HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

DEFINICION

- Es necesario primero determinar la duración y volumen de una menstruación

- Además es necesario establecer el significado de algunos términos asociados

 SEGÚN LA DURACIÓN

o OLIGOMENORREA: Intervalo intermenstrual > 35 días. El ciclo menstrual es largo

o POLIMENORREA: Menstruaciones < 21 días

 SEGÚN EL VOLUMEN

o HIPERMENORREA: Sangrado en cantidad excesiva durante la menstruación pero de duración normal

o HIPOMEORREA: Disminución de cantidad de sangrado, en ciclos menstruales regulares
o MENORRAGIA: Menstruaciones de duración excesiva separadas por intervalos regulares
o METRORRAGIA: Hemorragias irregulares > 7 días de duración.
o MENOMETRORRAGIA: Sangrado uterino, por lo general excesivo y prolongado, que se produce con intervalos
frecuentes e irregulares
o SPOTTING: Sangrado entre periodos menstruales

- ENTONCES, el sangrado uterino anormal (SUA) se describe como la anormalidad ya sea en duración, cantidad, frecuencia
y/o regularidad en el sangrado del cuerpo uterino; el mismo puede llegar a afectar de tal manera que puede
disminuir la calidad de vida, interferir emocional, física y socialmente.

ETIOLOGIA

- El sangrado menstrual anómalo puede tener su origen en causas estructurales (PALMA) y no estructurales (íNDICE)
FISIOPATOLOGIA

Las arterias uterina y ovárica suministran sangre al útero. Estas arterias se convierten en las arterias arqueadas; luego, las
arterias arqueadas envían ramas radiales que suministran sangre a las dos capas del endometrio, las capas funcional y basal. Los
niveles de progesterona caen al final del ciclo menstrual, lo que lleva a la degradación enzimática de la capa funcional del
endometrio. Este desglose conduce a la pérdida de sangre y al desprendimiento, lo que constituye la menstruación. Las
plaquetas en funcionamiento, la trombina y la vasoconstricción de las arterias hacia el endometrio controlan la pérdida de
sangre. Cualquier alteración en la estructura del útero (como leiomioma, pólipos, adenomiosis, malignidad o hiperplasia),
alteración de las vías de coagulación (coagulopatías o iatrogenia) o alteración del eje hipotálamo-pituitario-ovárico (a través de
trastornos ovulatorios/endocrinos). o iatrogénicamente) puede afectar la menstruación y provocar sangrado uterino anormal

EPIDEMIOLOGIA

- La prevalencia de sangrado uterino anormal entre mujeres en edad reproductiva a nivel internacional se estima entre 3% y
30%, con una incidencia más alta alrededor de la menarquia y la perimenopausia.
- Muchas mujeres no buscan tratamiento para sus síntomas, y algunos componentes del diagnóstico son objetivos mientras
que otros son subjetivos, lo que dificulta determinar la prevalencia exacta.

CLASIFICACION

- El SUA puede ser clasificado también como agudo o crónico. Refiriéndose a agudo, a un episodio de sangrado muy
abundante que suele requerir algún tipo de intervención inmediata; ya que la pérdida de sangre es tal que se debe
actuar para evitar hipovolemia. Por otro lado, el SUA crónico se puede definir como la anormalidad en cantidad,
regularidad y/o tiempo en los últimos seis meses
-

PALM

POLIPO Definición: Protrusión nodular benigna de la superficie endometrial, constituida por: glándulas, estroma y
vasos sanguíneos característicos. Pueden ser aislados o múltiples, pediculados o sésiles, y su tamaño varía
desde 1mm hasta tumores que llenan la cavidad uterina.
Causa: Multifactorial, entre las cuales se postula proliferación monoclonal benigna, anomalías en los
cromosomas 6 y 12, aumento de metaloproteinasas y citocinas, sobreexpresión de la proteína P63,
mutaciones genéticas y por último desequilibrio entre estrógenos y progestágenos característicos
Factores de Riesgo: La edad, la obesidad, la hipertensión y el tamoxifeno
Epidemiologia: mujeres mayores o iguales de 40 años (posmenopáusicas).
Diagnóstico: Histerosonografía, histeroscopia, Ecografia (ideal)
ADENOMIOSI Definición: Presencia de islotes de endometrio ectópico en el miometrio. Puede ser asintomática o
S acompañarse de menorragia y dismenorrea. 2 formas de presentación: focal y difusa
Causa: 2 teorias: 1) mecanismo de lesión, reparación tisular que ocasiona invaginación del endometrio y 2)
los remanentes mullerianos con procesos de metaplasia
Factores de riesgo: multiparidad, tratamientos con tamoxifeno, edad y la mayor exposición a estrógenos
Epidemiologia: Se suele dar en mayor porcentaje en mujeres multíparas mayores de 30 años.
Diagnóstico: Ecografía, RNM
LEIOMIOMA Definición: tumores benignos más comunes en las mujeres.
Causa: Se originan a partir de una sola célula de músculo liso del miometrio, y presentan distintas
localizaciones dentro de la pared uterina.
Clasificación: según su ubicación en tres tipos: submucoso, intramural y subseroso, siendo los
primeros y segundos los que producen distorsión de la cavidad uterina y los causantes de las
hemorragias uterinas.
Factores de riesgo: menarquia temprana, nuliparidad, edad tardía del primer hijo, obesidad, síndrome de
ovario poliquístico, diabetes e hipertensión
Epidemiologia: común en edad fértil, 40% en edad reproductiva. 80% mujeres raza negra
Diagnóstico: Ecografia, RM
MALIGNIDAD Tumores: Hiperplasia con atipias y sin atipias, cáncer de cuello uterino, sarcoma uterino, rabdomiosarcoma,
E tumores malignos de ovario y menos frecuente, tumores de vulva y vagina.
HIPERPLASIA Factores de riesgo: edad mayor de 45 años, obesidad, menarquia temprana, menopausia tardía, diabetes,
nuliparidad, síndrome de ovario poliquístico, terapia con tamoxifeno, antecedente familiar de cáncer, Lynch
o síndrome de Cowden
Epidemiologia: poco común, muy importante posmenopáusicas
COEIN

