HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL

DR. OMAR ALBERTO MARTINEZ CABRERA

GINECOLOGO Y OBSTETRA
HOSPITAL ESCUELA REGIONAL “ASUNCION”
Objetivos

• Conocer las causas más frecuentes de

sangrado uterino anormal
• Identificar los factores de riesgo
• Conocer manejo de los procesos
patológicos abordados por SUA

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Generalidades

• El sangrado uterino anormal es un motivo de consulta de mujeres en

edad reproductiva, con una prevalencia de 11 a 15% en no
embarazadas.
• Tiene repercusiones físicas, sociales y emocionales en la calidad de
vida de las pacientes.
• En las adolescentes la prevalencia es de 12.1 a 37% e interfiere con el
rendimiento escolar.
• En general se estima que 20% de las consultas a los servicios de
Ginecología son por esta causa.

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Generalidades

• La hemorragia uterina anormal proviene de diversas

etiologías que se pueden agrupar en cuatro:
• Relacionadas con embarazo
• Uterinas orgánicas
• Endocrinas
• Hematológicas

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Generalidades
• 10 y 30% MEF y 50% MPM padece de hemorragia uterina anormal.
• Los factores principales que modifican su frecuencia son la edad y la
fase reproductiva.
• hemorragia uterina es poco frecuente en niñas prepúberes y mujeres
menopáusicas, pero aumenta considerablemente en las adolescentes,
mujeres perimenopáusicas y las que están en edad fértil.
• Cualquier hemorragia previa a la menarquía se debe investigar como
un hallazgo anormal.
• En la valoración inicial se debe establecer el origen de la hemorragia

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ETIOLOGIA

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DEFINICION

• Sangrado abundante en una paciente no embarazada, con cantidad

suficiente que requiere intervención inmediata para prevenir mayor
pérdida de sangre.
• Se considera crónico cuando el sangrado uterino es mayor a 6 meses,
en duración, volumen, frecuencia o regularidad.
• Duración se considera normal cuando es menor de 8 días y
prolongado cuando sobrepasa este límite.
• Volumen se considera normal entre 5 y 80 mL. Abundante si es mayor
de 80 mL y escaso si es menor de 5 mL.

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DEFINICION
• En cuanto a frecuencia, si es ausente se considera
amenorrea, normal entre 24 a 38 días, frecuente menor
de 24 días e infrecuente mayor de 38 días

• Regularidad es el término que más ha tenido discusión,

inicialmente se consideraba una variación de 20 días. En
la actualidad se considera regular cuando hay variación
entre el ciclo más corto y el más largo hasta 9 días, es
irregular si es mayor a 10 días

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POLIPOS (P)
• Es una protrusión nodular benigna de la
superficie endometrial, constituida por:
glándulas, estroma y vasos sanguíneos
característicos.
• Causa desconocida y de origen multifactorial.
• Se han descrito: proliferación monoclonal
benigna, anomalías en los cromosomas 6 y
12, aumento de metaloproteinasas y
citocinas, sobreexpresiónde la proteína P63,
mutaciones genéticas y por último
desequilibrio entre estrógenos y
progestágenos característicos. La edad, la
obesidad, la hipertensión y el tamoxifeno se
consideran factores de riesgo

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• La prevalencia 10-15% (asintomáticas), 20-30%
(con SUA)
• La mayor parte de los pólipos son benignos, si
hay hiperplasia desarrollar un potencial maligno
de 0 a 12.9%
• Es mayor en mujeres posmenopáusicas con
síntomas y la incidencia de carcinoma varía
entre 0 y 4.8%.
• Diagnóstico: ecografía (s91% e 90%, vpp 75-
100% vpn 87 a 97%.
• Si hay duda recurrir a la histerosonografía s95%
e92% vpp 70 a 100%, vpn 83- 100
• Histeroscopia se considera el patrón de
referencia para el diagnóstico, y se compara con
las pruebas mencionadas.

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ADENOMIOSIS (A)
• Su papel causante de sangrado uterino anormal es
controversial porque su diagnóstico era basado en la
histología con prevalencia de 5 a 70%.
• Desde el punto de vista histológico: coexistencia de
glándulas endometriales en el miometrio,
endometriosis y leiomiomatosis
• Dificulta atribuir un síntoma específico de
adenomiosis por eso la causa se desconoce.
• El mecanismo de lesión, reparación tisular que
ocasiona invaginación del endometrio y los
remanentes mullerianos con procesos de metaplasia.

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• Factores de riesgo: multiparidad,
tratamientos con tamoxifeno, edad y
la mayor exposición a estrógenos.
• Factores genéticos y epigenéticos.
• Este diagnóstico debe considerarse
si hay sangrado uterino anormal con
dolor pélvico asociado.
• Hay dos formas principales de
enfermedad: focal y difusa.
• Diagnóstico: ecografía s72% e81% y
resonancia magnética s77% y e89%.

