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ACOG
PRÁCTICA
BOLETÍN
CCLÍNICAMETROGESTIÓNGRAMODIRECTRICES PARA
ohBSTETRA-GRAMOYECÓLOGOS
norteOCRE OSCURO75, unagosto2006
(Reafirmado 2016. Reemplaza al Boletín Educativo Número 227, agosto de 1996)

Administración de
Este boletín de práctica fue Aloinmunización
Durante el embarazo
desarrollado por el Comité de
Boletines de Práctica de Obstetricia
del ACOG con la ayuda de Calla
Cuando la madre no posee ningún factor de grupo sanguíneo fetal heredado del
Holmgren, MD, y T. Flint Porter,
padre, la hemorragia fetal-materna antes o intraparto puede estimular una reacción
MD. La información está diseñada
para ayudar a los profesionales a inmunitaria en la madre. También pueden ocurrir reacciones inmunes maternas por
tomar decisiones sobre la atención transfusión de productos sanguíneos. La formación de anticuerpos maternos o
obstétrica y ginecológica “aloinmunización” , puede conducir a diversos grados de paso transplacentario de
adecuada. Estas pautas no deben estos anticuerpos en la circulación fetal. Dependiendo del grado de antigenicidad y
interpretarse como dictando un de la cantidad y tipo de anticuerpos involucrados, este paso transplacentario puede
curso exclusivo de tratamiento o provocar enfermedad hemolítica en el feto y el recién nacido. Si no se diagnostica ni
procedimiento. Es posible que se se trata, la aloinmunización puede provocar una morbilidad y mortalidad perinatal
justifiquen variaciones en la significativas. Los avances en la ecografía Doppler han llevado al desarrollo de
práctica según las necesidades de
métodos no invasivos para el tratamiento de la aloinmunización en mujeres
cada paciente, los recursos y las
embarazadas. Junto con protocolos más establecidos, la evaluación por ultrasonido
limitaciones exclusivas de la
Doppler puede permitir un estudio más completo y menos invasivo con menos
institución o tipo de práctica.
riesgos para la madre y el feto. La prevención de la aloinmunización se aborda en
otro Boletín de Práctica (1).

