Semiología Médica • Argente Ana Sofía Ríos Arango

Fundamentación

Fiebre
La temperatura normal de l cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: 1) la producción de energía en
forma de calor por los tejidos vivos (termogénesis) y 2) la pérdida de esta al medio ambiente a través de la emisión de rayos
infrarrojos y la transferencia de energía desde la piel y los pulmones.

• Su regulación se da por las neuronas termosensibles ubicadas en la región preóptica, el hipotálamo anterior y las
estructuras adyacentes.

Termorregulación
• Temperatura corporal central: temperatura de la sangre en la aurícula derecha. Valor promedio de 37 °C, con
variaciones diarias no mayores de 0,6 °C.

En condiciones fisiológicas, cuando la temperatura corporal central se eleva, se produce vasodilatación cutánea y aumento
de la sudoración, que disipan calor por convección y evaporación, respectivamente. Si la temperatura corporal central
desciende, se aumenta la producción de calor – por incremento insensible del tono muscular – y se atenúa su pérdida por
disminución de la sudoración y vasoconstricción.
- Cuando el estrés por frío es intenso, los escalofríos incrementan la producción de calor.

Las neuronas de la región preóptica y del hipotálamo anterior reciben información de termorreceptores de la piel y la
médula espinal. Estas aferencias, por una vía multisináptica, desde el haz espinotalámico y pasando por la formación
reticular del tronco cerebral, finalizan en los centros hipotalámicos (centros de termorreguladores hipotalámicos –
Involuntarios y automáticos) ⇢ Temperatura con ritmo circadiano.
• Pueden aparecer variaciones adicionales de la temperatura corporal normal con la ingesta de alimentos, la ovulación y
el ejercicio físico violento.

Definición
• Cavidad bucal = 36,8 ± 0,4 °C.
• Rectal = temperatura inmediata cavidad oral + 0,3 °C.
• Axilar = temperatura inmediata rectal – 0,6 °C.

• Fiebre: elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (> 37,5 °C en la cavidad oral)
debido a la reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos, mediada por citosinas, en respuesta a un
estímulo pirogénico exógeno (capaz de producir calor). En la fiebre, la temperatura corporal se eleva como resultado
de una respuesta homeostática intacta.
- Registros matinales > 37,2 °C
- Registros vespertinos > 37,7 °C

- Temperatura oral > 37,2 °C o temperatura rectal > 37,9 °C = fiebre en los gerontes.

• Hiperpirexia: fiebre muy elevada, > 41,5 °C.

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• Hipotermia: temperatura corporal central < 35 °C. Puede presentarse de manera accidental, como consecuencia de una
condición de enfermedad o consumo de drogas.

Fisiopatología
La fiebre es mediada por una cascada de citosinas y prostaglandinas, y producida por múltiples procesos que generan
inflamación.

La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al huésped (pirógenos externos) producidos en un foco
infeccioso, estimulan la síntesis y liberación a la circulación – desde los monocitos/macrófagos, neutrófilos, algunos grupos
de linfocitos T, fibroblastos y células endoteliales activadas – de citosinas – pirógenos endógenos (generados en las
células del huésped), estas moléculas, una vez liberadas, pueden inducir la expresión de otras similares (cascada de
citosinas).
- Citosinas importantes: IL-1 alfa, IL-1 beta1, TNF2, IL-6, IL-18 y algunos interferones.
- Las citosinas también pueden originarse en células no inmunes de tejidos neoplásicos.

• Las citosinas pirogénicas circulantes establecen la comunicación biológica entre el sistema inmune y el sistema
nervioso central.

Al ser reconocidas por las células endoteliales del órgano vasculosum de la lámina terminalis (OVLT) redes de grandes
capilares que rodean a los centros termorreguladores hipotalámicos – inducen, a través de la expresión de la enzima
ciclooxigenasa 2, la producción de mediadores lipídicos, las prostaglandinas (PG).

Durante la fiebre, los niveles tisulares de PGE2 están elevados en el tejido hipotalámico y el III ventrículo. La PGE2 a su
vez, estimula a las células gliales que liberan AMP cíclico, que determina que las neuronas del termostato hipotalámico,
por disminución de la activación de las neuronas preópticas sensibles al calor y la excitación de las neuronas sensibles al
frío, estimulen los mecanismos de termogénesis y regulen la temperatura corporal a un nivel más elevado que el normal,
produciendo fiebre.

• Techo térmico: límite superior de la respuesta febril, sobre la que existe escasa información, previniendo la elevación
de la temperatura corporal central por encima de 41 – 42 °C.

