FIEBRE

(Argente – cap 9)
La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: 1) la producción de energía
en forma de calor por los tejidos vivos (ej. Músculo e hígado) llamada termogénesis y 2) la pérdida de esta al medio
ambiente a través de la emisión de rayos infrarrojos y la transferencia de energía desde la piel y los pulmones. Su
regulación comprende la compleja interacción de respuestas automáticas, endocrinas y de comportamiento dirigidas por
neuronas termosensibles ubicadas en la región preóptica, el hipotálamo anterior y las estructuras adyacentes.

TERMORREGULACIÒN

La temperatura corporal central tiene un valor promedio de 37 ºC, con variaciones diarias no mayores de 0,6 ºC. En
condiciones fisiológicas, cuando la temperatura corporal central se eleva, se producen vasodilatación cutánea y aumento
de la sudoración, que disipan el calor por convección y evaporación respectivamente. Ahora, si la temperatuta corporal
desciende, se aumenta la producción de calor – por incremento insensible del tono muscular – y se atenúa su pérdida por
disminución de la sudoración y vasoconstricción. Cuando el estrés por frio es intenso, los escalofríos incrementan la
producción de calor.

Las neuronas de la región preóptica y del hipotálamo anterior reciben, además, información de termorreceptores de la
piel y la médula espinal. Estas aferencias por una vía multisinaptica, desde el haz espinotalàmico y pasando por la
formación reticular del tronco cerebral, finalizan en los centros hipotalámicos. Los mecanismos de termorregulación, si
bien están regidos por el sistema nervioso central, son involuntarios y automáticos. Aparecen variaciones circadianas,
donde la temperatura corporal va desde los 36 ºC al amanecer hasta casi 37 ºC al caer la tarde; esto se produce aun
durante los episodios febriles. Puede aparecer variaciones adicionales de la temperatura corporal normal con la ingesta
de alimentos, la ovulación, y el ejercicio físico violento. También, los seres humanos participan en la termorregulación a
través de distintas conductas voluntarias (vestimenta, ingesta de alimentos, calefacción o refrigeración del ambiente).

DEFINICION

La temperatura corporal promedio normal de los adultos sanos, medida en la cavidad bucal, es 36,8 ºC (+ - 0,4 ºC). Existen
cambios en los valores dependiendo el territorio anatómico que se emplea en la medición. Así la temperatura rectal es
0,3 ºC superior a la obtenida en la cavidad oral; a su vez esta última excede en 0,6 ºC la registrada en la axila.

FISIOPATOLOGIA

La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro, independiente del desencadenante, mediada por una cascada
de citosinas y prostaglandinas, y producida por múltiples procesos que generan inflamación. La respuesta febril se pone
en marcha cuando agentes externos al huésped que reciben el nombre genérico de pirógenos exógenos producidos de
un foco infeccioso, estimulan la síntesis y liberación a la circulación – desde monocitos/macrófagos, neutrófilos, algunos
grupos de linfocitos T, fibriblastos y células endoteliales activadas – de proteínas proinflamatorias de bajo peso
molecular y corta vida media intravascular, llamadas citosinas. A esta se las denomina pirógenos endógenos (generados
en la célula del huésped). Las más conocidas son: interleucina (IL)-1 alfa, II – 1 beta (probablemente el mas potente), el
factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, la II -6, la II -18 ya algunos interferones. Estas moléculas, una vez liberadas, pueden
inducir la expresión de otras similares (cascada de citosinas), así como la de sus propios receptores.

Las citosinas pirogénicas circulantes establecen la comunicación biológica entre el sistema inmune y el sistema nerviosos
central (SNC). Probablemente sean incapaces de atravesar la barrera hematocefàlica. Al ser reconocidas por las células
endoteliales del órgano vasculosum de la lámina terminalis, inducen a través de la expresión de la enzima ciclooxigenasa
2, la producción de mediadores lipídicos, las prostaglandinas (PG). Los niveles tisulares de PGE2, que normalmente son
indetectables en el cerebro, durante la fiebre están elevados en el tejido hipotalámico y en el tercer ventrículo. Algunas
toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la producción de PGE2 hipotalámica, prescindiendo de las
citosinas. La PGE2, a su vez, estimula a las células gliales que liberan AMP cíclico. Este neurotransmisor determina que las
neuronas del termostato hipotalámico, por disminución de la activación de las neuronas propticas sensibles al calor y la
excitación de las neuronas sensibles al frio, estimulen los mecanismos de termogénesis y regulen la temperatura corporal
a un nivel más elevado que el normal, produciendo fiebre.