Fondo
Nomenclatura
La nomenclatura del sistema del grupo sanguíneo Rh (CDE) es compleja y a menudo
confusa. Se pueden identificar cinco antígenos principales con sueros tipificados
conocidos, y existen muchas variantes de antígenos. De los numerosos sistemas de
nomenclatura que se han desarrollado, la nomenclatura de Fisher-Race es la más
conocida y la más compatible con nuestra comprensión de la herencia del antígeno Rho (o
D) y el manejo clínico de la aloinmunización Rh (2). La carrera de los pescadores
La nomenclatura supone la presencia de tres loci genéticos, Se ha informado que el análisis se correlaciona mal con la
cada uno con dos alelos principales. Los antígenos gravedad de la anemia fetal (4). Estos pacientes pueden
producidos por estos alelos originalmente se identificaron beneficiarse de una evaluación fetal más agresiva, como la
mediante antisueros específicos y se denominaron C, c, D, E medición de la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral
y e. No se ha encontrado ningún antisuero específico para media fetal; sin embargo, la atención óptima de los pacientes
un antígeno "d", y el uso de la letra "d" indica la ausencia de sensibilizados con Kell es controvertida (4).
un producto alélico evidente. Anti-C, anti-c, anti-D, anti-E y
anti-e designan anticuerpos específicos dirigidos contra sus Incidencia de embarazo Rh
respectivos antígenos. incompatible
Un complejo de gen Rh se describe con las tres letras
La incidencia de incompatibilidad Rh varía según la raza y el
correspondientes. Son posibles ocho complejos de genes
origen étnico. Aproximadamente 15% de los blancos son Rh
(enumerados en orden decreciente de frecuencia entre los
negativos, en comparación con sólo 5 a 8% de los
blancos): CDe, cde, cDE, cDe, Cde, cde, CDE y CdE. Los
afroamericanos y 1 a 2% de los asiáticos y nativos americanos.
genotipos se indican como pares de estos complejos de
Entre los blancos, una mujer Rh negativa tiene
genes, como CDe/cde. Ciertos genotipos y, por tanto, ciertos
aproximadamente un 85% de posibilidades de aparearse con un
fenotipos, son más frecuentes que otros. Los genotipos CDe/
hombre Rh positivo, el 60% de los cuales son heterocigotos y el
cde y CDe/CDe son los más comunes, y aproximadamente el
40% son homocigotos en el locus D.
55% de todos los blancos tienen el fenotipo CcDe o CDe (3).
El genotipo CdE nunca ha sido demostrado in vivo (2).
Causas de la aloinmunización Rh
La mayoría de los casos de aloinmunización Rh que causan La aloinmunización Rh sólo puede ocurrir si una cantidad
reacciones transfusionales o enfermedades hemolíticas graves suficiente de eritrocitos de un feto Rh positivo accede a la
en el feto y el recién nacido son el resultado de una circulación de su madre Rh negativo. El volumen necesario para
incompatibilidad con respecto al antígeno D. Por esta razón, la provocar la aloinmunización varía de un paciente a otro y
designación Rh positivogeneralmente indica la presencia del probablemente esté relacionado con la capacidad inmunogénica
antígeno D yRh negativoindica la ausencia del antígeno D en los de los eritrocitos Rh positivos y la capacidad de respuesta
eritrocitos. inmune de la madre. La hemorragia fetomaterna suficiente para
Además de los cinco antígenos principales del sistema causar aloinmunización ocurre con mayor frecuencia durante el
Rh, se han identificado más de 30 variantes antigénicas. parto, en 15 a 50% de los nacimientos (5 a 8). Factores clínicos
Entre estos están el Cwantígeno y el Dtuantígeno, que ahora específicos como el parto por cesárea, la gestación multifetal, el
se conoce comodébil D. Este último es un grupo sangrado de placenta previa o el desprendimiento, la extracción
heterogéneo de variantes del antígeno D clínicamente manual de la placenta y la manipulación intrauterina pueden
importantes. Algunos pacientes débiles con D positivo son aumentar el volumen de la hemorragia fetomaterna. Sin
capaces de producir el anticuerpo anti-D, aunque rara vez se embargo, en la mayoría de los casos, la hemorragia fetomaterna
produce aloinmunización. excesiva ocurre con un parto vaginal sin complicaciones (9, 10).
El volumen de sangre fetal que ingresa a la circulación materna
Otros anticuerpos es de 0,1 ml o menos en la mayoría de los casos, lo que resulta
Los anticuerpos que se encuentran con mayor frecuencia además del en aloinmunización (8, 11). Aproximadamente entre el 1% y el 2%
D son Lewis (Leay leb) y yo anticuerpos. Como la mayoría de las de la aloinmunización Rh es causada por hemorragia
aglutininas frías, los antígenos de Lewis e I no causan eritroblastosis fetomaterna antes del parto (12). En una serie grande, se detectó
fetal porque son predominantemente del tipo inmunoglobulina M y hemorragia fetomaterna en el 7% de las pacientes durante el
se expresan pobremente en los eritrocitos fetales y recién nacidos. primer trimestre, en el 16% de las pacientes durante el segundo
Por el contrario, los anticuerpos Kell (anti-K) pueden producir trimestre y en el 29% de las pacientes durante el tercer trimestre
eritroblastosis fetal. En la Tabla 1 se puede encontrar una lista más (5). En el aborto espontáneo o inducido del primer trimestre
completa de anticuerpos y sus efectos. A menudo, la aloinmunización puede producirse una hemorragia fetomaterna detectable que
con Kell es causada por una transfusión previa porque no se resulta de la aloinmunización (13). También se ha informado de
consideró la compatibilidad con Kell cuando se realizó una aloinmunización después de amenaza de aborto y embarazo
comparación cruzada de la sangre. La atención de los pacientes con ectópico (14, 15). Varios procedimientos obstétricos pueden
sensibilización a antígenos distintos del D que se sabe que causan provocar hemorragia fetomaterna y, a su vez, aloinmunización
enfermedad hemolítica debe ser la misma que la de los pacientes con materna. Estos incluyen muestreo de vellosidades coriónicas,
aloinmunización D. Una posible excepción es la sensibilización a Kell, interrupción del embarazo, amniocentesis,
en la que el líquido amniótico

2 Boletín de práctica ACOG No. 75

Tabla 1.Anticuerpos atípicos y su relación con la enfermedad hemolítica fetal

Grupo sanguíneo Antígenos relacionados con

Sistema Enfermedad hemolítica Gravedad de la enfermedad hemolítica Gestión propuesta

