SÍ NO NO SABE
    ¿Por qué le piden el estudio? ..…………………………………………………………………………………………………..................…………..
    ¿Tiene antecedentes familiares de tumor o pólipos de colon? ¿Quién? ¿A qué edad?
    ................................................................................................................................................... SÍ NO NO SABE
    ¿Qué medicamentos o drogas toma habitualmente? .........................................................................................................
    ¿Está tomando aspirinas o antiinflamatorios? .............................................................. SÍ NO NO SABE
    ¿Está tomando anticoagulantes o antiplaquetarios? .................................................. SÍ NO NO SABE
    Califique el grado de ansiedad por el procedimiento de 1 a 10: .…………………………………………………………………
    Preguntas para paciente de sexo femenino:
    ¿Está menstruando actualmente? .................................................................................... SÍ NO NO SABE
    ¿Puede estar embarazada? ................................................................................................ SÍ NO NO SABE
    ¿Toma estrógenos? .............................................................................................................. SÍ NO NO SABE

    Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos-quirúrgicos referentes a mi
    estado previo de salud, ni sobre tratamientos u operaciones que me pudieran haber sido realizadas anteriormente.

    ...................................................................................................................
    FIRMA Y ACLARACIÓN DEL PACIENTE/REPRESENTANTE LEGAL
    Belgrano I Amenábar 1331
    Caballito I Acoyte 286 0810.777.8876 REG.22.20 5/1
    Pilar I Panamericana Km 52.5 PERMANENTE
    Del Viso I Panamericana Km 42.5

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