Algunas pruebas sugieren que la fisiopatología enunciada puede tener caminos alternativos:

1. Es muy probable la existencia de un importante complejo de criógenos endógenos (ej. Hormona melanocito-
estimulante alfa, argininavasopresina) que actuarían como techo térmico previniendo la elevación de la
temperatura corporal central por encima de 41-42 ºC.
2. Algunos estimulos abdominales transmitidos por el vago son importantes agentes propirètico.
3. Es posible desencadenar fiebre en animales de experimentación que carecen de citosinas y sus receptores.

Por otro lado, se ignora si la fiebre en si misma, independientemente a la causa, es beneficiosa o nociva para el organismo.
Está demostrado que, durante la fiebre: a) algunos microorganismos pueden ser inhibidos directamente por la
temperatura corporal elevada, mientras que otros se hacen más susceptibles al poder bactericida del suero y a los
antimicrobianos, b) mejora la función inmunológica expresada por incremento de la síntesis de anticuerpos, aumenta la
activación de linfocitos T, la función de los neutrófilos y el metabolismo oxidativo de los macrófagos, y c) algunos
antimicrobianos son más eficaces. Como contrapartida, las células naturale killer y la producción de linfocitos T citotóxicos
se deteriora con la fiebre.

La elevación de la temperatura corporal también afecta diferentes procesos celulares; desde la síntesis de ácidos nucleicos
y proteínas hasta la permeabilidad hasta la permeabilidad de la membrana celular y la concentración citoplasmática de
iones, por lo que se sospecha que temperaturas muy elevadas podrían dañar el SNC y otros sistemas orgánicos. En la
fiebre.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En ocasiones, los registros térmicos mayores de 37,5 ºC en la cavidad oral pueden plantear el diagnóstico diferencial entre
fiebre e hipertermia (que no es sinónimo de fiebre).

Hipertermia se refiere a la elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal debido a:

1. Producción excesiva de calor (ej. Ejercicio prolongado e intenso, reacciones adversas a neurolépticos y
anestésicos);
2. Disminución de la disipación de calor (por temperatura y humedad ambiental elevadas, ej. golpe de calor);
3. Perdida de la regulación central (daño del centro hipotalámico termorregulador por traumatismo, hemorragia,
tumor)

La hipertermia se produce por un fracaso de

los mecanismos periféricos para mantener la
temperatura corporal normal determinada
por el hipotálamo. Ahora, en la fiebre el
centro termorregulador en respuesta a las
citosinas, produce cambios en los
mecanismos periféricos para generar y
conservar calor hasta alcanzar un valor más
elevado de temperatura corporal. Ambos
procesos muestran distintos mecanismos de
elevación de la temperatura corporal.
El diagnóstico diferencial entre fiebre e hipertermia habitualmente es difícil. Se basa en una minuciosa historia clínica y
no en los registros térmicos o en su patrón. La anamnesis permite detectar eventos previos a al elevacion de la
temperatura. El hallazgo de una piel caliente y seca y/o el fracaso de los antipiréticos, sumados a un alto índice de
sospecha, orientan al médico en el diagnóstico de hipertermia.

TIPOS Y CLASIFICACION

Conociendo que muchas enfermedades diferentes tienen pautas febriles similares. Mantienen su importancia en
algunas pocas infecciones adquiridas en la comunidad, sobre todo en determinadas áreas geográficas, por ejemplo, en
patologías endémicas como el paludismo. El control de la curva térmica resulta útil en la evaluación de un tratamiento.

La variación diurna máxima de la fiebre por la mañana, en lugar de por la tarde, invirtiendo el ritmo circadiano, sugiere
tuberculosis (TBC) militar. El registro de dos picos de fiebre en el mismo día se asocia con la enfermedad de Still, la
endocarditis infecciosa de válvulas derechas por genococo y, en zonas endémicas, con el kala-azar. La fiebre
intermitente, héctica, o séptica se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a los valores normales, durante
cada día de fiebre. Se observa en enfermedades bacterianas – especialmente abscesos -, TBC militar y linfomas. La
fiebre continua o sostenida no presenta variaciones mayores de 0,6 |C por día. La fiebre remitente no baja a valores
normales durante cada día de fiebre. La fiebre periódica aparece con intervalos fijos y predecibles (ej. neutropenia
cíclica).