Luis *
I *
Kell k De leve a grave† Evaluación fetal
k Leve Atención obstétrica de rutina
ko Leve Atención obstétrica de rutina
kpa Leve Atención obstétrica de rutina
kpb Leve Atención obstétrica de rutina
jsa Leve Atención obstétrica de rutina
jsb Leve Atención obstétrica de rutina

Rh (no D) mi De leve a grave† Evaluación fetal

C De leve a grave† Evaluación fetal
C De leve a grave† Evaluación fetal

Duffy fya De leve a grave† Evaluación fetal

fyb ‡ Atención obstétrica de rutina

Por3 Leve Atención obstétrica de rutina

niño jka De leve a grave Evaluación fetal

jkb Leve Atención obstétrica de rutina

jk3 Leve Atención obstétrica de rutina

MNS METRO De leve a grave Evaluación fetal

norte Leve Atención obstétrica de rutina

S De leve a grave Evaluación fetal

s De leve a grave Evaluación fetal
Ud. De leve a grave Evaluación fetal
Mia Moderado Evaluación fetal

MSS Montea Moderado Evaluación fetal

Volkswagen Leve Atención obstétrica de rutina

Muro Leve Atención obstétrica de rutina

Hil Leve Atención obstétrica de rutina

Cabaña Leve Atención obstétrica de rutina

luterano Lua Leve Atención obstétrica de rutina

Lub Leve Atención obstétrica de rutina

diego D1a De leve a grave Evaluación fetal

Dib De leve a grave Evaluación fetal

xg xga Leve Atención obstétrica de rutina

PAG PP (Tja)
1 paquete
De leve a grave Evaluación fetal

Antígenos públicos yta Moderado a severo Evaluación fetal

ytb Leve Atención obstétrica de rutina

Lan Leve Atención obstétrica de rutina

esa Moderado Evaluación fetal

Ge Leve Atención obstétrica de rutina

jr.a Leve Atención obstétrica de rutina

Coa Severo Evaluación fetal

Co1-b- Leve Atención obstétrica de rutina

Antígenos privados Chalado Leve Atención obstétrica de rutina

Becker Leve Atención obstétrica de rutina

Berrens Leve Atención obstétrica de rutina

(continuado)

Boletín de práctica ACOG No. 75 3

Tabla 1.Anticuerpos atípicos y su relación con la enfermedad hemolítica fetal(continuado)

Grupo sanguíneo Antígenos relacionados con

Sistema Enfermedad hemolítica Gravedad de la enfermedad hemolítica Gestión propuesta

Antígenos privados Biles Moderado Evaluación fetal

evans Leve Atención obstétrica de rutina

González Leve Atención obstétrica de rutina

Bien Severo Evaluación fetal

Heibel Moderado Evaluación fetal
Caza Leve Atención obstétrica de rutina

Bolsas de trabajo Leve Atención obstétrica de rutina

Radin Moderado Evaluación fetal

habitación Leve Atención obstétrica de rutina

Ven Leve Atención obstétrica de rutina

Wrighta Severo Evaluación fetal

Wrightb Leve Atención obstétrica de rutina

zd Moderado Evaluación fetal

* No es una causa comprobada de enfermedad hemolítica del recién nacido.

†Con hidropesía fetal

‡No es una causa de enfermedad hemolítica del recién nacido.

Adaptado de Weinstein L. Anticuerpos irregulares que causan la enfermedad hemolítica del recién nacido: un problema continuo. Clin Obstet Gynecol 1982;25:321.

Inmunoglobulina anti-D para prevenir la con antecedentes de un feto o recién nacido previamente afectado, la

aloinmunización evaluación seriada de los títulos es inadecuada para la vigilancia de la

anemia fetal. Los valores de título se informan como el número
La inmunoglobulina anti-D no está indicada para pacientes
entero de la mayor dilución en tubo con una reacción de aglutinación
previamente sensibilizados a D. Sin embargo, está indicada para
positiva. La variación en los resultados de los títulos de diferentes
pacientes que podrían estar sensibilizados a antígenos de otros
laboratorios no es infrecuente, por lo que los títulos deben obtenerse
grupos sanguíneos.
en el mismo laboratorio cuando se monitorea a un paciente, y un
cambio de más de una dilución es significativo. AcríticoEl título es el
título asociado con un riesgo significativo de eritroblastosis fetal
Consideraciones clínicas y grave e hidropesía, y en la mayoría de los centros está entre 1:8 y

recomendaciones 1:32. Si el título de anticuerpos inicial es 1:8 o menos, se puede

controlar al paciente con una evaluación del título cada 4 semanas.
¿Cuáles son los mejores métodos de detección
-