Componentes de la fiebre

Autonómicos
• Vasoconstricción cutánea, con derivación del flujo sanguíneo a estructuras profundas
• Disminución de la sudoración
• Taquicardia y aumento de la presión arterial
Endocrino-metabólicos
• Aumento de la secreción de: glucocorticoides, somatotrofina, aldosterona
• Disminución de la secreción de vasopresina
• Secreción de proteínas de fase aguda
Del comportamiento
• Escalofríos
• Búsqueda de ambientes cálidos
• Anorexia

1 Probablemente el pirógeno más potente entre los endógenos.

2 Factor de necrosis tumoral.
2
 • Somnolencia
• Reducción de la actividad física
Coordinación hipotalámica

Respuesta de fase aguda

Síntomas y /o signos
• Fiebre
• Anorexia
• Somnolencia
• Mialgias
Modificaciones humorales
1. Aumento de la síntesis hepática de proteínas (modulan la inflamación y reparación tisular)
• Proteína C reactiva
• Haptoglobina
• Complemento
• Ceruloplasmina
• Amiloide A
• Fibrinógeno
• Glucoproteínas ácidas
2. Disminución de la síntesis hepática de proteínas
• Albúmina
• Transferrina
• Transtiretina
• Glucoproteína 2
3. Aumento de la síntesis y liberación de
• Factor de liberación de ACTH
• ACTH
• Cortisol
• Vasopresina
4. Disminución de la concentración de hierro y zinc
5. Aumento de la concentración de cobre
Cambios inmunohematológicos
• Anemia de los trastornos crónicos
• Leucocitosis con neutrofilia
• Trombocitosis
• Elevación de la eritrosedimentación
• Activación de linfocitos T y B
Efectos en el SNC
• Proliferación glial

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La elevación de la temperatura corporal afecta diferentes procesos celulares; desde la síntesis de ácido nucleicos y proteínas
hasta la permeabilidad de la membrana celular y la concentración citoplasmática de iones, por lo que temperaturas muy
elevadas (> 40 °C) podrían dañar el SNC y otros sistemas orgánicos.

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Diagnóstico Diferencial: Hipertermia
• Hipertermia: elevación de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a: 1. Producción de
calor, 2. Disminución de la disipación de calor, 3. Pérdida de la regulación central.

La hipertermia se produce por un fracaso de los mecanismos periféricos para mantener la temperatura corporal normal
determinada por el hipotálamo, mientras que en la fiebre el centro termorregulador, en respuesta a las citosinas, produce
cambios en los mecanismos periféricos para generar y conservar calor hasta alcanzar un valor más elevado de temperatura
corporal.

Causas de Hipertermia

• Ejercicio físico
• Golpe de calor
• Hipertermia maligna de la anestesia, como anestésicos halogenados inhalados y relajantes musculares despolarizantes
• Síndrome neuroléptico maligno, como haloperidol
• Hipertermia hormonal, como toxicosis o feocromocitoma
• Hipertermia hipotalámica por accidente cerebrovascular
• Otras: deshidratación, uso de anticolinérgicos, consumo de drogas recreacionales (como alcohol, anfetaminas y
cocaína)

Tipos & Clasificación

• Patrones de fiebre: análisis de la magnitud y frecuencia de los picos febriles y la curva térmica.

• Defervescencia: desaparición de la fiebre.

• Variación diurna máxima de la fiebre por la mañana, invirtiendo el ritmo circadiano sugiere tuberculosis miliar.
• 2 picos de fiebre en el mismo día: enfermedad de Still3, endocarditis infecciosa de válvulas derechas por
gonococo y kala-azar 4(zonas endémicas).
• Fiebre intermitente, héctica o séptica: elevaciones térmicas que retornan a los valores normales, durante cada día
de fiebre – enfermedades bacterianas - especialmente abscesos -, tuberculosis miliar y linfomas.
• Fiebre continua o sostenida: no presenta variaciones mayores de 0,6 °C por día.
• Fiebre remitente: no baja a valores normales durante cada día de fiebre.
• Fiebre periódica: aparece con intervalos fijos y predecibles – neutropenia cíclica.
• Fiebre recurrente: reaparece después de uno o más días de apirexia. Puede tener un patrón intermitente, continuo o
remitente.
• Fiebre de Pel Ebstein: periodos febriles de 4 o 5 días que alternan con periodos afebriles de duración similar y se
repiten en forma regular durante carios meses – linfoma de Hodgkin.
• Fiebre tifoidea: fiebre sostenida con ascenso de la temperatura “en escalera”.
• Pico afebril aislado: desaparece sin tratamiento por lo general no tiene trascendencia clínica.