La fiebre recurrente es la que reaparece después de uno o más días de apirexia. Puede tener un patrón intermitente,
continuo o remitente, por ejemplo, fiebre en dromedario. Un pico febril aislado que desaparece sin tratamiento por lo
general no tiene trascendencia clínica.

ETIOLOGIAS

La fiebre es una manifestación característica de la mayoría de las enfermedades infecciosas y en algunas situaciones
indica que el enfermo padece una emergencia médica. Del mismo modo, muchas enfermedades inflamatorias,
traumáticas, mediadas inmunológicamente, metabólicas agudas, vasculares, hematopoyéticas, endocrinas, genéticas y
tumorales pueden expresarse mediante fiebre. En pacientes inmunocompetentes, la mayoría de las veces es una
manifestación de una enfermedad infecciosa común, como infecciones de las vías aéreas superiores (resfrío común,
gripe, faringitis), de la piel y las partes blandas, de las vías urinarias o neumonía.

SEMIOLOGIA

La medición de la temperatura corporal se realiza de manera sistemática en cada día de actividad médica. Actualmente,
la determinación en la cavidad bucal es el método más difundido en el mundo para medir la temperatura corporal de
los adultos. La temperatura bucal puede resultar errónea en los fumadores, ya que la vasodilatación de la mucosa bucal
producida por el humo inhalado puede elevarla falsamente. Algunos estudios indican que las mediciones de la
temperatura en la cavidad bucal y en la axila son menos sensibles para determinar cambios en la temperatura basal o
fiebre con respecto a las realizadas en el recto o en la membrana timpánica.

Por otro lado, los termómetros electrónicos son superiores a los de mercurio.

La percepción de la fiebre varia notablemente entre los individuos. Los pacientes febriles pueden tener síntomas
sistémicos: quebrantamiento del estado general, debilidad, anorexia, artralgias y mialgias, cefaleas, fotofobia y dolor al
mover los ojos. Algunos toleran muy bien la fiebre, en cambio otros con los mismos registros térmicos se sienten muy
enfermos.

Si la temperatura corporal se eleva bruscamente,

pueden aparecer sudoración, rubor facial y
escalofríos.
La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso
por cada grado de temperatura que supere los 37 °C. La coexistencia
de fiebre con bradicardia relativa, es indicadora de fiebre tifoidea,
gripe, fiebre facticia, fiebre por fármacos y brucelosis; también es
característica de la neumonía por Legionella sp; si el paciente tiene
antecedente de contacto con aves, se debe sospechar psitacosis.
Cuando la frecuencia del pulso se eleva de manera desproporcionada
con respecto a la temperatura, se denomina taquicardia relativa.

INTERPRETACION CLINICA Y ENFOQUE DIAGNOSTICO

Diferentes estímulos agresivos (ej. infecciones, quemaduras, neoplasias, isquemia, enfermedades inmunologicas o
genéticas, etc) determinan en el huésped una respuesta multisistemica, que aparece en horas o días y se expresa por un
conjunto de síntomas, signos, modificaciones humorales, y endocrinas conocida como respuesta de fase aguda. En el
enfoque de un paciente con fiebre deben considerarse las distintas formas de presentación de esta en el contexto de los
mecanismos de defensa del huésped. Así podrán identificarse las situaciones clínicas que se describen a continuación.

A. Fiebre aguda (< 15 días de duración) en el enfermo inmunocompetente

La mayoría de las veces es la manifestación de una enfermedad común. Las causas más frecuentes son infecciones de las
vías aéreas superiores (resfrío común, gripe, faringitis), infección en la piel y las partes blandas, infección urinaria y
neumonía. El grado de elevación de la temperatura corporal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad que la
produce; por ejemplo, la infección de HIV evoluciona afebril o con escasa elevación de temperatura. La magnitud de la
fiebre expresa la intensidad de la inflamación producida por la noxa y, remedando el ritmo circadiano, tiende a ser más alta
o tener picos en horario vespertino.

La fiebre puede activar una infección por virus herpes simple y estar acompañada por un herpes labial; si bien esto es
característico de las enfermedades neumocócicas, puede observarse también en infecciones por estreptococos y
meningococos. Se ha descrito que la insuficiencia cardiaca congestiva grave puede producir fiebre como resultado de la
vasoconstricción cutánea. La elevación de la temperatura corporal, en este caso, es leve, y los valores más elevados pueden
indicar endocarditis infecciosa que provocó la descompensación cardiaca.