Para pacientes con aloinmunización que involucra antígenos distintos

para detectar la aloinmunización en mujeres? del D, se deben usar niveles de títulos similares para guiar la
atención, excepto en pacientes sensibilizados con Kell porque los
A todas las mujeres embarazadas se les debe realizar una prueba en
anticuerpos de Kell no se correlacionan con el estado fetal (19).
el momento de la primera visita prenatal para determinar el grupo
sanguíneo ABO y el tipo Rh-D y detectar la presencia de anticuerpos
eritrocitarios. Estas evaluaciones de laboratorio deben repetirse en
¿Qué pruebas auxiliares deben seguir a la
-

cada embarazo posterior. La Asociación Estadounidense de Bancos

identificación de anticuerpos maternos para
de Sangre también recomienda realizar pruebas repetidas de
diagnosticar la enfermedad hemolítica en el feto?
detección de anticuerpos antes de la administración de
inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas de gestación, en el
posparto y en el momento de cualquier evento del embarazo. Determinación del genotipo paterno
Pacientes débiles D (Dtu) positivos no tienen riesgo de
El tratamiento inicial de un embarazo en una paciente
aloinmunización y no deben recibir inmunoprofilaxis anti-D.
aloinmunizada es la determinación del estado del antígeno
eritrocitario paterno. Si el padre es negativo para el antígeno
¿A qué título de anticuerpos se debe iniciar
-

eritrocitario en cuestión (y es seguro que es el padre del

una evaluación adicional?
feto), no es necesaria ninguna evaluación e intervención
La utilidad de los títulos de anticuerpos en suero materno está determinada por adicionales. En los casos de aloinmunización Rh-D en los que
los antecedentes reproductivos del paciente. para una mujer el padre es Rh positivo, la probabilidad de que

4 Boletín de práctica ACOG No. 75

Es heterocigoto para el antígeno D se puede estimar de ¿Cuál es el papel de la prueba Doppler de la arteria

-
manera confiable utilizando antisueros Rh-D para cerebral media para predecir la anemia fetal?
determinar su genotipo más probable. Esto implica
mezclar antisueros, que contienen anticuerpos contra el Los avances recientes en la tecnología Doppler han llevado al
antígeno D, con las células del padre para determinar si desarrollo de métodos no invasivos para evaluar el grado de
el antígeno D está presente. Un resultado positivo se anemia fetal. Se utilizó Doppler para medir la velocidad sistólica
determina mediante la aglutinación provocada por el máxima en la arteria cerebral media fetal en 111 fetos con riesgo
entrecruzamiento del anticuerpo con el antígeno de anemia fetal secundaria a la aloinmunización con glóbulos
correspondiente. Si el padre es homocigoto para el rojos (Fig. 1) (26). La anemia moderada o grave se predijo
antígeno D, todos sus hijos serán Rh positivos; si es mediante valores de velocidad sistólica máxima en la arteria
heterocigoto, existe un 50% de probabilidad de que en cerebral media fetal superiores a 1,5 veces la mediana para la
cada embarazo tenga un feto Rh negativo que no corra edad gestacional con una sensibilidad del 100% y una tasa de
riesgo de anemia. Dado que se conocen los genes que falsos positivos del 12%. La técnica correcta es un factor crítico al
codifican el antígeno D, está disponible comercialmente determinar la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral
un diagnóstico basado en el ADN. Esta forma de media fetal con ecografía Doppler. Este procedimiento debe ser
diagnóstico también se puede utilizar para identificar utilizado únicamente por personas con la formación y
varios antígenos menores (C, c, E y e). experiencia clínica adecuadas.
Los estudios han informado una buena correlación
Determinación del genotipo fetal entre la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral
media fetal y la hemoglobina en fetos que se han sometido a
El tipo de antígeno fetal debe evaluarse cuando se cree que el
dos transfusiones previas, ampliando el uso clínico de esta
genotipo paterno es heterocigoto o se desconoce. La
prueba Doppler (27, 28).
amniocentesis es la modalidad principal utilizada para
Existen algunas limitaciones de esta tecnología. Múltiples
determinar el tipo de sangre fetal mediante la reacción en
estudios han sugerido que existe una tasa más alta de falsos
cadena de la polimerasa (PCR) en amniocitos no cultivados en 2
positivos después de las 34 a 35 semanas de gestación (21). Además,
ml de líquido amniótico. La sensibilidad y especificidad de la
como ocurre con cualquier tecnología nueva, las mediciones deben
tipificación por PCR son del 98,7% y 100%, respectivamente, con
ser realizadas por un médico específicamente capacitado para
valores predictivos positivos y negativos del 100% y 96,9% (20).
realizar Doppler para medir la velocidad sistólica máxima en la arteria
La biopsia de vellosidades coriónicas también se ha empleado
cerebral media fetal. En un centro con personal capacitado y cuando
con este fin, pero se debe desaconsejar su uso porque la
el feto se encuentra en una edad gestacional adecuada, las
alteración de las vellosidades puede provocar una hemorragia
mediciones Doppler de la arteria cerebral media parecen ser un
fetomaterna innecesaria y un empeoramiento de la
medio no invasivo apropiado para monitorear embarazos
aloinmunización (21). Si se determina que el feto es negativo
complicados por aloinmunización con glóbulos rojos.
para el antígeno eritrocitario en cuestión, es posible que no se
justifiquen más pruebas (20). Aunque la tasa de falsos negativos
-

