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Guia Entrevista Clinica

Este documento presenta los nueve momentos esenciales de la entrevista clínica con pacientes, incluyendo el saludo, identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes médicos personales y familiares, aspectos psicosociales y hábitos, y cierre de la entrevista. Explica los elementos que componen cada momento para que el estudiante de medicina obtenga la información clave del paciente.

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Este documento presenta los nueve momentos esenciales de la entrevista clínica con pacientes, incluyendo el saludo, identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes médicos personales y familiares, aspectos psicosociales y hábitos, y cierre de la entrevista. Explica los elementos que componen cada momento para que el estudiante de medicina obtenga la información clave del paciente.

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LA ENTREVISTA CLÍNICA: UNA GUÍA GENERAL PARA EL

ESTUDIANTE DE MEDICINA

Daniel Enrique Suárez Acevedo


Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de los Andes
Versión 2020-20

En esta guía encontrará los momentos esenciales de la entrevista clínica, el orden


que deben llevar y los elementos que los constituyen. En otra guía se presentarán
las habilidades y técnicas generales de comunicación recomendadas para cada
uno de estos momentos.

MOMENTOS DE LA ENTREVISTA CLINICA

1. Saludo y presentación formal

Saludar. Presentarse con el nombre y apellido. Informar su nivel de formación y lo


que se hará en la entrevista.

2. Identificación del paciente

Se preguntan datos básicos de identificación. Los mínimos a indagar son:

- Nombre
- Edad
- Estado civil
- Lugar de nacimiento
- Lugar de procedencia
- Escolaridad
- Ocupación
- Religión
- Nombre del acompañante y parentesco.

Esta información básica se complementa, de acuerdo a las necesidades, con el


documento de identificación, seguro que cubre su atención, dirección y teléfono

Puede ser útil en algunos casos y con pertinencia indagar y registrar en la historia
clínica aspectos como la raza/etnia o la identidad sexual, esto si tenemos alguna
duda y consideramos que es importante definirlas explícitamente. En la historia
clínica siempre anotamos el sexo del paciente.
3. Motivo de Consulta

Se pregunta la razón por la que el paciente viene a la consulta. En la historia


clínica esta información se escribe entre comillas con las palabras que usa el
paciente.

4. Enfermedad actual
Pedir al paciente que haga un relato de sus síntomas.
Luego, guiar al paciente en la descripción de estos:

- Desde hace cuánto tiene estos síntomas


- Cómo ha sido la evolución de los síntomas a lo largo del tiempo
- Qué características específicas tiene el síntoma: dónde es, cantidad,
intensidad, variabilidad, color, forma, textura, olor, sabor, etc., teniendo en
cuenta la naturaleza de cada síntoma.
- Con que relaciona el paciente la aparición de sus síntomas
- Que ha hecho para intentar resolver sus síntomas
- Cómo le afectan estos síntomas en su vida cotidiana

5. Revisión por Sistemas

Algunos modelos de entrevista clínica presentan la Revisión por Sistemas


después de los antecedentes clínicos personales y familiares, pero nosotros
consideramos que tiene una lógica clínica hacerlo después de la enfermedad
actual.

Es un escaneo por sistemas (Neurológico, cardiovascular, osteomuscular, etc.) de


síntomas de presentación reciente que el paciente pudo haber pasado por alto en
la enfermedad actual.

- Neurológico: ha tenido dolores de cabeza, mareos, vértigo, perdida del


conocimiento, convulsiones, zonas de adormecimiento, perdida de la
fuerza.
- Órganos de los sentidos: pérdida del olfato o del gusto, alteraciones
visuales, ruidos auditivos.
- Cardio vascular y respiratorio: Ha sentido palpitaciones, alteraciones en el
ritmo cardiaco, dolor en el pecho, fatiga, sensación de asfixia o dificultad
para respirar
- Gastrointestinal: Ha tenido dificultades para deglutir, reflujo, dolor en la
boca del estomago o en el abdomen, diarrea o estreñimiento, deposiciones
con sangre. Preguntar por el hábito intestinal
- Genitourinario: Molestias al orinar como ardor o dolor, flujos uretrales o
vaginales, lesiones en los genitales, dificultad para orinar, incontinencia.
Preguntar hábito urinario
- Osteo-muscular: preguntar por dolor muscular, en los huesos o en las
articulaciones; zonas de inflamación.
- Piel, faneras y mucosas: lesiones en la piel, palidez, caída del cabello.
- Generales como aumento o pérdida de peso

6. Antecedentes médicos personales

Se indaga por condiciones fisiológicas, clínicas o quirúrgicas sufridas o


diagnosticadas. (No confundir con la revisión por sistemas donde se indagan por
SINTOMAS)

- Enfermedades
- Cirugías
- Fracturas
- Transfusiones de sangre
- Alergias
- Hospitalizaciones
- Uso de medicamentos
- Historia gineco-obstétrica en las mujeres: Primera y última menstruación,
regularidad y características de la menstruación, embarazos, abortos,
partos, hijos vivos. Métodos de anticoncepción utilizados

7.Antecedentes médicos familiares

Enfermedades relevantes que puedan tener un carácter hereditario: cáncer,


diabetes, hipertensión, Infarto, demencias, enfermedades mentales

8. Aspectos psicosociales y hábitos

Indagamos con quién(es) vive el paciente y cómo es su relación con esas


personas.
Si tiene relación de pareja indagamos cómo está esa relación, cuanto tiempo
llevan, intimidad y sexualidad.
Indagamos por relaciones de amistad y sociales.
Aspectos laborales u ocupacionales. Situación económica. Estrés
Hábitos como alimentación, ejercicio, sexualidad, uso de sustancias, sueño.
9. Cierre de la entrevista

Resumir y clarificar la información. Indagar al paciente si tiene otras


preocupaciones. Informarle al paciente que se le hará el examen físico y luego con
toda la información le vamos a explicar la impresión diagnóstica y un plan de
manejo para su problema médico

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