En la evaluación de un paciente con dolor abdominal, la presencia de fiebre hace más probable una causa inflamatoria
(infecciosa o no infecciosa) como etiología del síntoma. La fiebre acompañada de dolor precordial, en un paciente
ambulatorio, sugiere neumonía o pericarditis.

B. Fiebre prolongada

Es la que dura más de quince días, independientemente de que se conozca su etiología. La utilidad clínica del concepto de
fiebre prolongada es relativa. No debe confundirse con la fiebre de origen desconocido.

C. Fiebre de origen desconocido

En general, la FOD constituye una forma de presentación atípica de una patología común; con menos frecuencia, expresa
una alteración rara. Las etiologías pueden agruparse en cuatro categorías con distinta incidencia:

1. Infecciones (30% - 40%)

2. Neoplasias (20% - 30%)
3. Enfermedades del colágeno (10% - 20%)
4. Otras patologías (15% - 30%)

La FOD clásica por una infección localizada implica que el paciente tiene una colección purulenta (absceso) en una ubicación
anatómica que da pocos síntomas y signos, habitualmente oculta en el abdomen, tórax o la columna vertebral. En el 5 –
15% de los enfermos con FOD se concluirá la investigación sin que pueda formularse un diagnostico etiológico; estos casos
tendrán una evolución favorable y es probable que el cuadro se resuelva espontáneamente y sin secuelas. Existe una
clasificación de FOD que incluye las siguientes categorías:

1. FOD clásica: definida por los criterios expuestos anteriormente.

2. FOD nosocomial: caracterizada por fiebre que aparece en varias ocasiones en un paciente internado que no tenía
una infección presente o en periodo de incubación a su ingreso, y en la que no se establece un diagnostico etiológico
después de tres días de estudios que deben incluir la incubación de cultivos (sangre y orina) durante al menos dos
días. Las causas más comunes son la infección de dispositivos intravasculares, la fiebre por fármacos y la
enfermedad tromboembolica venosa.
3. FOD neutropénica: consiste en fiebre de varias ocasiones, en un enfermo neutropénico sin evidencias clínicas de
foco infecciosos después de tres días y con cultivos negativos al menos 2 días. Estos pacientes deben ser tratados
en forma inmediata como si estuvieran infectados.
4. FOD asociada con el HIV: es quizás el mejor aporte de esta nueva clasificación; se expresa por fiebre en varias
ocasiones, en un enfermo con serología positiva para HIV, que dura más de cuadro semanas en el paciente
ambulatorio o más de tres días internado, y en el que no se logra un diagnostico etiológico después de tres dias de
internación.

Si bien todas estas definiciones enfatizan la necesidad de formular el diagnostico de FOD luego de una evaluación que
excede la anamnesis concienzuda y el examen físico completo y reiterado (buscando pistas diagnosticas: 1. Piel, por
ejemplo: purpura palpable de un síndrome vasculitico, 2. Mucosas, por ejemplo: petequias conjuntivales en la endocarditis
infecciosa, 3. Ganglios)

D. Fiebre en un paciente inmunocomprometido

Puede ser la manifestación más importante y muchas veces la única, de una infección potencialmente mortal que, además,
puede ser difícil de diagnosticar. En cada episodio febril pueden coexistir más de un foco infeccioso y/o más de una etiología
microbiana. Cuando la inmunosupresión es profunda y prolongada, estos enfermos pueden tener graves infecciones locales
o sistémicas en ausencia de fiebre.

El enfoque del paciente inmunocomprometido febril deberá basarse en el conocimiento de:

1. El tipo, duración y gravedad del defecto inmunológico.

2. Los microorganismos y los territorios anatómicos específicos que con más frecuencia resultan involucrados en las
complicaciones infecciosas de cada tipo de inmunodeficiencia.
3. La concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa; por ejemplo, el enfermo de SIDA que
además por tener catéter intravenoso permanente, padece simultáneamente una alteración en la barrera cutánea.
4. La necesidad de una evaluación rápida y de la urgente administración de un tratamiento antimicrobiano empírico.
Las infecciones pueden poner en riesgo la vida del enfermo con neutropenia de esplenectomía. Debe tenerse en
cuenta que algunos pacientes inmunocomprometidos pueden presentar fiebre de causa no infecciosa, como la
producida por fármacos, algunas enfermedades inflamatorias, neoplasias, y síndromes vasculiticos.