3 La enfermedad de Still del adulto es un tipo de artritis inflamatoria inusual que incluye fiebres, erupción cutánea y dolor en las articulaciones.
4 Leishmaniasis visceral - enfermedad tropical parasitaria trasmitida a través de la picadura de un cierto tipo de mosca de la arena.
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Etiologías
• Enfermedades infecciosas • Enfermedades vasculares
• Enfermedades inflamatorias • Enfermedades hematopoyéticas
• Enfermedades traumáticas • Enfermedades endocrinas
• Enfermedades mediadas inmunológicamente • Enfermedades genéticas
• Enfermedades metabólicas agudas • Enfermedades tumorales

Semiología
La temperatura bucal puede resultar errónea en los fumadores, pues la vasodilatación de la mucosa bucal producida
por el humo inhalado puede elevar falsamente.

• Produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura que supere los 37 °C.
• La coexistencia de fiebre con bradicardia relativa – disociación esfigmotérmica: fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia,
fiebre por fármacos, brucelosis y neumonía por Legionella sp; si el paciente tiene antecedentes de contacto con
aves, se debe sospechar psitacosis5.

A. Fiebre aguda
< 15 días de duración en el enfermo inmunocompetente. Normalmente es la manifestación de una enfermedad común.
No existen patrones ni magnitud de fiebre que se asocien, de manera específica, con una infección determinada.

La fiebre puede estar ausente en la infecciones de los recién nacidos y los gerontes, los pacientes con insuficiencia
renal crónica y los que consumen corticosteroides 6y/o antiinflamatorios no esteroideos7.

La asociación de fiebre con determinados hallazgos semiológicos constituye un signo de alarma, que sugiere al
médico la existencia de una enfermedad grave subyacente, por ejemplo:
1. La fiebre con cefalea y confusión mental debe interpretarse como un síndrome meníngeo mínimo.
2. La fiebre de comienzo súbito asociada con lesiones purpúricas y/o petequiales en la piel y mucosas es una
asociación evocadora de meningococemia. Si está acompañada por el desarrollo temprano de hipotensión y
progresa a púrpura fulminante, expresa la necrosis hemorrágica de órganos vitales (entre ellos, las glándulas
suprerrenales) del Síndrome de Waterhouse – Friderichsen.
3. La fiebre con petequias en el fondo de saco conjuntival puede observarse en la meningitis bacteriana y en
la endocarditis infecciosa.
4. La coexistencia de fiebre con escalofríos, hipotensión arterial y alteraciones del sensorio sugiere
bacteriemia.
5. La fiebre en el enfermo esplenectomizado o neutropénico es una emergencia médica.

B. Fiebre prolongada
Tiene una duración mayor a 15 días, independientemente de que se conozca su etiología.

5 Enfermedad infecciosa que suele ser transmitida por las aves pertenecientes a la familia de los loros, los pavos y las palomas. Chlamydia psittaci.
6 Reducen la síntesis de PGE2, por inhibición de la fosfolipasa A2 y bloquean la transcripción del ARN mensajero para las citosinas pirogénicas.
7 Inhibición de la ciclooxigenasa 2.

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 C. Fiebre de origen desconocido
Presencia de fiebre durante 15 días, que excluye enfermedades febriles autolimitadas y cuya causa etiológica no puede ser
definida. La FOD se define como: a) fiebre > 38,3°C al menos 2 veces por semana; b) de más de 3 semanas de duración, y
c) cuyo diagnóstico etiológico permanece desconocido después de 1 semana de estudio hospitalario.

Constituye una forma de presentación atípica o infrecuente de una patología común; con menos frecuencia, expresa una
alteración rara.

Las etiologías pueden agruparse en 4 categorías con distinta incidencia: 1. Infecciones (30 a 40%), 2. Neoplasias 8(20 a
30%), 3. Enfermedades del colágeno (10 a 20%) y 4. Otras patologías (15 a 20%).