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LEIOMIOMAS (L)
• Tumores benignos monoclonales, se originan a partir de las células del
músculo liso del miometrio uterino,
• tumores más comunes durante la edad fértil (20 a 40% en MEF, hasta
70% blancas y 80% en negras)
• Factores de riesgo: menarquia temprana, nuliparidad, edad tardía del
primer hijo, obesidad, síndrome de ovario poliquístico, diabetes e
hipertensión.
• Otros factores involucrados en la etiopatogenia de la miomatosis,
genéticos y cromosómicos
• baja posibilidad de malignidad (0.23%)
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Clasificación de la FIGO

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MALIGNIDAD (M)
• es la más importante, La hiperplasia con atipias hoy en día como neoplasia
endometrial intraepitelial considerar en pacientes en edad reproductiva, sobre todo
en las posmenopáusicas (10 % de SUA)
• Factores de riesgo para carcinoma endometrial: edad mayor de 45 años, obesidad,
menarquia temprana, menopausia tardía, diabetes, nuliparidad, síndrome de ovario
poliquístico, terapia con tamoxifeno, antecedente familiar de cáncer, Lynch o
síndrome de Cowden.
• La hiperplasia sin atipias tiene un riesgo de progresión entre 1-3%
• La neoplasia endometrial intraepitelial tiene un riesgo de 14 a 45%.
• Tumores que deben tenerse en cuenta: cáncer de cuello uterino, sarcoma uterino,
rabdomiosarcoma, tumores malignos de ovario y menos frecuente, tumores de vulva
y vagina.
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Diagnóstico en posmenopáusicas:
• Muestreo endometrial con cureta y/o pipeta y dilatación s100% cáncer
endometrial s92% para hiperplasia
• Histeroscopia s90% cáncer endometrial, s82% hiperplasia atípica s39% para
enfermedad endometrial. e98-100% para todos los diagnósticos lo convierten
en un método de referencia.
• En conclusión, un mejor diagnóstico de patología focal lo garantiza la
histeroscopia.
• Por lo tanto, la dilatación y el curetaje no deben considerarse como
referencia en la evaluación del endometrio.
• El grosor endometrial ecográfico para mujeres con sangrado uterino
anormal, en la posmenopausia, es de 4 mm.

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 COAGULOPATIA (C)
FACTORES DE RIESGO
• El término coagulopatía se utiliza para agrupar
enfermedades con trastorno de la hemostasia
• Origen más frecuente: enfermedad de Von
Willebrand (1% en población general) 13% de
las pacientes con menstruaciones abundantes,
(caucásicas 15.9%; africanas 1.3%).
• Además la alteración en la agregación
plaquetaria, hemofilia, enfermedad hepática
crónica, deficiencia de vitamina K, púrpura
trombocitopénica idiopática.

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• Si se sospecha, solicitar:
• Cuadro hemático
• tiempo de protrombina
• Tiempo parcial de tromboplastina
• factor VIII
• factor von Willebrand
• Cofactor de ristocetina
• Las pacientes que reciben anticoagulantes, antes se
clasificaban en esta categoría y ahora están en la de
iatrogenia.

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TRASTORNOS OVULATORIOS (O)
• Además de las causas fisiológicas
que causan anovulación
(adolescencia, menopausia,
lactancia y embarazo)

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ENDOMETRIO (E)
• Es un trastorno primario, originado en el endometrio, que da lugar a
menstruaciones abundantes, deficiencia en la producción local de
vasoconstrictores (endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa), aumento
excesivo en la producción de plasminógeno y sustancias que promueven
la vasodilatación (prostaglandina E2) y la prostaciclina.
• Hay trastornos que causan menstruaciones prolongadas o manchado
intermenstrual, consecuencia de los mecanismos moleculares
reparadores endometriales, por lo general consecuencia de infección o
inflamación.
• Existe evidencia de vinculación subclínica con infección por Chlamydia
trachomatis
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IATROGENIA (I)
Existen diferentes medicamentos que • anticonvulsivantes (el ácido
pueden dar lugar a sangrado uterino valproico puede incrementar las
anormal: concentraciones de andrógenos
• dispositivos intrauterinos circulantes)
• anticonceptivos orales • antibióticos (rifampicina)
• Progestágenos • antidepresivos tricíclicos
• moduladores de receptores • fenotiazinas, que pueden alterar el
progestacionales metabolismo de la dopamina
• agonistas de la hormona liberadora • anticoagulantes que entran en la
de gonadotropina (GnRH) categoría C

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NO CLASIFICADOS (N)
Este grupo es poco frecuente y aún no está debidamente definido,
incluye:
• malformaciones arteriovenosas
• defectos de la cicatriz uterina
• endometritis crónica
• hipertrofia del miometrio

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CONCLUSIONES
• El sistema de clasificación PALM-COEIN debe tenerse en cuenta en la
clínica y en los informes de patología de pacientes perimenopáusicas
con sangrado uterino anormal.
• Facilitará el entendimiento y la comunicación, independiente del
idioma y la cultura, además del acercamiento más entendible con
nuestras pacientes.
• Facilita la investigación epidemiológica, etiológica y el tratamiento de
las pacientes con sangrado uterino anormal

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BIBLIOGRAFIA
• Janer Sepúlveda-Agudelo,1 Andrea Juliana Sepúlveda-Sanguino Sangrado
uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-
67.
• Grajales NC, Bonilla UPM, Chavarria BM. Hemorragia uterina anormal. Rev
Med Cos Cen. 2016;73(620):617-621.
• Rommy Esther Franco Domínguez Hemorragia uterina anormal orgánica
Abnormal organic uterine bleeding. Rev. Nac. (Itauguá). Vol. 4 (2) Dic. 2012,
Pág. 15-22
• Pérez Agudelo, Luis Ernesto Hemorragia uterina anormal: enfoque basado
en evidencias. Revisión Sistemática Revista Med, vol. 15, núm. 1, enero,
2007, pp. 68-79 Universidad Militar Nueva Granada Bogotá, Colombia
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GRACIAS POR
SU ATENCION

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