COAGULOPATIA Agrupa enfermedades con trastorno de la hemostasia

causantes de sangrado uterino anormal.
Sospecha en:

El origen más frecuente es la enfermedad de Von

Willebrand. Otros la alteración en la agregación
plaquetaria, hemofilia, enfermedad hepática crónica,
deficiencia de vitamina K, púrpura trombocitopénica
idiopática
Frente a la sospecha, para conducir a un Dx se debe
solicitar: hemograma, tiempo de protrombina, tiempo
parcial de tromboplastina, factor VIII, factor von
Willebrand y cofactor de ristocetina

DISFUNCION Causa: Anovulación

OVULATORIA
 DISFUNCION Es un trastorno primario, originado en el endometrio, que da lugar a menstruaciones abundantes,
ENDOMETRIAL deficiencia en la producción local de vasoconstrictores (endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa), aumento
excesivo en la producción de plasminógeno y sustancias que promueven la vasodilatación
(prostaglandina E2) y la prostaciclina.
Se piensa en la disfunción endometrial usualmente después de descartar la disfunción ovárica
IATROGENICA Existen diferentes medicamentos que pueden dar lugar a sangrado uterino anormal: dispositivos
intrauterinos, anticonceptivos orales, progestágenos, moduladores de receptores progestacionales,
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), anticonvulsivantes (el ácido valproico
puede incrementar las concentraciones de andrógenos circulantes), antibióticos (rifampicina),
antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas, que pueden alterar el metabolismo de la dopamina y los
anticoagulantes que entran en la categoría
NO Grupo poco frecuente
CLASIFICADO Incluye: malformaciones arteriovenosas, defectos de la cicatriz uterina,14,54 endometritis crónica e
hipertrofia del miometrio

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA
 Antecedentes menstruales

o Edad de la menarquia
o El último periodo menstrual
o La frecuencia de la menstruación, la regularidad, la duración, el volumen del flujo.

 La frecuencia se puede describir como frecuente (menos de 24 días), normal (24 a 38 días) o infrecuente (más
de 38 días)
 La regularidad se puede describir como ausente, regular (con una variación de +/- 2 a 7 días) o irregular
(variación mayor a 20 días)
 La duración puede describirse como prolongada (más de 8 días), normal (aproximadamente de 4 a 8 días) o
acortada (menos de 4 días)
 El volumen de flujo se puede describir como intenso (más de 80 ml), normal (de 5 a 80 ml) o ligero (menos de
5 ml de pérdida de sangre)
 Las medidas de volumen exactas son difíciles de determinar fuera de los entornos de investigación; por lo
tanto, las preguntas detalladas sobre la frecuencia de los cambios de productos sanitarios durante cada día,
el paso y el tamaño de cualquier coágulo, la necesidad de cambiar los productos sanitarios durante la noche y
la sensación de "inundación" son importantes.

o Sangrado intermenstrual y poscoital

 Historia sexual y reproductiva

o Antecedentes obstétricos, incluido el número de embarazos y el modo de parto.

o Deseo de fertilidad y subfertilidad
 o Anticoncepción actual
o Antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS)
o Historial de Papanicolaou

 Síntomas asociados/síntomas sistémicos

o Pérdida de peso
o Dolor
o Descargar
o Síntomas intestinales o vesicales
o Signos/síntomas de anemia
o Signos/síntomas o antecedentes de un trastorno hemorrágico
o Signos/síntomas o antecedentes de trastornos endocrinos