1. FOD clásica.
2. FOD nosocomial: fiebre que aparece en varias ocasiones en un paciente internado que no tenía una infección presente
o en un periodo de incubación a su ingreso, y en la que no se establece un diagnóstico etiológico después de tres días
de estudios que deben incluir la incubación de los cultivos (sangre y orina) durante al menos dos días.
Causas más frecuentes: infección de dispositivos intravasculares, fiebre por fármacos y enfermedad tromboembólica
venosa.
3. FOD neutropénica: fiebre en varias ocasiones, en un enfermo neutropénico (con un recuento de neutrófilos menor o
igual a 500 x mm3 o en riesgo de disminución por debajo de este nivel en 1 o 2 días) sin evidencias clínicas de foco
infeccioso después de 3 días y con cultivos negativos incubados al menos durante 2 días.
Deben ser tratados en forma inmediata como si estuvieran infectados (hasta superar la neutropenia, con
antibióticos de amplio espectro y, si la fiebre persiste, con el agregado sucesivo de antibióticos para bacterias
resistentes y antifúngicos).
4. FOD asociada con el HIV: fiebre en varias ocasiones, en un enfermo con serología positiva para HIV, que dura más de
4 semanas en el paciente ambulatorio o más de 3 día en el internado, y en la que no se logra un diagnóstico etiológico
después de 3 días de internación, a pesar de los estudios adecuados, que incluyen al menos 2 días de incubación de
los cultivos.
• Aparece en la etapa avanzada de la inmunodepresión con recuentos promedios de CD4T muy bajos (40 a 160
x mm3). En el 75% de los casos, la causa es infecciosa (Mycobacterium avium o M. tuberculosis, Pneumocystis
jiroveci); otras causas no infecciosas son linfoma y fiebre por fármacos.

Causas de FOD clásica en adultos

Comunes Infrecuentes
Infecciones Tuberculosis (miliar o extrapulmonar) Mononucleosis infecciosa
Abscesos abdominales o pelvianos Infección por Citomegalovirus
Endocarditis infecciosa Sinusitis
Osteomielitis Fiebre tifoidea
Infección del tracto urinario Abscesos dentarios periapicales
Neoplasias Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) Sarcoma de Kaposi
Leucemias (agudas, no linfoblásticas) Mielodisplasias
Carcinoma renal Cáncer de pulmón, mama, estómago, ovario
Metástasis hepáticas Mixoma auricular
Enfermedades Enfermedad de Still del adulto Síndromes vasculíticos
del colágeno Arteritis de células gigantes (granulomatosis de Wegener, poliarteritis nudosa,
Polimialgia reu,ática crioglobulinemia)

8 La fiebre paraneoplásica se asocial, en algunos tumores, con niveles plasmáticos elevados de IL-6.
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 Otras causas Fármacos (prácticamente cualquiera e Fiebre facticia
independientemente del tiempo de utilización) Feocromocitoma
Enfermedad inflamatoria intestinal Tiroiditis subaguda
Sarcoidosis Hipertiroidismo
Enfermedad tromboembólica venosa Fiebre mediterránea familiar
Hematomas intraabdominales o retroperitoneales Síndrome de fatiga crónica

Exámenes complementarios para pacientes con sospecha de FOD clásica

• Hemograma completo, recuento y fórmula de leucocitos y recuento de plaquetas
• Eritrosedimentación
• Hepatograma, incluyendo LDH (láctico deshidrogenasa) y gamma glutamiltranspeptidasa
• Orina completa
• Radiografía de tórax frente y perfil
• Hemocultivos (3 muestras para gérmenes aerobios y anaerobios) en un paciente sin antibióticos
• Urocultivo
• Factor antinuclear (FAN)
• Factor reumatoideo (FR)
• Prueba cutánea de tuberculina
• Serología para HIV (ELISA)
• Estudio por imágenes del abdomen (ecografía o, preferencialmente, tomografía computarizada con contraste
oral e intravenoso)

D. Fiebre en un paciente inmunocomprometido

Puede ser la manifestación más importante, y muchas veces la única, de una infección potencialmente mortal.

Cuando la inmunosupresión es profunda y prolongada, estos enfermos pueden tener graves infecciones locales o sistémicas
en ausencia de fiebre.

El enfoque del paciente inmunocomprometido febril deberá basarse en el conocimiento de:

1. El tipo, duración y gravedad del defecto inmunológico.
2. Los microorganismos y los territorios anatómicos específicos que con más frecuencia resultan involucrados en las
complicaciones infecciosas de cada tipo de inmunodeficiencia.
3. La concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa.
4. La necesidad de una evaluación rápida y de la urgente administración de un tratamiento antimicrobiano empírico. Las
infecciones pueden poner en riesgo la vida del enfermo con neutropenia o historia de esplenectomía.