¿Cuáles son las estrategias para la atención de un

es baja (1-3%),
paciente positivo para antígenos no D en la primera
La detección de D fetal mediante análisis molecular del plasma
visita prenatal?
o suero materno se puede evaluar en el segundo trimestre con una
precisión superior al 99% (22, 23). Esto es posible debido a las altas
El uso de inmunoglobulina anti-D para prevenir la aloinmunización de
concentraciones de ADN fetal que se encuentran en el plasma
glóbulos rojos ha llevado a un aumento relativo en el número de
materno (24). Cabe señalar, sin embargo, que ésta no es una
aloinmunizaciones no Rh-D que causan anemia fetal y enfermedad
herramienta clínica ampliamente utilizada.
hemolítica del recién nacido. En la superficie de los glóbulos rojos existen
cientos de otros antígenos distintos, conocidos como antígenos “menores”.
Análisis espectral del líquido amniótico La mayoría de los casos de aloinmunización debida a estos antígenos
Históricamente, la medición de los niveles de bilirrubina en menores son causados por una transfusión de sangre incompatible. En
el líquido amniótico mediante análisis espectral450
a 450 nm general, se producen anticuerpos contra antígenos menores en 1,5 a 2,5%
(ΔOD) ha sido el método aceptado para evaluar la gravedad de las pacientes obstétricas.
de la eritroblastosis en el útero. El estado fetal se determinó Aunque muchos anticuerpos dirigidos contra antígenos
trazando la medición
450
de ΔOD en un gráfico de Liley al final menores no causan eritroblastosis fetal, algunos sí lo hacen (Tabla 1).
del segundo y tercer trimestre (25) o en la curva de Queenan En general, la atención de la paciente embarazada con anticuerpos
para edades gestacionales más tempranas (19 a 25 contra uno de los antígenos menores clínicamente significativos es
semanas). La tendencia actual es el manejo con ecografía similar a la atención de las mujeres embarazadas aloinmunizadas Rh-
Doppler de la arteria cerebral media. D. Una excepción importante implica la aloinmunización.