 Medicamentos actuales
 Antecedentes familiares, incluidas preguntas sobre coagulopatías, malignidad, trastornos endocrinos
 Historia social, incluidos los usos de tabaco, alcohol y drogas; ocupación; El impacto de los síntomas en la calidad de
vida.
 Historia quirúrgica

EXAMEN FISICO
 Signos vitales, incluidos la presión arterial y el índice de masa corporal (IMC)
 Signos de palidez, como piel o mucosas
 Signos de trastornos endocrinos

o Examen de la tiroides para agrandamiento o sensibilidad

o Patrones de crecimiento de vello excesivos o anormales, clitoromegalia, acné, lo que podría indicar
hiperandrogenismo
o Facies de luna llena, distribución anormal de grasa, estrías que podrían indicar síndrome de Cushing

 Signos de coagulopatías, como hematomas o petequias

 Examen abdominal para palpar cualquier masa pélvica o abdominal
 Examen pélvico: espéculo y bimanual

o Prueba de Papanicolaou, si está indicado

o Detección de ITS (como gonorrea y clamidia) y preparación húmeda si está indicado
o Biopsia endometrial, si está indicada

IMAGENOLOGIA
 La histeroscopia diagnóstica (HSCD) es un examen fundamental para el diagnóstico de las lesiones intrauterinas
junto con la histología. Se trata de un método poco invasivo que puede efectuarse en la consulta.
 El ultrasonido transvaginal (UTV): ideal en pólipos, miomas, adenomiosis
 Histología: adenomiosis
 RM

OTROS
 Enfemedades de la hemostasia: hemograma, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, factor VIII,
factor von Willebrand y cofactor de ristocetina.
 Iatrogenicas: adecuada historia clínica e identificar medicamentos que podrían causar SUA

TRATAMIENTO

PACIENTE INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE

 Se puede beneficiar del aporte de cristaloides intravenosos y/o hemoderivados. La necesidad de reponer
plaquetas es rara; sin embargo, en casos de trombocitopenia severa (<50 000) puede ser necesario la transfusión de
las mismas.
 En el caso de sangrados muy abundantes, podrán beneficiarse de un tratamiento médico o quirúrgico
agresivo. El tratamiento hormonal consistirá en administrar por vía IV estrógenos equinos conjugados, 20 mg/4-6 h,
durante las primeras 24 horas y, para evitar la hemorragia por deprivación, se continúa por vía oral con un
preparado de estrógeno-progestágeno tipo anovulatorio, durante 12-15 días.
  Existe la posibilidad de un tratamiento médico con antifibrinolíticos más ampliamente aceptado en nuestro medio.
Las posibilidades son el ácido tranexámico y el ácido aminocaproico,

PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE

 El tratamiento farmacológico debe considerarse cuando no se han identificado anomalías estructurales, o bien,
ante la presencia de una patología como los miomas, para el control del sangrado uterino anormal.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NO HORMOAL

 Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, antinflamatorios no esteroides (AINE) más utilizados, son
el ácido mefenámico, naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco.
 Tambien se puede indicar antifibrinoliticos

TRATAMIENTO MEDICO HORMONAL

 El danazol es un esteroide sintético con propiedades androgénicas. Inhibe la producción esteroidogénica ovárica y
tiene efecto a nivel endometrial. Se asocia con una reducción de la pérdida sanguínea en 80% (15).Los
progestágenos son útiles en pacientes con ciclos irregulares y anovulatorios. En estas pacientes, la pauta de
tratamiento puede ser utilizar medroxiprogesterona, esto induce una privación de progestágeno predecible,
ordenada y autolimitada.
 Los ACOs combinados tambien ayudan al utilizar compuestos con 30 μg de etinilestradiol.
 Los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel se asocia a menor cantidad de eventos trombóticos, y
son una opción de tratamiento en pacientes en las que los ACO están contraindicados. Es también recomendado en
pacientes que deseen conservar la fertilidad.
 Los agonistas de GnRH como la Groserelina, inducen un estado reversible estrogénico

MANEJO QUIRUGICO
 Se debe considerar el manejo quirúrgico cuando se presenta falla en el tratamiento médico, contraindicaciones
farmacológicas, anemia con alteración hemodinámica, impacto en la calidad de vida y deseo de mejorar la calidad de
vida y la salud sexual (18).La dilatación y el curetaje se asocian con una reducción temporal inmediata en la pérdida
sanguínea, pero e ha evidenciado un aumento en la pérdida sanguínea en el segundo ciclo posterior al
procedimiento, es por esto que no se recomienda como medio terapéutico (20).La ablación endometrial se puede
realizar con diferentes técnicas quirúrgicas
 Histerectomia en un 10%,es el procedimiento de última elección en pacientes sin interés de embarazo y en las
cuales haya falla de tratamiento médico y de ablación endometrial,

BIBLIOGRAFIA

- Sepúlveda-Agudelo J, SepúlvedaSanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex. 2020
enero;88(1):59-67. https://doi.org/10.24245/gom. v88i1.3467