Boletín de práctica ACOG No. 75 5

 18
17
dieciséis
1.16
15
14
Mediana
13
12

Múltiplos de la mediana
0,84
Hemoglobina (g/dL)

11
10
Anemia leve
9 0,65
8 Anemia moderada

7 0,55
Anemia severa
6
5
4
3
2
1
0
dieciséis 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
Edad gestacional (semanas)

Figura 1.Concentraciones de hemoglobina en 265 fetos sanos y 111 fetos sometidos a cordocentesis. El
rango de referencia en fetos sanos estuvo entre 0,84 y 1,16 veces la mediana (correspondiente a los
percentiles 5 y 95). Los valores de los 111 fetos que se sometieron a cordocentesis se representan
gráficamente individualmente. Los círculos sólidos indican fetos con hidropesía. (Mari G, Deter RL, Carpenter
RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ Jr, et al. Diagnóstico no invasivo mediante ecografía Doppler de
anemia fetal debida a aloinmunización de glóbulos rojos maternos. Grupo colaborativo para la evaluación
Doppler de la velocidad de la sangre en pacientes anémicos Fetuses. N Engl J Med 2000:342:9–14. Copyright
© 2000 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados).

ción a los antígenos K o K1 del sistema del grupo sanguíneo Kell. Si los antecedentes y los estudios prenatales indican sólo hemólisis
La aloinmunización de Kell parece ser menos predecible y a fetal leve, es razonable proceder con el parto mediante inducción del
menudo produce anemia fetal más grave que la aloinmunización trabajo de parto a las 37 a 38 semanas de gestación. La inducción
debida a otros antígenos eritrocitarios. Algunas autoridades puede considerarse antes si la madurez pulmonar fetal se
creen que el mecanismo de la anemia debida a la documenta mediante amniocentesis.
aloinmunización con Kell es diferente al de la aloinmunización En el caso de embarazos gravemente sensibilizados que
con Rh-D, y la experiencia sugiere que los títulos de anticuerpos requieren múltiples procedimientos invasivos, se deben considerar y
maternos de Kell y los valores de ΔOD del líquido
450
amniótico no comparar los riesgos de las transfusiones y muestras de sangre del
predicen tanto el grado de anemia fetal como con la cordón umbilical continuo con los riesgos neonatales asociados con
sensibilización a Rh-D. (4). el parto prematuro. Dado que la tasa general de supervivencia
Las mediciones de bilirrubina en líquido amniótico pueden neonatal después de las 32 semanas de gestación en la mayoría de
ser engañosas en los casos de aloinmunización con Kell. Sin las salas cuna de cuidados intensivos neonatales es superior al 95%,
embargo, las mediciones Doppler parecen ser precisas para es prudente cronometrar los procedimientos de manera que la
predecir la anemia fetal grave (29).
última transfusión se realice entre las 30 y 32 semanas de gestación,
con el parto entre las 32 y las 32 semanas de gestación. 34 semanas
¿Cuándo es el mejor momento para dar a luz al bebé de
-

de gestación después de la administración materna de esteroides

una paciente aloinmunizada?
para mejorar la madurez pulmonar fetal (30). Varios autores
El nacimiento del bebé de una paciente aloinmunizada es un recomiendan la transfusión intrauterina hasta las 36 semanas de
tema controvertido y la literatura sobre el tema es limitada. El gestación cuando la transfusión intravascular es factible para limitar
tratamiento estándar es prolongar el embarazo hasta que el feto la morbilidad neonatal (31). Luego, el parto puede realizarse entre
alcance la edad gestacional necesaria para sobrevivir. las semanas 37 y 38 de gestación.

6 Boletín de práctica ACOG No. 75

Recomendaciones y 7. Woodrow JC. La inmunización Rh y su prevención. Ser
Haematol 1970;3:1–151. (Nivel III)
Conclusiones 8. Zipursky A, Israels LG. La patogénesis y prevención de la
inmunización Rh. Can Med Assoc J 1967;97:1245–57.
Las siguientes recomendaciones se basan en (Nivel III)
evidencia científica buena y consistente (Nivel A): 9. Stedman CM, Baudin JC, White CA, Cooper ES. Uso de la
prueba de la roseta de eritrocitos para detectar
En un centro con personal capacitado y cuando el feto se
-

hemorragia fetomaterna excesiva en mujeres Rh negativas.

encuentra en una edad gestacional adecuada, la medición Am J Obstet Gynecol 1986;154:1363–9. (Nivel III)
Doppler de la velocidad sistólica máxima en la arteria 10. Ness PM, Baldwin ML, Niebyl JR. La designación clínica de
cerebral media fetal es un medio no invasivo apropiado alto riesgo no predice un exceso de hemorragia materno-
para monitorear embarazos complicados por fetal. Am J Obstet Gynecol 1987;156:154–8. (Nivel II-3)
aloinmunización con glóbulos rojos. 11. Bowman JM. El manejo de la isoinmunización Rh.
Obstet Gynecol 1978;52:1–16. (Nivel III)
El tratamiento inicial de un embarazo en una paciente
-

aloinmunizada es la determinación del estado del 12. Davey M. La prevención de la isoinmunización rhesus.
Clin Obstet Gynaecol 1979;6:509–30. (Nivel III)
antígeno eritrocitario paterno.
13. Litwalk O, Taswell HF, Banner EA, Keith L. Eritrocitos fetales
-

Los títulos seriados no son útiles para monitorear el estado fetal en la circulación materna después de un aborto
cuando la madre ha tenido un feto o un recién nacido previamente espontáneo. JAMA 1970;214:531–4. (Nivel II-3)
afectado. 14. Von Stein GA, Munsick RA, Stiver K, Ryder K.
Hemorragia fetomaterna en amenaza de aborto.
-

Los títulos de anticuerpos no son apropiados para monitorear a los

Obstet Gynecol 1992;79:383–6. (Nivel II-3)
pacientes sensibilizados con Kell porque los anticuerpos contra Kell no se
15. Dayton VD, Anderson DS, Crosson JT, Cruikshank SH. Un caso de
correlacionan con el estado fetal.
isoinmunización Rh: ¿la amenaza de aborto en el primer
La inmunoglobulina anti-D está indicada sólo en mujeres Rh trimestre debería ser una indicación para la profilaxis con
-

negativas que no están previamente sensibilizadas a D. inmunoglobulina Rh? Am J Obstet Gynecol 1990;163:63–4.
(Nivel III)
16. Leong M, Duby S, Kinch RA. Transfusión feto-materna
después de un aborto precoz. Obstet Gynecol 1979;54:424–
Rendimiento propuesto 6. (Nivel II)

Medida 17. Katz J, Marcus RG. El riesgo de la isoinmunización Rh en el

embarazo tubárico roto. Br Med J 1972;3(828):667–9. (Nivel
Evaluación adicional de pacientes con anticuerpos III)
significativos asociados con anemia fetal 18. Mennuti MT, Brummond W, Crombleholme WR, Schwarz
RH, Arvan DA. Sangrado materno-fetal asociado a
amniocentesis genética. Obstet Gynecol 1980; 55:48–
54. (Nivel II-3)
Referencias 19. Hackney DN, Knudtson EJ, Rossi KQ, Krugh D,
1. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. O'Shaughnessy RW. Manejo de embarazos
Prevención de la aloinmunización Rh D. Boletín de complicados por isoinmunización anti-c. Obstet
práctica del ACOG No. 4. Washington, DC: ACOG; 1999. Gynecol 2004; 103:24–30. (Nivel III)
2. Raza RR, Sanger R. Grupos sanguíneos en el hombre. 6ª edición. Oxford 20. Van den Veyver IB, Moise KJ Jr. Tipificación fetal de RhD mediante
(Reino Unido): Publicaciones científicas de Blackwell; 1975. (Nivel III) reacción en cadena de la polimerasa en embarazos
complicados por aloinmunización rhesus. Obstet Gynecol
3. De memoria NS. Fisiopatología de la isoinmunización Rh. Clin 1996;88: 1061–7. (Nivel III)
Obstet Gynecol 1982;25:243–53. (Nivel III)
21. Moise KJ Jr. Manejo de la aloinmunización rhesus en el
4. McKenna DS, Nagaraja HN, O'Shaughnessy R. Manejo embarazo [la errata publicada aparece en Obstet Gynecol
de embarazos complicados por la isoinmunización 2002;100:833]. Obstet Gynecol 2002;100:600–11. (Nivel
anti-Kell. Obstet Gynecol 1999;93:667–73. (Nivel II-3) III)
22. Lo YM, Hjelm NM, Fidler C, Sargent IL, Murphy MF,
5. Cohen F, Zuelzer WW, Gustafson DC, Evans MM. Chamberlain PF, et al. Diagnóstico prenatal del estado de
Mecanismos de isoinmunización. I. El paso RhD fetal mediante análisis molecular del plasma materno.
transplacentario de eritrocitos fetales en embarazos N Engl J Med 1998;339:1734–8. (Nivel II-3)
homoespecíficos. Sangre 1964;23:621–46. (Nivel III)
23. Gautier E, Benachi A, Giovangrandi Y, Ernault P, Olivi M, Gaillon T,
6. Lloyd LK, Miya F, Hebertson RM, Kochenour NK, Scott JR. et al. Genotipado fetal RhD mediante análisis de suero
Sangrado fetomaterno intraparto en mujeres Rh materno: una experiencia de dos años. Am J Obstet Gynecol
negativas. Obstet Gynecol 1980;5:285–8. (Nivel III) 2005;192:666–9. (Nivel III)

Boletín de práctica ACOG No. 75 7

24. Pertl B, Bianchi D. ADN fetal en plasma materno:
aplicaciones clínicas emergentes. Obstet Gynecol Se utilizaron la base de datos MEDLINE, la Biblioteca Cochrane y
2001;98: 483–90. (Metanálisis) los propios recursos y documentos internos del Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos para realizar una
25. Liley AW. Transfusión intrauterina del feto en la enfermedad
búsqueda bibliográfica para localizar artículos relevantes
hemolítica. Br Med J 1963;5365:1107–9. (Nivel III)
publicados entre noviembre de 1965 y junio de 2005. La
26. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman búsqueda se limitó a artículos publicados en Idioma en Inglés. Se
R, Moise KJ Jr, et al. Diagnóstico no invasivo mediante dio prioridad a los artículos que informaban resultados de
ecografía Doppler de la anemia fetal por aloinmunización investigaciones originales, aunque también se consultaron
materna de glóbulos rojos. Grupo Colaborativo para la artículos de revisión y comentarios. Los resúmenes de
Evaluación Doppler de la Velocidad Sanguínea de Fetos investigaciones presentados en simposios y conferencias
Anémicos. N Engl J Med 2000;342:9–14. (Nivel II-3) científicas no se consideraron adecuados para su inclusión en
este documento. Se revisaron las pautas publicadas por
27. Mari G, Zimmermann R, Moise KJ Jr, Deter RL. Correlación
organizaciones o instituciones como los Institutos Nacionales de
entre la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral
Salud y ACOG, y se localizaron estudios adicionales mediante la
media y la hemoglobina fetal después de 2 transfusiones
revisión de bibliografías de artículos identificados. Cuando no se
intrauterinas previas. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1117–
disponía de investigaciones fiables,
20. (Nivel II-3)
Se revisó y evaluó la calidad de los estudios de acuerdo con el método
28. Pereira L, Jenkins TM, Berghella V. Manejo convencional de la descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.:
aloinmunización de glóbulos rojos maternos en comparación
con el manejo mediante evaluación Doppler de la velocidad
sistólica máxima de la arteria cerebral media. Am J Obstet
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado
aleatorio diseñado adecuadamente.
Gynecol 2003;189:1002–6. (Nivel II-3)
II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien
29. Van Dongen H, Klumper FJ, Sikkel E, Vandenbussche FP, Oepkes diseñados sin aleatorización.
D. Las pruebas no invasivas predicen la anemia fetal en II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de
embarazos inmunizados con Kellallo. Ultrasonido Obstet casos y controles bien diseñados, preferiblemente de más de
Gynecol 2005;25:341–5. (Nivel III) un centro o grupo de investigación.
30. Bowman JM. Aloinmunización materna y enfermedad II-3 Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin
hemolítica fetal. En: Reece EA, Hobbins JC, editores. intervención. Los resultados espectaculares en experimentos
no controlados también podrían considerarse como este tipo
Medicina del feto y de la madre. 2da ed. Filadelfia (PA):
de evidencia.
Editores Lippincott-Raven; 1999. pág. 1241–69. (Nivel
III) III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en
experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de
31. Boggs TR Jr. Tasas de supervivencia en sensibilizaciones al Rh: comités de expertos.
140 embarazos interrumpidos frente a 141 ininterrumpidos.
Con base en el nivel más alto de evidencia encontrada en los
Pediatría 1964;33:758–62. (Nivel III)
datos, se brindan recomendaciones y se clasifican según las
siguientes categorías:
Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia
científica buena y consistente.
Nivel B: las recomendaciones se basan en evidencia científica
limitada o inconsistente.
Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el consenso
y la opinión de expertos.

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Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Manejo de la aloinmunización durante el embarazo. Boletín de
práctica ACOG No. 75. Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos. Obstet Gynecol 2006;108:457–64.